27   cirurgia  no câncer de próstata de alto risco
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  • The choice of treatment is related to the stage of the prostate cancer: Localised (organ-confined) In patients with no lymph node involvement and a life expectancy of  10 years, radical prostatectomy is considered the treatment of choice. Radiotherapy is an option for those patients who wish to avoid surgery or for whom surgery is inappropriate. ‘ Watchful waiting’ (expectant management) is an option for patients with a shorter life expectancy (<10 years) and/or low-grade tumour. Locally advanced (no distant metastases) Once the cancer has extended beyond the prostate capsule, cure is rarely possible. Treatment is palliative using: Radiotherapy - either alone or in combination with hormonal therapy. Hormonal therapy - with castration (either luteinising hormone-releasing hormone [LHRH] agonists or orchiectomy alone), antiandrogen monotherapy, or LHRH agonist/orchiectomy in combination with an antiandrogen, ie maximal androgen blockade (MAB) (see section 9). ‘ Watchful waiting’. Metastatic disease The standard palliative treatment for metastatic prostate cancer is: Hormonal treatment - castration alone (LHRH agonists or orchiectomy) or MAB. Hormone insensitive disease Chemotherapy is used once the cancer becomes hormone resistant.
  • The choice of treatment is related to the stage of the prostate cancer: Localised (organ-confined) In patients with no lymph node involvement and a life expectancy of  10 years, radical prostatectomy is considered the treatment of choice. Radiotherapy is an option for those patients who wish to avoid surgery or for whom surgery is inappropriate. ‘ Watchful waiting’ (expectant management) is an option for patients with a shorter life expectancy (<10 years) and/or low-grade tumour. Locally advanced (no distant metastases) Once the cancer has extended beyond the prostate capsule, cure is rarely possible. Treatment is palliative using: Radiotherapy - either alone or in combination with hormonal therapy. Hormonal therapy - with castration (either luteinising hormone-releasing hormone [LHRH] agonists or orchiectomy alone), antiandrogen monotherapy, or LHRH agonist/orchiectomy in combination with an antiandrogen, ie maximal androgen blockade (MAB) (see section 9). ‘ Watchful waiting’. Metastatic disease The standard palliative treatment for metastatic prostate cancer is: Hormonal treatment - castration alone (LHRH agonists or orchiectomy) or MAB. Hormone insensitive disease Chemotherapy is used once the cancer becomes hormone resistant.

27   cirurgia  no câncer de próstata de alto risco 27 cirurgia no câncer de próstata de alto risco Presentation Transcript

  • Cirurgia no câncer depróstata de alto risco Ubirajara Ferreira Prof. Titular de Urologia Oncológica
  • Câncer da Próstata Câncer Local/e Doença Hormônio PIN localizado avançado metastática insensível T1,2N0M0 T3-4 N1 M1 “Mx”Opções de trata/o PR Terapia hormonal RT/Braqui Quimioterapia “acompanha/o vigiado” PR? RT conformacional Terapia hormonal
  • Câncer da Próstata Câncer Local/e Doença Hormônio PIN localizado avançado metastática insensível T1,2N0M0 T3-4 N1 M1 “Mx”Opções de trata/o PR Terapia hormonal RT/Braqui Quimioterapia “acompanha/o vigiado” PR? RT conformacional Terapia hormonal
  • Problema Maior Não existe nenhum estudo prospectivo e randomizado comparando:prostatectomia radical x radioterapia conformacional x braquiterapia!!
  • D’ Amico High-risk localized prostate cancer: role of radical Sobrevida livre de recidiva prostatectomy.bioquímica após PR usando Grubb, Robert; Kibel, Adam diferentes definições de Current Opinion in Urology. 20(3):204-210, May 2010. doença de alto risco
  • Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco1. Extensão do tumor na peça2. Presença ou não de M+3. Extensão da M +4. Localização da M +5. Tipo de célula presente na M+
  • Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco1. Extensão do tumor na peça2. Presença ou não de M+3. Extensão da M +4. Localização da M +5. Tipo de célula presente na M+
  • c T324%pT2 48% pT3 4% 24% pT4 N+ 59% M+ Schulman, Debruyne Urol. 49 (supl. 3A) 65, 1997
  • Margem + e estadio tumoralAutores n Acesso pT2 pT3Swindle et al., 2005 1389 Retropúbico 7% 23 %UKD 2006 2029 Retropúbico 8.6 % 25.4 %(Twelker et al., DGU 2006)Türk et al., 2001 145 Laparoscópico 20 % 69 %Stolzenburg et al., 2005 700 Laparoscópico 11 % 31 %Rassweiler et al., 2006 5824 Laparoscópico 11 % 33 %
  • Recidiva do PSA. Pacientes estratificados por extensão tumoral na PR c/ ≤26 pontos positivos X >26 pontos positivos. Billis, Ferreira et al. Int. Urol Nephrol, Aug, 2010
  • prognósticossemelhantes! EEP e M+ M+ *Ferreira e cols., Braz. J. Urol, supl.1: 182, 2001
  • Variable(s)Model Hazard ratio 95% CI P level included Bladder neck 1 invasion 1.60 1.02–2.53 0.042 Extraprostatic 2 extension 1.95 1.29–2.95 0.002 Seminal 3 vesicle 2.50 1.50–4.16 <0.001 invasion Bladder neck 1.37 0.85–2.22 0.196 invasion 4 Extraprostatic extension 1.71 1.09–2.67 0.020 Bladder neck 1.38 0.86–2.22 0.185 invasion 5 Seminal vesicle 2.12 1.22–3.71 0.008 invasion
  • Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco1. Extensão do tumor na peça2. Presença ou não de M+3. Extensão da M +4. Localização da M +5. Tipo de célula presente na M+
  • Achado anátomo-patológico tumor confinado
  • Achado anátomo-patológicoEEP e tumor M- confinado
  • Achado anátomo-patológicoEEP e tumor M- confinado M+
  • Achado anátomo-patológicoEEP e tumor M- confinadoEEP e M+ M+
  • Risco Relativo p/ Progressão após PR Fator Prognóstico Independente Estádio (toque) - Gl. (biópsia ) - PSA ( pré op. ) 1,55 Gl. ( peça ) 2,27 EEP ( focal ou 2,54 não) VS 2,59 M + 3,23 Scardino, AUA 2001
  • Porém... Margem + 42 a 64 % de recidiva bioquímica em 5 anos...Simon MA et al. Prostate specific antigen recurrence rates are low after radical retropubic prostatectomyand positive margins. J Urol (2006) 175:140Swindle P et al. Do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radicalprostatectomy specimens. J Urol (2008) 179:S47-S51.
  • Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco1. Extensão do tumor na peça2. Presença ou não de M+3. Extensão da M +4. Localização da M +5. Tipo de célula presente na M+
  • Sobrevida livre de recorrência - 5 a. % Orgão Confinada e M - 96 Extensão focal e M - 89 Extensão focal e M + 74 Extensão significativa e M - 74 Extensão significativa e M+ 58Chuang, AY et al. The Significance of Positive Surgical Margin in Areas of Capsular Incision in Otherwise Organ Confined Disease at Radical Prostatectomy . J Urol (2007) 178(4):1306–1310.
  • Extensão das M- margens positivas é M+ até 2 importante ? M+ >2p<0,01 Billis, Ferreira et al Int Braz J Urol. 2012;38:175-84
  • Análise de risco de M + focal e difusa e vários aspectos AP em relação à recidiva de PSA pós PR Predictors Hazard ratio (95% CI) Wald p Univariate analysisFocal positive margins 1.39 (0.84-2.31) 1.65 0.20Diffuse positive margins 3.21 (2.05-5.03) 26.05 <0.01Age 1.00 (0.97-1.03) 0.05 0.82Preoperative PSA 1.06 (1.04-1.08) 28.70 <0.01RP Gleason score 1.50 (1.16-1.94) 9.41 <0.01RP tumor extent 1.01 (1.00-1.01) 8.99 <0.01Seminal vesicle invasion 13.77 <0.01 2.50 (1.54-4.05) Multivariate analysisDiffuse positive margins 3.02 (1.83-5.01) 18.52 <0.01Preoperative PSA 1.00 (1.03-1.13) 10.56 <0.01Seminal vesicle invasion 1.41 (1.00-2.00) 3.79 0.05
  • Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco1. Extensão do tumor na peça2. Presença ou não de M+3. Extensão da M +4. Localização da M +5. Tipo de célula presente na M+
  • anterior base Godoy et al., BJUI, 2010; 104: 1610
  • Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco1. Extensão do tumor na peça2. Presença ou não de M+3. Extensão da M +4. Localização da M +5. Tipo de célula presente na M+
  • Urology, Aug, 2010
  • Tumor localmente avançadoDoença curável?RT ou PR ?Trata/o multimodal ?Linfadenectomia estendida ou não ?
  • Tumor localmente avançadoDoença curável?RT ou PR ?Trata/o multimodal ?Linfadenectomia estendida ou não ? Perguntas sem resposta com evidência científica aceitável!!
  • Câncer de Próstata Localmente Invasivo PR pode ser indicada como tratamento isoladoSe realizada, a ressecção deve ser ampla CoBEU Foz do Iguaçu, outubro 2003
  • sobrevida livre de meta s/ rec. bioquímicaPR como monoterapia no T3 Loeb S, Schaeffer EM, Trock BJ, et al. What are the outcomes of radical prostatectomy for high-risk prostate cancer? Urology 2009
  • baixo grau alto grau
  • Prostatectomia Radical Metanálise – 2758 pacientesSobrevida câncer-específica (10 anos) Baixo Risco 94% Intermediário 80% Alto Risco 77% Gerber et al., JAMA. 276: 615, 1996
  • Tumor localmente avançado clínico 1983 – 2003 (538 pacientes) Rtx 362 (67%) Cirurgia 176 (33%) Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006
  • Cirurgia no cT3176 pacientes % VVSS + 34 LN + 19 Orgão conf. 30 M+ 27 Gl. ≥ 8 15 Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006
  • Cirurgia no cT3 Sobrevida Global 5 anos 96%10 anos 85%15 anos 76% Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006
  • Table 1 Sobrevida câncerespecífica de 10 anos após High-risk localized prostate cancer: role of radical prostatectomy.PR em doença de alto risco Grubb, Robert, Kibel, Adam Current Opinion in Urology. 20(3):204-210, May 2010.
  • PR e HT neoadjuvante Sobrevida Global
  • PR e HT adjuvanteDoença local/e avançada!! Sobrevida livre de progressão em 10 anos
  • Recidiva bioquímica em doença localmente avançada acompanhamento mediano = 9,7anos EPCRec. Bioq. (%) Conduta expectante Prostatectomia Radioterapia Iversen et al. BJUI, 2010; 105: 1074
  • Complicações da PR ( n=2029 , 1992 – 2005) Risco baixo e Alto riscoComplicação intermediário Total (n=1176) (n=853)Lesão retal 0,7 % 0,9 % 0,8 %Lesão ureteral 0,1 % 0,4 % 0,2 %Linfocele 3,4 % 5,0 % 4,1 %Trombose venosa 3,1 % 2,7 % 2,9 %Embolia pulmonar 0,9 % 0,6 % 0,8 %Re-op. 0,8 % 0,8 % 0,8 %Transfusão 17,0 % 18,8 % 17,8 %Mortali// - 30 dias 0,2 % 0% 0,1 % Department of Urology, TU Dresden 2006
  • Continência após PR Organ cT3,cT4 p confined No, N+Fully continent 78% 80 % nsMild incontinent 12% 4 % ns Severe 10 % 16 % ns incontnent Gontero P. et al www.europeanurology.com
  • Linfadenectomia A extensão da linfadenectomia parece nãoafetar o prognóstico do câncer de próstata DiMarco , Zincke e cols. J Urol. 173: 1121, 2005.
  • Percentual de linfonodos acometidos no T3 varia de 6 a 39% ( m. 22% ) Lau WK, Bergstralh EJ, Blute ML, Slezak JM, Zincke H.J Urol 2002;167: 117–22 Mian BM, Troncoso P, Okihara K et al. J Urol 2002;167: 1675–80 Serni S, Masieri L, Minervini A, Lapini A, Nesi G, Carini M. Urology 2006;67: 373–8
  • Pelvic node dissection in prostate cancer: extended,limited, or not at all?.Hyndman, Matthew; Mullins, Jeffrey; Pavlovich,ChristianCurrent Opinion in Urology. 20(3):211-217, May 2010.
  • Racional para PR na doença de alto risco Além da possibilidade de cura, existem três potenciais benefícios da cirurgia na doença de alto risco:a. Proporciona excelente controle local do tumor primáriob. Define a extensão da doença, fato que orienta a subsequente terapiac. Remove a fonte benigna de PSA, possibilitando que recidivas possam ser prontamente tratadas.