Ap dung cac chien luoc ho tro
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Ap dung cac chien luoc ho tro

on

  • 3,838 views

Áp dụng các chiến lược hỗ trợ

Áp dụng các chiến lược hỗ trợ

Statistics

Views

Total Views
3,838
Views on SlideShare
3,833
Embed Views
5

Actions

Likes
0
Downloads
146
Comments
1

1 Embed 5

http://www.slideshare.net 5

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Ap dung cac chien luoc ho tro Ap dung cac chien luoc ho tro Presentation Transcript

  • www.tamlytrilieu.com Applying Helping Strategies ÁP DỤNG CÁC CHIẾN LƯỢC HỖ TRỢ BS NGUYỄN MINH TIẾN Tiến trình hỗ trợ bao gồm hai giai đoạn: (1) Giai đoạn thiết lập quan hệ hỗ trợ và (2) Giai đoạn áp dụng các chiến lược hỗ trợ. Trong khoảng thời gian chuyển tiếp giữa hai giai đoạn, nhà trị liệu và thân chủ sẽ xem xét các mục đích và mục tiêu của mối quan hệ hỗ trợ, sau đó cả hai sẽ tập trung vào các nhu cầu trị liệu có tính đặc hiệu để cuối cùng có thể đạt đến sự nhất trí với nhau về mục đích trị liệu. Thân chủ và nhà trị liệu cần phải định rõ vấn đề nào cần phải giải quyết và loại hình can thiệp hỗ trợ nào sẽ được áp dụng. Sau khi xác định rõ vấn đề là gì, nhà trị liệu có thể chọn lựa một chiến lược thích hợp hoặc phối hợp nhiều chiến lược khác nhau để áp dụng vào việc giải quyết vấn đề. Các tham số như thời gian trị liệu, thời lượng mỗi phiên trị liệu, thiết kế khuôn khổ trị liệu và bản chất của vấn đề hiện tại sẽ ảnh hưởng đến cách thức chuyển tiếp giữa hai giai đoạn lẫn các chiến lược được chọn để giải quyết vấn đề. CÁC CHIẾN LƯỢC HỖ TRỢ VÀ BA BÌNH DIỆN CHÍNH TRONG SỰ THỂ HIỆN CÁC VẤN ĐỀ Các chiến lược hỗ trợ có thể được phân loại tùy theo chúng nhắm giải quyết các vấn đề thuộc bình diện nào: cảm xúc (affective), nhận thức (cognitive) hoặc hành vi (behavioral domains). Trong thời gian gần đây (Bruce, 1984), đã có nhiều cố gắng phân loại các chiến lược và triết lý của nhiều học thuyết hỗ trợ khác nhau, để có thể hình thành nên một kiểu “phác đồ” có thể áp dụng được. Các cố gắng phân loại này phần lớn đều có tính chất “phi học thuyết” (atheoretical), nghĩa là không phải phụ thuộc vào một học thuyết duy nhất, mà có thể vận dụng nhiều loại chiến lược khác nhau tùy từng thân chủ và tùy theo vấn đề của thân chủ được thể hiện trên bình diện nào. Mục đích của những cố gắng này cũng là để nhằm lấp dần khoảng cách giữa ba yếu tố sau: (1) Hiệu năng của phương pháp trị liệu; (2) Nhu cầu ngắn hạn và dài hạn của thân chủ và (3) Nhu cầu và định hướng của nhà trị liệu. Các vấn đề về cảm xúc (affective problems) là những vấn đề liên quan đến lĩnh vực tình cảm, lĩnh vực tự nhận biết bản thân cũng như nhận biết những cảm xúc của người khác. Ví dụ: cảm thấy mình yếu kém, không hiệu quả, hoặc không thể nhận biết được cảm xúc của chính mình, không hiểu được cảm xúc của người khác… Đối với loại vấn đề này, những chiến lược theo kiểu “kinh nghiệm” (experiential strategies) tỏ ra có hiệu quả. Đây là những chiến lược tập trung can thiệp trên những tư duy hình ảnh, sự nhận biết bằng các giác quan, cùng những cách thức biểu lộ cảm xúc bằng lời và không lời. Các vấn đề thuộc bình diện nhận thức (cognitive problems) có liên quan đến quá trình suy nghĩ, ví dụ những vấn đề liên quan đến khả năng quyết định và giải quyết vấn đề. Những thân chủ thường hay có những quyết định sai lầm, lo sợ khi phải quyết định, hoặc những người từ chối nhận lãnh trách nhiệm về những việc làm của mình… là những người đang có vấn đề trên bình diện nhận thức. Sự hỗ trợ có hiệu quả nhất đối với những thân chủ này là các chiến lược có tính chất huấn luyện (didactic) hoặc có hướng dẫn (instructional). Các chiến lược này tập trung vào việc thực hiện từng bước quá trình trao đổi, chỉ dẫn bằng lời nói, hướng đến việc giúp thân chủ có thể quyết định, phân tích và giải quyết vấn đề. Các vấn đề trên bình diện hành vi (behavioral problems), ví dụ như làm thế nào để bỏ thuốc lá, thay đổi một thói quen, học cách trở nên quyết đoán hơn, hoặc thay đổi từ một hành vi có hại sang một hành vi có lợi… Các chiến lược can thiệp về hành vi bao gồm những hướng dẫn bằng lời và định hướng hành động (action-oriented) được bố trí thực hiện sao cho thân chủ có thể được kích thích thay đổi hành vi và nhận được những tưởng thưởng từ môi trường khi thực hiện những thay đổi này.
  • Các vấn đề của thân chủ cũng có khi cùng xảy ra trên cả ba bình diện cảm xúc-nhận thức- hành vi, với sự thể hiện đa dạng nhiều loại triệu chứng: những trường hợp thuộc loại này có thể gặp như trầm cảm, rối loạn ăn uống, tính khí bốc đồng, hoặc những rối loạn hành vi có tính chuyên biệt. Các chiến lược hỗ trợ theo kiểu “nhận thức-hành vi” có thể hiệu quả, bao gồm những kỹ thuật “tái cấu trúc nhận thức” (cognitive restructuring), giúp thân chủ có khả năng nhận định, đánh giá về khả năng của bản thân, của người khác và đánh giá các sự kiện trong đời sống, huấn luyện những kỹ năng ứng phó và những hành vi mới. Các cách thức phân loại vấn đề và phân loại chiến lược hỗ trợ không luôn luôn tách bạch rõ ràng, mà chúng có thể xảy ra đồng thời hoặc chồng chéo với nhau. Bản chất vấn đề mà thân chủ đang gặp phải, bản chất của mối quan hệ hỗ trợ và kỹ năng thành thạo của nhà trị liệu, tất cả đều có ảnh hưởng trên sự lựa chọn các chiến lược hỗ trợ. Khi nói về chiến lược can thiệp trong bối cảnh mối quan hệ hỗ trợ, tức là chúng ta đang nói về những phương thức tổng quát được thực hiện nhằm đạt đến những mục đích chung và có tính dài hạn. Các chiến lược phản ánh các khái niệm và các giả thuyết của những lý thuyết chuyên biệt, trong khi những kỹ thuật là sự áp dụng cụ thể của các chiến lược. Một số chiến lược và kỹ thuật tương ứng có thể tác dụng tốt nhất khi được áp dụng đúng vào một loại tình huống cụ thể. Và mặc dù có những loại kỹ thuật có tính đặc thù riêng cho một loại chiến lược, nhưng cũng có nhiều kỹ thuật lại có thể được áp dụng trong nhiều chiến lược khác nhau. Có lúc những vấn đề của thân chủ xuất hiện rõ ràng ở trên một trong ba bình diện cảm xúc, nhạn thức hoặc hành vi, khi ấy sự áp dụng các chiến lược là khá rõ ràng. Ví dụ, nếu vấn đề thể hiện là tình trạng làm việc chậm chạp của một nhân viên – một vấn đề thuộc bình diện hành vi – thì khi đó, chiến lược được lựa chọn có thể là sự can thiệp trên hành vi và những kỹ thuật áp dụng sẽ là lập thỏa thuận cam kết, có thể cần đến hoặc không cần đến việc tái cấu trúc nhận thức. Tuy nhiên, trong thực tế, vấn đề được thể hiện (presenting problems) có khi lại do một vấn đề khác tiềm ẩn bên dưới (underlying problems), và thường thì hai vấn đề ấy lại có thể nằm trên hai bình diện khác nhau. Khi ấy việc chọn lựa các chiến lược can thiệp cần phải được xem xét kỹ. Ví dụ: Một nữ thân chủ được một chuyên viên tham vấn gửi đến một nhà tâm lý trị liệu với yêu cầu được làm một kỹ thuật gọi là “giải cảm ứng hệ thống” (systematic desensitization), một loại kỹ thuật tác động trên bình diện hành vi. Thân chủ này có triệu chứng là không thể nuốt được các thức ăn đặc (một vấn đề trên bình diện hành vi). Khám y khoa không phát hiện bất cứ căn nguyên thực thể nào gây ra tình trạng này. Nhưng sau vài buổi trao đổi, thiết lập quan hệ và tìm hiểu những kỳ vọng của thân chủ, nhà trị liệu nhận thấy rõ nỗi khổ tâm mà thân chủ đang gặp phải lại xuất phát từ bình diện cảm xúc chứ không phải là một vấn đề thuộc về hành vi. Cô thân chủ này đã không thể bày tỏ được sự tức giận đối với một người; cô đã tức giận rất nhiều vì trước đó cô đã bị người yêu phá vỡ sự đính ước giữa họ với nhau. Cô sụt cân rất nhanh và sức khỏe đang bị đe doạ nghiêm trọng vì cô chỉ có thể nuốt được những thức ăn lỏng. Sau đó, những phiên trị liệu với sự áp dụng các kỹ thuật theo kiểu gestalt và thân chủ trọng tâm đã giúp cô nhận ra được những cảm xúc của mình và có thể bày tỏ những cảm xúc ấy một cách phù hợp. Sau cùng, cô đã có thể nuốt được những thức ăn đặc và dần dần cải thiện những mối quan hệ với người xung quanh. Đây là ví dụ về một vấn đề tiềm ẩn bên dưới (khó khăn trong việc bộc lộ sự tức giận) đòi hỏi việc thực hiện các chiến lược can thiệp hoàn toàn khác với vấn đề được thể hiện (khó nuốt). Trong khi vấn đề được thể hiện đang hướng đến một chiến lược can thiệp về hành vi, thì vấn đề thực sự tiềm ẩn bên dưới lại cần đến một chiến lược can thiệp trên bình diện cảm xúc. Những phần sau đây sẽ cung cấp cho bạn đọc một tổng quan ngắn gọn về các chiến lược và những kỹ thuật tương thích với từng bình diện xuất hiện vấn đề (cảm xúc, nhận thức hoặc hành vi). Xin lưu ý rằng có một số chiến lược chỉ phù hợp với những người hỗ trợ chuyên nghiệp (professional helpers) và có kinh nghiệm hơn là dành cho người hỗ trợ bán chuyên nghiệp hoặc người mới hành nghề. Việc giới thiệu các chiến lược hỗ trợ sẽ cung cấp cho bạn
  • những ý tưởng để biết được bạn đang quan tâm điều gì và có thiên hướng như thế nào, và có lẽ cũng sẽ đề xuất một số hướng dẫn cho việc nghiên cứu sâu thêm. Bài viết chỉ trình bày ở đây phần tổng quan tóm tắt. Bạn đọc cần xem và thực hành thêm các bài tập (xem Giáo trình Nhập môn). Nếu bạn thực hiện các bài tập, hãy cố gắng tìm xem chiến lược nào là phù hợp và có ý nghĩa đói với bạn CÁC CHIẾN LƯỢC VỀ CẢM XÚC Cơ sở lý thuyết cho các chiến lược hỗ trợ về cảm xúc được rút ra từ hai trường phái tâm lý trị liệu là trường phái thân chủ trọng tâm của Carl Rogers và trường phái Gestalt. Các chiến lược can thiệp cảm xúc có trọng tâm nhấn mạnh vào sự tự nhận biết về bản thân (self-awareness) và sự trải nghiệm các cảm xúc. Kỹ thuật Liệu pháp thân chủ trọng tâm đóng góp vào những kỹ năng giao tiếp dựa trên sự “lắng nghe có đáp ứng” (responsive listening). Nhà trị liệu, bằng cách giao tiếp một cách thấu cảm, chân thành, hài hòa, trung thực và chấp nhận thân chủ, sẽ tạo nên một môi trường có tính an toàn, không đe dọa, trong đó thân chủ có thể khám phá những cảm xúc, ý nghĩ và hành vi của chính họ, và từ đó có thể hiểu biết được bản thân và thế giới xung quanh. Môi trường có tính hỗ trợ này sẽ giúp cho thân chủ phát triển nên một ý niệm có tính tích cực về bản ngã của họ. Để kỹ thuật này thực hiện hiệu quả, thân chủ hẳn phải nhận được những cảm xúc và thái độ tích cực từ nhà trị liệu như đã nêu trên. Kỹ thuật “lắng nghe có đáp ứng” có thể đủ để trở thành một chiến lược duy nhất cần thiết trong việc thiết lập một mối quan hệ hỗ trợ. Các chiến lược can thiệp của liệu pháp Gestalt, trái lại, chú trọng đến việc giúp thân chủ tự nhận biết về bản thân. Những nhà trị liệu không thuộc trường phái Gestalt vẫn thường sử dụng những kỹ thuật Gestalt để giúp thân chủ nhận được sự tự hiểu biết bản thân. Mục đích của chiến lược Gestalt là nhằm hợp nhất sự chú tâm và nhận biết của thân chủ, sao cho thân chủ có thể nhận trách nhiệm về những hành vi hiện tại của họ. Một số quy luật trong khi vận dụng các chiến lược Gestalt: 1. Sử dụng cụm từ “ở đây và ngay lúc này” (here and now) để tập trung vào hoàn cảnh hiện tại và những người đang có mặt tại chỗ; 2. Sử dụng ngôn ngữ trực tiếp, ví dụ: dùng đại từ “Tôi” thay vì “Nó”, “Chuyện ấy”… và sử dụng cách nói “Tôi sẽ không…” thay vì “Tôi không thể…” 3. Không nói về một “ngôi thứ ba”: thân chủ không nên nói về một người vắng mặt, thay vào đó có thể nói chuyện trực tiếp với người vắng mặt bằng cách sắm vai; 4. Khẳng định rằng thân chủ là người làm chủ các cảm xúc, tư duy và hành động của họ, bằng cách sử dụng những từ ngữ như “tôi”, “của tôi”, “tôi chịu trách nhiệm về việc”… 5. Hướng dẫn thân chủ thực hiện các hành động thay vì chỉ suy nghĩ và tưởng tượng. Các trò chơi như “Đối thoại” (Dialogue), “Tôi nhận trách nhiệm” và “Đảo vai” (Reversals) sẽ khuyến khích tác phong nói chuyện định hướng vào hiện tại và định hướng vào trách nhiệm. Trong những trò chơi này, thân chủ sẽ cư xử với một người vắng mặt bằng cách sắm vai, đảm nhận cả hai vai trong một cuộc đối thoại, đóng tất cả các vai trò, có khi bao gồm cả các vật vô tri vào trong các giấc mơ, vv… Kỹ thuật nói chuyện trong chiến lược Gestalt có mục đích giữ cho thường xuyên tiếp xúc với những sự kiện đang diễn biến. Và kỹ thuật nói chuyện này có những quy luật sau: 1. Giữ cho sự giao tiếp giữa thân chủ và nhà trị liệu luôn ở trong hiện tại bằng cách dùng những câu ở thì hiện tại và nhấn mạnh vào những sự việc đang diễn ra. Sử dụng những câu hỏi như “Bạn đang cảm thấy như thế nào?” và “Bạn có nhận thấy rằng…?”
  • 2. Sử dụng các đại từ nhân xưng ngôi thứ I và ngôi thứ II (I-though) và giao tiếp trực tiếp với người đang đối thoại. 3. Sử dụng đại từ nhân xưng “Tôi” chứ không nói về “Điều đó”, “Ngừơi ấy”, để giúp cho thân chủ có trách nhiệm hơn về hành vi của chính mình: Thay vì nói “Tiếng ồn trong ký túc xá khiến tôi không thể làm bài tập được” thì nên nói “Tôi đã không thể làm bài được”… 4. Theo đuổi những câu hỏi “Cái gì?” và “Như thế nào?” chứ không hỏi “Tại sao?”. Ví dụ có thể hỏi “Hiện bạn nhận thấy được điều gì?” hoặc “Bạn cảm thấy như thế nào?” chứ không hỏi “Tại sao bạn lại cảm thấy…?”. Việc này sẽ giúp đưa thân chủ ra khỏi những lý giải, biện hộ dài dòng, bất tận. 5. Không nói phiếm, không nói về người vắng mặt. Qui luật này khuyến khích sự giải bày cảm xúc và giúp thân chủ đối diện trực tiếp với những con người. Nếu người mà thân chủ muốn nói đến đang không có mặt, thì thân chủ sẽ được khuyến khích nói chuyện trực tiếp với người này bằng cách sử dụng một “chỗ ngồi trống” hoặc sử dụng một đồ vật khác để thay thế. 6. Chuyển các câu hỏi sang câu xác định, khuyến khích thân chủ đảm nhận trách nhiệm và đương đầu trực tiếp với các vấn đề. Những quy luật nêu trên được dựa trên cơ sở những hướng dẫn sau đây (Levitsky & Perls, 1970): 1. Hãy sống trong hiện tại; quan tâm đến hiện tại thay vì quá khứ hoặc tương lai. Chúng ta đã dành quá nhiều thời gian để nói về quá khứ và tương lai. Thói quen này làm chúng ta xao lãng và giảm khả năng nhận biết hiện tại. 2. Hãy sống tại đây, và hãy giải quyết những gì đang hiện diện thay vì đương đầu với những sự việc không có tại đây. Một trong những chiến lược né tránh mà chúng ta thường sử dụng là nhắm vào những điều không xảy ra thay vì là nhắm vào những gì đang có, nhắm vào người vắng mặt hơn là vào những người đang hiện diện. 3. Hãy ngưng sự tưởng tượng và hãy trải nghiệm sự thật. Sự tưởng tượng đưa chúng ta rời xa những điều đang có trong thực tế, làm tắc nghẽn các trải nghiệm và sự nhận biết của chúng ta. Chúng ta đôi lúc đã mất đi khả năng nhìn thấy những gì là thật đối với chúng ta. 4. Hãy ngưng những suy nghĩ không cần thiết; hãy nếm, hãy nhìn, hãy cảm… Lần cuối cùng bạn ăm cam là lúc nào? Khi ấy bạn chỉ ăn, cảm nhận, nếm và ngửi quả cam chứ không có một ý nghĩ nào về khái niệm quả cam cả? Chúng ta lâu nay cho phép sự suy nghĩ làm tắc nghẽn các giác quan của chúng ta, và chúng ta cần có thời gian để trở lại tiếp xúc với các giác quan ấy. 5. Hãy thể hiện thay vì lý giải, giải thích, phê phán… Hãy học cách thể hiện bản thân mình một cách trực tiếp, để yêu cầu những gì bạn muốn, để chấp nhận bản thân và chấp nhận người khác vì những gì vốn dĩ họ như thế, chứ không vì những ngôn từ khéo léo của họ. 6. Hãy trải rộng sự nhận biết của bạn bằng cách trải nghiệm những nỗi khổ đau lẫn những niềm vui thú. Sự nhận biết thực sự phải bao gồm cả những trải nghiệm tiêu cực lẫn tích cực, và nếu chúng ta sử dụng năng lượng của chúng ta để ngăn chận lại những trải nghiệm không vui thì chúng ta cũng sẽ phần nào mất đi khả năng cảm nhận được hạnh phúc. 7. Đừng chấp nhận những điều khuyên răn, những cái “nên” và “không nên”. Thay vì thế hãy làm theo những quyết định của chính bạn và không cần phải theo đuổi những thần tượng. Chúng ta phải nhận lãnh trách nhiệm về những luật lệ, tập tục và những hành vi của chính mình. 8. Nhận trách nhiệm hoàn toàn về những hành động, cảm xúc và suy nghĩ của bạn. Đây là bản chất của sự trưởng thành theo tư duy kiểu Gestalt. Hãy ngưng đổ lỗi cho người khác, cho hoàn cảnh và hãy tự quyết định, tự lựa chọn dù trong bất kỳ hoàn cảnh như thế nào. 9. Hãy chấp nhận là người bạn vốn dĩ đã như thế. Hãy chấp nhận chính bản thân mình, chấp nhận con người mà ban đang là thay vì con người mà bạn hoặc người khác nghĩ bạn “nên” là.
  • Những trò chơi đối thoại (dialogue games) là những kỹ thuật có tính đặc trưng của liệu pháp Gestalt. Nó có thể được thực hiện bởi một trong hai cách: (1) đối thoại giữa hai “mặt” đối lập của cùng một thân chủ; (2) đối thoại giữa thân chủ với một người mà thân chủ vẫn đang trải qua xung đột. Các kỹ thuật Gestalt khác bao gồm việc sử dụng sự nhận biết về hình ảnh và giác quan (imagery and sensory awareness), tập trung vào mối tương quan giữa hành vi bằng lời và không lời (vd, “Bạn nói bạn đang giận, sao bạn lại mỉm cười?”), thể hiện những huyễn tưởng ra ngoài bằng hành động (sắm vai để thể hiện những huyễn tưởng, kể cả những thành phần là sinh vật lẫn vật thể vô tri), lập lại và cường điệu hóa những hành vi bằng lời và không lời (“Bạn có thể dừng lại ở những cảm xúc đó được không?”, “Hãy đung đưa chân bạn mạnh hơn nào, và lập lại những gì bạn vừa nói, lớn lên, lớn lên!”); sắm những “vai trò được phóng chiếu” (projected roles) bằng cách làm cho người khác những gì mà người này làm đối với chính bạn, và hoàn tất những công việc chưa hoàn tất thông qua việc sắm vai tích cực. Những nhà trị liệu theo trường phái Gestalt cũng yêu cầu thân chủ diễn xuất các giấc mơ theo cùng cách thức mà họ diễn xuất các huyễn tưởng. Bất cứ một thành phần hoặc một “mảnh” của giấc mơ hoặc huyễn tưởng đều được xem là một khía cạnh trong con người của thân chủ, một hình ảnh ẩn dụ (metaphor) để hiểu những gì đang xảy ra tại đây và ngay lúc này. Trường phái Gestalt thường sử dụng những câu hỏi quan trọng như: - “Bạn đang trải nghiệm điều gì vào lúc này?” - “Bạn đang ở đâu đây?” - “Bạn đang muốn làm gì?” - “Bạn đang làm gì lúc này?” - “Bạn đang tránh né điều gì?” Thân chủ được khuyến khích sử dụng những thông điệp có đại từ “tôi” để hoàn tất những câu nói như “Tôi biết rằng…”, “Hiện giờ, tôi cảm thấy rằng…” và “Tôi cho rằng…”. Nhà trị liệu Gestalt sử dụng những câu nói hướng dẫn như “Hãy nói Tôi thay vì là Nó, điều đó”, “Hãy cảm nhận những điểm mạnh của bạn”, “Hãy cụ thể hơn nào”, “Nói lại điều ấy lần nữa xem nào… nói mạnh lên…”, “Hãy nói với con người mạnh mẽ bên trong bạn rằng nó nên làm những gì”, “Hãy hành động một cách ngốc nghếch xem nào”, “Hãy hành động như thể bạn bất cần đi nào”… Nhà trị liệu Gestalt thường chia sẻ những trải nghiệm mà mình có được về những gì thân chủ đang làm vào thời điểm hiện tại, ví dụ “Tôi nhận thấy bạn đong đưa chân khi bạn nói về điều ấy” hoặc “Linh cảm báo cho tôi biết rằng bạn đang sợ, như thể bạn đang muốn bỏ chạy và trốn đi”. Mục đích của những chiến lược can thiệp về mặt cảm xúc là phát triển khả năng nhận biết các cảm xúc và nhận biết bản thân của thân chủ, bằng cách áp dụng những kỹ thuật như “lắng nghe có đáp ứng” và các thực nghiệm theo kiểu Gestalt với trọng tâm nhấn mạnh vào những gì đang diễn ra tại đây và ngay lúc này. “Lắng nghe có đáp ứng” (responsive listening) được định nghĩa là sự chú tâm (lắng nghe, quan sát và hiểu) những thông điệp có lời và không lời, cùng những ý nghĩ, cảm xúc của thân chủ, dù ở dạng bộc lộ hay còn ẩn kín. Đây là một loại kỹ năng mà nói đến thì dễ hơn thực hiện rất nhiều, và được xem là kỹ năng cơ bản mà nhà trị liệu cần có để đáp ứng với thân chủ. Nó đòi hỏi nhà trị liệu cần phải phát triển một sự nhận biết rõ về bản ngã của mình như một công cụ để giao tiếp cũng như phải rèn luyện những kỹ năng lắng nghe và nhận hiểu người khác. “Lắng nghe có đáp ứng” ngụ ý rằng nhà trị liệu có khả năng thông tin cho thân chủ biết về sự thấu cảm, chấp nhận và quan tâm của mình đối với thân chủ. Cùng lúc ấy, nhà trị liệu dùng cách làm rõ nghĩa câu nói của thân chủ (clarification) để có thể giúp thân chủ nâng cao khả năng hiểu biết vấn đề của họ. Vì thế, nhà trị liệu phải có khả năng thông tin cho thân
  • chủ biết ông ta đã xác định và hiểu được những mối bận tâm suy nghĩ và những cảm xúc trong lòng thân chủ, cũng như thông tin cho thân chủ về những quan tâm chăm sóc của nhà trị liệu. Điều thiết yếu là nhà trị liệu phải hài hòa trong cung cách giao tiếp bằng lời lẫn không lời, nếu không thân chủ sẽ có thể trở nên nhầm lẫn khi tiếp nhận những thông điệp nước đôi, nhập nhằng từ nhà trị liệu. Việc dùng những câu như “Đừng lo!” hoặc “Bạn nên…” không có lợi ích gì. Các kiểu đáp ứng này không hề giúp gì cho thân chủ trong việc nâng cao khả năng hiểu biết được bản thân họ. Khi nào áp dụng các chiến lược can thiệp về cảm xúc Các chiến lược áp dụng kỹ thuật lắng nghe có đáp ứng và phát triển một mối quan hệ có tính chân thành và thấu cảm thì rất phù hợp với những cá nhân không có khả năng giải bày cảm xúc của mình và không thể có được những mối quan hệ cá nhân thân thiết, có ý nghĩa với người thân trong gia đình và bạn bè. Kỹ thuật lắng nghe có đáp ứng có thể đủ để trở thành một chiến lược can thiệp duy nhất trong mối quan hệ hỗ trợ mà mục đích của nó là nhằm phát triển một ý niệm về bản ngã (self-concept) nơi thân chủ. Khi một thân chủ thường gặp khó khăn trong việc thiết lập những mối quan hệ liên cá nhân, lại có thể phát triển được một mối quan hệ chân thành, thân mật và có ý nghĩa với nhà trị liệu, thì khi ấy những trải nghiệm mà thân chủ có được từ nhà trị liệu sẽ có tính bền vững, không thể đảo ngược được. Một khi thân chủ đã thiết lập được một mối quan hệ theo kiểu này với một ai đó, thì sau đó, họ sẽ có khả năng nhận được những mối quan hệ thân tình với những người khác. Lắng nghe có đáp ứng cũng là một phương thức áp dụng phù hợp trong việc thiết lập những mối quan hệ ngắn hạn và không chính thức, khi mà một người cảm thấy có ai đó biết lắng nghe và hiểu được những mối bận tâm của bản thân mình thì điều đó tự nó đã hữu ích rồi. Các kỹ thuật Gestalt đặc biệt hiệu quả ở những người thiếu khả năng nhận biết được về hành vi của họ, những người từ chối nhận lãnh trách nhiệm đối với bản thân và cuộc sống của họ, những người có sự tương tác một cách cứng nhắc, kiểu cách với môi trường sống, những người bị chìm đắm vào những việc chưa được hoàn tất trong quá khứ hoặc cứ suy đi nghĩ lại về tương lai, và những người mà bản thân dường như bị chia cắt làm đôi bởi vì họ đã từ chối hoặc loại bỏ đi một phần nào đó trong bản thân của họ. Các kỹ thuật Gestalt cũng đặc biệt hiệu quả đối với trẻ em, những con người thường hay tiếp xúc với thế giới huyễn tưởng và tưởng tượng nhiều hơn so với người lớn. Những kỹ thuật Gestalt nói chung không hiệu quả nhiều đối với những ai không muốn phát triển sự nhận biết cảm xúc của họ, những người đang cần tìm kiếm thông tin để thực hiện những quyết định về mặt nhận thức, những người đang trải qua một cơn khủng hoảng bất ngờ, và những người không có khả năng tưởng tượng hoặc huyễn tưởng hóa một cách đầy đủ để có thể tham gia vào các trò chơi và thực nghiệm theo kiểu Gestalt. CÁC CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP CẢM XÚC-NHẬN THỨC (AFFECTIVE-COGNITIVE STRATEGIES) Cơ sở của các chiến lược can thiệp cảm xúc-nhận thức là học thuyết tâm động học (psychodynamic theory). Mục đích chủ yếu của chiến lược này là nhằm mang các tư liệu ở tầng vô thức đưa ra khu vực ý thức, nhằm làm tăng cường sức mạnh của cái Tôi nơi thân chủ, khiến cho hành vi của thân chủ sẽ phải dựa trên những suy nghĩ có ý thức thay vì bị điều khiển bởi những bản năng trong vô thức. Nhân cách của thân chủ được tái cấu trúc bằng cách nhận được khả năng “nội thị” (insight): bao gồm sự nhận biết về mặt cảm xúc và sự thấu hiểu về mặt nhận thức. Mục tiêu của chiến lược là nhằm loại bỏ những tác động gây hại từ những mối lo âu bên trong nội tâm, mà những nỗi lo này vừa là nguyên nhân vừa là kết quả của cơ chế dồn nén, sao cho thân chủ có thể sống một cách đầy đủ hơn trong hiện tại với khả năng tự hiểu biết bản thân và một sự bình an nội tâm. Điều này cho phép thân chủ có được những mối quan hệ có tính xây dựng hơn và khả năng sống tốt hơn. Kỹ thuật
  • Các kỹ thuật chính yếu của liệu pháp tâm động học là liên tưởng tự do (free association), phân tích giấc mộng (dream anlysis) và diễn giải (interpretation). Đây là những kỹ thuật dùng đến lời nói (verbal techniques) nhằm cho phép thân chủ đẩy nhanh tốc độ phát triển nên một mối quan hệ chuyển di với nhà trị liệu, và sau cùng là giúp khơi thông các xung đột trong vô thức. Mục đích của liên tưởng tự do và phân tích giấc mộng là để giúp thân chủ dần dần hiểu được ý nghĩa của những tư liệu đang ở sâu trong tầng vô thức. Trọng tâm nhấn mạnh vào những trải nghiệm của thời thơ ấu; giúp thân chủ hiểu được mối liên hệ giữa những sự việc trong quá khứ với chức năng tâm trí hiện tại của họ. Trong hiện tượng chuyển di (transference), thân chủ sẽ chuyển những cảm xúc, thái độ và xung đột được trải nghiệm trong quá khứ sang các tình huống và các mối quan hệ hiện tại. Bằng cách nhận ra hiện tượng này, thân chủ có thể nhận biết được những ảnh hưởng của nó trong tiến trình trị liệu. Watkins đưa ra năm khuôn mẫu chuyển di chính thường gặp trong quan hệ trị liệu, trong đó nhà trị liệu có thể được thân chủ nhìn nhận và cư xử theo như một trong số các hình tượng như sau: (1) một mẫu người lý tưởng (ideal); (2) một nhà tiên tri (seer); (3) một người bảo dưỡng (nurturer); (4) một người gây hụt hẫng (frustrator); và (5) một đối tượng phi thực thể (non-entity). Sự nhận thức theo mỗi mẫu người vừa nêu sẽ có ảnh hưởng lên trên thái độ và hành vi của thân chủ, đồng thời cũng ảnh hưởng lên trên những trải nghiệm của nhà trị liệu trong mối quan hệ. Chẳng hạn, nếu thân chủ xem nhà trị liệu như một nhà tiên tri, thân chủ sẽ trông đợi có được những lời khuyên và giải pháp của một chuyên gia; còn nhà trị liệu khi ấy sẽ có thể cảm nhận bản thân mình hoặc như một người toàn năng hoặc ngược lại như một người bất toàn vì đã không thể giải đáp thỏa đáng tất cả các câu hỏi của thân chủ. Trong trường hợp đó, nhà trị liệu cần áp dụng các chiến lược sao cho nó có thể chỉ ra được những nhu cầu lệ thuộc trong quá khứ của thân chủ cũng như phải làm rõ những mối quan hệ trong quá khứ của thân chủ với những người “có uy quyền”, và tập trung vào việc giúp thân chủ có được lòng tự tôn (self-esteem) và tính độc lập. Khi nào áp dụng các chiến lược cảm xúc-nhận thức Các kỹ thuật tâm động học là cần thiết đối với những người có những vấn đề thường xuyên và sâu xa trong nội tâm cần đến sự tái cấu trúc về nhân cách. Trừ khi được huấn luyện sâu về phân tâm học, bằng không bạn sẽ không thể làm được gì nhiều để mang đến sự hỗ trợ theo cách này. CÁC CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP VỀ NHẬN THỨC (COGNITIVE STRATEGIES) Các chiến lược can thiệp về nhận thức nhấn mạnh đến sự hợp lý, các tiến trình tư duy và sự hiểu biết. Cơ sở lý thuyết của chiến lược này là thông tin và các hệ thống thực hiện quyết định. Kỹ thuật Kỹ thuật ra quyết định (decision-making) được áp dụng cho các vấn đề về nhận thức, bởi vì các quyết định là những tiến trình nhận thức. Điều quan trọng là cần phải giúp thân chủ học được các kỹ năng ra quyết định sao cho họ được tự do nhiều hơn trong việc quản lý cuộc sống của họ. Mặc dù có nhiều mô hình ra quyết định khác nhau, nhưng tiến trình cơ bản được khuyến cáo dành cho các mối quan hệ hỗ trợ bao gồm các bước sau đây: 1. Làm rõ vấn đề : Phải chắc chắn rằng bạn đã xác định vấn đề nào đang gây ra những khó khăn hiện tại. Vấn đề phải được xác định chính xác thì việc quyết định giải pháp mới có thể hiệu quả. 2. Xác định và chấp nhận trách nhiệm trong việc giải quyết vấn đề : Trừ khi người ra quyết định thấy được mình có sức mạnh để ra một quyết định, nếu không tiến trình ra quyết định sẽ trở nên vô ích. Con người nói chung không đầu tư sức lực vào việc quyết định nếu kết quả không cho họ lợi ích gì.
  • 3. Đề xuất tất cả các giải pháp khả thi cho vấn đề (động não) : Thường chúng ta chỉ nghĩ đến những giải pháp có giới hạn. Sự động não cho phép chúng ta xem xét đến tất cả những giải pháp khả thi mà không phán xét chúng. Việc này giúp chúng ta có nhiều cơ hội mà từ đó có thể lựa chọn. 4. Đánh giá từng giải pháp được đưa ra bằng cách dựa vào những điều kiện thực tế và dựa vào những hệ quả theo giả thuyết (làm rõ giá trị của các giải pháp này). Có một số giải pháp sẽ bị chúng ta tự động loại bỏ, hoặc vì nó có tính không khả thi, hoặc vì nó làm tổn hại đến hệ thống các giá trị của chúng ta. Tuy nhiên, trước khi loại bỏ một giải pháp nào, chúng ta cũng nên đặt giả thuyết về tất cả các kết quả của nó. 5. Đánh giá lại những giải pháp trong danh sách được lựa chọn sau cùng, những kết quả có thể có, cùng những nguy cơ có thể gặp khi thực hiện : Các giải pháp được chọn sẽ được đưa vào một danh sách để chúng ta xem xét, mõi giải pháp cần phải được xem xét từng bước khi thực hiện và những kết quả có thể dẫn đến. Ở giai đoạn này, chúng ta lại có thể loại thêm một số giải pháp nữa. 6. Quyết định chọn một giải pháp để thực hiện : Dựa vào tất cả các bước xem xét và đánh giá nêu trên, chúng ta sẽ lựa chọn một giải pháp. Ở giai đoạn này, chúng ta thậm chí còn có thể liệt kê lại một danh sách các lựa chọn một lần nữa. 7. Xác định cách thực hiện kế hoạch đã chọn, thực hiện như thế nào và khi nào thực hiện : Đến đây, chúng ta sẽ nêu ra một cách chính xác những gì cần đến để thực thi quyết định này: ai cần làm điều gì, khi nào, ở đâu, cùng những phương tiện nào sẽ được cần đến, vv… Các quyết định nói chung thường đều thường không được thực hiện bởi vì chúng ta thất bại trong việc vượt qua giai đoạn này. 8. Khái quát hóa sang các tình huống khác : Việc này là bước đi có thể cần hoặc không cần đến, tuy nhiên nó có liên quan đến việc khám phá những tác động của quyết định đã chọn và của việc thực thi quyết định ấy đối với những tình huống sống khác ngoài tình huống khó khăn hiện tại. 9. Đánh giá việc thực thi quyết định : Đây bước tối hậu để xác định rằng việc thực thi kế hoạch và quyết định đã chọn là có thuận lợi hay không. Chúng ta rất thường hay nói rằng một sự lựa chọn nào đó là không hay, trong khi thực tế chính việc thực thi quyết định ấy mới là chuyện có sai sót. Nhà trị liệu có thể thúc đẩy quá trình trên bằng cách làm rõ ý nghĩa, cung cấp thêm thông tin và đề xuất thêm nhiều giải pháp để lựa chọn trong giai đoạn động não. Trong những tình huống như hoạch định kế hoạch giáo dục và hướng nghiệp, những thông tin từ các trắc nghiệm có thể được sử dụng cho tiến trình quyết định. Việc thu thập và tổng hợp các thông tin thích đáng sẽ là một công cụ có giá trị trong quá trình quyết định. Ngoài việc diễn giải kết quả trắc nghiệm và phổ biến các thông tin chính xác, nhà trị liệu còn áp dụng cách thức làm rõ giá trị, quan sát và hướng dẫn thân chủ học cách hiểu và vận dụng những dữ liệu nhận được từ các trắc nghiệm, các thông tin bằng văn bản hoặc lời nói, và các thông tin từ quan sát. Những dữ liệu này lại có thể giúp thân chủ làm rõ và giải thích các giá trị, thái độ và niềm tin của họ cũng như những phẩm chất và trách nhiệm của họ. Chính thân chủ mới là người quyết định sau cùng; người hỗ trợ chỉ mang đến sự giúp đỡ mà thôi. Đôi khi, quá trình trị liệu không nhất thiết phải hoàn tất bằng việc có ngay một quyết định; cuộc làm việc có khi chỉ nhằm để giúp thân chủ có thêm thật nhiều thông tin trước khi người này có thể đưa ra quyết định sau cùng. Điều này thực sự là đúng đắn, vì có những lúc người ta đã ra những quyết định quá nhanh trước khi thâu thập tất cả những dữ liệu cần thiết. Khi nào áp dụng các chiến lược can thiệp nhận thức Các chiến lược can thiệp trên bình diện nhận thức và quyết định sẽ hiệu quả trong các tình huống tham vấn giáo dục, hướng nghiệp, cũng như trong bất kỳ tình huống sống nào cần đến kỹ năng quyết định và giải quyết vấn đề. Trong một số trường hợp, các quyết định cần có những thông tin thuộc loại suy nghĩ và hiểu biết; nhưng cũng có trường hợp trước khi quyết định người ta cần có những thông tin thuộc về thái độ và niềm tin.
  • CÁC CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP VỀ NHẬN THỨC - HÀNH VI (COGNITIVE- BEHAVIORAL STRATEGIES) Các chiến lược nhận thức – hành vi là những phương thức cùng một lúc tác động trên cả tiến trình suy nghĩ lẫn các hành vi ứng xử của một con người. Cơ sở lý luận của các chiến lược này dựa trên giả thuyết cho rằng: những suy nghĩ không đúng cần phải được thay đổi trước khi xảy ra sự thay đổi về mặt hành vi. Một số học thuyết được vận dụng trong các chiến lược này bao gồm: trường phái trị liệu “cảm xúc – hợp lý” của Albert Ellis (RET: Rational-Emotive Therapy), liệu pháp thực tại của William Glasser (RT: Reality Therapy) và liệu pháp nhận thức - hành vi của Aaron Beck (CBT: Cognitive-Behavioral Therapy), cũng như từ học thuyết hành vi (Behavior Theory). Tính hợp lý và trách nhiệm là những khái niệm then chốt trong các phương pháp trị liệu này. Kỹ thuật Các kỹ thuật nhận thức – hành vi chủ yếu sử dụng lời nói và cần thiết phải có những “bài tập về nhà” (homework assignment) bên ngoài khuôn khổ các phiên trị liệu để thúc đẩy thân chủ chuyển những suy nghĩ mới vào các ứng xử và hành động’ Mô hình RET đã góp phần vào bằng một chiến lược khá hiệu quả gọi là “tái cấu trúc nhận thức” (cognitive restructuring), có nghĩa là: thay thế những suy nghĩ sai lầm bằng những suy nghĩ mới, hợp lý hơn. Chiến lược này bao gồm những kỹ thuật có tính chỉ dẫn như: huấn luyện (teaching), thuyết phục (persuading), thách thức (confronting), thiết kế bài tập về nhà (assigning homework). Mục đích của chiến lược tái cấu trúc nhận thức là nhằm giúp thân chủ kiểm soát được những tình cảm của họ bằng cách hướng dẫn họ có được những ý tưởng hợp lý hơn, ít gây tổn hại cho bản thân hơn và thuyết phục họ nhận ra sự phi lý của những ý tưởng mà họ đang có. Albert Ellis (1962) đã xác định được nhiều kiểu ý tưởng phi lý như sau: 1. Điều tối cần thiết đối với tôi là phải được mọi người yêu thương và chấp nhận vì tất cả mọi việc mà tôi làm 2. Có những hành động xấu xa và sai trái, và những ai làm những hành động ấy đều phải bị trừng phạt thật nặng 3. Thật là thảm hoạ, kinh khủng và đáng sợ khi những sự việc bên ngoài diễn ra không theo cách thức mà tôi mong muốn 4. Phần lớn những bất hạnh của con người là do những nguyên nhân từ bên ngoài và bị áp đặt từ những người ngoài hoặc sự kiện bên ngoài 5. Nếu có điều gì đó đáng sợ hoặc nguy hiểm, thì tôi phải hết sức quan tâm đến nó 6. Sẽ dễ hơn nếu tôi tránh né những khó khăn trong đời và tránh né những trách nhiệm bản thân thay vì là đối mặt với chúng 7. Tôi cần một thứ gì đó khác hơn, mạnh hơn hoặc lớn hơn tôi, để tôi có thể trông nhờ vào đó 8. Tôi nên là một người hoàn toàn giỏi dang, đầy đủ, thông minh và thành công về mọi phương diện 9. Nếu có điều gì đó từng ảnh hưởng mạnh mẽ đến cuộc sống của tôi, việc ấy hẳn sẽ có ảnh hưởng đến tôi suốt đời 10. Những gì mà người khác làm đều rất quan trọng cho sự hiện hữu của tôi, và tôi nên cố gắng thật nhiều để thay đổi chúng theo hướng mà tôi muốn 11. Hạnh phúc có thể có được bằng cách ngồi yên và chẳng cần làm gì cả 12. Tôi gần như không thể kiểm soát được những tình cảm của mình và lúc nào cũng phải cảm nhận được những điều gì đó Những nhà trị liệu nào sử dụng các kỹ thuật nhận thức – hành vi sẽ liên tục lột bỏ những suy nghĩ sai lầm của thân chủ bằng cách nêu những suy nghĩ ấy ra cho thân chủ chú ý đến, chỉ cho họ thấy bằng cách nào mà các tư tưởng phi lý đó đã trở thành cơ sở cho các vấn đề của
  • họ, minh họa bằng các liên kết theo trình tự A-B-C-D-E: trong đó A (Activating Event) là sự kiện khởi phát; B (Belief System) là hệ thống niềm tin; C (Consequences) là các hệ quả; D (Disputing Irrational Ideas) là sự loai bỏ các niềm tin phi lý và E (new Emotional Consequence / Effect) là hiệu ứng cảm xúc mới. Nhà trị liệu huấn luyện thân chủ cách suy nghĩ lại, phát ngôn lại những ý tưởng phi lý theo một cách thức hợp lý hơn, xây dựng hơn. Vì thế, nhà trị liệu sẽ trực tiếp phủ nhận và chối bỏ những câu phát biểu sai trái mà thân chủ cứ tự mình lập đi lập lại, và yêu cầu thân chủ phải thực hiện một số hoạt động (bài tập về nhà) mà những việc ấy sẽ có tác dụng như một lực đối trọng chống lại hệ thống những niềm tin phi lý của thân chủ. Một bài tập về nhà có thể dưới hình thức thân chủ thực hiện theo những ý kiến hướng dẫn của nhà trị liệu mỗi khi cảm thấy buồn phiền vì những sự việc xung quanh không diễn ra tốt đẹp theo như ý muốn. Thân chủ sau đó báo cáo lại những gì họ đã làm ngoài những phiên trị liệu. Theo phương pháp của Ellis, những ý tưởng hợp lý như sau nên được hướng dẫn lại cho thân chủ: 1. Không nhất thiết mỗi người phải được tất cả mọi người xung quanh thương yêu và chấp nhận. Con người có thể chú tâm vào việc yêu thương người khác thay vì là chỉ muốn người khác yêu thương mình. 2. Tốt hơn hết là không nên chỉ đánh giá những giá trị của bản thân dựa vào những khía cạnh bên ngoài như sự giỏi dang, đầy đủ, thành đạt, mà còn phải đặt trọng tâm vào lòng tự trọng và được chấp nhận do bởi những gì bản thân mình làm được. 3. Những người làm điều sai trái không nhất thiết phải bị buộc tội hoặc bị trừng phạt, mà nên được xem là những kẻ ngu dốt, khờ khạo hoặc có những xáo trộn về cảm xúc. 4. Hạnh phúc mà một con người có được và duy trì được là do việc người ấy xem xét các sự vật như thế nào hơn là do bản thân các sự vật quyết định. 5. Nếu có một việc gì đó nguy hiểm thì người ta nên đối mặt với nó và làm cho nó bớt nguy hiểm, chứ không nên xem là thảm họa. 6. Cách duy nhất để giải quyết các nan đề là đương đầu với chúng một cách trực tiếp 7. Tốt hơn hết, mỗi người nên tự đứng trên đôi chân của chính mình, đặt lòng tin vào bản thân và dùng khả năng của mình để giải quyết các hoàn cảnh khó khăn hơn là phải phụ thuộc vào người khác. 8. Mỗi người nên nhìn thấy bản thân mình là không hoàn hảo, có những hạn chế tự nhiên và cũng có thể sai lầm. 9. Người ta nên học từ các kinh nghiệm trong quá khứ, nhưng không nên bị gắn quá chặt vào chúng hoặc có những thành kiến bởi chúng. 10. Những khuyết điểm của người khác chủ yếu là những vấn đề của họ, nếu làm áp lực để bắt họ thay đổi thì sẽ không thể giúp họ làm gì được. 11. Con người thường hạnh phúc nhất khi họ tích cực theo đuổi và đạt đến những mục đích bên ngoài bản thân mình. 12. Người ta có khả năng kiểm soát được những tình cảm của mình nếu lựa chọn cách thức làm việc để có được những ý tưởng mới và hợp lý. Rõ ràng là việc chỉ một lần nêu ra các ý tưởng sai lầm vẫn chưa đủ để đưa đến sự thay đổi hành vi bền vững. Thay vào đó, nhà trị liệu phải liên tục “công phá” hết đợt này đến đợt khác vào hệ thống những niềm tin phi lý nơi thân chủ. Nhà trị liệu cũng phải yêu cầu thân chủ hoàn tất việc thực hiện những bài tập về nhà, mà chính những việc làm này mới là sự minh họa cụ thể cho sự thay đổi hành vi nơi thân chủ. Liệu pháp thực tại (RT) áp dụng một kỹ thuật khác trên bình diện nhận thức – hành vi, bao gồm 8 bước sau đây: 1. Thiết lập quan hệ với thân chủ, thông tin (cả bằng lời nói lẫn hành động) cho thân chủ biết rằng “Tôi đang lưu tâm đến anh”
  • 2. Hãy tập trung vào những gì “tại đây và ngay lúc này”, không tham khảo nhiều vào quá khứ và cũng tránh việc “dây dưa” vào các cảm xúc. Điều mà một người làm với chính họ thì quan trọng hơn các cảm xúc của họ. 3. Yêu cầu thân chủ đánh giá những hành vi của chính họ và tự hỏi: “Trong những điều mình làm, điều gì là đúng?”, “Việc đó giúp ích gì cho mình… cho người khác…?”. Nếu thân chủ không thể đánh giá được hành vi của họ, điều cần làm có lẽ sẽ là trở lại bước 1 và thân chủ cần phải quyết định rằng họ có muốn thay đổi hành vi của mình hay không. 4. Vạch một kế hoạch thay đổi hành vi và hỏi thân chủ “Bạn nghĩ việc này có thể được thực hiện tốt nhất theo cách thức như thế nào?”. Giúp thân chủ định hình một kế hoạch. Để thân chủ lựa chọn, nhà trị liệu đưa ra các đề xuất nhưng không cung cấp một kế hoạch trọn vẹn. Kế hoạch cần ngắn gọn, chuyên biệt và cụ thể (“Bạn sẽ làm việc đó khi nào? Như thế nào?”), có tính tích cực thay vì là tiêu cực và có tính trừng phạt, và kế hoạch cũng cần có tính khả thi cao. 5. Thực hiện một hợp đồng cam kết thực hiện theo kế hoạch. Nếu cần có thể viết ra một bản cam kết về cách thức thực hiện việc thay đổi hành vi và hỗ trợ cho việc này thành công. Hợp đồng cam kết được làm giữa thân chủ và nhà trị liệu. 6. Chấp nhận mà không cần đến những lời bào chữa hay xin lỗi nếu thân chủ không thực hiện theo kế hoạch. Nếu hợp đồng trên không được thân chủ làm theo, hãy hỏi thân chủ “Khi nào bạn có thể thực hiện việc này?” chứ không hỏi “Tại sao bạn không làm việc này?”. Nếu không thành công, hãy đi theo kết quả tự nhiên của việc không làm theo kế hoạch, rồi sau đó quay trở lại các bước ban đầu để làm một kế hoạch mới. 7. Thân chủ nên biết và tham gia vào việc làm ra các luật lệ. Áp dụng các hệ quả tự nhiên khi luật lệ bị vi phạm chứ không dùng những biện pháp trừng phạt. 8. Không bao giờ từ bỏ việc giúp thân chủ. Nhà trị liệu khi áp dụng các kỹ thuật của liệu pháp thực tại sẽ trở nên quan tâm nhiều hơn đến thân chủ; còn thân chủ sau đó có thể sẽ bắt đầu đánh giá hành vi của chính bản thân họ và sẽ thấy được những gì ở bản thân họ là phi thực tế. Nhà trị liệu thách thức thân chủ đối diện với thực tại và cứ lập đi lập lại việc yêu cầu thân chủ quyết định xem họ có thực hiện những việc làm có trách nhiệm hay không. Nhà trị liệu có thể phản bác những hành vi thiếu thực tế của thân chủ, nhưng vẫn giữ thái độ tôn trọng và chấp nhận con người của thân chủ. Nhà trị liệu sẽ hướng dẫn cho thân chủ những cách thức để đáp ứng các nhu cầu mà không gây tổn thương cho bản thân và cho người khác. Thân chủ sẽ chịu trách nhiệm về hành vi của mình, sẽ làm việc trong bối cảnh hiện tại, sẽ học cách đánh giá khía cạnh đạo đức trong hành vi của họ và sẽ học được những cách thức ứng xử hiệu quả hơn. Liệu pháp thực tại của William Glasser áp dụng một chiến lược có tính chất huấn luyện nhằm trực tiếp giải quyết các giải pháp chọn lựa của thân chủ. Triết lý cơ bản của liệu pháp này là thân chủ có thể quyết định được việc họ có còn bị phiền nhiễu nữa hay không. Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) của Aaron Beck lại vận dụng một loạt các chiến lược mà cốt lõi bao gồm những kỹ thuật tác động vừa trên bình diện nhận thức lẫn trên bình diện hành vi. Phần nhiều những kỹ thuật của Beck cũng gần giống với kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức của A. Ellis (liệu pháp RET). Một số kỹ thuật mà Beck thường áp dụng gồm có: “tổng duyệt lại” về nhận thức (cognitive rehearsal) để phát hiện ra những điều gì đang gây cản trở trong suy nghĩ, liên hệ cảm xúc với các hành vi bằng cách tưởng tượng thật chi tiết những tình huống sống thực ngay trong các phiên trị liệu, vận dụng những phương pháp “kiểm định thực tại” (reality testing) như tìm kiếm những cách thức để đáp ứng lại với những suy nghĩ tiêu cực, sắp xếp các công việc, tích cực kiểm định những suy nghĩ và giả định có tính tiêu cực. Việc giúp thân chủ nhận biết và lìa xa những tư duy sai lầm sẽ có thể tránh được những sai lầm tương tự về sau. Beck (1976) liệt kê ra 7 bước của kỹ thuật kiểm định thực tại minh họa cho việc vận dụng chiến lược trị liệu của ông:
  • 1. Xác định những ý nghĩ và những lời nói nào ở thân chủ có tính chất tiêu cực và khiến cho thân chủ bị vướng mắc vào những cảm xúc không hay 2. Hỏi thân chủ xem họ tin vào các ý tưởng đó đến mức độ như thế nào và theo họ có nhiều khả năng xảy ra một sự kiện tiêu cực hay không. 3. Kiểm tra những cảm xúc có liên quan đến các ý tưởng này, vd. “Khi tự nói với mình về điều đó, nó khiến bạn cảm thấy như thế nào?” 4. “Tháo dỡ” tính kiên định của những ý tưởng như thế bằng cách đặt những câu hỏi mở, nhẹ nhàng dẫn thân chủ thăm dò đến những chứng cứ: tìm hiểu kết quả từ những tình huống tương tự trong quá khứ, các kết quả khác nhau và tần số xuất hiện những kết quả ấy, số lần xảy ra những tình huống tương tự nhưng cho kết quả tốt hơn hoặc xấu hơn so với những kết quả được tưởng tượng ra trong hiện tại… 5. Đánh giá (cho điểm) khả năng có những tác hại trong tương lai. Vd, “Việc sau này bạn không thể tìm được một người khác giống như anh ấy có nhiều khả năng xảy ra không? Bạn đánh giá khả năng ấy như thế nào? Một phần mười? Hay một phần trăm?” 6. Tiếp tục thách thức thân chủ đối diện với thực tại. 7. Kiểm tra lại lòng tin của thân chủ đối với những ý tưởng ban đầu mà họ có, sau khi đã làm việc qua những bước nêu trên. Lưu ý: những kỹ thuật nhận thức – hành vi bao gồm cả những công việc như đánh giá (evaluation) và phán xét (judgment) của nhà trị liệu, qua đó các ý tưởng cũng như hành vi của thân chủ sẽ được đánh giá là hợp lý hay phi lý, có trách nhiệm hoặc thiếu trách nhiệm. Nhà trị liệu tuy vậy sẽ không áp đặt các giá trị của mình lên trên thân chủ, thay vì thế, nhà trị liệu sẽ xem xét và đánh giá các giá trị của thân chủ. Nói cách khác, nhà trị liệu thách thức thân chủ, nhưng không trừng phạt hoặc phản bác họ vì họ đã không có những giá trị và niềm tin “đúng đắn”. Các phương pháp này có nhiều khác biệt với những chiến lược của những liệu pháp “hiện tượng học” (phenomenological strategies) như liệu pháp Gestalt và liệu pháp thân chủ trọng tâm, vì các liệu pháp này có tính không phê phán (non-judgmental) và không đánh giá (non-evaluative). Khi nào áp dụng các chiến lược nhận thức – hành vi Các chiến lược nhận thức – hành vi được áp dụng với nhiều đối tượng và hoàn cảnh khác nhau, tại các trường học, bệnh viện, xí nghiệp, các cơ sở giáo huấn… Liệu pháp “cảm xúc- hợp lý” (RET) có thể không hiệu quả đối với những thân chủ có trình độ học vấn thấp, không đủ khả năng theo đuổi một sự phân tích hợp lý, hoặc những thân chủ quá gắn chặt vào những tình cảm khiến cho họ không thể làm theo những phương thức có tính duy lý. Liệu pháp thực tại (RT) cũng có thể áp dụng được trên rất nhiều loại thân chủ. Liệu pháp CBT của Beck ban đầu có hiệu quả chuyên biệt trên những thân chủ bị trầm cảm, và hiện nay còn được áp dụng trên nhiều loại rối loạn khác. Các loại liệu pháp này đòi hỏi những khả năng diễn đạt bằng lời nói và thân chủ phải có động cơ muốn thay đổi. CÁC CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP TRÊN BÌNH DIỆN HÀNH VI (BEHAVIORAL STRATEGIES) Các chiến lược hành vi có cơ sở lý luận dựa trên lý thuyết về học tập (learning theory) và tập trung vào những hành vi chuyên biệt, có thể quan sát được chứ không phải những cảm xúc hoặc ý nghĩ. Nhà trị liệu chỉ có thể đánh giá được hiệu quả của những chiến lược này bằng cách quan sát những thay đổi cụ thể trên những hành vi chuyên biệt ấy. Kỹ thuật Nhà trị liệu cần có một số kỹ năng sau đây để có thể thực hiện những chiến lược về hành vi: 1. Hiểu được những khái niệm và nguyên lý về tác nhân củng cố (reinforcement), sự trừng phạt (punishment), sự loại trừ (extinction), sự phân biệt (discrimination), định
  • dạng (shaping), tiếp cận tuần tự (successive approximation) và việc lập các kế hoạch thực hiện sự củng cố (schedules of reinforcement). 2. Có khả năng xác định được những hành vi đích có tính chuyên biệt mà thân chủ muốn thay đổi. 3. Có khả năng xác định và đánh giá những điều kiện khởi phát hành vi đích ấy. 4. Có khả năng thu thập những dữ liệu cơ bản ban đầu (baseline data) về tần suất và cường độ của những hành vi đích ấy. 5. Có khả năng xác định và đánh giá những điều kiện gây ra hành vi đích cũng như những điều kiện duy trì (củng cố) hành vi đích ấy. 6. Có khả năng tìm ra những tác nhân củng cố nào có ý nghĩa đối với thân chủ. 7. Có thể áp dụng các kế hoạch thực hiện sự củng cố một cách khả thi và có ý nghĩa. 8. Có đủ các kiến thức cơ bản, thiết kế và vận dụng những kỹ thuật khác nhau của trị liệu hành vi. 9. Có khả năng đánh giá các kết quả của các chiến lược can thiệp trên bình diện hành vi. Có nhiều kỹ thuật thay đổi hành vi đã được mô tả và áp dụng. Trong bài viết này chỉ trình bày các kỹ thuật làm mẫu (modeling), lập hợp đồng thỏa thuận (contracting), huấn luyện tính quyết đoán (assertiveness training) và giải cảm ứng có hệ thống (systematic desensitization). - Làm mẫu: Đây là phương thức được dựa trên nguyên lý cho rằng con người học tập các hành vi mới dựa trên sự bắt chước theo các khuôn mẫu hành vi, thái độ, niềm tin và các giá trị từ những người quan trọng trong cuộc sống của mình. Việc làm mẫu cũng có thể được thực hiện thông qua sắm vai (role playing), sử dụng các phương tiện truyền thông (media), và trong các tình huống tham vấn cá nhân hoặc tham vấn nhóm. Điều quan trọng cần nhớ là nhà trị liệu cũng chính là một khuôn mẫu - một khuôn mẫu đầy tiềm năng - đối với thân chủ trong tiến trình trị liệu. Trong khi làm việc với thân chủ, nhà trị liệu cần ý thức rõ về ảnh hưởng của bản thân mình như một khuôn mẫu đối với thân chủ, đồng thời cũng phải tìm hiểu ảnh hưởng của những khuôn mẫu khác đã có trong đời sống thân chủ, kể cả những khuôn mẫu có ảnh hưởng tích cực lẫn những khuôn mẫu có ảnh hưởng tiêu cực. - Hợp đồng thỏa thuận: Phương thức này được dựa trên nguyên lý về tác nhân củng cố (reinforcement), cho rằng hành vi nào được củng cố thì sẽ có khả năng được đương sự lập lại. Một hợp đồng về thực hiện hành vi là một loại thỏa thuận có tính chuyên biệt giữa thân chủ và nhà trị liệu nhằm phân tách những hành vi đích (target behavior) ra những thành phần nhỏ hơn và cung cấp những tác nhân củng cố một cách có hệ thống để bảo đảm có thể thực hiện được hành vi này. Hợp đồng có thể không chính thức (informal) theo kiểu thỏa thuận “Nếu bạn làm việc X, tôi sẽ làm việc Y”; hoặc cũng có thể chính thức dưới dạng một văn bản, có những qui định rõ về loại hành vi cụ thể nào cần được thực hiện, những hình thức tưởng thưởng nào sẽ được áp dụng, những trách nhiệm cùng những điều kiện được qui định để có thể thực hiện và theo dõi việc thực hiện hợp đồng. - Huấn luyện tính quyết đoán: Được sử dụng cả trong các loại trị liệu nhận thức cũng như trị liệu hành vi. Nó bao gồm việc thay đổi những hệ thống niềm tin nơi thân chủ bằng cách huấn luyện cho họ những cách thức quyết định dựa vào những quyền hạn của chính mình miễn là họ không gây phương hại hoặc xâm phạm đến quyền hạn của người khác. Loại huấn luyện này nhắm đến việc làm giảm lo âu nơi thân chủ bằng cách chỉ cho họ cách thức nói ra những điều mà họ muốn nói. Phương thức thực hiện có thể bao gồm sắm vai, minh họa, làm mẫu, hướng dẫn bằng lời… theo cách tiếp cận tuần tiến (successive approximation) để đạt đến một đáp ứng mong muốn.
  • - Giải cảm ứng có hệ thống: Bao gồm việc phân tách các hành vi đáp ứng lo âu ra nhiều thành phần nhỏ hơn, sau đó cho thân chủ tiếp xúc dần với những hình ảnh của các hành vi này trong khi cơ thể họ ở trạng thái thư giãn sâu. Lý thuyết này cho rằng một đáp ứng lo âu (anxiety response) có thể được điều kiện hóa (được học tập) thì cũng có thể được điều kiện hóa ngược lại (không học). Một cách thức để thực hiện điều kiện hóa ngược đối với một đáp ứng lo âu là “ghép cặp” đáp ứng ấy với một tình trạng không tương thích – trong trường hợp này chính là trạng thái thư giãn sâu của cơ thể, một trạng thái có thể ức chế bớt sự lo âu. Các kích thích gây lo âu từ bên ngoài sẽ dần dần mất đi sức mạnh của nó, và thân chủ sẽ không cần hao tổn năng lượng cho những đáp ứng lo âu nữa. (Xem thêm chi tiết trong các bài viết về trị liệu hành vi). Khi nào áp dụng các chiến lược can thiệp về hành vi Các chiến lược can thiệp về hành vi có tác dụng trên một diện đối tượng khá rộng, đặc biệt là đối với những thân chủ gặp khó khăn khi sử dụng các kỹ thuật cần nhiều đến sự giao tiếp bằng lời nói, và nói chung các chiến lược hành vi thường mất ít thời gian hơn. Đặc biệt các phương pháp làm mẫu rất có tác dụng đối với những thân chủ không tin tưởng chắc chắn vào bản thân và cần đến những sự hướng dẫn chuyên biệt cụ thể. Hợp đồng thỏa thuận là hình thức phù hợp với những gia đình và tổ chức, nơi mà sự áp dụng tác nhân củng cố có thể được thực hiện tức thời và có thể theo dõi được. Huấn luyện tính quyết đoán phù hợp với những thân chủ hay e thẹn và bị ức chế, hoặc trong những “nhóm trị liệu nâng cao ý thức” của các thân chủ nữ (women’s consciousness-raising group). Giải cảm ứng có hệ thống có tác dụng tốt trong việc trị liệu các chứng ám ảnh sợ (phobia), ví dụ sợ nước, sợ đi máy bay… CÁC CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP ĐA BÌNH DIỆN Các chiến lược can thiệp đồng thời trên các bình diện cảm xúc, nhận thức và hành vi có thể kể ra ở đây bao gồm: phân tích tương giao (T.A.), trị liệu hệ thống và các liệu pháp có tính chiết trung – tổng hợp. Các loại liệu pháp có tính chiết trung có thể được áp dụng khi các vấn đề của thân chủ không thể hiện rõ ràng trên một bình diện cụ thể, hoặc khi có sự đan xen ảnh hưởng lên hai hoặc ba bình diện khác nhau. Những nhà trị liệu có quan điểm chiết trung tin rằng khi chiến lược can thiệp được áp dụng trên nhiều bình diện thì khả năng thay đổi ở thân chủ sẽ càng dễ xảy ra hơn. Liệu pháp tổng hợp của Arnold Lazarus (thường được gọi là Multimodal Therapy) nổi tiếng với mô hình BASIC-ID, là một ví dụ về khuynh hướng chiết trung trong việc chọn lựa các kỹ thuật trị liệu. Lazarus đã vận dụng một kiểu chiến lược can thiệp có tính uyển chuyển và chuyên biệt hóa trên từng cá nhân, thông qua đó ông có thể áp dụng một cách phối hợp nhiều loại kỹ thuật xuất phát từ nhiều trường phái trị liệu khác nhau mà không nhất thiết phải trung thành với những niềm tin ban đầu của các học thuyết ấy. Việc chọn lựa các kỹ thuật trị liệu đã gắn kết việc trị liệu với các nhu cầu và tính chất đặc trưng của từng thân chủ. Phương pháp nhấn mạnh vào 7 khía cạnh ở một thân chủ mà nhà trị liệu cần lưu ý đến, đó là: hành vi (B: behavior), cảm xúc (A: affect), cảm giác (S: sensation), tư duy hình ảnh (I: imagery), nhận thức (C: cognition), quan hệ liên cá nhân (I: interpersonal relationship) và các yếu tố thực dưỡng/hoá dược (diet/drugs). Lazarus thực ra đã đề xuất nên một tính chiết trung về mặt kỹ thuật hơn là tính chiết trung về mặt học thuyết. Ông tin rằng nhà trị liệu nên quan tâm đến tính hiệu quả của những kỹ thuật khi áp dụng vào trị liệu những vấn đề chuyên biệt của thân chủ, thay vì quan tâm đến những quan điểm lý thuyết về nguyên nhân hoặc ý nghĩa của các vấn đề mà thân chủ gặp phải. Các kỹ thuật phân tích tương giao (T.A.: transactional analysis)
  • Các kỹ thuật của trường phái T.A. (xem bài riêng) bao gồm: phân tích các trạng thái cái Tôi, phân tích các mô hình giao tiếp và các tương giao, phân tích các “trò chơi” và các kịch bản sống. Những thực nghiệm và các trò chơi của trường phái Gestalt cũng có thể được áp dụng để hỗ trợ thêm cho những kỹ thuật này. Nhà trị liệu vận dụng cả ba trạng thái cái Tôi của bản thân mình (P, A và C) để khởi hoạt trạng thái cái Tôi A của thân chủ như một thành phần chủ đạo trong nhân cách. Nhà trị liệu sử dụng cái Tôi P của mình để mang đến cho thân chủ sự bảo bọc, chăm sóc và cho phép; sử dụng cái Tôi A của mình để cung cấp cho thân chủ những kỹ năng và sự hỗ trợ chuyên môn; đồng thời sử dụng cái Tôi C của mình để tạo nên sự vui thú và khả năng trực giác. Một kỹ thuật của T.A. được biết với tên gọi là “dưỡng dục lại” (reparenting) cho phép thân chủ thay đổi cái Tôi P cũ kỹ, có tính võ đoán bằng một cái Tôi P mới có tính chất bảo bọc, từ đó giúp thân chủ có thể “viết lại kịch bản sống” cho chính họ (rescripting), tức là thay đổi những khuôn mẫu quyết định đã có sẵn từ thời thơ ấu. Nhà trị liệu có thể áp dụng các kỹ thuật đối thoại theo kiểu Gestalt để giúp thân chủ sắm vai và thể hiện các trạng thái cái Tôi khác nhau khi tương tác với người khác. Các chiến lược can thiệp của trường phái T.A. đặc biệt có hiệu quả đối với những thân chủ có vấn đề trong các mối quan hệ liên cá nhân hoặc có chức năng sống không đầy đủ (do có các hiện tượng “ô nhiễm” hoặc “loại bỏ” trong khi vận hành các trạng thái cái Tôi). Kỹ thuật T.A. không phù hợp với những người thiểu năng tâm thần vì thân chủ cần phải hiểu rõ các thuật ngữ và khái niệm của T.A. trước khi nhà trị liệu áp dụng các kỹ thuật. Các chiến lược can thiệp theo quan điểm hệ thống (systems strategies) Trị liệu hệ thống là chiến lược can thiệp được lựa chọn khi mục tiêu trị liệu là nhằm giúp cải thiện các kỹ năng quan sát và giao tiếp của thân chủ, đồng thời cải thiện các mối quan hệ bên trong cũng như bên ngoài gia đình của họ. Trọng tâm của trị liệu nhắm vào các quan hệ liên cá nhân. Vấn đề của một cá nhân được xem xét bên trong bối cảnh của hệ thống các mối quan hệ của người đó, bất kể là có bao nhiêu người trong hệ thống đó tìm đến trị liệu. (Xem thêm bài viết Tổng quan về trị liệu hệ thống trong Website này) Một kỹ thuật thường được sử dụng có tên gọi là “tái định dạng nhận thức” (reframing), qua đó nhà trị liệu giúp thân chủ nhìn nhận lại vấn đề một cách tích cực hơn dưới nhãn quan hệ thống, ví dụ họ có thể nhận thấy vấn đề rối loạn hành vi ở một đứa trẻ có thể có ý nghĩa tích cực vì đã giúp cho cha mẹ của nó tạm ngưng xung đột và cùng ngồi lại với nhau. Một số kỹ thuật khác có thể kể ra bao gồm: huấn luyện các kỹ năng giao tiếp, kỹ năng giải quyết vấn đề, “chỉ định nghịch lý một triệu chứng” (paradoxical prescription), kỹ thuật “tạc tượng gia đình” (family sculpting), vẽ biểu đồ gia tộc (genogram)… Quan điểm hệ thống luôn có vai trò quan trọng trong mọi trường hợp, trong tất cả mọi loại thiết chế, vì không có cá nhân nào sống riêng lẻ trong khoảng chân không cả. Dù nhà trị liệu làm việc với một cá nhân, một cặp vợ chồng, hoặc làm việc với toàn bộ gia đình; dù người hỗ trợ làm việc với một học sinh, một lớp học hay toàn thể nhà trường, vấn đề của một cá nhân đều phải được xem xét trong mối liên quan với hệ thống mà cá nhân đó đang thuộc về, cũng như phải xem xét cách thức mà hệ thống này ảnh hưởng trên người ấy. Ở đây, cái quan trọng chính là ở yếu tố quan điểm, chứ không hẳn là ở một số kỹ thuật chuyên biệt nào Tóm lại, Không có một chiến lược hoặc một kỹ thuật nào có thể phù hợp với tất cả các vấn đề và ở tất cả các thân chủ. Tất cả các chiến lược can thiệp đều cần được huấn luyện, giám sát và trải nghiệm đầy đủ trước khi có thể được áp dụng một cách hiệu quả.