Rehabilitación Intervencionista: Técnicas intervencionistas periféricas Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario Hospital U...
La crisis económica ha llegado al sistema sanitario «No tengo nada más que ofrecer que sangre, esfuerzo, lágrimas y sudor»...
Los tiempos cambian…y nos obligan a ser más resolutivos <ul><li>A los médicos se les pedirá que desempeñen un papel centra...
¿De quién son las técnicas intervencionistas? <ul><li>No hay prácticamente en nuestra legislación normas que señalen límit...
Rehabilitación intervencionista <ul><li>En Estados Unidos esta subespecialización (Medicina del Dolor) se consigue a travé...
Ser intervencionista se parece a mínimamente invasivo… <ul><li>Google (31/5/2.010): </li></ul><ul><ul><li>Mínimamente inva...
Índice <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Material necesario para punciones ecoguiadas </li></ul><ul><li>Punción y asp...
Material para infiltraciones ecoguiadas. Agujas <ul><li>Como estándar se usan agujas 20-21 G. Para infiltración de vainas ...
Material para infiltraciones ecoguiadas. Ecógrafos <ul><li>Sondas </li></ul><ul><ul><li>Lineales: imágenes lineales, en la...
Material para infiltraciones ecoguiadas. <ul><li>Además se necesitan campos, guantes estériles y gasas. </li></ul><ul><li>...
Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones  de hombro. <ul><li>Indicada sobre todo en calcificaciones en estadios I...
Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones  de hombro. Técnica con una aguja. <ul><li>Se realiza el tratamiento con...
Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones  de hombro. Técnica con una aguja. <ul><li>Se introduce suero fisiológic...
Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones  de hombro. Técnica con dos agujas. <ul><li>Si se utilizan dos agujas (2...
Hidrodilatación del hombro  <ul><li>La  distensión artrográfica (intracapsular) del hombro , con suero salino (con o sin a...
Hidrodilatación del hombro <ul><li>Se obtienen mejores resultados añadiendo corticoides de depósito al suero salino en la ...
Movilización bajo anestesia del hombro <ul><li>El objetivo de la manipulación bajo anestesia es hacer una liberación de la...
Manipulación bajo anestesia del hombro <ul><li>La  manipulación bajo anestesia , combinada con movilizaciones y ejercicios...
Movilización bajo anestesia del hombro <ul><li>Habitualmente se realiza siguiendo una secuencia denominada  Paradoja de Co...
Lavados articulares <ul><li>Consiste en la incorporación lentamente de suero fisiológico entre 4 y 8ºC o con una solución ...
Lavados articulares <ul><li>Se puede hacer: </li></ul><ul><ul><li>Con una aguja para pequeños derrames, con una jeringa co...
Lavados articulares por artroscopia ¿Cuántas guardias más de traumatología hemos hecho los rehabilitadores comparados con ...
Microtenotomía percutánea ecoguiada <ul><li>Para tendinopatías resistentes a otros tratamientos conservadores antes de la ...
Microtenotomía percutánea ecoguiada <ul><li>Se coloca la aguja paralela al plano longitudinal del tendón desde inferior a ...
Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías <ul><li>Procedimiento experimental, aunque d...
Infiltración de sangre autóloga en tendinopatías <ul><li>Se extrae sangre del propio paciente que se inyecta  alrededor  d...
Infiltración de plasma rico en plaquetas <ul><li>Se extrae la sangre del paciente (5-10 cc). </li></ul><ul><li>Se mezcla l...
Infiltración de plasma rico en plaquetas-Pasos 1 2 3 4 5 6
Cuidados postinfiltración con sangre autóloga o plasma rico en plaquetas <ul><li>Semirreposo durante 2 semanas en el caso ...
Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren <ul><li>Xiaflex ® , de Auxilium y comercializado en Europa por Pfiz...
Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren <ul><li>Se debe mantener en nevera 2-8º. Para su constitución hay q...
Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren <ul><li>Apuntar antes del procedimiento el lugar a infiltrar según ...
Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren <ul><li>Para la 5º IFP infiltrar cerca del pliegue palmar digital. ...
Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren <ul><li>El paciente debe mantener elevada la mano y volver al Hospi...
Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren 1 2 3 4 5 6 7 8
“ Si quieres construir un barco, no empieces por buscar madera, ni reclutes a los hombres para ordenarles tareas. Mejor há...
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Técnicas intervencionistas periféricas ver extendida

  1. 1. Rehabilitación Intervencionista: Técnicas intervencionistas periféricas Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
  2. 2. La crisis económica ha llegado al sistema sanitario «No tengo nada más que ofrecer que sangre, esfuerzo, lágrimas y sudor». Discurso de Sir Winston Churchill a la Cámara de los Comunes. 13 de mayo de 1940 El paciente El sistema sanitario La sociedad Más eficiencia Menos gasto Menos demora en la asistencia Menos tiempo en incapacidad temporal Mejor asistencia a enfermedades crónicas Soluciones alternativas La dirección Médico rehabilitador Mejor asistencia a población envejecida Más calidad
  3. 3. Los tiempos cambian…y nos obligan a ser más resolutivos <ul><li>A los médicos se les pedirá que desempeñen un papel central en &quot;hacer más con menos” y abordar las cuestiones de prevención. </li></ul><ul><li>The Royal College of Physicians “Future physician. Changing doctors in changing times. Mayo 2005. ISBN 978-1-86016-378-4. Disponible en http://bookshop.rcplondon.ac.uk/contents/pub314-37d4b572-4957-456c-bcc2-ba9d19c52031.pdf </li></ul>
  4. 4. ¿De quién son las técnicas intervencionistas? <ul><li>No hay prácticamente en nuestra legislación normas que señalen límites al ejercicio de las distintas especialidades médicas. </li></ul><ul><li>Un acto médico se considera exclusivo de una especialidad porque reúne los requisitos antes mencionados, no por el mero hecho de que una guía de la especialidad así lo diga. </li></ul><ul><li>Actos médicos interespecializados o pluriespecializados son aquellos que pueden ser realizados por quienes practican diferentes especialidades, siempre que se demuestre que en su periodo formativo han recibido ese adiestramiento y son competentes para ello. </li></ul><ul><li>“ Fronteras Internas del ejercicio profesional”. Asamblea General del CGCOM, 25/5/2.007 </li></ul>
  5. 5. Rehabilitación intervencionista <ul><li>En Estados Unidos esta subespecialización (Medicina del Dolor) se consigue a través de un fellowship específico ( ACGME program requirements for Fellowship Education in Pain Medicine ). </li></ul>
  6. 6. Ser intervencionista se parece a mínimamente invasivo… <ul><li>Google (31/5/2.010): </li></ul><ul><ul><li>Mínimamente invasivo: 277.000 resultados </li></ul></ul><ul><ul><li>Minimally invasive: 489.0000 </li></ul></ul>Pero con criterio… <ul><li>Epifisiolisis percutánea intratisular:1050 resultados </li></ul><ul><li>Medline “percutaneous electrolysis” (31/5/2.010): 0 resultados </li></ul>
  7. 7. Índice <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Material necesario para punciones ecoguiadas </li></ul><ul><li>Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro </li></ul><ul><li>Hidrodilatación del hombro </li></ul><ul><li>Movilización bajo anestesia de hombro </li></ul><ul><li>Lavados articulares </li></ul><ul><li>Microtenotomía percutánea ecoguiada </li></ul><ul><li>Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías </li></ul><ul><li>Lo que viene nuevo: Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren </li></ul>
  8. 8. Material para infiltraciones ecoguiadas. Agujas <ul><li>Como estándar se usan agujas 20-21 G. Para infiltración de vainas tendinosas: 23-25 G. Para aspiración de líguidos espesos (abscesos, quistes mucoides,…): 18-20 G </li></ul><ul><li>Maecken el al (2.007)sólo ve aceptables 3 marcas: Plexolong ® (Pajunk, comercializada en España por Grifols), Stimuplex® A-B y D (Braun). </li></ul><ul><li>Con posterioridad se han desarrollado agujas recubiertas y con marcas para aumentar su visibilidad con ecografía: EchoBlock® MSK Echogenic Ultrasound Needles (Havel), SonoPlex ® (Pajunk), SampleMASTER ® - HiLiter® (Inrad) </li></ul><ul><li>Sin embargo, su relación coste-beneficio está más que discutida. </li></ul><ul><li>Es conveniente el uso de agujas de seguridad (BD Eclipse™ ) </li></ul><ul><li>Chin KJ, Perlas A, Chan VW, Brull R. Needle visualization in ultrasound-guided regional anesthesia: challenges and solutions. Reg Anesth Pain Med. 2008 Nov-Dec;33(6):532-44. </li></ul><ul><li>Maecken T, Zenz M, Grau T. Ultrasound Characteristics of Needles for Regional Anesthesia . Regional Anesthesia and Pain Medicine, 5, 2007: pp 440–447. </li></ul>
  9. 9. Material para infiltraciones ecoguiadas. Ecógrafos <ul><li>Sondas </li></ul><ul><ul><li>Lineales: imágenes lineales, en la misma dirección.Necesarias para valorar anisotropía (tendones) </li></ul></ul><ul><ul><li>Convexas </li></ul></ul><ul><ul><li>Microconvexas </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuencia: de 7 a 13 MHZ para zonas superficiales; de 3-7 para regiones profundas. </li></ul></ul><ul><li>Modos: </li></ul><ul><ul><li>Modo B </li></ul></ul><ul><ul><li>Modo TM (Time Motion) </li></ul></ul><ul><ul><li>Modo bidimensional (BD): Para punciones ecoguiadas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Modo Doppler color </li></ul></ul>
  10. 10. Material para infiltraciones ecoguiadas. <ul><li>Además se necesitan campos, guantes estériles y gasas. </li></ul><ul><li>Para mantener la sonda esteril podemos usar una funda estéril o : </li></ul><ul><ul><li>Poner encima un apósito Tegaderm 3M. </li></ul></ul><ul><ul><li>Poner un guante esteril o preservativo esteril. </li></ul></ul><ul><li>Con ambos métodos debemos asegurarnos de que no quede aire entre ellos y la sonda. Para ello podemos poner una pequeña cantidad de gel en medio. </li></ul><ul><li>El gel de ultrasonidos no es estéril y puede ser neurotóxico, y por tanto, no se puede usar para bloqueos nerviosos. Se debería usar gel estéril (preferiblemente monodosis) (pe. Aquasonic ® de Parker). </li></ul>
  11. 11. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. <ul><li>Indicada sobre todo en calcificaciones en estadios II y III </li></ul><ul><li>No se han demostrado lesiones tendinosas debidas a esta técnica. </li></ul><ul><li>Alivio y mejoría de la discapacidad a corto-medio plazo pero a largo plazo no hay diferencias con los controles. </li></ul><ul><li>Parece que la punción de la calcificación sin la aspiración puede ser igual de efectiva. </li></ul><ul><li>Lin JT, Adler RS, Bracilovic A, Cooper G, Sofka C, Lutz GE. Clinical Outcomes of Ultrasound-Guided Aspiration and Lavage in Calcific Tendinosis of the Shoulder. HSS J. 2007;3:99-105. </li></ul><ul><li>del Cura JL; Torre I; Zabala R; Legórburu A. Sonographically Guided Percutaneous Needle Lavage in Calcific Tendinitis of the Shoulder: Short - and Long - Term Results. Am J Roentgenol. 2007;189:128-134. </li></ul><ul><li>Zhu J, Jiang Y, Hu Y, Xing C, Hu B. Evaluating the long-term effect of ultrasound-guided needle puncture without aspiration on calcifying supraspinatus tendinitis. Adv Ther. 2008 Nov;25(11):1229-34. </li></ul><ul><li>Cacchio A, Rompe JD, Serafini G, Sconfienza LM, Sardanelli F. US-guided percutaneous treatment of shoulder calcific tendonitis: some clarifications are needed. Radiology. 2010 Mar;254(3):990. </li></ul><ul><li>Sconfienza LM, et al &quot;Ultrasound (US)-guided percutaneous approach to the therapy of calcific tendinitis of rotator cuff&quot; RSNA Meeting 2007; SST15-09. </li></ul>
  12. 12. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con una aguja. <ul><li>Se realiza el tratamiento con el paciente sentado. </li></ul><ul><li>Para calcificaciones del SE o IE, se coloca el hombro en RI, con el brazo detrás de la espalda. Para calcificaciones del subescapular, se coloca en RE, con la mano supinada sobre el muslo. </li></ul><ul><li>En calcificaciones bilaterales, tratar la que más discapacidad produce. </li></ul><ul><li>Se realiza con un abordaje anterior y craneocaudal. </li></ul><ul><li>Se limpia y esteriliza la piel. Se introduce una aguja de 20 G con guía ecográfica siguiendo el plano de la sonda. La aguja estará conectada a una jeringa con anestésico local (pe. Lidocaína 1%). </li></ul><ul><li>Se anestesia el trayecto de la aguja y la bursa subacromial-subdeltoidea. </li></ul><ul><li>Después, se introduce la aguja dentro de la calcificación. La aspiración directa de la calcificación no debe hacerse para no obstruir la aguja. </li></ul>
  13. 13. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con una aguja. <ul><li>Se introduce suero fisiológico (2 ML) en la calcificación hasta ver aparecer el líquido en el sonograma. </li></ul><ul><li>Posteriormente hay que realizar movimientos de la aguja dentro de la calcificación (para producir una fragmentación mecánica) acompañándose de pequeños movimientos de la jeringa de empuje y aspiración. </li></ul><ul><li>Se debe aspirar toda la calcificación, comprobando ecográficamente su desaparición. Si existe una segunda calcificación también hay que realizar el mismo procedimiento. </li></ul><ul><li>Finalmente hay que inyectar un corticoide de depósito (Trigón Depto, Celestone,…) en el lecho dela calcificación y en la bursa subacromio-subdeltoidea. </li></ul><ul><li>El procedimiento dura aproximadamente 15 minutos. </li></ul>
  14. 14. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con dos agujas. <ul><li>Si se utilizan dos agujas (20G) por una se instila suero fisiológico y por la otra se produce la salida del suero + calcio, que se puede dejar sin drenaje o conectada a un drenaje sin aspiración. </li></ul><ul><li>Posteriormente hay que prescribir AINES durante unos días. </li></ul><ul><li>Es conveniente hacer una Rx hombro tras el procedimiento </li></ul>
  15. 15. Hidrodilatación del hombro <ul><li>La distensión artrográfica (intracapsular) del hombro , con suero salino (con o sin anestésicos locales y/o corticoides) presenta una adecuado nivel de evidencia, disminuyendo el dolor a corto plazo y mejorando el rango de movimiento y la función. </li></ul><ul><li>La vía de infiltración es la misma que en las infiltraciones intracapsulares. </li></ul><ul><li>Mejor usar guía ecográfica. </li></ul><ul><li>Se debe inyectar previamente un anestésico local, usando una aguja 18-20-21 G. </li></ul><ul><li>El volumen a inyectar varía de 20-80 mls de suero salino, aunque es importante conseguir la máxima distensión capsular. </li></ul>
  16. 16. Hidrodilatación del hombro <ul><li>Se obtienen mejores resultados añadiendo corticoides de depósito al suero salino en la hidrodilatación. </li></ul><ul><li>Por lo general, la hidrodilatación no debe repetirse salvo en casos muy seleccionados, con beneficio leve tras la primera, y siempre después de seis semanas. </li></ul><ul><li>Debe combinarse con un programa de fisioterapia y ejercicios ( http://bjsm.bmj.com/content/suppl/2007/02/26/bjsm.2006.028431.DC1/413167appendix.pdf ). </li></ul><ul><li>Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV, Cumpston M. Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev. 2008 23;CD007005. </li></ul><ul><li>Buchbinder R, Green S, Forbes A, Hall S, Lawler G. Arthrographic joint distension with saline and steroid improves function and reduces pain in patients with painful stiff shoulder: results of a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63:302-9. </li></ul><ul><li>Buchbinder R, Green S. Effect of arthrographic shoulder joint distension with saline and corticosteroid for adhesive capsulitis. Br J Sports Med. 2004;38:384-5. </li></ul><ul><li>Tveitå EK, Tariq R, Sesseng S, Juel NG, Bautz-Holter E. Hydrodilatation, corticosteroids and adhesive capsulitis: a randomized controlled trial . BMC Musculoskelet Disord. 2008;19;9:53. </li></ul><ul><li>Trehan RK, Patel S, Hill AM, Curtis MJ, Connell DA. Is it worthwhile to offer repeat hydrodilatation for frozen shoulder after 6 weeks? Int J Clin Pract. 2010;64:356-9. </li></ul>
  17. 17. Movilización bajo anestesia del hombro <ul><li>El objetivo de la manipulación bajo anestesia es hacer una liberación de las adherencias presentes en la articulación. </li></ul><ul><li>La movilización también se puede realizar asociada a un bloqueo interescalénico, con lo que se logran resultados similares respecto a los tratados bajo anestesia general, pero incluso con menor dolor posoperatorio por la latencia de la medicación. </li></ul><ul><li>Placzek JD, Roubal PJ, Kulig K, Pagett BT, Wiater JM. Theory and technique of translational manipulation for adhesive capsulitis. Am J Orthop . 2004 ;33:173-9. </li></ul><ul><li>Castellarin G, Ricci M, Vedovi E, Vecchini E, Sembenini P, Marangon A, Vangelista A. Manipulation and arthroscopy under general anesthesia and early rehabilitative treatment for frozen shoulders. Arch Phys Med Rehabil. 2004 ;85:1236-40. </li></ul><ul><li>Kivimäki J, Pohjolainen T, Malmivaara A, Kannisto M, Guillaume J, Seitsalo S, Nissinen M. Manipulation under anesthesia with home exercises versus home exercises alone in the treatment of frozen shoulder: a randomized, controlled trial with 125 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16:722-6. </li></ul><ul><li>Quraishi NA, Johnston P, Bayer J, Crowe M, Chakrabarti AJ. Thawing the frozen shoulder. A randomised trial comparing manipulation under anaesthesia with hydrodilatation. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89:1197-200. </li></ul><ul><li>Flannery O, Mullett H, Colville J. Adhesive shoulder capsulitis: does the timing of manipulation influence outcome? Acta Orthop Belg. 2007;73:21-5. </li></ul><ul><li>Vargas Lara R, Paez García J. Hombro rígido posoperatorio de cirugía del manguito rotador asistida por artroscopia.Rev Col Or Tra. 2007; (21) 4: 232-240. </li></ul>
  18. 18. Manipulación bajo anestesia del hombro <ul><li>La manipulación bajo anestesia , combinada con movilizaciones y ejercicios de forma precoz tras la misma, puede ser útil en pacientes con severa limitación de movilidad y funcionalidad que no han mejorado con otros tratamientos. </li></ul><ul><li>Sin embargo, es menos eficaz que un programa de ejercicios en pacientes sin afectación severa. </li></ul><ul><li>Menos efectiva que las manipulaciones bajo hidrodilatación. </li></ul><ul><li>Bajo índice de complicaciones si se realiza con la secuencia de la paradoja de Codman. </li></ul><ul><li>Realizada antes del noveno mes del inicio de los síntomas proporciona mejores resultados que cuando se realiza posteriormente. </li></ul>
  19. 19. Movilización bajo anestesia del hombro <ul><li>Habitualmente se realiza siguiendo una secuencia denominada Paradoja de Codman : </li></ul><ul><ul><li>Movilización en plano escapular con brazo en RI hasta llegar a plano coronal, sujetando el brazo lo más proximal posible al codo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Posteriormente desplazar el hombro hasta 0ª (neutro), movilizándola por el plano coronal para lograr RE. </li></ul></ul><ul><ul><li>Después, a 90º, desplazar el brazo hasta medial, hasta lograr que el codo atraviese la línea media. </li></ul></ul><ul><ul><li>Por último, en 90ª de abducción manipular suavemente la extremidad hasta lograr 90º de RE y RI. </li></ul></ul><ul><li>En el posoperatorio se deja la extremidad libre, iniciando movilizaciones precoces. </li></ul><ul><li>Para controlar el dolor tras la movilización se pueden hacer bloqueos del nervio supraescapular, además de analgésicos vo. </li></ul>
  20. 20. Lavados articulares <ul><li>Consiste en la incorporación lentamente de suero fisiológico entre 4 y 8ºC o con una solución de Ringer Lactato hipertónico. </li></ul><ul><li>Indicado en artrosis de rodilla y artritis reumatoide, psoriásica, microcristalinas y sépticas. </li></ul><ul><li>La artrocentesis hay que realizarla con anestesia local previa (>90% de los pacientes prefieren con anestesia previa a sin anestesia). </li></ul><ul><li>H T Draeger HT, Twining JM, Johnson CR,Kettwich SC, Kettwich LG, Bankhurst AD. A randomised controlled trial of the reciprocating syringe in arthrocentesis. Ann Rheum Dis 2006;65:1084-1087 </li></ul><ul><li>Sibbitt W Jr, Sibbitt RR, Michael AA, Fu DI, Draeger HT, Twining JM, Bankhurst AD. Physician control of needle and syringe during aspiration-injection procedures with the new reciprocating syringe. J Rheumatol April 2006 33(4):771-778. </li></ul><ul><li>Park KS et al:Should local anesthesia be used for arthrocentesis and joint injections? Rheumatol Int. 2009 Apr;29(6):721-3. </li></ul><ul><li>Sibbitt WL Jr, Peisajovich A, Michael AA, Park KS, Sibbitt RR, Band PA, Bankhurst AD. Does sonographic needle guidance affect the clinical outcome of intraarticular injections? J Rheumatol. 2009 Sep;36(9):1892-902. </li></ul>
  21. 21. Lavados articulares <ul><li>Se puede hacer: </li></ul><ul><ul><li>Con una aguja para pequeños derrames, con una jeringa con una jeringa grande reciprocadora. En este caso cambiar la jeringa hasta que el líquido salga limpio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Con dos agujas o trocares, uno de entrada superointerno y otro de salida inferoexterno, conectado a recipiente estéril vacío. </li></ul></ul><ul><ul><li>Con artroscopia. En estos casos irrigar hasta 3 L en 8 h. </li></ul></ul><ul><li>Se puede seguir de infiltración con ác. Hialurónico. </li></ul><ul><li>Con guía ecográfica se puede marcar la zona de entrada y profundidad antes de la introducción de la aguja o artroscopio o bien hacer punción ecoguiada en tiempo real. </li></ul>
  22. 22. Lavados articulares por artroscopia ¿Cuántas guardias más de traumatología hemos hecho los rehabilitadores comparados con los reumatólogos? ¿o es que ellos son más osados?
  23. 23. Microtenotomía percutánea ecoguiada <ul><li>Para tendinopatías resistentes a otros tratamientos conservadores antes de la cirugía. </li></ul><ul><li>Se ha usado sobre todo para epicondilitis y tendinitis aquílea, aunque también para fascitis plantar y Sd. Subacromial. </li></ul><ul><li>Se puede hacer bloqueos nerviosos asociados (pe. En pie u hombro) o infiltración previa con anestésico local (epicóndilo). </li></ul><ul><li>Se puede hacer con radiofrecuencia. El uso de RF no dificulta un abordaje quirúrgico posterior </li></ul><ul><li>Pequeña tasa de complicaciones (excepcionalmente rotura tendinosa). </li></ul><ul><li>Antes hacer una isquemia transitoria con vendaje elástico compresivo y manguito de tensión. </li></ul><ul><li>Tras anestesia local, con una aguja 18-20G se hacen fenestraciones de la zona tendinósica del tendón. </li></ul><ul><li>McShaneJM, Nazarian LN, Harwood MI, S onographically Guided Percutaneous Needle Tenotomy for Treatment of Common Extensor Tendinosis in the Elbow. J Ultrasound Med 2006; 25:1281–1289 </li></ul><ul><li>McShane JM, Shah VN, Nazarian LN. Sonographically guided percutaneous needle tenotomy for treatment of common extensor tendinosis in the elbow: is a corticosteroid necessary? J Ultrasound Med. 2008 Aug;27:1137-44. </li></ul><ul><li>Housner JA, Jacobson JA, Misko R. Sonographically guided percutaneous needle tenotomy for the treatment of chronic tendinosis. J Ultrasound Med. 2009 Sep;28(9):1187-92 . </li></ul><ul><li>Testa V, Capasso G, Benazzo F, Maffulli N. Management of Achilles tendinopathy by ultrasound-guided percutaneous tenotomy. Med Sci Sports Exerc 2002;34:573-80. </li></ul>
  24. 24. Microtenotomía percutánea ecoguiada <ul><li>Se coloca la aguja paralela al plano longitudinal del tendón desde inferior a superior. Las primeras veces se encontrará una resistencia y se producirá un ruido audible y crepitación. Con los sucesivos pases el tejodo se volverá más blando y la resistencia y crepitación disminuirán. </li></ul><ul><li>Si hay calcificaciones en el tendón o en su entesis deben ser fragmentadas mecánicamente. Con el bisel de la aguja se realizará un raspado del periostio del epicóndilo, hasta suavizar las irregularidades óseas. </li></ul><ul><li>El procedimiento termina cuando el tendón ha sido tratado ecográficamente y hay un reblandecimiento palpable del tejido. </li></ul><ul><li>Después hay que inyerctar en la zona un corticoide de depósito y colocar un vendaje compresivo. </li></ul><ul><li>El paciente debe ponerse hielo varias veces al fía. Durante las 2 primeras semanas no se permite la carga y se deben hacer ejercicios de estiramiento pasivo. Después de la 2ª semana se permite la marcha progresiva. </li></ul><ul><li>Yeap EJ, Chong KW, Yeo W, Rikhraj IS. Radiofrequency coblation for chronic foot and ankle tendinosis. Journal of Orthopaedic Surgery 2009;17(3):325-30. </li></ul><ul><li>Whipple TL. From mini-invasive to non-invasive treatment using monopolar radiofrequency: the next orthopaedic frontier. Orthop Clin North Am. 2009 Oct;40(4):531-5 </li></ul><ul><li>Meknas K, Odden-Miland A, Mercer JB, Castillejo M, Johansen O. Radiofrequency microtenotomy: a promising method for treatment of recalcitrant lateral epicondylitis. Am J Sports Med. 2008 Oct;36(10):1960-5. </li></ul><ul><li>Taverna E, Battistella F, Sansone V, Perfetti C, Tasto JP. Radiofrequency-based plasma microtenotomy compared with arthroscopic subacromial decompression yields equivalent outcomes for rotator cuff tendinosis. Arthroscopy. 2007 Oct;23(10):1042-51. </li></ul><ul><li>Tasto JP, Cummings J, Medlock V, Hardesty R, Amiel D. Microtenotomy using a radiofrequency probe to treat lateral epicondylitis. Arthroscopy. 2005 Jul;21(7):851-60. </li></ul>
  25. 25. Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías <ul><li>Procedimiento experimental, aunque de uso creciente. </li></ul><ul><li>Bastante seguro. </li></ul><ul><li>Evidencia escasa para la sangre autóloga (dudosa, pero mayor a corto plazo que los corticoides en epicondilitis) e incierta para el plasma rico en plaquetas. </li></ul><ul><li>Las infiltraciones con sangre autóloga o plasma rico en plaquetas se usan en tendinopatías crónicas con mala respuesta a otros tratamientos. </li></ul><ul><li>Su objetivo es promover la curación mediante la activación de reclutamiento de células madre, la angiogénesis y estimulación de los fibroblastos. </li></ul><ul><li>de Vos, RJ, Weir A, van Schie H, Bierma-Zeinstra S, Verhaar JA, Weinans H, Tol J. Platelet-Rich Plasma Injection for Chronic Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 303(2):144-149, January 13, 2010. </li></ul><ul><li>Kazemi M, Azma K, Tavana B, Rezaiee Moghaddam F, Panahi A. Autologous Blood Versus Corticosteroid Local Injection in the Short-Term Treatment of Lateral Elbow Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial of Efficacy. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. </li></ul>
  26. 26. Infiltración de sangre autóloga en tendinopatías <ul><li>Se extrae sangre del propio paciente que se inyecta alrededor del tendón afecto. </li></ul><ul><li>Se precede de infiltración con anestésico local y habitualmente se realiza con control ecográfico. </li></ul><ul><li>Posteriormente a la infiltración se suele realizar micropunciones o rascado del tendón (dry needilng). </li></ul><ul><li>El procedimiento puede repetirse varias veces. </li></ul><ul><li>National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Autologous blood injection for tendinopathy. Interventional Procedure Guidance 279. London, UK: NICE; January 2009. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/IPG279Guidance.PDF. </li></ul><ul><li>James SL, Ali K, Pocock C, Robertson C, et al. Ultrasound guided dry needling and autologous blood injection for patellar tendinosis. Br J Sports Med. 2007;41(8):518-521; discussion 522. </li></ul><ul><li>Suresh SP, Ali KE, Jones H, Connell DA. Medial epicondylitis: Is ultrasound guided autologous blood injection an effective treatment? Br J Sports Med. 2006;40(11):935-939; discussion 939. </li></ul><ul><li>Connell DA, Ali KE, Ahmad M, et al. Ultrasound-guided autologous blood injection for tennis elbow. Skeletal Radiol. 2006;35(6):371-377. </li></ul>
  27. 27. Infiltración de plasma rico en plaquetas <ul><li>Se extrae la sangre del paciente (5-10 cc). </li></ul><ul><li>Se mezcla la sangre con citrato (6 mL). </li></ul><ul><li>Existen centrifugadoras especialmente diseñadas para esto (Autologel ®, SafeBlood®, SmartPReP 2 de Harvest ® ,…) </li></ul><ul><li>Se centrifuga durante 15 min. Posteriormente se añade 0.3 mL of 8.4% de bicarbonato sódico para equilibrar el pH. Las plaquetas se separan de los glóbulos rojos y blancos de la sangre y el plasma en una centrifugadora especial. </li></ul><ul><li>Los glóbulos rojos se van al fondo del tubo. Los glóbulos blancos y plasma van a la mitad. El plasma amarillento va a la parte de arriba. Se desecha 2/3 del plasma. Se vuelve a mezclar en resto. </li></ul><ul><li>El plasma rico en plaquetas (PRP) se extrae con una jeringa una vez mezclado. </li></ul><ul><li>Después se inyecta PRP (2-5 mL) en la zona a tratar, usando una aguja 21-22 G. </li></ul><ul><li>En Aquiles, en tres puntos con 5 pequeñas infiltraciones en zonas degenerativas del tendón (con Eco doppler). </li></ul>
  28. 28. Infiltración de plasma rico en plaquetas-Pasos 1 2 3 4 5 6
  29. 29. Cuidados postinfiltración con sangre autóloga o plasma rico en plaquetas <ul><li>Semirreposo durante 2 semanas en el caso del codo, con vendaje compresivo o férula. En tobillo, marcha dentro de casa las primeras 48 h. Del 3-7º día,marcha 30 min. A partir de la primera semana hasta la 12 estiramientos y excéntricos. Evitar deporte hasta 4ª semana. </li></ul><ul><li>Iniciar tratamiento fisioterápico (sobre todo estiramientos) a partir de la 2º semana. </li></ul><ul><li>No usar AINES en 4 semanas. </li></ul><ul><li>No ponerse calor. </li></ul><ul><li>Puede observarse un aumento de dolor entre el 3-5 días postinfiltración. </li></ul><ul><li>Rabago D, Wilson J, Zgierska A. Platelet-Rich Plasma for Treatment of Achilles Tendinopathy. JAMA. 303(17):1696-1697, May 5, 2010. </li></ul><ul><li>Creaney L, Platelet-Rich Plasma for Treatment of Achilles Tendinopathy. JAMA. 303(17):1696, May 5, 2010. </li></ul><ul><li>de Vos, RJ, Weir A, van Schie H, Bierma-Zeinstra S, Verhaar JA, Weinans H, Tol J. Platelet-Rich Plasma Injection for Chronic Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 303(2):144-149, January 13, 2010. </li></ul><ul><li>Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma. Am J Sports Med. 2006;34(11):1774-1778. </li></ul><ul><li>Rompe JD, Furia JP, Maffulli N. Mid-portion Achilles tendinopathy -- current options for treatment. Disabil Rehabil. 2008;30(20-22):1666-1676. </li></ul><ul><li>Rabago D, Best TM, Zgierska A, et al. A systematic review of four injection therapies for lateral epicondylosis: Prolotherapy, polidocanol, whole blood and platelet rich plasma. Br J Sports Med. 2009 Jan 21. </li></ul>
  30. 30. Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren <ul><li>Xiaflex ® , de Auxilium y comercializado en Europa por Pfizer. </li></ul><ul><li>Aprobado por FDA 2/2.010. </li></ul><ul><li>Colagenasa de clostridium histolyticum (AA4500). </li></ul><ul><li>Porcentaje de mejoría de la movilidad 44-66%. </li></ul><ul><li>Usar con precaución en tnos. Coagulación. </li></ul><ul><li>Efectos secundarios y adversos ( > 25%): </li></ul><ul><ul><li>Edema, inflamación y/o sangrado en la zona de inyección </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor en la zona de inyección </li></ul></ul><ul><ul><li>No se han observado reacciones alérgicas severas, que no se pueden excluir. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura tendinosa (0,3% con dosis de 0,58 mL) </li></ul></ul>Tutorial disponible online (inglés): http://www.xiaflex.com/includes/injection_training_video.jsp
  31. 31. Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren <ul><li>Se debe mantener en nevera 2-8º. Para su constitución hay que dejarlo a Tª ambiente >15 y <60 min. </li></ul><ul><li>Requiere su constitución con un diluyente específico, sin agitar o invertir el bote. </li></ul><ul><li>Dura 4 h constituido. </li></ul><ul><li>La dilución se hará con distinto volumen en función de la articulación a tratar. </li></ul><ul><li>Desechar jeringas, agujas y bote de cristal en contenedor para basura biológica (AR) </li></ul>
  32. 32. Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren <ul><li>Apuntar antes del procedimiento el lugar a infiltrar según esquema adjunto. </li></ul><ul><li>Las art. MCF se infiltrarán con 0,25 mL (reconstituído con 0,39mL) y las IFP con 0,20 mL (reconstituído con 0,31 mL). </li></ul>
  33. 33. Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren <ul><li>Para la 5º IFP infiltrar cerca del pliegue palmar digital. </li></ul><ul><li>Se infiltrará en la cuerda, no en el tendón. Inyectar perpendicular 1/3 de la dosis. Mover la aguja 2-3 mm distal e inyectar 1/3 de la dosis y luego 2-3 mm proximal e inyectar el 1/3 restante. </li></ul><ul><li>Se puede infiltrar con guía ecográfica. </li></ul><ul><li>Después de la infiltración colocar un vendaje compresivo por la palma, que se puede retirar en 12 h. </li></ul>
  34. 34. Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren <ul><li>El paciente debe mantener elevada la mano y volver al Hospital en 24 h. </li></ul><ul><li>Puede aparecer inflamación, sangrado o dolor. </li></ul><ul><li>Al día siguiente retirar el vendaje, poner en tensión la cuerda con un estiramiento de 10-20 seg. </li></ul><ul><li>La cuerda se romperá con un sonido. </li></ul><ul><li>Comprobar que el paciente pueda abrir y cerrar bien la mano (descartando rotura tendinosa). </li></ul><ul><li>Se puede volver a repetir el procedimiento una 2ª y hasta una 3ª vez tras 5-10 min. No hacer más de 3 intentos. </li></ul><ul><li>Se puede colocar una férula de extensión unos días. </li></ul><ul><li>Se puede repetir la infiltración si no se rompe la cuerda en 4 semanas. </li></ul><ul><li>Se pueden administrar más de 3 infiltraciones por cuerda. </li></ul>
  35. 35. Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren 1 2 3 4 5 6 7 8
  36. 36. “ Si quieres construir un barco, no empieces por buscar madera, ni reclutes a los hombres para ordenarles tareas. Mejor háblales del mar hasta despertar en ellos la añoranza de su infinita inmensidad.” Antoine de Saint-Exupery

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