20 radioterapia estereotáctica corpórea no câncer de pulmão

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  • Entretanto algo entre ¼ e 1/3 dos pctes encontram-se doentes o bastante para não tolerar uma cirurgia, o tto padrao. Os pacientes considerados medicamente inoperáveis apresentam condições que os expõe a um risco de vida ou mortalidade > 15%. Levando em conta que a a mortalidade padrão de uma lobectomia varia varia 1-10% Estas condições envolvem:
  • Estes dados contradizem a idéia de que tumores EI são, em importante parcela, indolentes. E portanto, não tratar não é uma boa opção.
  • As principais alternativas á cirurgia: são RT conv, RT conf e Ablação> E acredito são todas opções válidas levando em conta os resultados sempre bem inferiores aos da cirurgia. Deixando de lado a SV, pelo viés de seleção de pctes frequentemente não aptos a cirurgia, o CONTROLE LOCAL... O advento da RT conf permitiu o melhor entendimento das relações dose-volume-complicações e criou gde expectativa de melhora de resultados, mas os protocolos de escalonamento fracassaram em mostrar uma clara relação dose-resposta, apesar de aparente melhora no CL, 1/3 das falencias ainda ocorriam dentro do PTV.
  • Doses maiores que 10.000cGy
  • SBRT tbem tem suas limitações como a cirgia VU: Menos restritiva
  • 80% T1, 20% T2
  • Alterações radiológicas tardias tipo fibrose e vidro-fosco presentes em 50%.
  • Existe importante controversia sobre o tto de tumores de localização central, em um raio de 2 cm ao redor da traqueia e bronquios principais. Isto decorre da experiencia pioneira da Univ de Indiana que mostrou... 1 hemorragia maciça proxima ao hilo 1 derrame pericardico 4 pneumonia/pneumonia *broncomalacea, fistula esofageana e aneurisma RTOG 0813, 5 fxs a partir de 10Gy, protocolo inclui rigorosos constraits que incluem o esofago, grandes vasos e vias aereas
  • Começam a surgir estudos provocadores...SUGESTÃO que a RT é tão boa qto ou quem sabe melhor q as ressecções limitadas
  • SBRT tem o potencial para mudar
  • 20 radioterapia estereotáctica corpórea no câncer de pulmão

    1. 1. Radioterapia Estereotáctica Corpórea no Câncer de Pulmão Carlos Vita Abreu
    2. 2. Por que o interesse por SBRT em ca de pulmao no EI?• Sucesso no tto de tu no SNC• A cirurgia é boa mas não é para todos• Não tratar é ruim• E o cenário de opcões alternativas é muito inferior a cirurgia
    3. 3. CNPCP no EI-II Clinicamente Inoperável• Função pulmonar/ Espirometria – FEV1 <1.2–2 L (if pneumec.<2.5 L, if lobectomy<1.2L) – post-op FEV1 <0.8 L; – DLCO <60%. – FEV1 <40%• Co morbidades• Idade (>70a)• Tipo de cirurgia (pneumect.)• Pacientes recusam a cirurgia
    4. 4. Estadio I Não tratar é uma opção ruim! California Tumor Registry: 19.000 ptes Stage IUntreated: T1 vs T2 • Median OS: T1: 13 mo T2: 8 mo • Median OS for patients who refused surgery: T1+T2:14 meses Raz D J et al. Chest 2007;132:193-199
    5. 5. Quais as principais aternativas não cirurgicas? (Estadio I-II) Local Dose OS(%) Treatment control N/Ref. (Gy) 2/3y 2/3y N>2000/ 27 estudosConventional /2D 50-60 30-40% 20-40 Cochraine Review,2007 N=179/ Bradley J 2005 60(I)/Conformal/3D 60-80 55-70% RTOG p.II : 40(II) dose escalation trialRadiofrequency 50%(<3cm) N=75ablation (RFA) --- --- 25%(>3cm) Simon CJ, 2007 --- vs ---- N=247 T1N0Surgery --- 80-95 60-90 Ginsberg, LCSG pIII,1995
    6. 6. O que é Radiocirurgia corporal?• Modalidade de radioterapia de alta precisão…• Ferramentas: – Desafio do tumor em movimento: 4DCT – Imobilização: “body frame” – Localização do tumor: IGRT – Múltiplos campos ou arcos não co-planares• Permite: – Queda abrupta da radiação na periferia… – Poucas frações (1-5fxs) – Poder ablativo de doses altas (biologicamente, não nominal) • > 10.000 cGy
    7. 7. Body frame “Camisa de força”!!
    8. 8. 4D CT
    9. 9. Novalis TX,Image guided Varian & Brain LabKv Cone beam CTAxesse, Elekta
    10. 10. Seleção de pacientes para SBRT• RTOG 0236 (3x 18Gy) – T1-2N0M0; T ≤ 5 cm – Comprovação histológica de CNPCP e PET mandatória – Inoperável – Periférico – PS 0-2• VU-Amsterdam (3x 20Gy; 5x 12Gy*, 8 x 7.5Gy*) – Aceita PET e CT altamente sugestivo sem comprovação histológica – Aceita lesões centrais* OBS: PFP ruim não é contra-indicação
    11. 11. Results N =55; SBRT= 3 x 18Gy (median FU 34m)Primary control 97% (1 failure)Involved lobe 90%control (3 failures) Median OS: T1 > 36 moRegional control 87% T2 = 33 mo (2 failures)Distant failure 22% (T1 14%; T2 47%) RTOG 0236
    12. 12. Revisão sistemática de 35 estudos ( 7 prospectivos)• Complicações grau ≥ 3: < 10% 10-28% em 3/25 estudos• Toxicidade severa e morte ocorreram no tto de lesão central & 1-3 fxs• Toxicidades comuns (maioria tumores periféricos): aguda: pneumonite, esofagite,reação cutanea, fadiga tardia: pneumonite, dor (inter-costal), plexopatia braquial e fratura de costela Chi A Radiother Oncol 2010
    13. 13. Zona de perigoMorte e toxicidade no tto de lesões centaris no Indiana trial (3 x20Gy) 6 mortes Timmerman R et al. JCO 2006;24:4833-4839
    14. 14. 8 m após
    15. 15. Resultados de SBRT no CPNPC/E IHospital Sírio Libanês
    16. 16. • 25 patients treated until october/2011 • Median age : 80 years (55 – 91y) • PS ≤ 2 • Median follow-up: 17 months* (range: 7 -58m) * 1 pt lost on folow-up1816 Stage141210 Adenoca 8 SCC NSCLC 44% T1 T264 56%20 Histologies
    17. 17. • Local control: 84% (21/24 pts) – 08 complete image response (linear opacity/scar like fibrosis) Dez/09 Ago/10• Patterns of failure: - 01 local failure (RFA salvage) - 01 involved lobe failure - 02 pleural failure (pleural efusion) - 01 distante failure (liver metastasis)
    18. 18. • Median survival: 19 months (6 - 46m)• 04 deaths: - 03 non related to lung cancer - 01 lung cancer metastasis• Toxicity: ACUTE LATE Grade 2 03 pneumonitis Grade 3 01 pneumonitis 01 rib fracture Grade 4 01 skin reaction
    19. 19. SBRT para paciente de (muito) alto risco Risk group N CommentsHaasbeek et al > 75a 193 median OS: 32 moCancer 2010 Toxicity grade 3+: < 10%Henderson et al Poor baseline 70 Not predict decreased OSIJROBP 2008 pulmonary Decresed DLco functionPalma et al DPOC: 176 Median OS: 32 moIJROBP 2011 GOLD III-IVHaasbeek et al Post 15 Toxicity grade 3+: 2/15Cancer 2009 Pneumec.Kelly et al Post thoracic 36 55% worsening of dispneaIJROBP 2010 RT, E I-III 19% oxygen
    20. 20. SBRT & DPOC graveestudo prospectivo, 176 pctes Complicações G 4-5: 0 30-day mortality: 0 vs 8-25% c/ Cirurgia Palma et al IJROBP 2011
    21. 21. Evidencia de estudos fase III?
    22. 22. SBRT vs WRPctes inelegíveis para lobectomia Non randomized, 124 patients Grills IS JCO 2010
    23. 23. SBRT em pacientes medicamente operáveis Onishi H IJROBP 2011
    24. 24. Ongoing prospective trials Das M 2010
    25. 25. Conclusões• SBRT oferece tto potencial curativo e de baixa morbidade para pctes com EI que não podem operar.• Pensar em SBRT especialmente em: – DPOC grave – > 75ª – PFP não é contra indicação• Cuidado com lesões centrais!• RT conformacional e RFA permanecem como opções alternativas à cirurgia tbém! Não tratar é a pior opção.
    26. 26. Obrigado!

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