Fernando Neves Hugo
Departamento de Odontologia Preventiva e Social
PPG-Odontologia, FO-UFRGS
REVISÕES SISTEMÁTICAS

REVISÕES SISTEMÁTICAS
Introdução
Conceitos básicos
As meta-análises como delineamento em
pesquisa
Metodologia e análise de dados
Revisões sistemáticas em Saúde Pública

HISTÓRICO
Não são novidade e vem
sendo usadas nas
ciências naturais há
algum tempo
Em saúde: Effectiveness
and efficiency:
Random reflections
on health services Archie Cochrane
(1972)

INTRODUÇÃO
Profissionais, pesquisadores e gestores
do setor saúde tem que lidar com uma
quantidade exagerada de informações

INTRODUÇÃO
A pergunta é como avaliar, dentre toda
essa informação, qual evidência é útil e
tem qualidade para uma tomada de
decisão?

INTRODUÇÃO
Uma das maneiras é avaliando evidências por
meio de revisões sistemáticas, pois elas
representam uma maneira eficiente de
integrar informação e prover uma base
racional para tomada de decisões

INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, a Saúde Pública tem
avançado na direção do estabelecimento de
protocolos para ações e intervenções em Saúde
Pública com base em evidências
Emergência da Saúde Pública
baseada em evidências
Alocação
ATS
de recursos

A HIERARQUIA DAS EVIDÊNCIAS
Seleção
Aferição
Confusão
Intervenção Revisões
sistemáticas
Vieses
Seguimento
Análise
Interpretação
Publicação
Estudos
randomizados
+ Estudos de coorte
Estudos de casos e controles
Estudos transversais (prevalência)
(prevalência)
Estudos ecológicos
Estudos de séries de casos
Estudos in vitro - Pesquisas em animais
Experiência pessoal

MAS EM SAÚDE PÚBLICA?
Custos Efetividade Eficácia
Políticas e
Gestão
Saúde Pública
Baseada em Evidências
Frequência Determinantes
& & Segurança
Distribuição Consequências

O QUE SÃO REVISÕES SISTEMÁTICAS?
Um tipo de delineamento de pesquisa
Estudo secundário cujo objetivo é reunir
estudos semelhantes, avaliando-os criticamente
Maximiza o poder de estudos individuais

SAÚDE PÚBLICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
3 tipos de inferências:
Probabilidade (ECR, tomada de decisões clínicas)
Plausibilidade (inferências de causalidade por meio de
estudos observacionais que tenham grupos de
comparação)
Adequação (tendência, progresso de indicadores)

O QUE SÃO REVISÕES SISTEMÁTICAS?
São consideradas a evidência de melhor nível
de evidência para tomada de decisão em
cuidados clínicos em saúde

O QUE SÃO REVISÕES SISTEMÁTICAS?
Uma RS é uma revisão da literatura que tem como foco:
Identificar
Estimar
Selecionar
Sintetizar
Toda evidência de qualidade que seja relevante para o tópico
em questão

TIPOS DE REVISÃO SISTEMÁTICA
Tratamento Prevalência
Prevenção Diagnóstico
Etiologia Econômica
Prognóstico

PASSOS
1. Definir a questão
2. Verificar todos os estudos (pretensão???) que abordam a questão
3. Avaliar os estudos para selecionar aqueles relevantes
4. Avaliar a qualidade dos estudos
5. Calcular os resultados para cada estudo (e combiná-los quando
apropriado)
6. Interpretar os resultados

META-ANÁLISE
A meta-análise é o uso de métodos estatísticos
para sumarizar os resultados de estudos
semelhantes

REVISÃO SISTEMÁTICA META-ANÁLISE
Coleta de informação Técnica estatística que
Revisão/Avaliação da envolve:
informação Extração de dados
Apresentação dos Combinação de dados
resultados
REVISÃO SISTEMÁTICA X META-ANÁLISE

PLANEJANDO UMA RS – PROTOCOLO
Importante para definir os métodos empregados
na realização da RS
Objetivos:
Ter um documentos escrito com o plano da
revisão
Diminuir viéses (busca, seleção, extração de
dados e avaliação)

PROTOCOLO
A formulação do problema é fundamental para o
desenvolvimento de uma RS e deve abordar as
escolhas às quais os profissionais de saúde
estão submetidos

PROTOCOLO
Uma questão clínica bem definida deve
especificar:
P
Population
I
Intervention
C
Comparison
O
Outcome

PROBLEMA
Exemplo:
Qual a efetividade de selantes na prevenção da
cárie dental?

PROBLEMA
Paciente Intervenção Comparação desfechO
dica Como eu Qual intervenção Qual é a O que está
descreveria um principal estou principal exposição pode
grupo de considerando? alternativa para afetar?
pacientes comparar com a
parecidos com os intervenção?
que interessam
para o problema
que eu quero
abordar?
exemplo Em crianças e ...o selante de ...quando ...é eficaz na
adolescentes fossas e comparado ao prevenção de cárie
fissuras... não selamento na dentição
ou materiais de permanente?
outra classe...

BUSCA
Sensibilidade (buscas em locais além do óbvio)
Minimizar viéses
Eficiência

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA
Extração dos dados
Realizado por dois pesquisadores
Em caso de discordância, referee!
Formulário
Papel ou eletrônico?

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA
Minimizar viéses
Possíveis fontes:
Randomização
Alocação
Mascaramento
Perdas (intenção de tratar)

EXTRAÇÃO DOS DADOS - ELEGIBILIDADE
Selecionando os
estudos:
Questão PICO

EXTRAÇÃO DOS DADOS - ELEGIBILIDADE
Quando da avaliação
dos resumos: Identificar
Estudos que
provavelmente
são relevantes
Estudos
irrelevantes

EXTRAÇÃO DOS DADOS
Informações
essenciais

AVALIANDO A QUALIDADE

EXTRAÇÃO DOS DADOS

ANÁLISE - SÍNTESE
Descrição dos estudos que foram incluídos na RS
Worthington & Clarkson. Prevention of Oral Mucositis and Oral Candidiasis
for patients with Cancer treated with Chemotherapy: Cochrane Systematic
Review.

ANÁLISE-MEDIDAS DICOTÔMICAS
Odds Ratio (OR)
Risco Relativo (RR)
Redução de Risco Absoluta (ARR)
Número Necessário para Tratar (NNT)
Diferença entre médias (padronizada ou
ponderada)

ANÁLISE-MEDIDAS DICOTÔMICAS
ARR = RR teste – RR grupo controle
Fração do efeito atribuível a intervenção
NNT = 1/ARR
Descreve o número de pacientes que precisaríamos
tratar para prevenir um único caso

ANÁLISE-MEDIDAS CONTÍNUAS
Tamanho da amostra
Médias
Desvios-padrão
Calcular a medida de efeito de cada tratamento e
combiná-las!

COMBINANDO ESTUDOS
Médias ponderadas:
Dar mais peso aos estudos que contribuem
mais para o total
Tamanho amostral
Taxa de eventos

MODELOS DE EFEITOS FIXOS MODELOS DE EFEITOS ALEATÓRIOS
Variabilidade se deve
Na prática, isso significa Efeito basal diferente para
apenas ao acasose todos
considerar que, cada estudo
os estudos fossem
Apenas variação intra- Considera variação
suficientemente grandes,
estudo adicional entre estudos
seus resultados seriam
Heterogeneidade não ICs mais largos
similares
afeta o IC
ANÁLISE-SÍNTESE

EFEITOS FIXOS EFEITOS ALEATÓRIOS
RR de Mantel-Haenszel DerSimonian & Laird
OR de Mantel-Haenszel RR
RD de Mantel-Haenszel OR
OR Peto RD
MODELOS PARA VARIÁVEIS DICOTÔMICAS

MODELOS PARA VARIÁVEIS CONTÍNUAS
Efeitos fixos e aleatórios:
Diferença média ponderada
Diferença média padronizada

ANÁLISE-SÍNTESE
A combinação estatística de estudos incluídos pode ser
calculada e apresentada em um Forest Plot
Helen V. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the
permanent teeth of children and adolescents (Cochrane Review)

ANÁLISE-SÍNTESE

HETEROGENEIDADE
Variabilidade entre os estudos nas medidas
de efeito dos tratamentos
Heterogeneidade clínica
Heterogeneidade metodológica
Heterogeneidade estatística

HETEROGENEIDADE
Heterogeneidade clínica
Descreve diferenças clínicas em relação aos
estudos
Características dos participantes
Dose, intensidade, tempo de intervenção
Definição de desfechos

HETEROGENEIDADE
Heterogeneidade metodológica
Descreve clínicas em ao modo como os
estudos foram conduzidos
Grupos paralelos ou estudo cruzado
Randomização por clusters ou indivíduos
Qualidade do estudo
Análises

HETEROGENEIDADE
Se as diferenças clínicas e metodológicas entre os
estudos forem muito grandes, será que eles
devem ser combinados?
Considerar a importâncias dessas diferenças no
efeito do tratamento!

HETEROGENEIDADE
Heterogeneidade estatística
Será que há mais variação entre os efeitos de
diferentes estudos sobre uma mesma
intervenção do que nós esperaríamos em
função do acaso?

HETEROGENEIDADE ESTATÍSTICA
Como identificar?
Examinando o Forest plot (os IC se sobrepõe?)
Teste qui-quadrado

HETEROGENEIDADE ESTATÍSTICA
Worthington & Clarkson. Prevention of Oral Mucositis and Oral Candidiasis for Patients
with Cancer Treated with Chemotherapy: Cochrane Systematic Review, 2002

HETEROGENEIDADE
O que fazer nos casos em que houver
heterogeneidade?
Usar modelos de efeitos aleatórios
Realizar análise de sensibilidade (subgrupos)
Usar meta-regressão (ex: o quanto a dose está
relacionada com a extensão do benefício)

FINALIZANDO
Implicações?
Segunda opinião formativa em APS
ATS
Alocação de recursos???

fnhugo@yahoo.com.br
fernandoneveshugo@gmail.com
http://eodontoufrgs.blogspot.com/

OBRIGADO!