Artificial Nutrition And Sepsis Iii

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Artificial Nutrition And Sepsis Iii

  1. 1. Nutrizione Artificiale nel paziente in stato di sepsi Vito Fontana
  2. 2. Cosa si intende per “Sepsi”: La sepsi è la conseguenza dell’attività di microrganismi esogeni od endogeni capaci di svolgere un’azione tessutale patogena, in risposta alla quale si innesca un meccanismo di difesa (con il coinvolgimento di tutte le componenti del sistema immunitario) che può sfuggire ai meccanismi di controllo dell’organismo ed innescare una cascata reattiva non più controllabile ed apparentemente afinalistica con conseguenze sistemiche di gravità varia che possono giungere fino all’insufficienza multiorganica (MODS).
  3. 3. Infezione Fenomeno caratterizzato dall’invasione di tessuti sterili dell’organismo, da parte di microorganismi: la gran parte di esse provocano una risposta infiammatoria locale, moltissime restano subcliniche e solo “pochi” microorganismi che “infettano” provocano malattia Batteriemia Presenza di batteri vitali nel sangue. Analoga terminologia è valida per la presenza nel sangue di virus, miceti, parassiti (rispettivamente: viremia, fungemia, parassitemia)‏ SIRS: Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica Systemic Inflammatory Response Sindrome: è la risposta infiammatoria sistemica a una varietà di insulti clinici di una certa gravità compreso il trauma, la sepsi e lo stress chirurgico. È caratterizzata da due o più delle seguenti condizioni: * Temperatura > 38° o < 36° * Frequenza cardiaca > 90 battiti/min * Frequenza respiratoria > 22 atti/min o PaCO2 < 32 mmHg * Globuli bianchi > 12.000 per mm3, < 4.000 per mm3 o più del 10% di forme immature Sepsi Rappresenta una SIRS secondaria o associata ad un’ infezione manifesta. Sepsi grave Sepsi associata a disfunzione di un organo, ipoperfusione o ipotensione. Ipoperfusione o ipotensione possono comprendere acidosi lattica, oliguria, o alterazioni acute dello stato mentale Shock settico Sepsi grave più ipotensione (PA sistolica< 90 mmHg, o riduzione superiore a 40 mmHg della PA sistolica abituale)‏ MODS: Sindrome da Disfunzione Multiorgano Multiple Organ Failure Dysfunction Syndrome: presenza di alterazioni della funzione di almeno 2 organi, in un paziente critico in cui non sia possibile mantenere una omeostasi senza interventi terapeutici (vedi capitolo su Multiple Organ Failure Syndrome)‏ Classificazione di gravità delle infezioni definita dall' American College of Chest Physicians e dalla Society of Critical Care Medicine nel 1991
  4. 4. Aspetti fisiopatologici <ul><li>1) Alterazioni del normale assetto ormonale </li></ul><ul><li>Livelli di cortisolo aumentati </li></ul><ul><li>Livelli di glucagone e catecolamine aumentati </li></ul><ul><li>2) Aumento della produzione e della liberazione di citochine </li></ul><ul><li>TNF </li></ul><ul><li>IL-1 </li></ul><ul><li>IL-6 </li></ul><ul><li>Vasodilatazione sistemica (ipotensione)‏ </li></ul><ul><li>Riduzione della contrattilità miocardica </li></ul><ul><li>Danno ed attivazione endoteliale diffusa, con </li></ul><ul><li>conseguente adesione leucocitaria sistemica e </li></ul><ul><li>lesioni ai capillari degli alveoli polmonari (evol. ARDS)‏ </li></ul><ul><li>Attivazione della cascata della coagulazione, che </li></ul><ul><li>culmina nella CID </li></ul>Elementi di sostegno della sepsi Effetto delle citochine e dei mediatori secondari
  5. 5. <ul><li>Iperglicemia con resistenza all'insulina </li></ul><ul><li>Aumento del dispendio energetico </li></ul><ul><li>Incremento della lipolisi </li></ul><ul><li>Ipercatabolismo proteico </li></ul><ul><li>Ipertermia </li></ul><ul><li>Allettamento del paziente </li></ul><ul><li>Effetti metabolici delle patologie di base </li></ul><ul><li>Effetti metabolici delle patologie associate </li></ul>Alterazioni metaboliche nella seps i Condizioni associate In assenza di interventi di supporto nutrizionale possono più facilmente e più rapidamente condurre ad uno stato di deplezione dell' intera massa magra. Perchè è necessaria la NA? La NA rappresenta quindi un supporto sintomatico necessario per rallentare l'entità della deplezione proteica calorica, permettendo così alle altre terapie di agire e di consentire di superare la malattia.
  6. 6. Indicazione alla Nutrizione Artificiale <ul><li>Pazienti normonutriti che assumono per os meno del 50% del loro </li></ul><ul><li>fabbisogno giornaliero per più di 7 giorni </li></ul><ul><li>Pazienti in condizione di malnutrizione , che assumono per os </li></ul><ul><li>meno del 50% del loro fabbisogno giornaliero per più di 5 giorni. </li></ul>..il paziente settico è un paziente critico... Prima di prendere in considerazione un supporto nutrizionale: <ul><li>Bisogna stabilizzare il paziente da un punto di vista cardiocircolatorio e respiratorio </li></ul><ul><li>Devono essere adeguatamente corrette tutte le alterazioni idroelettrolitiche, acido-base e metaboliche </li></ul><ul><li>Nella sepsi grave e nella MODS , modulare la qualità e la quantità dei substrati in relazione alle specifiche insufficienze d'organo presenti, qualora sia ancora possibile effettuare la NA. </li></ul>! !
  7. 7. Substrati GLUCIDI e LIPIDI in rapporto variabile da 50:50 a 100:0 a seconda: A) della gravità della sepsi B) della compromissione metabolica. .....mantenendo i livelli di glicemia tra 80 e 110 mgdL, attraverso la somministrazione di insulina esogena anche con pompa, e mediante monitoraggio della glicemia e della glicosuria. Anche la somministrazione di lipidi dovrà accompagnarsi ad un attento monitoraggio della lipemia, mediante test di lattescenza e controllo dei livelli plasmatici di trigliceridi. PROTEINE, PEPTIDI, AMINOACIDI in quantità tra 1.2 e 2 grKgdie in assenza di insufficienza d'organo (soprattutto ins. epatica o renale); nella MODS è opportuno assestarsi su valori subottimali (0.8grkgdie). VITAMINE IDROSOLUBILI E LIPOSOLUBILI somministrate giornalmente con un apporto sopranormale poiché i fabbisogni sono aumentati.
  8. 8. Apporti I settimana 25 +- 5 Kcalkgdie 47 +- 6 Kcalkgdie Considerando che... SPESA ENERGETICA (in un paziente critico) . II settimana EFFICACIA DELLA NA Non vi sono evidenze che apporti superiori a 35 Kcalkgdie possano migliorare la prognosi; al contrario essi possono associarsi ad un maggior rischio di complicanze metaboliche. si stima che... La quantità di calorie non proteiche attualmente consigliate è compresa tra 25 e 35 Kcalkgdie.
  9. 9. Vie di Somministrazione ENTERALE PARENTERALE IN ASSOCIAZIONE ..nei pazienti settici, la precoce somministrazione di nutrienti direttamente nel digiuno consente di ridurre l'incidenza e la severità delle complicanze infettive e il tempo di degenza in UTI. Minimal enteral feeding : apporto calorico minimo per via enterale a scopo non nutrizionale ma trofico per l' enterocita. La nutrizione parenterale va ad integrare la NE per raggiungere gli apporti necessari. Vantaggi: 1) mantenimento dell' integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale 2) migliore utilizzo dei substrati nutritivi 3) maggiore facilità e sicurezza di somministrata Controindicazion i: 1) occlusione o subocclusione cronica intestinale di origine meccanica 2) grave ischemia intestinale su base non ipovolemica 3) fistole digiunali o ileali ad alta portata (output > 400 mL/die)‏ 4) grave alterazione della funzione intestinale secondaria ad enteropatie o insufficienza della superficie assorbente. Le indicazioni assolute alla NPT coincidono con le controindicazioni alla NE.
  10. 10. Efficacia del trattamento nutrizionale <ul><li>Durante un regime di NA, è necessario eseguire anche le valutazioni dei: </li></ul><ul><li>Semplici parametri clinici (fq. Cardiaca, fq. respiratoria, T° corporea)‏ </li></ul><ul><li>Parametri più sofisticati se possibile (portata cardiaca, consumo O2, </li></ul><ul><li>produzione di CO2)‏ </li></ul><ul><li>Stato metabolico (eq. Acido-base, glicemia, glicosuria, urea plasmatica </li></ul><ul><li>ed urinaria)‏ </li></ul><ul><li>Equilibrio idro-elettrolitico (elettroliti plasmatici ed urinari). </li></ul><ul><li>Valutazione del Bilancio Azotato per la documentazione giornaliera della: </li></ul><ul><li>Efficacia del supporto nutrizionale </li></ul><ul><li>Grado di utilizzazione metabolica dell' azoto somministrato </li></ul><ul><li>NB: l' obiettivo principale è limitare il più possibile la negatività del bilancio </li></ul><ul><li>azotato o tendere al pareggio. </li></ul>
  11. 11. Livello di evidenza desunto dalla letteratura scientifica I - Meta-analisi e/o studi clinici prospettici randomizzati (PRCT)‏ di indubbio valore statistico-metodologico II - PRCT di minor valore statistico III - Studi clinici prospettici non randomizzati IV - Studi clinici descrittivi e/o retrospettivi V -“Report” clinici aneddotici, e/o opinioni di esperti del settore VI - Studi sperimentali “ Forza” delle raccomandazioni A - Raccomandazione “forte” sulla validità o appropriatezza di un determinato comportamento terapeutico, basata su evidenze di tipo I B - Raccomandazione “debole”, basata su evidenze di tipo II o III C - Non chiare raccomandazioni: comportamento consigliabile sulla base di evidenze di tipo IV-V N.B.: La presenza di evidenze di tipo IV-V-VI non è sufficiente per raccomandare un determinato comportamento terapeutico
  12. 12. Raccomandazioni pratiche nella sepsi 1) Somministrare nutrienti preferibilmente per via enterale; se utilizzando soltanto tale via non è possibile coprire i fabbisogni calorici e proteici, ricorrere alla via parenterale, da sola o meglio in associazione con la enterale (C) . 2) Non eccedere nella somministrazione di substrati calorici (non superare le 35 Kcal non proteiche/die, neanche nei casi di ipermetabolismo documentato), e monitorarne la somministrazione per prevenire l'iperglicemia o l' iperlipemia (C) . 3) In assenza di insufficienza renale o epatica, somministrare l’equivalente di 1.2-2 g/kg/die di aminoacidi o proteine (C) . 4) Assicurare ogni giorno un apporto vitaminico anche eccedente i requisiti normali ( C) . 5) Modulare quantità e qualità della NA in base alla presenza di eventuali insufficienze d’organo, evitando danni iatrogeni e ricordando che il mantenimento dell’equilibrio idroelettrolitico, dell’equilibrio acido base e di un buon compenso cardiorespiratorio sono sempre prioritari rispetto alla prevenzione e al trattamento di uno stato di disnutrizione (C) .
  13. 13. Raccomandazioni pratiche nella MODS 1) Nel paziente con MODS, considerando la mancata evidenza di efficacia della NA, nonché la difficoltà della sua attuazione, è consigliabile attenersi a valori subottimali di apporti calorico-proteici (C) . 2) L’apporto nutrizionale va modulato a seconda delle insufficienze d’organo presenti (C) , e va eventualmente sospeso in presenza di alterazioni fisiopatologiche prioritarie (disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico e acido base o della funzione cardiorespiratoria), la cui correzione possa essere ostacolata dalla conduzione della nutrizione artificiale (C) . Conclusioni <ul><li>Valutare la gravità della sepsi </li></ul><ul><li>Individuare eventuali insufficienze d' organo e modulare i substrati nutrizionali in base </li></ul><ul><li>a tali disfunzioni </li></ul><ul><li>Monitorare il bilancio azotato, i parametri clinici e biochimici in modo da valutare </li></ul><ul><li>l' efficacia della NA. </li></ul><ul><li>Pensare sempre e prima di tutto alla stabilizzazione emodinamica e respiratoria </li></ul><ul><li>del paziente. </li></ul>
  14. 14. La nutrizione artificiale non può interamente prevenire o inibire le varie alterazioni metaboliche di questi pazienti, ma rappresenta tuttavia un supporto sintomatico necessario per rallentare l' entità della deplezione proteica calorica, permettendo così alle altre terapie di agire e di consentire di superare la malattia. Per poter adottare tutti gli interventi necessari ad evitare che il quadro clinico evolva verso forme più severe, è indispensabile sospettare la sepsi anche da un solo segno di allarme. Conclusioni II
  15. 15. Grazie per l' attenzione

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