Tratamento Adjuvante do  Câncer de Testículo: Fatores Prognósticos,Esquemas e Resultados               Fernando Cotait Mal...
Fatores Prognósticos na    Doença Precoce
Seminoma- Fatores Prognósticos para Recidiva• Tamanho do Tumor (≥ 4cm vs < 4cm): RR = 2.0Curva de Sobrevida Livre de Recid...
Seminoma- Fatores Prognósticos para Recidiva• Invasão de Rede Testis: RR = 1.7Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n =638...
Seminoma- Fatores Prognósticos para Recidiva• Invasão de Rede Testis e Tamanho do TumorCurva de Sobrevida Livre de Recidiv...
Seminoma- Fatores Prognósticos para Recidiva• Invasão de Rede Testis e Tamanho do TumorCurva de Sobrevida Livre de Recidiv...
NÃO Seminoma- Fatores Prognósticos para Recidiva• Invasão de Rede Testis e Tamanho do TumorCurva de Sobrevida Livre de Rec...
NÃO Seminoma-Fatores Prognósticos para Recidiva* Retrospectivo (n = 292)- 1990-1995 com TCGNS estadio I e que foramsubmeti...
NÃO Seminoma-Fatores  Prognósticos para Recidiva• Metastática (EP II ou reincidente EP I): presença vs  ausência de carcin...
NÃO Seminoma- Fatores Prognósticos para Recidiva91 • Dos 292 pctes do estudo: IV presente em 91 pctes e     ausente em 87,...
NÃO Seminoma-Fatores Prognósticos para Recidiva                                          16                               ...
Opções de Manejo Estádio I
Opções de Manejo Estádio ISeminoma                        Não Seminoma Observação                      Observação Radio...
Observação vs Tratamento
• Pró                       Seminoma   –   ↑ risco de tumor secundário pós-RTx (3-7x)   –   Efeitos colaterais a long praz...
Não-Seminoma• Pró   – Recidiva em < 2-3 a   – QTx resgate eficiente   – Taxas de cura ~ 98%• Contra   - Recorrência até 63...
Tratamento dos  Seminomas
Tratamento dos Seminomas:        Radioterapia Recorrência 4% Para-aórtico = Para-aórtico + pélvico1 20 Gy = 30 Gy2     ...
Tratamento dos Seminomas:Quimioterapia com Carboplatina     Invasão de Rede Testis e/ou > 4cm          Não                ...
Tratamento dos Seminomas: Quimioterapia com CarboplatinaCritério de Risco   Recidiva   %Nenhum               4/96      4.2...
•   Prospectivo e multicêntrico•   1998 a 2005, 745 pctes com TNS estádio I, randomizados cfme    status de invasão vascul...
• Este gráfico mostra a SL de             recidiva no A: pctes SEM invasão             vascular e em B: pctes com         ...
Tratamento dos Seminomas:Quimioterapia com Carboplatina                     Oliver et al. ASCO 2004
Tratamento dos Seminomas:Quimioterapia com Carboplatina                     Oliver et al. ASCO 2004
Tratamento dos Não    Seminomas
Tratamento dos Não Seminomas:Dissecção Linfonodos Retroperit.• Melhor forma de estadiar• Pode ser curativa 2/3• Baixa morb...
Tratamento dos Não Seminomas: Quimioterapia Contendo Platina                     J Urol 1999; 161:1148
Tratamento dos Não Seminomas:    Quimioterapia vs DLNRP                      •   Randomizado, 382 pctes com               ...
Tratamento dos Não Seminomas:    Quimioterapia vs DLNRP  Após seguimento mediano de 4,7 anos, a sobrevida livre de recorrê...
Toxicidade do Tratamentos
Toxicidade Tardia: Radioterapia     Segundo Tumor Primário                        Oliver et al. ASCO 2004
Toxicidade Tardia: RT e QT        Segundo Tumor PrimárioN: 2707         Risco de 2o TU PrimárioRadioterapia         2.6 (1...
Toxicidade Tardia: RT e QT           Segundo Tumor PrimárioN: 2707       Radioterapia            QuimioterapiaTu gástrico ...
Toxicidade Tardia: RT e QT           Segundo Tumor PrimárioN: 2707       Radioterapia            QuimioterapiaTu gástrico ...
•   Postula-se que há aumento do risco de neoplasias secundárias    com a exposição à radiação sofrida nas múltiplas TCs n...
•   Uma série incluindo 7.102 pacientes com tumor germinativo de testículo    de todos os estádios reportou que a possibil...
Toxicidade Aguda:QT com Platina         Doença Cardiovascular  • Estudo Prospectivo: 65 pacientes  • Tumor não seminomatos...
Toxicidade Tardia:QT com Platina      Doença Cardiovascular     N: 2512    Risco de IAM     < 45 anos      2.06     45-54 ...
Opções de Manejo Estádio I                     Seminoma Observação: opção padrão baixo risco Radioterapia Para-aórtica: ...
Opções de Manejo Estádio I             Não Seminoma Observação: opção padrão baixo risco Disseção Linfonodos Retroperito...
Seguimento• Visita médica a cada 2 meses com EF (incluindo palpação  do testículo contralateral pelo risco de 2º primário)...
Seguimento• O seguimento é variável com a instituição e o impacto da  radiação durante o seguimento não está bem estabelec...
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34   tratamento adjuvante do câncer de testículo fatores prognósticos, esquemas e resultados
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  • O grupo da Universidade de Indiana realizou este estudo retrospectivo, que avaliou que avaliou pctes de 1990-11995 com TCGNS estadio I e que foram submetidos a dissecação LFNs, com objetivo de avaliar a incidência de LFNs comprometidos em função da presença ou não de invasão vascular e da quantidade de carcinoma embrionário. Definiu-se nesse estudo predomínio de carcinoma embrionário quando esse tipo histológico tivesse uma quantidade maior que os outros tipos histológicos isoladamente. *Predominância de componente embrionário foi encontrada em 125 (42,8%) de 292; *menor taxa de recidivas (p&lt;o.ooo1) 3% foi encontrada em pctes que sem componente CE predominante;
  • Este gráfico mostra a porcentagem de casos de doentes com dça metastática pela quantidade de componente de carcinoma embrionário, evidenciando que dça metastática é...
  • Predominância CE foi significativamente mais provável de ser associado com a invasão vascular do que era não-CE predominância (P&lt; .001). Assim, em função desses dois critérios (componente predominante de carcinoma embrionário e invasão linfática), podem-se definir as condutas que se seguem.
  • * Swedish and Norwegian Testicular Cancer Project (SWENOTECA);
  • Swedish and Norwegian Testicular Cancer Project (SWENOTECA); Por isso, nos pctes sem invasão vascular recomendamos somente seguimento.
  • # Outra evidência da importância da QT adjuvante nessa população foi estabelecida pelo estudo SWENOTECA, já citado anteriormente. Foi observado que, nos 227 pacientes desse estudo que apresentavam risco alto de recidiva (presença de invasão vascular), a sobrevida livre de doença foi maior naqueles submetidos à QT adjuvante com 2 ou 1 ciclos de BEP, em relação a observação vigilante somente (100 e 96,5 versus 58,3%). # Vale lembrar, no entanto, que a toxicidade tardia de BEP (cardiovascular, metabólica e cognitiva), mesmo que somente por 1 ciclo, ainda não é bem conhecida.
  • # banco de dados de Indiana mostrou que o risco de metástases linfonodais neste grupo de pacientes foi de 16%, fato comprovado por este outro artigo: (mudar de slide)... # Pesar impacto da exposição de radiação sofrida por esses indivíduos durante o seguimento não está bem estabelecido, sendo favorecido, RNM ou TC com baixa de dose de radiação;
  • # Pesar impacto da exposição de radiação sofrida por esses indivíduos durante o seguimento não está bem estabelecido, sendo favorecido, RNM ou TC com baixa de dose de radiação;
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    1. 1. Tratamento Adjuvante do Câncer de Testículo: Fatores Prognósticos,Esquemas e Resultados Fernando Cotait MalufDiretor do Serviço de Oncologia – Hospital São José Beneficência Portuguesa
    2. 2. Fatores Prognósticos na Doença Precoce
    3. 3. Seminoma- Fatores Prognósticos para Recidiva• Tamanho do Tumor (≥ 4cm vs < 4cm): RR = 2.0Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n =638) Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448
    4. 4. Seminoma- Fatores Prognósticos para Recidiva• Invasão de Rede Testis: RR = 1.7Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n =638) Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448
    5. 5. Seminoma- Fatores Prognósticos para Recidiva• Invasão de Rede Testis e Tamanho do TumorCurva de Sobrevida Livre de Recidiva (n =638) Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448
    6. 6. Seminoma- Fatores Prognósticos para Recidiva• Invasão de Rede Testis e Tamanho do TumorCurva de Sobrevida Livre de Recidiva (n =638)Recidiva após 2 anos: ~ 30% Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448
    7. 7. NÃO Seminoma- Fatores Prognósticos para Recidiva• Invasão de Rede Testis e Tamanho do TumorCurva de Sobrevida Livre de Recidiva (n =638)Invasão Linfo-vascular: relevante somente em análise univariada Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448
    8. 8. NÃO Seminoma-Fatores Prognósticos para Recidiva* Retrospectivo (n = 292)- 1990-1995 com TCGNS estadio I e que foramsubmetidos a dissecção LFNs; Sweeney et al. J Clin Oncol 18:358, 2000
    9. 9. NÃO Seminoma-Fatores Prognósticos para Recidiva• Metastática (EP II ou reincidente EP I): presença vs ausência de carcinoma embrionário: (p <0,0001) Sweeney et al. J Clin Oncol 18:358, 2000
    10. 10. NÃO Seminoma- Fatores Prognósticos para Recidiva91 • Dos 292 pctes do estudo: IV presente em 91 pctes e ausente em 87, 114 restantes sem menção; • Dentre 91 pctes com IV: 58 com CE X 33 sem CE Sweeney et al. J Clin Oncol 18:358, 2000
    11. 11. NÃO Seminoma-Fatores Prognósticos para Recidiva 16 38 CE > 50% OU LV + 80 CE > 50% E LV + CE < 50% E LV - 30 62 100 90 60 50 30 20 10 70 40 0 Herman et al. J Urol 2000
    12. 12. Opções de Manejo Estádio I
    13. 13. Opções de Manejo Estádio ISeminoma Não Seminoma Observação  Observação Radioterapia Para-aórtica  Disseção Linfonodos Retroperit. Quimioterapia com carboplatina  Quimioterapia com cisplatina
    14. 14. Observação vs Tratamento
    15. 15. • Pró Seminoma – ↑ risco de tumor secundário pós-RTx (3-7x) – Efeitos colaterais a long prazo de carboplatina ??? – QTx resgate eficiente – Taxas de cura ~ 100%• Contra - Recorrência 19% - 30% recorrem após 3ª Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448
    16. 16. Não-Seminoma• Pró – Recidiva em < 2-3 a – QTx resgate eficiente – Taxas de cura ~ 98%• Contra - Recorrência até 63% - Teratoma em LN - Resgate = > Tx
    17. 17. Tratamento dos Seminomas
    18. 18. Tratamento dos Seminomas: Radioterapia Recorrência 4% Para-aórtico = Para-aórtico + pélvico1 20 Gy = 30 Gy2 1 J Clin Oncol 1999; 17:1146; 2Fosså et al., Proc ASCO 2002
    19. 19. Tratamento dos Seminomas:Quimioterapia com Carboplatina Invasão de Rede Testis e/ou > 4cm Não Sim Observação Carboplatina AUC 7 x 2 ciclos Grupo Espanhol et al. J Clin Oncol, 2005
    20. 20. Tratamento dos Seminomas: Quimioterapia com CarboplatinaCritério de Risco Recidiva %Nenhum 4/96 4.2Qualquer 5/204 2.4Tamanho > 4cm 1/125 0.8Rete testis + 1/30 3.2Ambos 3/48 6.3 Grupo Espanhol et al. J Clin Oncol, 2005
    21. 21. • Prospectivo e multicêntrico• 1998 a 2005, 745 pctes com TNS estádio I, randomizados cfme status de invasão vascular – * Se IV presente ->QT adjuvante – Se ausente -> QT adjuvante ou Observação;• Objetivo: avaliar qual melhor opção de tto para esses pctes;• Conclusão: taxa de recidiva 13,5% - sem IV (e apenas seguidos após Cx) X 41,7% com invasão (e somente observados); Tandstad et al. J Clin Oncol 27:2122, 2009
    22. 22. • Este gráfico mostra a SL de recidiva no A: pctes SEM invasão vascular e em B: pctes com invasão vascular. • Nos mostrando um importante afastamento das curvas Kaplan- Meier no gráfico (com invasão vascular), mas não no gráfico A (sem invasão vascular);Tandstad et al. J Clin Oncol 27:2122, 2009
    23. 23. Tratamento dos Seminomas:Quimioterapia com Carboplatina Oliver et al. ASCO 2004
    24. 24. Tratamento dos Seminomas:Quimioterapia com Carboplatina Oliver et al. ASCO 2004
    25. 25. Tratamento dos Não Seminomas
    26. 26. Tratamento dos Não Seminomas:Dissecção Linfonodos Retroperit.• Melhor forma de estadiar• Pode ser curativa 2/3• Baixa morbidade: ejaculação retrográda 2%• Ausência de toxicidade tardia• Fertilidade preservada se Clássica Modificada nerve-sparing• Evita risco de teratoma residual Foster e Donohue. J Urol 2000; 163:1788
    27. 27. Tratamento dos Não Seminomas: Quimioterapia Contendo Platina J Urol 1999; 161:1148
    28. 28. Tratamento dos Não Seminomas: Quimioterapia vs DLNRP • Randomizado, 382 pctes com TNSCG (41% com invasão vascular); • End-point primário: taxa de recorrência, comparando linfadenectomia retroperitoneal (191 pctes) X 1 ciclo de BEP adjuvante (191 pctes) após orquiectomia; Albers et al. J Clin Oncol 26:2966, 2008
    29. 29. Tratamento dos Não Seminomas: Quimioterapia vs DLNRP Após seguimento mediano de 4,7 anos, a sobrevida livre de recorrência em 2 anos foi superior no braço de BEP (p=0,001). Albers et al. J Clin Oncol 26:2966, 2008
    30. 30. Toxicidade do Tratamentos
    31. 31. Toxicidade Tardia: Radioterapia Segundo Tumor Primário Oliver et al. ASCO 2004
    32. 32. Toxicidade Tardia: RT e QT Segundo Tumor PrimárioN: 2707 Risco de 2o TU PrimárioRadioterapia 2.6 (1.7-4.0)Quimioterapia 2.1 (1.4-3.1) van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2007
    33. 33. Toxicidade Tardia: RT e QT Segundo Tumor PrimárioN: 2707 Radioterapia QuimioterapiaTu gástrico 2.9 (1.6-4.7) 0.0 (0.0-6.0)Tu cólon 1.7 (1.0-2.8) 1.9 (0.2-6.2)Tu pâncreas 5.5 (3.0-9.3) 0.0 (0.0-10.7)Tu próstata 1.6 (1.0-2.2) 1.2 (0.1-4.2) van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2007
    34. 34. Toxicidade Tardia: RT e QT Segundo Tumor PrimárioN: 2707 Radioterapia QuimioterapiaTu gástrico 2.9 (1.6-4.7) 0.0 (0.0-6.0)Tu cólon 1.7 (1.0-2.8) 1.9 (0.2-6.2)Tu pâncreas 5.5 (3.0-9.3) 0.0 (0.0-10.7)Tu próstata 1.6 (1.0-2.2) 1.2 (0.1-4.2) van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2007
    35. 35. • Postula-se que há aumento do risco de neoplasias secundárias com a exposição à radiação sofrida nas múltiplas TCs necessárias durante o seguimento;• Este estudo tentou estimar potencial exposição à radiação sofrida por pctes com TNSCG, acompanhados por 5 anos;• Usando um modelo com Tomografia Computadorizada do abdômen e pelve, com ou sem tórax associado, utilizando técnicas específicas de simulação de Monte Carlo; Tarin et al. J Urol 181, 627-633 – 2009
    36. 36. • Uma série incluindo 7.102 pacientes com tumor germinativo de testículo de todos os estádios reportou que a possibilidade de um segundo tumor primário germinativo em 20 anos de seguimento varia de 1,9 a 3,9%• Assim, favorecemos o uso de RNM ou TC com baixa de dose de radiação (redução da dose de radiação em 40 a 60%), se disponível, que mostrou eficácia semelhante quando comparada à TC convencional; Tarin et al. J Urol 181, 627-633 – 2009
    37. 37. Toxicidade Aguda:QT com Platina Doença Cardiovascular • Estudo Prospectivo: 65 pacientes • Tumor não seminomatoso metastático • Tratamento: BEP • Eventos: • IAM: 2 pacientes (31 e 37 anos) • TEP: 2 pacientes (22 e 28 anos) • TVP: 3 pacientes (23,31 e 32 anos) van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2006
    38. 38. Toxicidade Tardia:QT com Platina Doença Cardiovascular N: 2512 Risco de IAM < 45 anos 2.06 45-54 anos 1.86 van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2006
    39. 39. Opções de Manejo Estádio I Seminoma Observação: opção padrão baixo risco Radioterapia Para-aórtica: opção padrão alto risco* Carboplatina: opção padrão alto risco (1-2 ciclos)
    40. 40. Opções de Manejo Estádio I Não Seminoma Observação: opção padrão baixo risco Disseção Linfonodos Retroperitoneais: opção padrão alto risco Quimioterapia com cisplatina: opção alternativa alto risco
    41. 41. Seguimento• Visita médica a cada 2 meses com EF (incluindo palpação do testículo contralateral pelo risco de 2º primário);• RX tórax e marcadores nos 2 primeiros anos e a cada 3 meses no 3º ano. No 4º e 5º anos, o seguimento pode ser semestral (aval RP não indicada se DLRP-não seminoma e XRT-seminoma);• TC ou RNM abdominal a cada 4 meses nos 2 primeiros anos e a cada 6 meses do 3º ao 5º anos• USG de testículo anualmente; J Clin Oncol 18:358-362, 2000
    42. 42. Seguimento• O seguimento é variável com a instituição e o impacto da radiação durante o seguimento não está bem estabelecido, sendo favorecido, RNM ou TC com baixa de dose de radiação;• A possibilidade de um 2º tumor primário germinativo em 20a de seguimento varia de 1,9 a 3,9%, cfme uma série com 7.102 pctes Tu Testículo de todos os estádios; J Clin Oncol 29:abstr 4565, 2011 Int J Cancer, 2011
    43. 43. Obrigado

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