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Presentacion fiebre neutropenica def
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Presentacion fiebre neutropenica def

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  • 1. TODOS SOMOS MUY IGNORANTES. LO QUE OCURRE ES QUE NO TODOS IGNORAMOS LAS MISMAS COSAS.
  • 2. FIEBRE NEUTROPENICA REVISIÓN D.R.PADILLA LOPEZ. FEA-M INTERNA.H.PALAMOS.SSIBE
  • 3. DEFINICIÓN FIEBRE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD CLÁSICA). FIEBRE NOSOCOMIAL. FIEBRE HIV. FIEBRE NEUTROPÉNICA.
  • 4. DEFINICIÓN FIEBRE: Tª> 38.3º C puntual o >38.0ª C al menos 60’ en 2/3 ocasiones. NEUTROPENIA: Descenso del recuento absoluto de neutrófilos( Seg+Cay). -LEVE: 1.500/1000. -MODERADA: 1.000/ 500. -GRAVE: < 500.
  • 5. ETIOLOGIA
  • 6. ETIOLOGIA INFECCIOSA: La causa principal y más importante. OTRAS CAUSAS: El tto antibiótico, Tto antifúngico, Trasfusión sanguinea. ETV/EP. Sindr Lisis tumoral. Proceso neoplásico.
  • 7. NEOPLASIAS MÁS FRECUENTES ONCOLÓGICO:Ca de Mama; Neo pulmón microcítico y no microcítico; Neo vejiga; Neo de cervix; Neo gástrica; Neo cabeza-cuello. ONCO-HEMATOLÓGICO: Linfoma no Hodgkin; leucemias Agudas.
  • 8. QT MAS FRECUENTES QUIMIOTERAPICO NADIR RECUPERACION CARBOPLATINO +17-21 +28 CICLOFOSFAMIDA +10-14 +21 DOXORRUBICINA +10-14 +21 ETOPOSIDO +16+21 GEMCITABINA +7-10 14-21 IFOSFAMIDA +10-14 +21 PACLITAXEL +8-10 +15-21 DOCETAXEL +8-10 +15-21 TOPOTECAN +8-10 +21 VINBLASTINA +4-10 +11-14
  • 9. MICROBIOLOGÍA FRECUENTE BACTERIANA: Gram(-): 30%.E.coli; Klebsiella;Enterobacter;Pseudomonas... Gram(+): 60%.S.Coagulasa(-); S Aureus; Enterococo; S viridans;... Anaerobios: 5%. C.spp; bacteroides. Otros:Mycobacterias. VIRAL: Más en paciente oncohematológico. HONGOS: Candida; Aspergillus.
  • 10. MICROBIOLOGÍA FRECUENTE GRAM (-): E.coli. GRAM (+): S. coagulasa negativo. Klebsiella. S. Aureus. Pseudomona. Neumococo. Enterobacter. S. viridans. Corynebacterium. OTROS: Clostridium difficile. Aspergillus. Candida.
  • 11. CLÍNICA
  • 12. CLÍNICA. RECORDAR FIEBRE COMO ÚNICA MANIFESTACIÓN.
  • 13. CLÍNICA OROFARÍNGEAS: Mucositis, Sinusitis. ESOFÁGICAS: Esofagitis herpética, Esofagitis candidiásica. PULMONARES: ABDOMINAL: Colitis pseudomembranosa, enterocolitis necrotizante. PIEL-MUSCULAR: Afectación perianal, Ectima gangrenoso. DISPOSITIVO VASCULAR:
  • 14. CLÍNICA. FACTORES DE RIESGO: MASCC: (nivel B-I) - Ausencia de gravedad enfermedad. - Síntomas moderados de enfermedad. - Ausencia hipotensión TA sistólica >90. - Ausencia EPOC - Neo hematológica sin afectación fúngica previa o Neo sólida - Ausencia de deshidratación - Paciente ambulatorio cuando comienza la fiebre. - Edad < 60ª.
  • 15. CLÍNICA Febrile Neutropenia: A prospective study to validate the multinational association of Supportive Care of Cancer (MASCC) risk-index score. Uys A…. Support Care Cancer: 12(8) 555-60. 2004 june 9.
  • 16. CLÍNICA. -ALTO RIESGO: Neutropenia < 100 y/o mayor de 7 días. Inestabilidad hemodinámica, Deterioro neurológico. Neumonía; Hipoxemia. Mucositis. Insf renal, Insf hepática. Sintomatología neurológica. Onco-hematológico y trasplante de M.osea. Tto con Alemtuzumab; Altas dosis de corticoides EICH;esplenectomizado.
  • 17. CLÍNICA. - BAJO RIESGO: < 7/10 días de neutropenia. Edad < 60ª. ausencia de comorbilidades(EPOC, hepatopatía, IRC,SIDA). Estabilidad hemodinámica. Tumor sólido. Entorno social adecuado. NIVEL A-II.
  • 18. DIAGNÓSTICO
  • 19. DIAGNÓSTICO ANAMNESIS COMPLETA: Infecciones previas, neutropenias previas, uso de cortisona, tto antibiótico previo, QT y/o RT. E.FÍSICA: Valoración piel y mucosas, área perineal, accesos venosos.. ANALÍTICA: hemograma, BQ completa, GAV,PCR,sedimento orina. ESTUDIO MICROBIOLÓGICO: Hemocultivos (x2); recogida de muestra según clínica( esputo, coprocultivo, toxina C.difficile); hemocultivo de via central; otros ( lesiones de piel, PL, serologías,Galactomanano, gastroscopia,...) CONTROL FARMACOLÓGICO: Niveles de antibióterapia. RADIOLOGÍA:Rx Tórax; Rx senos paranasales; Eco; TAC; Ecocardio;
  • 20. DIAGNÓSTICO 20-30% CLÍNICA CON FOCO INFECCIOSO. 10-25% BACTERIEMIA (+). MICROBIOLOGIA(+) 90% SON BACTERIEMIAS. 7-10% MORTALIDAD.
  • 21. EVOLUCIÓN.VALORACIÓN. Valoración diaria y búsqueda de foco infeccioso( si no lo hubiere inicialmente). Valoración de la microbiología inicial. Si persistencia de la fiebre nuevas muestras microbiológicas. Si persistencia de la fiebre y neutropenia alto riesgo, Infección fúngica?
  • 22. TRATAMIENTO
  • 23. TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES. En esta presentación no hablaremos de : -PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. -PROFILAXIS ANTIFÚNGICA. -PROFILAXIS ANTIVÍRICA.
  • 24. sobre todo en paciente hematológico
  • 25. TRATAMIENTO.PRINCIPIOS GENERALES. PENSAREMOS SIEMPRE EN ADMINISTRAR ANTIBIÓTICO
  • 26. TRATAMIENTO.PRINCIPIOS GENERALES - Si ha recibido profilaxis antibiótica ( normalmente quinolonas) y/o antifúngica. - Valorar los microorganismos y susceptibilidades locales. - Recogida de muestras microbiológicas correctas y amplias. - Valoración riesgo de neutropenia. - Rápido administración de tto antibiótico. - Tto antibiótico de amplio espectro y bactericida. - Valorar la recuperación de la neutropenia.
  • 27. TRATAMIENTO NEUTROPENIA BAJO RIESGO MASCC>21. PACIENTES de Bajo Riesgo( MASCC>21): < 5% complicaciones graves y < 1% mortalidad. - Posible tto ambulatorio o ingreso con alta precoz( con condicionantes). - Amoxi/clavulánico 875/125/ 8h +cipro 750 /12h. - Cefalosporina 3ªG oral+ Linezolid 600 /12h v.o. - Si alergia penicilina: Clindamicina 600/6 h + ciprofloxacino. - Moxifloxacino.
  • 28. TRATAMIENTO NEUTROPENIA BAJO RIESGO MACC>21 SI PESE A TTO NO EVOLUCIONA CORRECTAMENTE O NECESITA REINGRESO SE CLASIFICA COMO ALTO RIESGO.
  • 29. TRATAMIENTO EN NEUTROPENIA ALTO RIESGO MACC < 21. - MONOTERAPIA: hemodinamicamente estable. Con actividad antipseudomona (Piperacilina/tazobactam 4.5gr/6h; Cefepime 2 g/8 h; (carbapenem: Imipenem:500mgrs/6h; Meropenem:1 gr/ 8h) - COMBINADA: betalactámico/AG:Gentamicina; Amikacina;Tobramicina. betalactámico/quinolona:Si no ha recibido antes quinolona. Si sospecha de pseudomona, germen multiresistente, neumonía, enterocolitis, afectación peri-rectal, inestabilidad clínica, < 100N. - Sospecha Cocos gram(+): Vancomicina,Teicoplanina,Linezolid, Daptomicina. Infección de dispositivo vascular, mucositis piel y mucosas, Neumonía,uso previo de quinolonas, QT con citarabina , persistencia de la fiebre a las 72h, inestabilidad hemodinámica, colonización previa conocida.
  • 30. TRATAMIENTO EN NEUTROPENIA ALTO RIESGO MACC < 21 Si alergia a Penicilina y derivados: - AZTREONAM: También si no es posible usar AG - QUINOLONAS. - CLINDAMICINA. CIPROFLOXACINO + CLINDAMICINA. VANCOMICINA + AZTREONAM.
  • 31. TRATAMIENTO EN NEUTROPENIA ALTO RIESGO MACC < 21 SI SOSPECHAMOS POSIBILIDAD DE GÉRMENES MULTIRESISTENTES: -Si MARSA: Vancomicina, Linezolid, Daptomicina. -Si Enterococo resistente a Vanco: Linezolid, Daptomicina. -Si BGN B lactamasa: Carbapenem. -Si BGN carbapenemasa: Polymixina-colistina, Tigeciclina.
  • 32. Oral antibiotics for fever in low-risk neutropenic patiens with cancer: A double-blind,randomized,multicenter trial comparing single daily moxifloxacin with twice daily ciprofloxacin plus amoxicilin/clavulanic--EORT infectious diseases group trail XV. Kern W V; marchetti O; Drgona L... J Clin Oncol 2013 Mar 20 31(9): 1149-56.
  • 33. ANTIPSEUDOMONAL BETA-LACTAMS FOR THE INITIAL EMPIRICAL TREATMENT OF FEBRILE NEUTROPENIA: Comparation of B-lactamics. Paul M; Yahav D; Cochrane Database Syst Rev: 2010 Nov 10(11)
  • 34. European Guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in yhe era of growing resistance: Sumary of the 2011 4ª European Conference on Infections in Leukemia ECIL-4. Haematologica 2013 98(12):1826-1835. Factores asociados a la aparición de bacterias multiresistentes. Propone 2 tipos de tto: De Escalada o Desescalada. Acortar en la medida de lo posible los días de tto antibiótico.
  • 35. TRATAMIENTO SEGUN EVOLUCIÓN Afebril a 3-5 dias: -sin foco, microbiología(-),neutrófilos >500 y bajo riesgo: 7 días de tto. -sin foco, microbiología(-), neutrófilos < 500 y alto riesgo: Mantener 14 días. (sin evidencia de infección por coco gram (+) STOP VANCOMICINA). -sin foco, microbiología(-), neutrófilos > 500 y alto riesgo: Cumplimentar 7-10 días. (sin evidencia de infección por coco gram (+) STOP VANCOMICINA). -con foco y/o microbiología(+) : Ajustar según antibiograma.
  • 36. TRATAMIENTO SEGUN EVOLUCIÓN Febril a 3-5 días: - con foco infeccioso y/o micro(+): Ajustar según microbiología. - sin foco infeccioso,microbiología(-) y neutrófilo>500: Mantener tto. - sin foco infeccioso,microbiología(-) y neutrófilo <500: -estable: continuar tto. Se podria STOP Vanco. -inestable:Revaloración.¿Vancomicina,anaerobicidas,antifúngico?
  • 37. TRATAMIENTO.SEGÚN EVOLUCIÓN. Considerar Antifúngico: Cuando persiste fiebre 5-7º día. Valorar si ha realizado profilaxis antifúngica. - Anfotericina B Liposomal; - Voriconazol,Itraconazol; Posaconazol. - Caspofungina; Micafungina; Anidulafungina. Considerar antiviral: En Neoplasia hematológica. Si hay sospecha clínica o clínica compatible para etiologia viral.
  • 38. TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO. SEGÚN EVOLUCIÓN FRECUENTE EN LOS ONCO-HEMATOLÓGICOS. VALORAR SI HA RECIBIDO PROFILAXIS ANTIFÚNGICA. REVALORACIÓN: ¿ TAC TÓRAX…, Galactomanano.? - SI TAC +/+ GALACTOMANANO-AGA (+). - Recordar tto ampírico según evolución. IFD: Infección Fúngica diseminada. - AGA(-): Amfotericina B , caspofungina o Voriconazol. - AGA(-) y profilaxis antifúngica: Amfotericina B. - AGA(+): Amfotericina B o Voriconazol. - AGA(+) y profilaxis antifúngica: Amfotericina.
  • 39. TRATAMIENTO SITUACIONES CLÍNICA ESPECIALES. BACTERIEMIA POR INFECCIÓN DE CATÉTER CENTRAL. CELULITIS. MUCOSITIS. ESOFAGITIS. TIFLITIS. INFECCIÓN PERIANAL-PERI RECTAL. COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA. SINUSITIS.
  • 40. TRATAMIENTO G-CSF Reducen la duración de la neutropenia. Hospitalización más breve. NO MEJORA LA SUPERVIVENCIA. Usar si: - Neutropenia grave y prolongada (>7 dias) o previas. - Inestabilidad hemodinámica ( shock séptico, hipotensión). - Neumonía. - Sospecha de infección fúngica. - RT previa ( pélvis, esternón).
  • 41. TRATAMIENTO G-CSF PERO SEGÚN LAS GUÍAS IDSA 2010: Recomienda su uso en la profilaxis primaria si el riesgo anticipado es de > 20%. A-II No recomienda su uso si está establecida la fiebre-neutropenia. B-II ( por su relación costo-beneficio)
  • 42. TRATAMIENTO G-SCF FILGASTRIM: Neupogen, Ratigastrim y Zarzio. PEGFILGASTRIM: Neulasta LENOGRASTRIM: Granocyte
  • 43. COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF FILGASTRIM, PEGFILGASTRIM AND SARGRAMOSTIM AS PROPHYLAXIS AGAINST HOSPITALIZATION FOR NEUTROPENIC COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH CANCER RECEIVING CHEMOTHERAPY. Weycker D; Malin J; Barron R;... Am J Clin Oncol 2012 Jun:35(3) 267-74.
  • 44. TRATAMIENTO. OTRAS CONSIDERACIONES. AISLAMIENTO: No parece indicado. Medidas habituales con el máximo rigor. Solo el aislamiento estricto en Neutropenia prolongada y TMO. DIETA: No hay evidencia de medias especiales en la dieta. Se aconseja evitar alimentos sin ser cocinados. CONTROL CATETER VENOSO:Correcta profilaxis en su colocación. Correcto cuidado y mantenimiento.
  • 45. TRATAMIENTO OTRAS CONSIDERACIONES Evitar plantas y ramos de flores( secas, frescas). Evitar uso de tampones. Evitar uso de Enema, supositorio, tacto rectal. Vacunación gripe recomendada.
  • 46. ALGORITMO DIAGNÓSTICO FIEBRE Y NEUTROPENIA CALCULAR MASCC BAJO RIESGO. ALTO RIESGO.
  • 47. ALGORITMO TERAPEÚTICO TTO ANTIBIÓTICO AFEBRIL FEBRIL >500 N <500 N BAJO RIESGO ALTO RIESGO INESTABLE ESTABLE REVALORACIÓN
  • 48. CONCLUSIONES ETIOLOGIA INFECCIOSA. VALORACIÓN DEL RIESGO (MASCC). POSIBLE LA MONOTERAPIA ANTIBIÓTICA. REVALORACIÓN DIARIA CLÍNICA, MICROBIOLÓGICA Y NEUTROFÍLICA. CONSIDERAR A PARTIR DEL 5-7 DÍA FIEBRE INFECCIÓN FÚNGICA.
  • 49. G R A C I A S
  • 50. BIBLIOGRAFIA 1. Guía clínica Sindr. febril en paciente neutropénico onco-hematológicos. SSIBE/ H de Palamos. 2. Antimicrobianos en medicina. 2ª Ed.585-594. 3. NCCN Guideline 2011. 4. Medicine. Algoritmo terapeútico.Neutropenia febril paciente oncológico. 5. Antimicrobial treatment of Febrile Neutropenia: Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Considerations. Clin Pharmacokinet (2013) 52:869-883. 6. Principios de Urgencias, emergencias y cuidados críticos. UNINET. Infección en el paciente neutropénico. 7. Infecciones en el paciente neutropénico. Guia SEIMC. 8.Protocolos TADE. Infecciones en pacientes con neutropenia. 307-323. FESEMI. 9. Guía clínica para evaluación y tto del paciente neutropénico con fiebre. Rev esp Quimio . Agosto 2001. 10. Clinical Practice Guideline for the use of antimicrobial….:2010 Update by IDSA. CID 2011:52 15 February.e56-93. 11. Management of febrile neutropenia:ESMO Clinical recommendations. Annal of Oncology 20(Supl 4): 12. NCCN Clinical Practical Guidelines in Oncology 2011.