Dr. Francisco Manuel Martín S. Medicina Física y Rehabilitación Complejo Hospitalario Universitario Materno Insular de Gra...
Introducción <ul><li>El dolor en cadera es un síntoma inespecífico y mal definido, que frecuentemente es motivo de consult...
Cuadros clínicos dolorosos de partes blandas de la cadera según su localización <ul><li>Dolor anterior </li></ul><ul><ul><...
Tratamiento <ul><li>La mayor parte de las patologías son abordables de forma conservadora con éxito. </li></ul><ul><ul><ul...
Síndrome de dolor en el trocánter mayor <ul><li>Puede ser atribuido a bursitis trocantérea y/o tendinopatía de los glúteos...
Síndrome de dolor en el trocánter mayor <ul><li>En la exploración, dolor a la palapción de trocánter mayor. </li></ul><ul>...
Síndrome de dolor en el trocánter mayor <ul><li>Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><ul><ul><li>Causas intrarticulares:...
Infiltraciones de Cadera: Trocanteritis <ul><li>Indicación: Dolor en trocánter </li></ul><ul><li>Paciente en decúbito late...
Tendinitis de aductores <ul><li>Complejidad terminológica (Tendinitis de aductores, pubalgia, osteopatía dinámica del pubi...
Tendinitis de aductores <ul><li>Dolor a la palpación de inserción proximal de la musculatura aductora, sínfisis del pubis....
Tendinitis de aductores <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>AINES </li></ul><ul><li>Ejercicios:  </li></ul><ul><ul><ul>...
Infiltraciones de Cadera: Tendinitis aductores <ul><li>Indicación: Entesopatía de aductores de cadera </li></ul><ul><li>Pa...
Cadera en resorte <ul><li>Dolor en cadera con chasquido durante movimientos de la misma o durante la marcha </li></ul><ul>...
Cadera en resorte <ul><li>Comienzo gradual </li></ul><ul><li>En examen físico se puede provocar el chasquido y el salto de...
Tendinitis-Bursitis iliopsoas <ul><li>Las mujeres tienden a ser más propensas para las lesiones iliopsoas que los hombres,...
Tendinitis-Bursitis iliopsoas <ul><li>Flexión contra resistencia de la cadera a 15° con palpación del músculo del psoas de...
Coxartrosis. Clasificación <ul><li>Primaria </li></ul><ul><li>Secundarias:  </li></ul><ul><ul><ul><li>Luxación congénita d...
Coxartrosis. Síntomas <ul><li>Dolor: </li></ul><ul><ul><ul><li>Espontáneo o provocado, en zona de triángulo de Scarpa.  </...
Diagnóstico <ul><li>Historia clínica: </li></ul><ul><ul><ul><li>Características del dolor y su repercusión funcional </li>...
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Radiología. Hallazgos típicos <ul><li>Estrechamiento del espacio articular </li></ul><ul><li>Esclerosis subcondral, que es...
Objetivos del tratamiento de la artrosis <ul><li>1 .  Aliviar  el dolor. </li></ul><ul><li>2 . Mantener o mejorar la  func...
Tratamiento de la coxartrosis <ul><li>Modificar hábitos de vida (  perdida de peso , ejercicio). </li></ul><ul><li>Educaci...
Tratamiento farmacológico <ul><li>Paracetamol:  </li></ul><ul><ul><ul><li>fármaco de elección </li></ul></ul></ul><ul><ul>...
Infiltraciones de Cadera: Intrarticular <ul><li>Indicación: Artritis cadera/coxartrosis </li></ul><ul><li>Paciente en decú...
Técnicas quirúrgicas TECNICAS QUE CONSERVAN LA ARTICULACION TECNICAS QUE RECONSTRUYEN LA ARTICULACION RESECCION DE OSTEOFI...
Guías clínicas MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA Y/...
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Patología de la cadera del adulto abordaje desde atención primaria de salud

  1. 1. Dr. Francisco Manuel Martín S. Medicina Física y Rehabilitación Complejo Hospitalario Universitario Materno Insular de Gran Canaria Patología de la cadera del adulto. Abordaje desde A. Primaria de Salud
  2. 2. Introducción <ul><li>El dolor en cadera es un síntoma inespecífico y mal definido, que frecuentemente es motivo de consulta y que implica un amplio diagnóstico diferencial. </li></ul><ul><li>Puede tener su origen en: </li></ul><ul><ul><li>Afectaciones intrarticulares </li></ul></ul><ul><ul><li>Tejidos blandos extrarticulares </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor referido (c. lumbar, aparato genitourinario, órganos intrapélvicos) </li></ul></ul>
  3. 3. Cuadros clínicos dolorosos de partes blandas de la cadera según su localización <ul><li>Dolor anterior </li></ul><ul><ul><ul><li>Tendinitis de aductores </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bursitis del iliopsoas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sd cadera en resorte interna </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compresión de los nervios femoral y obturador </li></ul></ul></ul><ul><li>Dolor lateral: </li></ul><ul><ul><ul><li>Sd dolor en el trocánter mayor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sd de la cadera en resorte externa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bursitis trocantérea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meralgia parestésica (compresión del Nervio femorocutáneo) </li></ul></ul></ul><ul><li>Dolor posterior: </li></ul><ul><ul><ul><li>Bursitis isquioglútea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sd. Del piramidal (compresión del N. ciático) </li></ul></ul></ul>
  4. 4. Tratamiento <ul><li>La mayor parte de las patologías son abordables de forma conservadora con éxito. </li></ul><ul><ul><ul><li>Reposo o modificación de la actividad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AINES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ejercicio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medios físicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infiltraciones con corticoides </li></ul></ul></ul>
  5. 5. Síndrome de dolor en el trocánter mayor <ul><li>Puede ser atribuido a bursitis trocantérea y/o tendinopatía de los glúteos mediano y menor. </li></ul><ul><li>Mas frecuente unilateral </li></ul><ul><li>Mujeres (4:1) en 4ª-6ª década de la vida </li></ul><ul><li>También corredores aficionados </li></ul><ul><li>Curso crónico </li></ul><ul><li>Etiología multifactoral </li></ul><ul><li>Dolor sordo en cara lateral de la cadera y ocasionalmente se extiende al muslo y región inguinal </li></ul><ul><li>Aumenta con bipedestación prolongada, marcha, subir escaleras y decúbito lateral sobre lado afecto </li></ul>
  6. 6. Síndrome de dolor en el trocánter mayor <ul><li>En la exploración, dolor a la palapción de trocánter mayor. </li></ul><ul><li>Abducción resistida de cadera dolorosa a veces. </li></ul><ul><li>Si rotura del tendón del glúteo medio  signo de Trendelemburg </li></ul><ul><li>Diagnóstico clínico </li></ul><ul><li>Rx: puede mostrar calcificaciones adyacentes al trocánter y artrosis </li></ul><ul><li>Ecografía: Puede mostrar signos de entesopatía glútea y bursitis. Para infiltraciones ecoguiadas </li></ul><ul><li>RMN: Casos dudosos. </li></ul>
  7. 7. Síndrome de dolor en el trocánter mayor <ul><li>Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><ul><ul><li>Causas intrarticulares: Artrosis, artritis, necrosis avascular,… </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Causas extrarticulares: tumores, procesos infecciosos, fracturas de estrés del cuello femoral, dolor referido de la C. lumbar, neuropatías por atrapamiento local… </li></ul></ul></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><ul><li>AINES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fortalecimiento de los músculos abductores de cadera </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terapia física: MO, OC, TENS, OCEC,… </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infiltraciones esteroideas. </li></ul></ul></ul>
  8. 8. Infiltraciones de Cadera: Trocanteritis <ul><li>Indicación: Dolor en trocánter </li></ul><ul><li>Paciente en decúbito lateral con la cadera flexionada 30-50º y rodilla flexionada 60-90º </li></ul><ul><li>Se palpa el punto de mayor dolor </li></ul><ul><li>Se inserta la aguja perpendicularmente a la piel hasta el hueso, y posteriormente nos retiramos aprox 3 mm, y depositamos en abanico, o os retiramos e insertamos en el siguiente punto doloroso. </li></ul><ul><li>Agujas verde largas 80 mm(21 G) </li></ul>
  9. 9. Tendinitis de aductores <ul><li>Complejidad terminológica (Tendinitis de aductores, pubalgia, osteopatía dinámica del pubis) </li></ul><ul><li>Dolor en región inguinopubiana, insidioso. </li></ul><ul><li>Aumenta con tos, Valsalva, aceleraciones, apoyo monopodal y cambios bruscos de dirección. </li></ul><ul><li>En las primeras semanas el dolor desaparece con el calentamiento y reaparece terminando el entrenamiento. Posteriormente se agrava con la actividad </li></ul><ul><li>Adultos jóvenes, de sexo masculino, deportistas </li></ul><ul><li>Desequilibrio entre musculatura aductora del muslo y la debilidad de los músculos abdominales </li></ul>
  10. 10. Tendinitis de aductores <ul><li>Dolor a la palpación de inserción proximal de la musculatura aductora, sínfisis del pubis. </li></ul><ul><li>Contracción activa de los aductores y estiramiento pasivo dolorosos </li></ul><ul><li>RMN si dudas diagnósticas o sospecha rotura </li></ul><ul><li>Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><ul><li>Patología de la pared abdominal (hernias crurales e inguinales), Enfermedades óseas, inflamatorias, neuropatías por atrapamiento, bursitis y tendinitis del iliopsoas, dolores referidos de la charnela dorsolumbar y problemas intrabdominales (sistemas genitourinario, intestinal y aneurisma aórtico) </li></ul></ul>
  11. 11. Tendinitis de aductores <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>AINES </li></ul><ul><li>Ejercicios: </li></ul><ul><ul><ul><li>Potenciación: Abductores, aductores, abdominales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estiramientos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Entrenamiento del equilibrio y coordinación en apoyo monopodal </li></ul></ul></ul><ul><li>Terapia física </li></ul><ul><li>Infiltraciones </li></ul><ul><li>Cirugía en casos rebeldes </li></ul>
  12. 12. Infiltraciones de Cadera: Tendinitis aductores <ul><li>Indicación: Entesopatía de aductores de cadera </li></ul><ul><li>Paciente en decúbito supino, con pequeña rotación interna, flexión y abducción. La aguja se introduce próxima al punto de inserción en el sentido de los tendones, hasta llegar a la zona subperióstica de inserción. </li></ul><ul><li>Agujas Naranjas (25 G x16 mm) o Azules (23 G) </li></ul>
  13. 13. Cadera en resorte <ul><li>Dolor en cadera con chasquido durante movimientos de la misma o durante la marcha </li></ul><ul><li>Mujeres de pelvis ancha y trocánteres prominentes, adultos jóvenes, atletas y bailarinas. </li></ul><ul><li>Debilidad de los abductores de cadera favorece el roce con banda iliotibial durante apoyo monopodal. </li></ul><ul><li>Por roce de un tendón o banda tendinosa sobre prominencia ósea: </li></ul><ul><ul><ul><li>Interno: roce del tendón del iliopsoas y eminencia ileopectínea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Externo: la más común. Fricción del borde posterior de la banda iliotibial o del borde anterior del glúteo mayor en el trocánter mayor. </li></ul></ul></ul>
  14. 14. Cadera en resorte <ul><li>Comienzo gradual </li></ul><ul><li>En examen físico se puede provocar el chasquido y el salto del tendón </li></ul><ul><li>Contractura de la banda iliotibial: Test de Ober </li></ul><ul><li>Diagnóstico clínico </li></ul><ul><li>Tratamientos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Ejercicios de estiramiento de banda iliotinial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terapia física </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico en casos muy seleccionados: alargamiento banda iliotibial, resección de la bolsa trocantérea /trocanterectomía. </li></ul></ul></ul>
  15. 15. Tendinitis-Bursitis iliopsoas <ul><li>Las mujeres tienden a ser más propensas para las lesiones iliopsoas que los hombres, y afecta más a los adultos jóvenes. </li></ul><ul><li>Deportistas (golf, ballet clásico, remo, gimnasia, y entrenamiento de resistencia) </li></ul><ul><li>Comunes en estirón puberal. </li></ul><ul><li>Curso crónico </li></ul><ul><li>Dolor profundo inguinal que se irradia a cara anterior del muslo. </li></ul><ul><li>Debilidad de flexión de cadera </li></ul><ul><li>La cadera puede estar en leve flexión y rotación externa para aliviar la tensión de la unidad musculotendinosa. </li></ul><ul><li>El análisis de la marcha puede demostrar una longitud acortada en el lado y un aumento de la flexión de la rodilla y déficit de apoyo del talón en las en las fases de apoyo medio. </li></ul>
  16. 16. Tendinitis-Bursitis iliopsoas <ul><li>Flexión contra resistencia de la cadera a 15° con palpación del músculo del psoas debajo de la mitad  lateral del ligamento inguinal. </li></ul><ul><li>También se le puede pedir al paciente que se siente con las rodillas extendidas y la elevación subsecuente del talón en el afectado lado (prueba positiva de Ludloff). </li></ul><ul><li>Prueba del chasquido de la cadera  o el test  de la extensión de la cadera. </li></ul><ul><li>Diagnóstico con Ecografía o RMN </li></ul><ul><li>Tratamientos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Reposo deportivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AINES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ejercicios de estiramiento ileopsoas y recto anterior </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Potenciación progresiva de flexores de cadera </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infiltraciones corticoideas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terapia física </li></ul></ul></ul>
  17. 17. Coxartrosis. Clasificación <ul><li>Primaria </li></ul><ul><li>Secundarias: </li></ul><ul><ul><ul><li>Luxación congénita de cadera </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones de la estática de cadera (coxa valga o vara) y rodilla (genu varo o valgo) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumatismos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad de Perthes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Epifisiolisis de cadera </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Osteocondritis traumática o disecante </li></ul></ul></ul>
  18. 18. Coxartrosis. Síntomas <ul><li>Dolor: </li></ul><ul><ul><ul><li>Espontáneo o provocado, en zona de triángulo de Scarpa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Irradiación a rodilla </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Puede simular ciática </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Suele ser de curso discontinuo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exacerbaciones con esfuerzos o marcha prolongada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Típico dolor al levantarse que calma al andar. </li></ul></ul></ul><ul><li>Cojera: </li></ul><ul><ul><ul><li>Evidente en casos moderados,sobre todo con los primeros pasos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Marcha en adducción y rotación externa y discreta flexión del raquis. </li></ul></ul></ul><ul><li>Movilidad: </li></ul><ul><ul><ul><li>Se pierde abducción y rotación interna </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperextensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actitud en adducción, rotación externa y flexión (que es lo último que se afecta) </li></ul></ul></ul>
  19. 19. Diagnóstico <ul><li>Historia clínica: </li></ul><ul><ul><ul><li>Características del dolor y su repercusión funcional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síntomas asociados (rigidez, chasquido, parestesias, limitación de la movilidad y dolor lumbar o badominal) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antecedentes médicos y quirúrgicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Historia laboral y deportiva </li></ul></ul></ul>
  20. 20. Diagnóstico <ul><li>Examen físico: </li></ul><ul><ul><li>Inspección en reposo y durante la marcha </li></ul></ul><ul><ul><li>Trendelemburg Positivo por Insuf Gluteo Medio </li></ul></ul><ul><ul><li>Marcha o Signo de Duchenne </li></ul></ul><ul><ul><li>Palpación de la zona dolorosa y de las áreas de dolor referido a la cadera </li></ul></ul>
  21. 21. Diagnóstico <ul><ul><li>Balance articular </li></ul></ul><ul><ul><li>Balance muscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Maniobras específicas de provocación del dolor según la sospecha diagnóstica. </li></ul></ul>
  22. 22. Criterios diagnósticos de Artrosis cadera <ul><li>Criterios de Clasificación (*) (**) </li></ul><ul><li>Usando historia, examen clínico, laboratorio y Rx: </li></ul><ul><li>Dolor en la cadera + 2 de los siguientes: </li></ul><ul><li>VHS < 20 mm/hr </li></ul><ul><li>Osteofitos femorales o acetabulares </li></ul><ul><li>Estrechamiento del espacio articular (superior, axial o medial) </li></ul><ul><li>(*) S=89% E=91% </li></ul><ul><li>(**) Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, et al.: The American Collage of Rheumatology Criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34:505-514. </li></ul>
  23. 23. Radiología. Hallazgos típicos <ul><li>Estrechamiento del espacio articular </li></ul><ul><li>Esclerosis subcondral, que es el resultado de una respuesta reactiva del hueso y que se manifiesta como aumento de la densidad ósea del hueso subyacente al cartílago articular </li></ul><ul><li>Formación de osteofitos marginales, que constituyen el hallazgo más especifico de la artrosis </li></ul><ul><li>Calcificaciones </li></ul><ul><li>Osteopenia y quistes subcondrales o geodas, aparecen en las artrosis evolucionadas </li></ul><ul><li>Luxaciones. Alteraciones de la alineación normal articular y se ven en procesos avanzados. </li></ul><ul><li>Ensanchamiento del cuello y cabeza femoral (coxa magna) </li></ul>
  24. 24. Objetivos del tratamiento de la artrosis <ul><li>1 . Aliviar el dolor. </li></ul><ul><li>2 . Mantener o mejorar la función articular. </li></ul><ul><li>3 . Retrasar la progresión del daño estructural de las distintas articulaciones </li></ul>
  25. 25. Tratamiento de la coxartrosis <ul><li>Modificar hábitos de vida ( perdida de peso , ejercicio). </li></ul><ul><li>Educación al paciente. </li></ul><ul><li>Uso de bastones y ortesis. </li></ul><ul><li>Médico, donde podemos incluir desde analgésicos, AINES, tratamientos tópicos y los SYSADOA. </li></ul><ul><li>Infiltraciones: corticoides. Ácido hialurónico </li></ul><ul><li>Tratamiento rehabilitador (terapia física) </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul>
  26. 26. Tratamiento farmacológico <ul><li>Paracetamol: </li></ul><ul><ul><ul><li>fármaco de elección </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si tiene éxito, es el analgésico de elección a largo plazo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En muchos pacientes es comparable con ibuprofeno y es casi tan eficaz como naproxeno. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Existe evidencia (1B) que paracetamol se puede tomar en forma segura por largo tiempo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La dosis sugerida es de 2 a 4g/día. </li></ul></ul></ul><ul><li>AINES: </li></ul><ul><ul><ul><li>Se deben considerar en pacientes que no respondan a Paracetamol. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Los pacientes con riesgo GI debieran utilizar los AINEs con gastroprotección o bien un inhibidor COX 2 selectivo (COXIB). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Los AINEs son más eficaces que paracetamol en algunos pacientes y parecieran ser los medicamentos lógicos cuando falla paracetamol, especialmente cuando clínicamente hay sinovitis. </li></ul></ul></ul><ul><li>Opioides menores/mayores </li></ul><ul><li>SISADOA (Diacereína, Condroitín sulfato) </li></ul><ul><li>Otros </li></ul>
  27. 27. Infiltraciones de Cadera: Intrarticular <ul><li>Indicación: Artritis cadera/coxartrosis </li></ul><ul><li>Paciente en decúbito supino. </li></ul><ul><li>Intersección de dos líneas: </li></ul><ul><li>Perpendicular, que nace a nivel de la espina ilíaca anterosuperior </li></ul><ul><li>Horizontal, que nace a nivel del trocanter en sentido anterior </li></ul><ul><li>La infiltración se hace a nivel del ángulo inferior interno, identificando previamente la arteria y vena femoral. </li></ul><ul><li>La aguja se dirige a planos profundos, hasta llegar a planos óseos. </li></ul><ul><li>La aguja a usar es de tipo espinal o Verde larga </li></ul><ul><li>Mejor con Ecografía </li></ul>
  28. 28. Técnicas quirúrgicas TECNICAS QUE CONSERVAN LA ARTICULACION TECNICAS QUE RECONSTRUYEN LA ARTICULACION RESECCION DE OSTEOFITOS, LEGRADO, RELLENO DE QUISTES ARTROPLASTIA DE SUPERFICIE INJERTOS OSEOS (NOA) ARTRODESIS OSTEOTOMIA FEMORAL O PERIACETABULAR HEMIARTROPLASTIA OPERACIÓN DE CADERA COLGANTE (LIBERACION MUSCULAR) ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA
  29. 29. Guías clínicas MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADA. Santiago: Minsal, 2009

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