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15 o papel da radioterapia no câncer de pâncreas

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  • Grupo de Stanford Prospectivo, 77 pctes, 1 x 25 Gy (Cyberknife) ± QT Pouca toxicidade aguda, porém 25% de toxicidade tardia ≥G2 Bom controle local, sem aumentar sobrevida
  • Grupo de Stanford Prospectivo, 77 pctes, 1 x 25 Gy (Cyberknife) ± QT Pouca toxicidade aguda, porém 25% de toxicidade tardia ≥G2 Bom controle local, sem aumentar sobrevida
  • Transcript

    • 1. 1° Fórum Goiano de OncologiaO Papel da Radioterapia no Câncer de Pâncreas Erlon Gil Radioterapia – ICESPBeneficência Portuguesa de São Paulo
    • 2. Câncer de Pâncreas (SEER Database) % diagnóstico % Sobrevida 5 anos Doença localizada 8 22 Doença localmente 27 9 avançada / irressecável Metastática 53 2Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2012
    • 3. Câncer de Pâncreas- 20% em 5 anos “ressecável”- <1% em 5 anos “irresecável”
    • 4. Adjuvância - GITSG 9173 90 Cirurgia • 43 pacientes em 8 anos 80 Cirurgia + QT/RDT 70 •Adenocarcinoma - margens negativasSurvival (%) 60 50 •Excluido tumores periampulares 40 30 20 2-year 10 survival •Sobrevida média : 20 vs 11m (p = .03) 43% vs 18% 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Months 4000 cGy split-course + 5-FU, seguido por 5FU por 2 anos, ou até progressão Kalser MH, et al. Arch Surg. 1985
    • 5. Split course10 x 200cGy 2 semanas 10 x 200cGy200cGy
    • 6. Adjuvância - EORTC SG 2 anos Observação 41%218 pacientes,Tumores ressecáveis (p=0.208)(cabeça e periampulares) RDT/5FU 51% 25% pacientes com margem + 40 Gy split course concomitante a 5FU Klinkenbijl et al, Ann Surg, 1999
    • 7. Adjuvância - EORTC SG 2 anos Observação 26% 81 pacientes (p=0.099) “cabeça pâncreas” RDT/5FU 34%Garofalo et al, Ann Surg, 2006
    • 8. ESPAC-1 (2x2) Não QT/RDT X QT/RDT Obs. QT/RDT Não QT 69 73 142 X QT QT/RDT → QT QT 75 72 147 144 145 RDT 40-60Gy*Neoptolemos et al, NEJM 2004
    • 9. ESPAC-1: Resultados 17.9m x 15.9m (p=0.05) 20.1m x 15.5m (p=0.009)Neoptolemos et al, NEJM 2004
    • 10. ESPAC-1: Resultados Sobrevida média Observação 16.9m QT/RDT 13.9m QT 21.6m QT/RDT→QT 19.9mNeoptolemos et al, NEJM 2004
    • 11. ESPAC-1“ Adjuvant chemotherapy has a significant survival benefit in patientes with resected pancreatic cancer, whereasadjuvant chemoradiotherapy has a deleterious effect onsurvival.”Neoptolemos et al, NEJM 2004
    • 12. RTOG 9704538/451 45Gy + “boost” 5.4Gy, - 1.8Gy/dia
    • 13. RTOG 9704 20.6m x 16.9mRegine et al, JAMA 2008
    • 14. RTOG 9704 Sobrevida x qualidade da RDT Geral Cabeça de pâncreasAbrams et al, IJROBP 2011
    • 15. RTOG 9704 Sobrevida global - análise secundáriaAbrams et al, IJROBP 2011
    • 16. Guideline – contorno RTOG 9704/ 0848
    • 17. Adjuvância - Johns Hopkins• Estudo retrospectivo• 616 pacientes• 345 obsv. X 271 QT/RDT adjuvante• Sobrevida média 21.2m x 14.4m• Sobrevida em 5 anos 20% x 15%• Sem benefício para pacientes N0Abrams et al, IJROBP 2011
    • 18. Adjuvância – QT isolada X > tempo livre de progressão aumento de SG -22,8 x 20,2m
    • 19. Adjuvância HDR-IORTSindelar WF, Ann Oncol 1999
    • 20. Neoadjuvância - Vantagens• Iniciar precocemente o tratamento sistêmico• Redução de metástase a distância• Downstage, possibilidade de ressecção R0• Melhor tolerância a RDT• Seleção de pacientes
    • 21. Neoadjuvância - Trials•Neoadjuvância = adjuvância•Tumores inicialmente iressecáveis → ressecáveis = sobrevida Wang F et al, JGO, 2011
    • 22. Gencitabina X FOLFIRINOX Taxa de resposta 31 x 9,4%Conroy et al, NEJM 2011
    • 23. Tumores irressecáveis - Meta-análise 50 trials com 7043 pacientes É insuficiente a evidência de recomendar QT/RDT em pacientes com doença localmente avançada como alternativa superior a QT isoladaSultana et al, BR J Cancer
    • 24. ECOG 4201: Gencitabina x gencitabina /RDT para Tumores localmente avançados 316/71 RDT 3D : 39.6Gy tumor + drenagem; boost 10.8Gy – GTV + 2cm margemLoeher et al, JCO 2011
    • 25. ECOG 4201: Sobrevida Global- Gen/RDT : 11.1m- Gen: 9.2m- Sem impacto no tempo livre de progressãoLoeher et al, JCO 2011
    • 26. GERCORHuguet et al , JCO 2007
    • 27. GERCOR p = 0,005 p = 0,0009Huguet et al , JCO 2007
    • 28. Avanços na Radioterapia 3D x IMRTUnivesity Mariland•46 pacientes – QT/RDT adjuvante (5FU/IMRT)•45-50Gy em drenagem, escalonamento de dose até 60Gy em região tumoral•Menor toxicidade GI 3-4, em comparação ao RTOG 9704 Ben Josef E et al, IJROBP 2004
    • 29. Avanços na RadioterapiaSBRT•Doses ablativas•1 a 5 frações•Apenas lesão sem drenagem•Alta taxa de controle local•Sem impacto na sobrevida•Maior toxicidadeBen Josef E et al, IJROBP 2004
    • 30. SBRT Controle local Sobrevida global• Prospectivo – 77 pacientes• 1 x 25Gy (CyberKnife) + Gencitabina• Pouca toxicidade aguda, 25% toxicidade tardia ≥G2
    • 31. SBRTStanford• Prospectivo – 19 pacientes• 45Gy/5 semanas + boost SBRT 1 x 25Gy• Controle local de 94%,• sem benefício em sobrevida• 12,5% de ulcera duodenal Cyberknife Kong AC et al, IJROBP 2005
    • 32. Conclusões•O uso de QT/RDT adjuvante ainda é controverso•Após ressecção R0 - QT adjuvante•Avaliar QT/RDT adjuvante em pacientes de alto risco - ressecção R1, tumoresda cabeça do pâncreas, pN1, diametro tumoral > 3cm.•Não há evidência em indicar de rotina QT/RDT neoadjuvante em pacientesressecáveis.•Benefício de 10-20% de ressecção R0 em pacientes inicialmente irressecáveis
    • 33. Conclusões•Estratégia razoável de realizar QT antes de QT/RDT em pacientesirressecáveis•Não há definição ainda quanto a dose, técnica, tamanho de campo etempo de radioterapia•Estudos para avaliar qual a melhor interação da RDT com agentessistêmicos•RTOG 0848 – impacto do Erlotinib associado a QT/RDT na sobrevida dospacientes com câncer de pâncreas (adjuvante).