1. Wilson Luiz da Costa Junior
Alessandro Landskron Diniz
André Luís de Godoy
Héber Salvador de Castro Ribeiro
Felipe José Fernández Coimbra
Departamento de Cirurgia Abdominal

2. Não possuo conflito de interesse

3. Linfadenectomia no Câncer Gástrico
LINFADENECTOMIA D2
Ocidente vs. Oriente
D2
Fonte: Songun I et al. Lancet Oncol 2010

4. Recidiva pós-linfadenectomia D2
2328 pacientes
Recidiva  28%

6. Tratamento multimodal do câncer
gástrico
 Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante
+ Adjuvante)
 Quimioterapia adjuvante
 Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes

7. Tratamento multimodal do câncer
gástrico
 Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante
+ Adjuvante)
 Quimioterapia adjuvante
 Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes

8. Tratamento neoadjuvante do
câncer gástrico
MAGIC Trial *
EORTC 40594 Trial
FFCD Trial *
* QT peri-operatória

9. MAGIC Trial
 503 pacientes
 Estádio II a IV M0
USG e TC de abdome, Laparoscopia
 ECF x 3  Cirurgia  ECF x 3

10. MAGIC Trial
 25% Tumores de TEG
 41% Linfadenectomia D2
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.

11. MAGIC Trial
5a – 36% vs. 23%
HR – 0,75
Recidiva
 Locorregional
 14,4% QT vs. 20.6% cirurgia
 Sistêmica
 24,4% QT vs. 36,8% cirurgia
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.

12. FFCD Trial
 224 pacientes
 II a IV M0
 USG e TC de abdome; laparoscopia e Eco-EDA opcionais
 CF x 2-3  Cirurgia  CF x 3-4

13. FFCD Trial
 75% Tumores de TEG
 91 gastrectomias (41%)
 Mediana de linfonodos
dissecados: 19
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.

14. FFCD Trial
Recidiva
5a – 38% vs. 24%
 Locorregional
 12% QT vs. 8% cirurgia
 Sistêmica
 30% QT vs. 38% cirurgia
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.

15. EORTC Trial
 144 pacientes
 III e IV M0
TC, Eco-EDA e laparoscopia
 CF x 2  Cirurgia

16. EORTC Trial
 53% Tumores de TEG
(Siewert II e III)
 100% gastrectomias
 94% linfadenectomia
D2
HR – 0,84
 Mediana de 2a – 72,7% vs. 69,6%
linfonodos
dissecados: 33
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.

17. Tratamento neoadjuvante
Benefícios
 Tolerância ao tratamento
 Ressecção R0
 “Downstaging”
 Tratamento precoce das micrometástases
 Teste de sensibilidade “in vivo”
 Fator prognóstico

18. Tratamento neoadjuvante
Tolerância ao tratamento
MAGIC Trial FFCD Trial
503 pacientes 224 pacientes
ECF x 3  CIR  ECF x 3 CF x 2-3  CIR  CF x 3-4
91% 49% 87% 50%
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.

19. Tratamento neoadjuvante
Tolerância ao tratamento
EORTC Trial
Tratamento sistêmico No. pacientes (%)
n=72
Tratamento completo 45 (62,5%)
Interrupção por toxicidade 8 (11,6%)
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.

20. Tratamento neoadjuvante
Ressecção R0
Estudo QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC Trial 79,3% 70,3% 0,03
FFCD Trial 87% 74% 0,004
EORTC Trial 81,9% 66,7% 0,036*
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
* Z test
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8

21. Tratamento neoadjuvante
Downstaging
MAGIC Trial FFCD Trial
Fator No. (%) QT No. (%) P Fator No. (%) QT + No. (%) P
+ cirurgia Cirurgia cirurgia Cirurgia
Estádio T Estádio T
ypT1-2 51,7% 36,8% 0,002 ypT0-1-2 42% 32% *
Estádio N Estádio N
ypN0-1 84,4% 70,5% 0,01 ypN0 33% 20% 0,054
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.

22. Tratamento neoadjuvante
Resposta patológica

23. Tratamento neoadjuvante
Prejuízos(??)
 Risco de progressão
 Morbimortalidade pós-operatória

24. Tratamento neoadjuvante
Risco de progressão
EORTC Trial FFCD Trial
QT neoadjuvante – 72 QT neoadjuvante – 113
Progressão – 4 (5,8%) Progressão – 3 (2,8%)
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8

25. Tratamento neoadjuvante
Morbimortalidade pós-operatória
Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8

26. Tratamento neoadjuvante
Morbimortalidade pós-operatória
Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8

27. Tratamento neoadjuvante
Morbimortalidade pós-operatória
Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8

28. Tratamento neoadjuvante
Morbimortalidade pós-operatória
Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8

29. Tratamento neoadjuvante
Morbimortalidade pós-operatória
HACC
Complicação QT peri-operatória QT/RXT adjuvante P
n=36 n=51
Total
Sim 13 13 0,286
Não 23 38
Classificação de Clavien
Grau I 0 2 0,528
Grau II 11 9
Grau III 2 2

30. Tratamento neoadjuvante
 Candidatos
 T3 / T4 OU N+
 TNM 7a ed. EC II e III
 Seleção
 Exames de estadiamento pré-operatório

31. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
EDA
 Bormann III e IV – 70% > T2 e N+
Cancer Detect Prev 1994; 18: 437.
Surg Oncol Clin N Am 2012; 21: 1.

32. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
Tomografia

33. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
Tomografia
 Cortes finos (MDCT)
 Máxima distensão
gástrica
 Ar ou líquido
 Contraste venoso
 Aquisição arterial e
portal

34. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
Tomografia
T1-T2 T3-T4

35. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
Ecoendoscopia (EUS)
• 22 estudos 1998 – 2009
• Acurácia:
– T: 75%
– N: 64% TC?
– Maior para T3/T4

36. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
Ecoendoscopia (EUS)
Gastrointest Endosc 1998;48:679-82

37. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
EUS MDCT
Estádio T
Acurácia 74,7% 76,9%
Invasão de serosa 89,9% 88,1%
Estádio N
Acurácia 66,0% 62,8%
N+ 70,4% 71,7%

38. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
EUS MDCT
Estádio T
Acurácia 74,7% 76,9%
Invasão de serosa 89,9% 88,1%
Estádio N
Acurácia 66,0% 62,8%
N+ 70,4% 71,7%

39. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
EUS MDCT
Estádio T
Acurácia 74,7% 76,9%
Invasão de serosa 89,9% 88,1%
Estádio N
Acurácia 66,0% 62,8%
N+ 70,4% 71,7%

40. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes

41. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes

42. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes

43. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes

44. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes

45. Abordagem no CA gástrico
TC
EDA com biópsia +
cT1-2 N0 cT3-4 ou N+
Eco-EDA
QT peri-operatória +
Cirurgia
uT1-2 N0 uT3-4 ou N+
QT perioperatória +
Cirurgia
Cirurgia
pT1-2 N0 pT3-4 ou N+
Seguimento Tratamento Adjuvante

46. PERSPECTIVAS
Identificação precoce de
pacientes não-respondedores

47. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos
 Localização
 1 – corpo
 2 – proximais  Baixo risco ≥ 4
 3 – distais
 Histologia de Lauren  Risco intermediário 5-7
 1 – intestinal  Alto risco 8
 3 – difuso ou misto
 Grau de diferenciação
 1 – G1/G2
 2 – G3/G4

48. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos
Risco Resposta Resposta
clínica patológica
Baixo risco 34,2% 35,6%
Risco 24,8% 20,8%
intermediário
Alto risco 11,2% 11,2%

49. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes – Biologia molecular

50. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes – Biologia molecular

51. CONCLUSÕES
 CA gástrico T3-4 ou N+ Tratamento
multimodal
 Tratamento neoadjuvante
 Tolerância ao tratamento
 Downstaging
 Resseçcão R0
 Resposta é fator prognóstico
 Baixo risco de progressão
 Morbimortalidade semelhante

52. CONCLUSÕES
 Seleção de pacientes
 MDCT e Eco-EDA tem acurácia semelhante para
TeN
 MDCT exame inicial avaliação de M
 Eco-EDA (operador-dependente) se MDCT
normal

53. PORTO ALEGRE, 6 A 8 DE SETEMBRO DE 2012

54. OBRIGADO
dr.wilsoncosta@gmail.com