1. LESIONS PREMALIGNES DE MAMA
- NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR (LIN)
-NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL (DIN )

2. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
• Proliferació de cèl·lules de mida petita a nivell del
lobel que han perdut la cohesivitat i adopten un
patró sòlid o oclusiu.
• Espectre de proliferació epitelial lobel·lar atípica
des de hiperplasia lobel·lar atípica fins carcinoma
lobel·lar in situ originant-se a la unitat terminal
ducto-lobel·lar amb o sense extensió pagetoide al
ducte terminal.
• E-cadherina: negativa.
• Ck alt pes molecular 34betaE12 (CK 903): positiva

5. LIN 1-2

6. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
• 1941 : concepte de carcinoma lobel·lar in situ.
• 1978: - HLA i CLIS
- neoplasia lobel·lar.
Actualment neoplasia intraepitelial lobel·lar (LIN).
- Troballa incidental.
- No fa massa palpable.
- No alteracions mamogràfiques.
- Sol ser bilateral.
- Seguiment de 30 anys : 1/3 de dones amb LIN fan un
carcinoma infiltrant de tipus ductal o lobel·lar.

7. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
• Representa entre el 0,3 i 3,8 % dels
“carcinomes” de mama.
• Obesitat i tractament hormonal substitutiu.
• Més freqüent en pacient premenopàusiques.
• Bilateral en 30-60% dels casos.
• Història familiar i malaltia quística.
• Pot associar-se a microcalcificacions a la
mamografia.

8. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
• Troballes patològiques:
• - Macroscòpicament: no lesió visible.
• - Microscòpicament: varies morfologies
segons la distenció acinar, la proporció d’acinis
del lobel afectats i de les característiques
citològiques.

9. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
• Cèl·lules petites, poc cohesives, de marges malt
delimitats i escàs citoplasma.
• Nucli rodó i uniforme.
• Cèl·lules epitelials natives de UTDL estan
desplaçades o reemplaçades.
• Cèl·lules mioepitelials a nivell basal.
• Membrana basal està intacta.
• Pot afectar el ducte terminal amb afectació
pagetoide.

12. LIN 3

13. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
• Altres imatges:
• Diferenciació apocrina: pleomorfisme nuclear
amb citoplasma abundant granular eosinofílic.
• Llums intracitoplasmàtiques.
• Cèl·lules en anell de segell.

14. LIN 3 diferenciació apocrina

15. LIN 3 cèl·lules en anell de segell.

16. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
• LIN1 (10%):
• Les cèl·lules epitelials del acini estan parcial o
completament reemplaçades en 1 o més
lobels per cèl·lules lobel·lars neoplàsiques
però sense distensió acinar.

17. LIN 1-2 amb afectació del ducte

18. LIN 1-2

19. LIN 1

21. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
• LIN2 (80%):
• S’observa una proliferació de cèl·lules de LIN
que distenen l’acini però el marge del acini
encara es distingeix i persisteix l’estroma
lobel·lar.
• Pot persistir llum en alguns acinis.
• Es freqüent l’extensió pagetoide.

24. LIN 2 amb necrosi

25. LIN 2: E-cadherina negativa

26. LIN 2

27. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
• LIN3 (carcinoma lobel·lar in situ) (10%):
• Igual que un LIN2
• Necrosi (dd amb DIN).
• Proliferació epitelial que fa oclusió i distensió
de l’acini i quedant confluents (macroacini).
• Cèl·lules en anell de segell o cèl·lules molt
pleomòrfiques (carcinoma lobel·lar in situ
pleomòrfic) no precisa distensió acinar.

29. LIN 3 pleomòrfic

30. LIN 3 pleomòrfic

31. LIN 3 amb comedonecrosi

32. LIN 3 amb comedonecrosi

33. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
LIN 1 i LIN 2 combinats i
denominats simplement
LIN
Les lesions de LIN 3
s’especifiquen
LIN, tipus necròtic
LIN, tipus pleomòrfic
LIN, cèl·lules en anell de segell
LIN, tipus macroacinar
CLASSIFICACIÓ PRÀCTICA

34. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
Receptors hormonals:
• Positius per estrògens i progesterona.
• Negatius per Her2 i E-cadherina.

35. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
• Adenosi esclerosant.
• Cicatriu radial.
• Lesions papil·lars.
• Fibroadenomes.
• Esferulosi colàgena.

36. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
• Lesions associades a LIN
- Carcinoma intraductal d’alt grau (DIN 3) i
carcinoma infiltrant : 12-16% .
-Atípia epitelial plana (DIN 1 plana ): 88%.
- Carcinoma lobel·lar infiltrant:
• LIN3 86%.
• LIN2 47%
• LIN1 11%

37. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
Diagnòstic diferencial:
• 1- DIN sòlid: formació de llums, estructures de tipus
roseta-like, marges de cèl·lules ben definits i E-
cadherina positiva.
• 2- DIN amb necrosi.
• 3- Cancerització lobel·lar.
Estudi immunohistoquímic:
• LIN: E-cadherina negativa i 34betaE12: positiva.
• DIN: E-cadherina positiva i 34 betaE12 negativa (90%).

38. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL MAMARIA
MIN
• Son positives o negatives per els 2 marcadors
• Tenen una morfologia i un immunoperfil
híbrid.
• Híbrid negatiu: E-cadherina i 34betaE12
negativa: LIN.
• Híbrid positiu: E-cadherina i 34betaE12
positives: DIN.

39. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
Pronòstic:
• Biòpsies amb LIN o LCIS un 15 % fan un carcinoma
infiltrant als 15-20 anys.
• 8,7% ipsilateral i 6,7 % contralateral.
• 55% són carcinomes ductals infiltrants i 45%
carcinomes lobel·lars infiltrants.
• Risc de carcinoma:
-Una biòpsia amb LIN: 4,9%
-Dos biòpsies amb LIN 16%.
• LIN 1 mínim risc .
• És més un indicador que un precursor.

40. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
Tractament:
• En el passat: mastectomia.
• Factor de risc però no precursor directe del
carcinoma infiltrant.
• Exèresi de la lesió.
• Reintervenció si afecta el marge.
• Cirurgia en LIN3 necròtic, pleomòrfic,
macroacinar o de cèl·lules en anell de segell.
• Tamoxifèn.
• Radioterapia

41. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR
LIN
• Si LIN en una BAG:
• Si coexisteix amb una lesió que ja s’ha de treure :
cicatriu radial i LIN.
• Discordança clínico-radiològica i patològica.
• Si s’associa a una lesió que fa massa o una lesió
amb patró distorsionant.
• Quant es mixt i es difícil de diferenciar d’un DIN o
es un híbrid positiu (E-cadherina positiva).
• Variant pleomòrfica.
• Quant sigui molt extens.

42. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
• Grup de lesions proliferatives del sistema
ductal amb alteracions citològiques i
arquitecturals diverses, que solen ser
multifocals i que tenen un risc major de
desenvolupar un carcinoma infiltrant.
• Origen a la unitat terminal ducto-lobel·lar
(UTDL).
• Pot afectar ductes grans i galactòfors associats
o no a malaltia de Paget.

43. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
Classificació:
• 1- Clàssica: Hiperplàsia intraductal.
Hiperplàsia intraductal atípica.
Carcinoma ductal in situ (DCIS).
• DCIS: comedo, cribiforme, micropapil·lar, de
cèl·lules fusiformes, apocrí, i de cèl·lules clares.
• Hi ha relació entre grau de la lesió i el carcinoma
infiltrant.

44. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
• Nova classificació segons el grau nuclear i el grau
nuclear i la necrosi
• Tavassoli 1992
• CDIS de baix grau: cribiforme, sòlid i micropapil.ar
sense necrosi ni pleomorfisme.
• CDIS grau intermedi: amb moderada atípia i amb
mínima necrosi.
• CDIS d’alt grau: atípia citològica severa amb o
sense necrosi. Comedo carcinoma, cèl·lules en
anell de segell o apocrí.

45. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
Grup de treball de la Comissió Europea (1994)
• Ben diferenciat.
• Moderadament diferenciat.
• Pobrament diferenciat.

46. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
Classificació de Van Nuys (1995)
• No alt grau sense necrosi.
• No alt grau amb necrosi.
• Alt grau.

47. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
Classificació de consens:
• Tipus, mida, grau, grau nuclear, presència o
absència de necrosi i microcalcificacions i la
proximitat als marges.
• Receptors d’estrògens i progesterona

48. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
• La classificació DIN considera totes aquestes
proliferacions intraductals com a factors de
risc de desenvolupar un carcinoma infiltrant.
• Rosai (1991) i Tavassoli (2001-2005): neoplàsia
intraepitelial a les proliferacions mamàries
intraductals.
• Troballes immunohistoquímiques i moleculars.
• Aplicar ductal (DIN) com a nivell lobel·lar (LIN).

49. CONVERSIÓ DE LA CLASSIFICACIÓ
TRADICIONAL A CLASSIFICACIÓ DIN
Tradicional DIN Exèreci quirúrgica si a la
BAG o afecte marge
Hiperplàsia intraductal DIN, baix risc No
Atípia epitelial plana DIN 1 plana
(DIN 1A)
No
Hiperplàsia intraductal
atípica
DIN 1 (< o = a 2 mm.)
(DIN 1B)
Si
Carcinoma ductal in situ
grau 1 (baix grau)
DIN 1 (> 2mm.)
(DIN 1C)
Si
Carcinoma ductal in situ
grau 2 (grau intermedi)
DIN 2 Si
Carcinoma ductal in situ
grau 3 (alt grau)
DIN 3 Si

50. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
• Totes les proliferacions intraductals com a
neoplasies, no reversibles .
• Hiperplasia intraductal /DIN de baix risc ,
evolucio benigna (alteracions moleculars i
expansio clonal o perdua de heterozigositat).
• CDIS grau3/DIN3 evolucio agressiva si no es fa
una reseccio completa.
• Hiperplasia gestacional unic proces hiperplasic
reversible de la mama.

52. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
Risc absolut de fer un carcinoma infiltrant:
- IHD / DIN de baix risc: 2,6 % als 15 anys.
- AIDH/ Din <2 mm: 3,7-22% als 8 anys.
- DIN1-3: 13%.
• La majoria de dones amb DIN1-3 no fan
carcinoma infiltrant en els pròxims 10-15 anys.

53. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
Clínica:
• L’edat més freqüent és entre 50-60 anys.
• 22% de les dones amb DCIS en una mama fan
un carcinoma in situ o infiltrant a l’altre mama.
• Avanç del screening mamogràfic 50-60%:
Massa palpable. Actualment 12%.
• 1 cada 1300 mamografies: DIN 1-3.
• Mamografia negativa : 25%.

54. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
Hiperplàsia intraductal /DIN de baix risc:
• Àrea central sòlida de proliferació epitelial amb
persistència de llum residual a la perifèria, de
varies mides.
• Cèl·lules de nuclis tous, de varies mides,
irregularment distribuïdes .
• Barreja de cèl·lules epitelials, mioepitelials i
metaplàsia apocrina.
• Persisteixen les cèl·lules mioepitelials.
• No exèresi.

58. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
Atípia epitelial plana /DIN1 plana /Din 1A.
• Substitució de les cèl·lules natives per una capa de cèl·lules
atípiques monòtones amb nucli rodó, ovoide o fusiforme.
• El ducte està distès amb secreció o material al interior.
• Cèl·lules mioepitelials poc prominents.
• 1992 atípia epitelial plana: no fa ponts.
• Hiperplàsia de cèl·lules columnars.
• No fer exèresi.
• 26% associat a LIN: alteracions moleculars semblants.
• Alteracions moleculars: lesió primària de les lesions
neoplàsiques de la mama (11q21-23, 16q23.1-24.2).

61. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
Hiperplàsia intraductal atípica/DIN 1 <2 mm/ DIN 1 B:
• Proliferació de cèl·lules monomorfes de nuclis rodons
que fan ponts i omplen les llums dels ductes .
• Cèl·lules iguals que l’atípia epitelial plana.
• Creixen en forma de micropapil.les, ponts romans,
arcades i amb patró sòlid o cribiforme.
• Estan barrejades amb cèl·lules d’hiperplàsia ordinària i
s’observa una afectació parcial del ducte (1 o varis)
menys de 2 mm.
• Si afecta el marge s’ha de reintervenir.

63. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
Carcinoma intraductal grau 1 /DIN1>2mm/
DIN1C
• Afecta el segment longitudinal del ducte amb
micropapil.les, arcades o patró cribiforme.
• Pot tenir microcalcificacions.
• Si té necrosi passa a un DIN2.
• DIN 1 micropapil.lar sol ser molt extens.
• Si afecta el marge exèresi.

64. DIN 1 MICROPAPIL.LAR

65. DIN 1 PATRÓ CRIBIFORME

67. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
• Carcinoma intraductal grau 2/DIN2:
• Cel·lularitat semblant al DIN 1 però presenta
necrosi intraluminal.
• Atípia moderada.
• Pot tenir microcalcificacions.
• Exèresi.

68. DIN 2 CRIBIFORME AMB NECROSI

70. DIN 1-2 CRIBIFORME I
MICROPAPIL.LAR

71. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
• Carcinoma intraductal grau 3/DIN3:
• Sol fer un patró sòlid, amb cèl·lules molt
atípiques, anaplàsiques, amb necrosi
(comedo) o sense necrosi.
• Pot tenir mitosi.
• Microcalcificacions sense transcendència en el
diagnòstic.
• Exèresi de la lesió.

74. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
• Variants DIN1-3:
- Apocrina: sol ser DIN3.
- Cèl·lules fusiformes.
- Cèl·lules en anell de segell.
- Cèl·lules neuroendocrines.
- Cèl·lules escamoses.
- Cèl·lules clares.

75. NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL
DIN
Tractament:
• Importància de la exèresi completa de la lesió.
Marges lliures.
• Radioterapia.
• Tamoxifèn.
• Si afecta més d’un quadrant: mastectomia.
• Metàstasi ganglionar: 1-2 % de DIN.
6% amb immuno.
• Controlar la mama contralateral.