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    24   como selecionar o paciente para cirurgia ou rxtqt 24 como selecionar o paciente para cirurgia ou rxtqt Presentation Transcript

    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT ? Jefferson Luiz Gross Núcleo de Pulmão e Tórax Hospital AC Camargo São Paulo
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? Cirurgia  principal chance de cura.• Estádio  determinante da tratamento. Carcinoma de células não-pequenas I e II III A III B IV Cirurgia ??? Irressecável Quimioterapia (RXT e QT)
    • Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão Paciente com Câncer de Pulmão Candidatos ao Tratamento Cirúrgico LIMITAÇÕESEstadiamento Função Cardio- Clínico Pulmonar
    • Câncer de Pulmão Estadiamento Distribuição dos pacientes conforme o estadioFreqüência (%) EC I EC II EC III EC IV Hospital AC Camargo
    • Distribution of Selected Cancers by Race and Stage at Diagnosis, United States.From Siegel, R. et al.CA Cancer J Clin 2012;62:10-29.Copyright ©2012 American Cancer Society
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? Cirurgia  principal chance de cura. Limitação pelo estádio. Carcinoma de células não-pequenas I e II III A III B IVCirurgia ??? Irressecável Quimioterapia (RXT e QT) Seleção Seleção  Cirurgia  Cirurgia RXT/QT RXT/QT
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?• Estadiamento – TC de tórax – PET-CT – RNM do cérebro
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?• EC III  potenciais candidatos a cirurgia – N2 – T4• Resultados de cirurgia primária para N2:
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? Andre F. J Clin Oncol, 2000.
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?• EC III  potenciais candidatos a cirurgia – N2 – Heterogeneidade do N2 • Achado pós-operatório • Identificado no intra-operatório • N2 identificado no estadiamento pré-operatório • N2 “bulky”
    • Cirurgia “up front” na doença localmente avançada Papel da Cirurgia Primária para N2N2 como achado intra-operatório. – Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008.
    • Cirurgia “up front” na doença localmente avançada Papel da Cirurgia Primária para N2N2 como achado intra-operatório. – Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008. Single N2 Multiple N2 p = 0.028
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT N2 clínico Estadiamento do Mediastino Selecionar o paciente para cirurgia
    • Estadiamento invasivo do mediastino• Estadiamento dos linfonodos mediastinais: – Tomografia computadorizada. – PET-CT. – Mediastinoscopia. – Ultrassonografia endobrônquica. – Ecoendoscopia. – Linfadenectomia videomediastinoscópica. – Mediastinotomia paraesternal (Chamberlaim). – VATS. Considerar FP e FN.Implicações na decisão de tratamento e no prognóstico.
    • Diagnóstico no Câncer de Pulmão Mediastinoscopia Avaliação dos Linfonodos Mediastinais (N) Métodos invasivos– Métodos não invasivos (CT / PET-CT) • Orientação para LN suspeitos • Localização dos LN suspeitos • Mediastinoscopia (2,4,7) Escolha do melhor exame invasivo • EBUS (2,4,5,6,7) • EUS-NA (5,7,8,9) •Mediastinotomia (5,6)
    • Diagnóstico no Câncer de Pulmão Mediastinoscopia Avaliação dos Linfonodos Mediastinais (N)• Seleção dos pacientes para estadiamento invasivo:• PET-CT VPNRoberts, 2000 96%Gupta, 2000 98%Poncelet, 2001 94% VPP: 43% a 63%Kernstine, 2002 95%Graeter, 2003 98% Estadiamento invasivo para confirmar o N⊕ no PET-CT
    • Diagnóstico no Câncer de Pulmão Mediastinoscopia Mediastinoscopia + bxN2 N0
    • Diagnóstico no Câncer de Pulmão Estadiamento invasivo do mediastino Detterbeck FC et al. CHEST 2007;132:202S-20S.Método n S E FP FN Prev.Mediastinoscopia 6505 78 100 0 11 39EUS 1003 84 99,5 0,7 19 61TBNA 1339 78 99 1 28 75EBUS 918 90 100 0 20 68VATS 419 75 100 0 7 44Chamberlaim 45 86 100 0 11 77
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?• EC III  N2 “bulky”  RXT + QT
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? EC III  N2 “bulky”  RXT + QT
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?• Estadiamento – Excluir metástases – Definir estádio dos linfonodos mediastinais – Definir extensão do comprometimento dos linfonodos mediastinais – Determinar ressecabilidade.
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? Limitação pela função cardio-pulmonarPacientes com câncer de pulmão – candidatos à ressecção cirúrgica. 20% Sem função pulmonar para ressecção Função pulmonar OK 80%
    • Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão Avaliação fisiológica dos pacientes candidatos à cirurgia de ressecção pulmonar • Estimar o risco de mortalidade cirúrgica. • Identificar pacientes funcionalmente incapazes para a ressecção pulmonar proposta.Câncer de pulmão Ressecção cirúrgica : Chance de cura Funcionalmente incapaz .
    • Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão Avaliação pré-operatória Câncer de pulmão ressecável Espirometria Difusão de CO > 60% do predito < 60% do predito Mapeamento Vent / Perf. Cirurgia VEF1 predito VEF1 predito pós-op > 40% pós-op < 40% ErgoespirométricoAblação RXT estereotáxica VO2 max VO2 max RXT > 15 ml/Kg/min < 15 ml/Kg/min RXT/QTDatta D, et al. Chest 2003;123:2096.
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT Limitação da cirurgia pela função pulmonar• Hosp A C Camargo• 1990 a 2001.• n: 218• Estadio favorável à ressecção cirúrgica Operados 187 (85,8%) Não operados 31 (14,2%) . Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT Limitação da cirurgia pela função pulmonar Motivo da não operação n % Baixa reserva pulmonar 20 9,2% Baixa reserva cardíaca 01 0,4% Recusa 10 4,6% .Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT Limitação da cirurgia pela função pulmonar Tratamento dos não % operados (n:31) Radioterapia 81,8% Quimioterapia 28,8% . p<0,01Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.
    • RXT+QT
    • Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT Limitação da cirurgia pela função pulmonar• Avaliação funcional cardio-pulmonar.• Definir reserva funcional adequada para a ressecção proposta• Opções de tratamento para os não aptos à cirurgia: – RXT – RXT+QT – RXT estereotáxica – Quimioterapia – Ablação percutânea .