Formulario

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Formulario

  1. 1. FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE PROYECTOS PROGRAMA NACIONAL PARA ADOLESCENTES “NUESTRO LUGAR” Nº Conv. Nº ID Datos Iniciales Nombre del Proyecto ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Barrio/Localidad: …………………………………………………………………………………………………. Municipio: ………………………………………………………………………………………………………..... Provincia: ………………………………………………………………………………………………………….. Participantes del Proyecto 1
  2. 2. Nomina de los integrantes del Proyecto Nivel Cursa Fecha de Nº Apellido y Nombre Sexo DNI Alcanzado de Actualmente Nacimiento Escolaridad SI/NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Referente Adulto del Proyecto Datos Personales: Apellido y Nombre Documento de Identidad CUIT /CUIL Dirección Código Postal Localidad Teléfono de Línea Teléfono Celular Mail Vinculo que mantiene el referente adulto con el grupo de Adolescentes que participa en el proyecto. Describir que motivó la elección: ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. 2
  3. 3. Organización que Avala el Proyecto Datos de la Organización/ Institución que acompaña /avala al proyecto. Nombre de la Institución Personería Jurídica (SI/NO) Dirección de la Institución Teléfono de la Institución Mail de la Institución Referente Institucional Breve descripción de las actividades que desarrolla la institución que acompaña yo avala. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Relación de los jóvenes del proyecto con la organización/ institución que los acompaña y/o avala. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Relación del adulto referente con la organización/ institución que los acompaña y/o avala. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Selección de la Categoría Marcar la categoría central en la cual se va a desarrollar el Proyecto. Ciencia y Tecnología Deportes y Recreación Imagen y Sonido Educación Social Expliquen el porque de la selección de la categoría. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Contenido del Proyecto Descripción del Proyecto (Los ayudamos con algunas preguntas…) Qué queremos hacer?.......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………... Por qué lo queremos hacer?.......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 3
  4. 4. ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Para qué lo queremos hacer?.......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………... Cómo es la zona donde queremos desarrollar el proyecto?..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………….. Quiénes lo vamos hacer?.......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………... El grupo se conformo para presentar este proyecto, o ya venia trabajando desde antes. ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. … ………………………………………………………………………………………………………………………. Objetivos y Actividades Objetivo General ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Objetivos Específicos .…………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… …... …………………………………………………….……………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… …... ……………………………………………………………………………………………………………..……….... ………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………….……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………... ..................................................................................................................................................................... Cronograma de Actividades (Describir las actividades y establecer el tiempo estimado de las mismas para el desarrollo del proyecto) 1° 2° 3° Trimestre Trimestre Trimestre ACTIVIDADES 4
  5. 5. Recursos y Articulación Con qué contamos para desarrollar el proyecto? Recursos Humanos Recursos Materiales Recursos Físicos Otros Qué más necesitamos para desarrollar el proyecto? Recursos Humanos 5
  6. 6. Recursos Materiales Recursos Físicos Otros Mencionar con qué instituciones o grupos se vinculan. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………….... . ..................................................................................................................................................................... Mencionar con que instituciones o grupos creen ustedes que podrían vincularse o articular para el logro de los objetivos de este proyecto. ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………... Obstáculos en el Desarrollo del Proyecto Cuales son los problemas u obstáculos que pueden afectar o complicar el desarrollo del proyecto. 1………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………... 2………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………... 3………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………... Modalidad de Toma de Decisión Organización Interna del Grupo: ¿Qué reglas internas de funcionamiento establecerá el grupo? ¿Cómo se tomarán las decisiones en el grupo? 6
  7. 7. ¿Cómo y quiénes realizarán la gestión de los recursos necesarios para el desarrollo del proyecto? ¿Qué harían en caso de que alguna de las acciones realizadas, no corresponda con las decisiones acordadas grupalmente? Marcar con una X si este grupo ya presento proyecto en la convocatorio anterior del Concurso Nacional para Adolescentes “Nuestro Lugar” (2009). SI……….. NO……… Cual?..................................................................................................................... Firma del Adulto Responsable NOTA DE ACEPTACION Reconocimiento del adulto responsable por parte de los integrantes del proyecto: Los abajo firmantes reconocemos a…………………………………………………………………………, con N° de DNI………………………………………… como responsable adulto que nos acompañará en la realización del proyecto. 7
  8. 8. Nº APELLIDO Y NOMBRE DNI MAIL FIRMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 8

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