17   radioterapia neoadjuvante para tumores de reto short course x convencional
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17   radioterapia neoadjuvante para tumores de reto short course x convencional 17 radioterapia neoadjuvante para tumores de reto short course x convencional Presentation Transcript

  • Radioterapia neoadjuvante para tumores de reto: "short course" x convencional Fernando Freire de Arruda
  • Como chegamos até aqui?RTQT pós-op nos EUA Estudo Alemão RTQT pré-opRT pré-op na Europa (RTQT pré-op (5FU) novo padrão)1975 1990 2000 2004 2006 NCI Consensus Estudo Holandês EORTC 22921 Statement (TME e RT como FFCD 9203 tratamento padrão) (QT pré-op sem ganho de SV, mas melhora pCR and CL )
  • RT curso curto vs RTQT curso longo Escandinávia / Norte da Europa EUA / outros países5 X 5Gy; Cirurgia imediata 28 X 1.8Gy; Cirurgia em 6-8 sem.Sem (EC I inclusos) QT combinada (ECI excluídos)Não permite regressão tumoral Permite regressão tumoralMelhora Controle Local Melhora Controle Local(vs Cirurgia exclusiva) (vs Cirurgia Exclusiva) Fracionamento permite QT combinadaBaixo custo, Ótima aderência e teste de novas interações
  • Principais Estudos de RT 5 X 5Gy Seguimento Desenho N Resultados (anos) RT: SV global sem diferença RT 5 x 5Gy seguido de Melhor SV relacionada ao câncerStockholm 949 4.5 cirurgia vs cirurgia Menos Recorrência Local (11% vs 23%) Mais morte pós-op (8% vs 2%) RT 5 x 5.1Gy seguido RTpré-op: SV global sem diferençaUppsala de cirurgia vs cirurgia 471 Mínimo 5 Menos Recorrência Local (13% vs 22%) RT 60 Gy, 2 Gy por Menos obstrução intestinal (5% vs11%) fração RT 5 x 5Gy seguido de RT: SV global sem diferençaStockholm 557 9 cirurgia vs cirurgia Menos Recorrência Local (12% vs 25%) RT 5 x 5Gy seguido de RT: Melhor SV global (38% vs 30%)Swedish trial 1168 13 cirurgia vs cirurgia Menos Recorrência Local (9% vs 26%) RT 5 x 5Gy seguido de RT: SV global sem diferençaDutch TME trial cirurgia vs cirurgia 1861 6 Menos Recorrência Local (5.6% vs 11%) (RT pós-op. 11%) RT 5 x 5Gy seguido de RTpré-op: SV global sem diferençaMRC CR07 cirurgia vs cirurgia 1350 3 Menos Recorrência Local (4.4% vs (RT / QT pós-op. 9%) 10.6%) Melhor SV livre de doença (77.5% vs 71.55)
  • Recorrência Local em 5 anos: CIR ± RT Pré-op. (5 X 5 Gy) Folkesson, J Clin Oncol 23:5644-50,2005 Peeters, Ann Surg 246:693-701,2007
  • Estudo Polonês Fase III 50.4 Gy/5-FU/LV CirurgiaT3,4 5 Gy x 5 Cirurgia • 312 pacientes • Hipótese: 15% de diferença em preservação esfincteriana • TME para lesões distais • Seguimento Mediano: 4 anos Br J Surg 93:1215-1223, 2006
  • Estudo Polonês Fase III 5 x 5 Gy RTQT PToxicidade Aguda Grau III-IV (%) 3 18 < .001Toxicidade Aguda Global (%) 24 85 < .001Toxicidade Tardia Grau III-IV(%) 10.1 7.1 0.36Recorrência Local 4 anos (%) 10.6 15.6 0.21Metástases a distância 4 anos (%) 31.4 34.6 0.54SV Global 4 anos (%) 67.2 66.2 0.96Preservação Esfincteriana (%) 61 58 0.57Resposta Patológica Completa (%) 1 15 < .001ypT0-2 (%) 40 62 < .001ypN0 (%) 52 68 0.007Margens Radiais + (%) 13 4 0.017Br J Surg 93:1215-1223, 2006
  • Estudo Australiano Fase III 50.4 Gy/CI 5-FU Cir 5-FU/LV x 4T3N0-2 5 Gy x 5 Cir 5-FU/LV x 6 • 326 Pacientes • Hipótese :10% De diferença em controle local • Seguimento Mediano 6 anos • 56% N0 J Clin Oncol 28:15s,2010 (abstr :3509)
  • Estudo Australiano Fase III 5 x 5 Gy RTQT PToxicidade Aguda Grau III-IV (%) 1.9 28 < .001Recorrência Local 3 anos (%) 7.5 4.4 0.24Metástases a distância 5 anos (%) 28 31 0.85SV Global 4 anos (%) 74 70 0.56Toxicidade Tardia Grau III-IV(%) 7.6 8.8 0.84J Clin Oncol 28:15s,2010 (abstr :3509)
  • RT de Reto: 5 vs 28 frações RT/QT cirurgia em 6 semanas RT 5 x 5 Gy e cirurgia em 6 semanas RT 5 x 5 Gy cirurgia imediata Semin Radiat Oncol 21:220-227; 2011
  • RT de Reto:5 frações e cirurgia aguardando regressão tumoral Estudo Estocolmo III (n=303) Análise Preliminar Resposta patológica Tipo de RT completa 5x5Gy → Cir 0.8% Imediata 5X5Gy→ Cir 12.5% 4-8 Semanas 25x2Gy → Cir 5% 4-8 Semanas Br J Surg 97:580-587, 2010
  • RT de Reto: 5 frações - ToxicidadeEstudo SuecoToxicidade RT 5 frações + Cirurgia vs Cirurgia • Infecção perineal 20% vs 10% (p<0.001) • Aumento das admissões hospitalares nos primeiros 6 meses; aumento das obstruções intestinais (13.9% vs 5.5%) Br J Surg 80:1333-36, 1993 J Clin Oncol 23:8697-705,2005 Dis Colon Rectum 49:1343-49,2005 Br J Surg 95:206-13, 2008
  • RT de Reto: 5 frações - Toxicidade Estudo Sueco Toxicidade RT 5 frações + Cirurgia vs Cirurgia Obstrução intestinal tardia Obstrução intestinal tardia tratada cirurgicamente tratada conservadoramente 1.00 Sem RT 1.00 0.98 0.98% livre de tratamento % livre de tratamento 0.96 0.96 Sem RT 0.94 0.94 RT 0.92 0.92 0.90 0.90 RT 0.88 0.88 0.86 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0.86 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Tempo (anos) Tempo (anos)Sem RT 454 409 338 201 263 244 230 218 204 191 178 164 Sem RT 454 408 338 290 260 237 221 208 193 181 168 153RT 454 413 361 321 293 274 256 238 225 215 201 180 RT 454 413 359 321 292 272 252 235 217 204 196 182 Br J Surg 95:206-13, 2008
  • RT de Reto: 5 frações - ToxicidadeFunção Intestinal pacientes não colostomizadosEstudo Holandês (RT+TME vs TME) P < .001 P = .001 P = .004 P < .001 P = .005 % de pacientes com disfunção J Clin Oncol 23:6199-6206; 2005
  • RT de Reto: 28 frações - Toxicidade Preservação Controle Função N Esfincteriana Local IntestinalWagman1 16 77% 100% 85% boa/excelenteMouhiuddin2 52 ND 86% 90% aceitávelBosset 3 60 58% 92% aceitável 1. Red Journal 44:841-846,1998 2.Red Journal 40:569-574,1998 3.Red Journal 46:323-327,2000
  • Qual esquema devo escolher?
  • Conclusões RT de Reto: 5 vs 28 fraçõesControle local similarMaior resposta patológica com RTQTMenos toxicidade aguda com RT 5 fraçõesRTQT: Tumores fixos na pelve, Risco de Margens Circunferenciais+, Lesões baixas para preservação esficterianaRT 5 frações: Lesões altas que não necessitam de regressão paracirurgia ideal, Pacientes metastáticos com potencial curativo