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Neuropatías por atrapamiento de miembro superior
 

Neuropatías por atrapamiento de miembro superior

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Neruopatías periféricas por atrapamiento del Miembro superior: parálisis braquial del adulto, Sd. escotadura cervicotoracobraquial, lesiones del Nervio Mediano, radial, cubital, torácico largo, ...

Neruopatías periféricas por atrapamiento del Miembro superior: parálisis braquial del adulto, Sd. escotadura cervicotoracobraquial, lesiones del Nervio Mediano, radial, cubital, torácico largo, musculocutáneo, supraescapular, axilar

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    Neuropatías por atrapamiento de miembro superior Neuropatías por atrapamiento de miembro superior Presentation Transcript

    • Neuropatías por atrapamiento del miembro superior Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. CHUIMIC
    • Introducción a la rehabilitación de las lesiones del plexo braquial del adulto
      • Las parálisis del plexo braquial del adulto precisan un tratamiento rehabilitador tanto en las lesiones de buen pronóstico como en las quirúrgicas.
    • Evaluación
      • Historia clínica : Etiología, tipo, nivel y tiempo de evolución de la lesión, lateralidad, profesión del paciente, limitación de calidad de vida. Dolor (nociceptivo, neuropático, mixto). Existencia de litigio legal o posibilidad de compensación económica. Estado de ánimo (ansiedad-depresión).
      • Exploración: Piel, articulaciones, sensibilidad, fuerza.
      • Miembro contralateral: Frecuentes lesiones asociadas por sobreuso (artritis de manos, artrosis, Sd. Subacromial)
    • Estado cutáneo
      • Las lesiones cutáneas se clasifican según la escala de Vancouver . Se valorarán también los trastornos tróficos y otras lesiones que aparezcan en la extremidad.
      3. Consolida la deformación 3. Sin opliegue 2. Poco deformante 2. Pliegue difícil 1. Aparece en el movimiento extremo 1 Pliegue fácil 0 Normal 0 Normal RETRACCIÓN ADHERENCIA
    • Exploración física
      • Estado articular : Goniometría activa y pasiva. Distancias pulpejo-pliegue palmar distal. Escala de Kapanji o Tubiana para el pulgar. Subluxaciones o hiperextensiones
      • Estado tendinoso : En situación de tensión máxima, valorando adherencias y retracciones.
      • Estado muscular : Escala Medical Reasearch Council (MRC). Dinamometría isocinética.
      • Estado sensitivo : Sensibilidad táctil,, discriminativa, termoalgésica, profunda y dolorosa. Se debe realizar mapa de anestesia, hipoestesia e hiperestesia, siguiendo los dermatomos. Valorar zonas de apoyo de ortesis.
      • Estado funcional global : Barthel, FIM, Standford... No existen escalas específicas.
    • Tratamiento rehabilitador
      • Será distinto para aquellos pacientes en los que se espera una recuperación espontánea, que para los que son sometidos a cirugía de reparación del plexo o cirugía paliativa.
      • El programa deberá ser consensuado con el cirujano y dentro del un equipo de rehabilitación multidisciplinar (médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional).
      • Los objetivos genéricos del tratamiento son:
          • Flexión y abducción activa de hombro > 90º
          • Capacidad para tocarse el hombro opuesto y llevarse la mano a la boca.
          • Prevenir daño articular del hombro
          • Calmar dolor.
    • Programa de rehabilitación para pacientes con buen pronóstico de recuperación
      • Cinesiterapia pasiva del hombro desde que finalice el período inflamatorio de partes blandas (aprox. 3 semanas).La movilización de las articulaciones distales debe ser precoz.
      • Tras la tercera semana, se movilizan las art. En todo el rango de movimiento, evitando artrofibrosis. Estiramientos musculares para evitar retracciones de músculos agonistas-antagonistas.
      • Prestar especial atención al hombro, pronosupinación de codo, MCF y pulgar.
      • Las técnicas de facilitación tipo Kabat no proporcionan mejores resultados que la CT analítica.
      • Cinesiterapia activa : 3-6º semana asistiendo movimiento. A partir de la 6º-9ª semana, inicio de trabajo contrarresistencia. Preferiblemente técnica analítica y método sensoriomotriz (Perfetti o similares) a técnicas tipo FNP. Movimientos evocados.
    • Programa de rehabilitación para pacientes con buen pronóstico de recuperación
      • Biofeedback electromiográfico .
      • Ortesis: Si se prescribe ortesis en avión (Pouliquen; 45-60º abd hombro, 45º antepulsión hombro, codo 90º, supinación antebrazo y mano en posición intermedia con separación del pulgar) durante las 4 primeras semanas se deben trabajar de forma isométrica el resto de músculos no englobados por la ortesis. Movimientos evocados.
      • Hidrocinesiterapia: Reeducación neuromotriz en piscina,, ayudas flotación para mantener arcos, reeducación sensitiva, CT resistida con ayudas contra flotación.
    • Programa de rehabilitación para pacientes con buen pronóstico de recuperación
      • Electroestimulación muscular : de eficacia controvertida. En caso de axonotmesis, considerar impulsos triangulares, con fase estímulo:reposo 1/5, y amplia rampa.
      • Electroterapia analgésica si dolor asociado a lesión nerviosa (habitualmente LowTENS).
      • Tratamiento sensitivo : Vigilar zonas de anestesia e hipoestesia. Trabajo de protección de la extremidad en lesiones más graves. En las leves, reeducación de sensibilidad táctil, discriminativa, termoalgésica y artrocinética.
      • Terapia ocupacional , orientada a la reeducación y readaptación funcional y si fuese posible, laboral (uso de ayudas técnicas)
    • Programa de rehabilitación para pacientes postoperados de técnicas microquirúrgicas
      • La técnicas microquirúrgicas que se pueden realizar los injertos nerviosos, las transferencias musculares, neurolisis, y neurotizaciones.
      • La localización de la lesión afecta a la selección del paciente y a los resultados de la cirugía. Las lesiones postganglionares por avulsión deben ser reparadas pronto. Las avulsiones preganglionares son difíciles de reparar.
      • Tras la cirugía del plexo se mantendrá la ortesis en avión proximadamente 4 -6 semanas.
      • En el programa de rehabilitación se trabajará de manera temprana la piel, con masoterapia, presoterapia y drenaje linfático para evitar las retracciones y el edema del miembro afecto.
      • Por lo demás, no difiere de la anterior pauta de tratamiento .
    • Valoración de resultados del tratamiento de la lesión plexo braquial.
    • Rehabilitación de la cirugía paliativa
      • La decisión quirúrgica se planteará en el seno de un equipo multidisciplinario de especialistas y el propio paciente, donde se establezcan las posibilidades, los plazos iniciales, el tratamiento postoperatorio y las obligaciones del paciente.
      • En la cirugía de las transferencias sólo se pueden usar músculos que tengan, como mínimo, el grado 4, porque es frecuente que con la transferencia se pierda 1 ó 2 grados.
    • Transferencias tendinosas en la parálisis del plexo braquial. Fase prequirúrgica
      • Trabajo de elasticidad y movilidad de la piel
      • Mantener o recuperar arcos articulares de hombro, codo, muñeca y dedos. Considerar el uso de ortesis activas en caso de retracciones articulares o tendinosas (especialmente en la mano).
      • Trabajo muscular, del grupo a transferir (con técnicas manuales analíticas resistidas, instrumentales, electroestimulación). Fortalecimiento del resto de miembros.
      • Terapia ocupacional-ergoterapia, preparando la adaptación a la fase postoperatoria.
    • Transferencias tendinosas en la parálisis del plexo braquial. Postoperatorio inmediato
      • Las 4 primeras semanas el paciente usará ortesis pasiva para proteger las suturas de los nervios transferidos.
      • Se mantiene trabajo activo de las articulaciones libres de la extremidad operada. Movimientos evocados. La electroestimulación en esta fase está controvertida. De usarse, lejos de la sutura y con corrientes de baja intensidad y frecuencia (6-8 Hz).
    • Transferencias tendinosas en la parálisis del plexo braquial. Fase postoperatoria
      • Del 30-45º día : Retirada progresiva de inmovilización. Dependiendo de la transferencia, a veces hay que mantener más tiempo la ortesis. Trabajo de cicatriz (despegamiento y antiedema), Biofeedback para establecimiento de nuevos patrones motores. Electroestimulación muscular.
      • Del 45-75º día: Sutura tendinosa resistente. Se autoriza trabajo contra resistencia. Insistir en corrección postural y evitar compensaciones. Terapia ocupacional sin ortesis para adaptación para la vida diaria.
      • Después del 75º día: Trabajo de fortalecimiento máximo del grupo transferido, y trabajo de coordinación motora fina. Trabajo de integración del miembro afecto en esquema corporal. Readaptación a la actividad laboral.
    • Particulares de algunas transferencias tendinosas: recuperación extensión codo con tríceps
      • Hasta el día 30 postop. el paciente necesita una ortesis en extensión de codo.
      • Desde el día 30 se inicia trabajo activo extensión codo.
      • Desde 5-8ª semana, flexión progresiva de codo (15ª semana).
      • 9-12 semanas se autoriza trabajo contra gravedad.
      • 12ª semana, con flexión > 90º, retirada ortesis.
      Deltoides posterior a tríceps Bíceps a tríceps
    • Particulares de algunas transferencias tendinosas: recuperación pinza lateral (Key grip).
      • Transferencia BR en flexor largo del pulgar asociada a estabilización de articulación IF del pulgar y eventualmente tenodesis de los dedos largos.
      • No se debe poner en tensión la transferencia hasta el 30º día postop.-implica que no puede hacer transferencias y hay que modificar el ambiente del paciente.
      • Yeso se retira el día 30, y se añade férula para proteger la IF pulgar un mes más (> si artrodesis).
      • Hasta casi el 2º mes la CTA R se practica con codo flex 90º (para no reclutar BR).
      • A partir del 60º día posto. Se puede estirar muñeca y trabajo contra resistencia.
      Braquiorradial a FLP EPL-FPL tenodesis
    • Otras particularidades de interés rehabilitador en cirugía paliativa de las lesiones del plexo braquial
      • Para la artrodesis glenohumeral los promedios en los arcos de movimiento son de 9 a 65 grados de abducción y de 15 a 60 de flexión anterior.
      • Parálisis de flexión del codo operadas, en el postoperatorio se debe proteger la sutura con una inmovilización del codo en 100 grados de flexión durante 6 semanas.
      • En plastia con musc. epitroclear (Steinder) la fuerza que podrá realizar el paciente será limitada, y la flexión no pasará de 100-110º y no levantará más de 2 Kg. Tampoco se consegurá la extensión completa.
      • La transferencia del tríceps para la flexión de codo provocará siempre una limitación de la extensión de codo y pérdida de flexión suave de codo.
      • En caso de lazo de Zancolli, deberá usarse la ortesis de protección varios meses.
    • Neuralgia amiotrófica-Parsonaje Turner
      • Etiología multifactorial: Idiopática, autoinmune, traumática, neoplásica, hereditaria.
      • Más frecuente en varones (2.3:1) y entre 30-70 años. Ocasionalmente puede ser bilateral.
      • Los síntomas pueden ser sensitivos y motores, e implicar a toda la extremidad afecta o a algunas raíces nerviosas o ramas del plexo.
      • Se caracteriza por una fase inicial de dolor de horas de evolución, seguida de trastornos sensitivos (que son poco relevantes) y debilidad y atrofia, que se inicia en pocas semanas. No suele haber exacerbaciòn con la movilización cervical.
      • En la exploración se puede observar atrofia y fasciculaciones, ademàs de debilidad que puede ser de musculatura proximal (serrato, supra e infraespinoso, pe).
      • La alteración sensitiva sigue un patrón en dermatoma o en raíz nerviosa concreta.
      • El diagnóstico se debe completar con estudios de RMN (plexo, craneal, cervical) y estudios neurofisiológicos.
      • RMN: No hallazgos en < 1º ms. Durante fase subaguda (1-3 meses), aumento de señal del músculo en T2. En estadíos crónicos, aumento de señal en T1 por atrofia muscular y sustitución grasa.
    • Neuralgia amiotrófica-Parsonaje Turner
      • Respecto al tratamiento rehabilitador debe priorizarse, en la fase inicial, el control del dolor y mantenimiento de arcos y posteriormente el trabajo de potenciación muscular y electroestimulación.
      • Puede asociarse en casos crònicos a subluxación glenohumeral e inestabilidad capsular, por lo que en la fase flaccida puede ser necesario la aplicación de vendaje en cabestrillo.
      • Respecto a la evolución, el dolor suele remitir en un mes, y la recuperación motora se inicia a los 6 meses en el 70% de los pacientes, pero puede retrasarse hasta 3 años.
      • El dolor debe manejarse con opioides y anticonvulsivantes. Ocasionalmente considerar bloqueos nerviosos del plexo.
    • Tratamiento del dolor
      • Grave problema y de muy difícil tratamiento. Aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las raíces C8 y T1.
      • Se puede asociar a dolor regional complejo tipo II
      • Otras causas de dolor son las lesiones traumáticas derivadas de heminegligencia-anestesia, artritis por sobreuso de las articulaciones del miembro contralateral y el Sd.subacromial con inestabilidad asociada por insuficiencia muscular.
      • El tratamiento farmacológico con analgésicos habituales suele ser insuficiente y para controlarlo se precisan de drogas anticonvulsionantes y opioides. Otras medidas consisten en apoyo psicológico, rehabilitación y estimulación nerviosa transcutánea. Se ha demostrado el efecto beneficioso de la cirugía nerviosa con injertos y transferencia.
      • En los casos más refractarios al tratamiento están indicadas las DREZotomías.
    • Sd. Opérculo torácico, Sd. Escotadura o Thoracic Outlet Syndrome (TOS)
      • Se debe a la compresión del paquete vasculonervioso del miembro superior en algún punto de su recorrido cervicotoracobraquial, asociando en modo diverso manifestaciones arteriales, venosas y/o neurológicas (las más frecuentes -90-95%)
    • Anatomía
      • Existen cuatro zonas de probable compromiso de las estructuras del opérculo torácico:
      • Desfiladero intercostoescalénico
      • Canal costoclavicular
      • Túnel subpectoral
      • Yunque humeral (durante la abducción del brazo la art. Humeral entra en contacto con la cabeza humeral)
    • Anatomía normal del desfiladero CTB http://www.tosmri.com/physicians.html
    • Cambios patológicos en el TOS http://www.tosmri.com/physicians.html
    • Etiopatogenia
      • Conflicto anatómico dinámico en el que el pedículo vasculonervioso de la extremidad superior corre el peligro de quedar aprisionado, sobre todo con la retropulsión y descenso de hombros, abducción del miembro superior, la rotación cervical y la inspiración profunda.
      • Las dimensiones del desfiladero se ven influenciadas por la contracción y acortamiento del músculo subclavio, pectoral mayor, dorsal ancho y escalenos, que deprimen la escápula, y a una hipofunción de fibras superiores y medias de trapecios, angular del omóplato, ECM y serrato mayor.
    • Etiopatogenia
      • Las causas de TOS pueden ser de dos tipos:
      • Estructuras anatómicas anómalas (costilla cervical, megapófisis transversa C7, etc. ).
      • y/o desequilibrio muscular de cintura escapular.
      • El descenso fisiológico de la cintura escapular con la edad provoca insuficiencia de la musculatura suspensora de esta, lo que explica que sea más frecuente en sexo femenino y en torno a 30-40 a.
      • Se realiza principalmente por anamnesis y exploración física.
      • Frecuencia de síntomas:
          • Signos neurológicos: 90-95% de los casos.
          • Formas venosas: 2-3% de los síndromes.
          • Causa arterial: 1%
          • Sintomatología bilateral en 1/3 de los casos.
      • Síntomas neurológicos : Dolor, parestesias y paresias sin clara irradiación metamérica, generalmente intermitentes y que varían con las posiciones del brazo y la actividad.
      • Signos venosos : Edema global del miembro, cianosis, trombosis venosas primarias.
      • Signos arteriales : Isquemia aguda o crónica del miembro superior, claudicación intermitente del miembro superior, dolor en reposo a nivel de la mano, fenómeno de Raynauld unilateral.
      Diagnóstico
    • Exploración física:
      • Examen de región cervicoescapular (contracturas, puntos dolorosos, etc.).
      • Examen neurológico:
      • Buscar disminución de fuerza y eventuales amiotrofias
      • Signo de Tinel en el hueco supraclavicular.
      • Maniobra de Roos o Elevated arm stress es la maniobra más fiable (brazos en 90º abd y RE y abrir y cerrar despacios las manos, c/2 seg durante 3 min, con reproducción de síntomas)
      http://es.youtube.com/ watch?v=_xBYpjSjE2Q
    • Exploración física:
      • Examen vascular:
      • Puede ser significativa variación de > 15 mmHg de PAS entre los dos brazos.
      • Maniobra de Sanders o test de postura militar: en bipedestación, con fuerte retropulsión de omóplatos.
      • Maniobra de Adson : Brazos en ab, con rot y lateroflexión cervical homolateral mientras se realia inspiración profunda y girando después la cabeza hacia el lado opuesto.
      • Otras maniobras: Test de Wright, test de Allen, y maniobra de “manos arriba”
      http://es.youtube.com/watch?v=yb-Cm5Vgrsk http://es.youtube.com/watch?v=tkK5bBW_xW8
    • Exámenes complementarios
      • Radiología convencional: Rx C. cervical (costilla cervical, megapófisis C7, vértice pleural).
      • Ecografía modo doppler trocos supraaórticos con las maniobras de Adson y Wright. Se solicita de entrada para confirmar compresión vascular, secuelas de flebitis o signos de trombosis.
      • RMN y angio RMN: prueba de elección si se sospecha compromiso vascular.
      • Estudio neurofisológico: Para descartar otras causas de compresión nerviosa. De existir lesión, la más típica es una afectación neurógena C8-D1
      • Otros. Angiografías, CT.
    • Tratamiento rehabilitador
      • Tiene como finalidad la corrección del trastorno morfodinámico adquirido de la cintura escapular.
      • Se basa en:
          • la lucha contra las contracturas de cintura escapular y cervical,
          • en el fortalecimiento ísométrico de los músculos elevadores de la cintura escapular,
          • en la estimulación de la fuerza y el control de la musculatura axial cervicotorácica y
          • en la armonización de la ventilación con estimulación de la ventilación diafragmática y costal inferior.
      • La duración de la reeducación puede varias de varios meses a años y debe complementarse obligatoriamente con la realización de ejercicios domiciliarios.
      • Se inicia con sesiones diarias durante 1-3 semanas seguido de programa de 1-2 sesiones al mes de ejercicios supervisados, además del programa domiciliario.
    • Tratamiento rehabilitador
      • Es el tratamiento de elección para toas las formas de TOS, especialmente las neurológicas.
      • Resultados buenos o muy buenos en 76-100% de los pacientes al mes de seguimiento y 59-88% al año del tratamiento.
      • Vanti et al. Conservative teatmento of Thoracic outlet Syndrome. A review of the literature. Europa Medicophysica 2007; 43:55-70.:Evaluaron 200 ensayos clínicos acerca de los resultados del tratamiento rehabilitador para el TOS (metanálisis)
    • Relajación de la región cervicoescapular- Ventilación-fortalecimiento muscular
      • Se realizará mediante masajes profundos, despegamiento de placas de celulomialgia, movilizaciones pasivas lentas e indoloras de C. cervical y cintura escapular, técnicas de contracción-relajación.
      • Enseñar al paciente respiración diafragmática y costal baja, para abrir el espacio entre primera costilla y clavícula.
      • Fortalecimiento progresivo de músculos erectores cervicotorácicos (serrato mayor, pectoral menor, trapecio superior, elevador de escápula)
      • Algunos protocolos propugnan movilizaciones de primera costilla. El uso de taping y ortesis no parecen ser efectivas.
    • Ejercicios para domicilio
      • Ejercicios de apertura de los desfiladeros
      • Ejercicios de autoestiramiento
      • Ejercicios de inclinación lateral.
      • Isométricos cervicales.
    • Factores pronósticos para el tratamiento conservador del TOS
      • Factores positivos: Cumplimiento estricto del paciente del programa domiciliario. Modificación de hábitos posturales en casa y trabajo.
      • Factores negativos: Obesidad, latigazo cervical, traumatismo previo, severidad de los síntomas, factores psicosociales, capacidad de compensacion.
    • Tratamiento quirúrgico
      • La vía de acceso y la técnica quirúrgica dependerá de la sintomatología predominante y de la etiología concreta de cada caso. Las técnicas más frecuentes son la escalenotomía anterior,la escalenotomía media y la resección de la primera costilla
      • Habitualmente menos de un 5% de los pacientes son candidatos a tto. quirúrgico.
    • Nervio espinal
      • XI par craneal
      • Inerva el esternocleidomastoideo y porción superior y media de trapecio (que también recibe inervación de raíces C3-C4).
      • Exclusivamente motor, su lesión no da clínica sensitiva.
      • Puede lesionarse antes de que haya dado la rama para el ECM (por tumores, fractura base del cráneo,…) o después (más frecuente, por biopsia o exéresis ganglionar, cirugías, neoplasias,…).
      • Produce una dificultad para elevar el hombro y para su abducción > 80º, con aparición de “báscula escapular”.
      • Mal pronóstico. Habitualmente no responde a tratamiento rehabilitador y sólo en casos con severa impotencia funcional se podrán realizar transposiciones del elevador de escápula o romboides.
    • Nervio del angular de la escápula y romboides
      • Rama dorsal del plexo braquial (C4-C5).
      • Exclusivamente motor, inerva al angular y romboides.
      • Etiología traumática (cirugía, fracturas costales…), y rara vez aislada (más frecuente en lesiones del plexo braquial).
      • Clínicamente, dificultad para cruzar los brazos estirados por detrás de la espalda.
      • Atrofia poco marcada (músculos profundos). Mal posición de la escápula con el ángulo inferior rotado hacia fuera y el borde medial alejado de la línea media y separado de la pared torácica.
      • El tratamiento será el de la afectación del plexo braquial.
    • Neuropatía del Nervio supraescapular
      • Origen del Nervio: Cara posterior del tronco superior y contiene fibras de C5 y C6 y con adiciones frecuentes de C4.
      • Inerva: Músculo supra e infraespinoso y la articulación del hombro.
      • Recorrido: desde el triángulo posterior del cuello, cerca del vientre posterior del músculo omohiodeo, llega a la escotadura escapular, atravesándola por debajo del ligamento escapular transverso y penetra en la fosa supraespinosa.
    • Neuropatía del Nervio supraescapular
      • Causas : luxaciones anteriores de hombro, atrapamiento a nivel de la escotadura supraescapular y por lesiones ocupantes de espacio, como gangliones o tumores de la escotadura espinoglenoidea.
      • Clínica : Dolor en hombro y debilidad de la cintura escapular con atrofia y pérdida de función del supra e infraespinoso (debilidad para la abducción de los primeros 15º y para la rotación externa). El brazo adquiere una postura a lo largo del cuerpo en clara pronación y existe dificultad para la rotación externa máxima.
      • Tratamiento conservador :
        • Tratamiento rehabilitador: analgésico, para mantener arcos , corregir praxias (si movimientos repetitivos), reeducación propioceptiva y potenciar musculatura deficitaria.
        • Bloqueos del Nervio SE.
        • Radiofrecuencia pulsada.
      • Tratamiento quirúrgico : abordaje posterior de la escápula con sección del ligamento transverso y liberación del nervio supraescapular.
    • Bloqueo del Nervio Supraescapular
      • El bloqueo del NSE (usando anestésico local y corticoide de depósito) es seguro y eficaz en el tratamiento del dolor en hombro, mejorando el dolor, la discapacidad y el rango de movimiento en comparación con placebo (Shanahan et al 2.003).
      • El número total de bloqueos a realizar en cada paciente variará de acuerdo con la disminución del dolor y la mejoría en la movilidad del hombro, aunque no se recomienda sobrepasar 1-2 bloqueos por semana , hasta 4-5.
      • El uso de punción guiada por ecografía y/o el uso de electroestimulación pudieran mejorar la efectividad de bloqueo, pero la guía por TAC no ha demostrado ser mejor que el procedimiento habitual (Shanahan et al 2.004).
    • Bloqueo del NSE. Técnica
      • El paciente se coloca sentado con los brazos colgando y se procede a la localización de la espina y del ángulo inferior de la escápula.
      • El punto de infiltración se localiza a 1-2 cm del acromion en la fosa supraescapular.
      • Se realiza infiltración de la piel y del tejido subcutáneo con un anestésico, provocando un pequeño habón.
      • Se introduce la aguja perpendicularmente en dirección a la fosa supraescapular hasta contactar con ella y se retira un poco, dirigiéndose unos 15º cefálica y medialmente.
      • Una vez localizado este punto y antes de infiltrar, se realizará una aspiración con la jeringuilla para evitar la punción accidental de la arteria supraescapular.
    • Bloqueo del NSE
      • Los fármacos utilizados para el bloqueo son anestésicos locales como mepivacaína o lidocaína en solución al 1% o bupivacaína al 0,5% y se asocian a esteroides de depósito del tipo metilprednisolona o betametasona.
      • La cantidad de solución infiltrada es de 2-3 ml y se requiere la utilización de agujas de 5 ó 7,5 cm de longitud y ancho 18-22G, dependiendo de la corpulencia del paciente.
    • Nervio subescapular
      • Rama del plexo braquial (C5-C7).
      • Inerva a subescapular y redondo mayor (rotadores internos)
      • Lesión SIEMPRE asociada a lesiones del plexo braquial.
      • Clínica poco llamativa (poca atrofia y RI compensada por pectoral mayor, dorsal ancho y deltoides).
      • El tratamiento es el de la lesión del plexo braquial.
    • Neuropatía del Nervio torácico largo
      • Origen del Nervio : De la parte posterior de C5 a C7.
      • Inerva: Músculo Serrato anterior.
      • Recorrido: Por detrás de las raíces del plexo braquial, entre la arteria axilar y el músculo serrato anterior.
      • Causas: Compresiones extrínsecas (pe. Mochilas) sobre la región supraclavicular y causas intrínsecas (tumores, fracturas, toracotomías, corsés,…).
      • Clínica: Imposibilidad de flexionar por completo el brazo por encima del nivel del hombro por delante. Puede estar limitada la abducción del brazo. Presencia de escápula alada. En lesiones de larga duración aparece asociado Sd. Subacromial.
    • Neuropatía del Nervio torácico largo
      • Buen pronóstico con tratamiento conservador.
      • Tratamiento rehabilitador:
        • Electroterapia analgésica
        • Electroestimulación (serrato anterior)
        • Potenciación muscular del Serrato anterior mediante ejercicios resistidos de antepulsión del brazo con el codo flexionado.
        • Trabajo propioceptivo de hombro (cadenas cinéticas cerradas, semicerradas y abiertas) para evitar el desarrollo de un síndrome subacromial.
      • Tto. quirúrgico: En caso de no recuperación espontánea con tratamiento conservador después de 12 meses, estaría indicado la cirugía reconstructiva mediante transferencias musculares. Rara vez hay que recurrir a fijaciones escapulotorácicas.
    • Neuropatía del N. axilar o circunflejo
      • Origen del Nervio : Del fascículo posterior del plexo braquial a nivel del borde inferior del músculo subescapular.
      • Inerva: El ramo superior, músculo deltoides, el ramo inferior al músculo redondo menor y fibras posteriores del deltoides
      • Recorrido: Desde el borde inferior del músculo subescapular pasa cruzando el borde superior del músculo redondo mayor para penetrar en el espacio cuadrangular junto con la arteria circunfleja humeral posterior.
      • Causas : Fracturas o luxaciones del hombro. Rara vez se comprime en el espacio cuadrilátero dando lugar al Síndrome del espacio cuadrilátero.
    • Neuropatía del N. axilar
      • Clínica:
        • Parálisis del deltoides (incapacidad de abducción activa del brazo) o ninguna (en caso de atrapamiento en el espacio cuadrilátero -Sdr. Del espacio cuadrilátero-).
        • Parestesias crónicas en hombro que se agravan con la antepulsión del brazo o la abduccion y rotación externa del húmero.
      • Tratamiento rehabilitador
      • Tto. quirúrgico : Indicado cuando fracasa el tratamiento conservador (3-6 meses) y se realiza mediante abordaje quirúrgico anterior o posterior del nervio axilar, según donde se localice la lesión. En caso de lesión irreversible, cirugía paliativa de tranferencias tendinosas y musculares para sustituir la función del deltoides.
    • Nervio músculocutaneo (lateral cutáneo del antebrazo)
      • Origen del Nervio: De las raíces C5,6 y 7, naciendo a nivel del borde inferior del músculo pectoral menor.
      • Inerva: A los músculos flexores del brazo (bíceps braquial , braquial anterior y coracobraquial).
      • Recorrido: Tras su origen atraviesa el músculo coracobraquial y discurre entre el músculo bíceps braquial y braquial.
    • Nervio músculocutaneo (lateral cutáneo del antebrazo)
      • Compresión en el borde externo del tendón bicipital
      • Puede irritarse durante los movimientos de pronación y extensión. Más frecuente en jugadores de ténis. También en luxaciones anteriores del hombro y fracturas del cuello humeral. Tumores.
      • Existe dolor en la cara externa del codo.
      • Limitación de la extensión y pronación.
      • Disminución de la flexión del antebrazo. Se suele compensar mediante pronación del antebrazo y flexión del codo con el braquiorradialis.
      • Tinnel + en flexura de codo.
      • Alteraciones sensitivas en ½ superior del antebrazo y palmar, además de en 1/3 superior del antebrazo en zona dorsal.
    • Nervio músculocutaneo (lateral cutáneo del antebrazo)
      • Tratamiento médico:
        • Aines .Reposo
        • Supresión del traumatismo o modificación de la actividad deportiva (tenis)
        • Férula limitando la extensión del codo (20-40º)
        • Infiltración de corticoides.
      • Tratamiento quirúrgico:
        • Localización del borde externo del biceps, 2-4 cm del pliegue del codo. Excisión de un triangulo del biceps vulnerante en pronación/extensión
    • Nervio Mediano
      • Origen del nervio: De las raíces C6,7,8 y T1, formado por la unión de los cordones lateral y medial del plexo braquial.
      • Inerva: Pronator Teres, Palmaris Longus, Flexor Carpi Radialis, Flexor Digitorum Superficialis, FDP 2º y 3º, Flexor Pollicis Longus, Flexor Pollicis Brevis, Abductor Pollicis Brevis, Opponente Pollicis, Lumbricales 1º y 2º.
    • Nervio mediano
      • Recorrido:
        • En el brazo discurre lateral a la arteria braquial, en el codo se sitúa detrás de la aponeurosis bicipital y la vena mediana del codo.
        • El nervio pasa al antebrazo entre las cabezas humeral y cubital del pronator teres y continúa en profundidad por debajo del arco aponeurótico entre las cabezas humerocubital y radial del FDS, siguiendo en dirección distal entre este músculo y el FDP.
        • A nivel del antebrazo da mucha ramos nerviosos musculares y el nervio interóseo anterior, que discurre sobre la membrana interósea para inervar el FPL y parte del FDP, pronador cuadrado, articulación radioulnar distal y radiocarpiana.
        • En el antebrazo distal el nervio mediano se hace más superficial y va entre el FCR y el PL y a nivel de la muñeca discurre por el túnel carpiano formado por delante por retinaculo flexor y por detrás del nervio los huesos del carpo.
    • Lesiones del nervio mediano
      • Lesiones proximales
      • Sd. Pronador redondo
      • Sd. Interóseo anterior
      • Sd. Túnel del carpo.
      • Rama cutánea palmar
      • Rama motora recurrente tenar
      • N. digitales
    • Lesiones del nervio mediano sobre el antebrazo, antes del pronador redondo
      • Trauma a nivel de axila, brazo o codo, compresiones, luxación de cúbito, atrapamiento en el ligamento de Struthers.
      • Clínica:
        • Atrofia eminencia tenar que lleva a la mano de simio.
        • Paresia que genera la mano de bendición. Imposibilidad de realizar el signo OK.
        • Sensibilidad ausente.
    • Síndrome pronador redondo
      • CAUSAS: hipertrofia del pronador (deportes de lanzamiento o raqueta), banda fibrosa a nivel del pronador redondo y flexor superficial de los dedos, tenosinovitis...
      • Frecuentemente se asocia a compresión nerviosa en otros niveles.
      • CLÍNICA:
        • Dolor e hipersensibilidad en antebrazo proximal, aumenta con pronación a resistencia y flexión palmar.
        • Paresia y atrofia de la musculatura de la eminencia tenar.
        • Parestesias e hipoestesia del territorio sensitivo mediano, incluyendo inervado por palmar superficial.
        • Tinel en el origen del pronador
        • Dolor en 1/3 superior de antebrazo
    • Síndrome pronador redondo
      • Exploración: El dolor se reproduce a veces por:
        • Flexión contra resistencia del codo
        • Pronación contrariada
        • Flexión contrariada del 3er dedo
        • Presión dolorosa en el codo
      • EMG poco fiable > 10 %
      • El tratamiento es quirúrgico en la mayoría de los casos: Neurolisis
    • Síndrome del interóseo anterior ( Kiloh-Nevin)
      • Lesión a nivel proximal del antebrazo.
      • Puede lesionarse por compresiones de origen tendinoso del FDS o PT, existencia de variantes musculares, bandas musculares accesorias y multiples anomalías anatómicas que pueden comprimir el nervio.
      • CAUSAS: trauma, tendinitis de la cabeza profunda del músculo pronador redondo, venopunción incorrecta, etc.
      • CLÍNICA:
        • Dolor a nivel proximal del antebrazo.
        • Paresia de los músculos flexores del antebrazo (FPL, FDP del índice y del pronador cuadrado) , imposibilidad de realizar signo OK.
        • NO hay afectación de la musculatura tenar.
        • NO hay déficit sensitivo (puede haberlo si atrapamiento en el punto de emergencia de la rama interósea).
      • El tratamiento es quirúrgico en la mayoría de los casos: Neurolisis
    • Síndrome del Túnel Carpiano
      • Neuropatía compresiva mas común de miembro superior.
      • Anatomía túnel carpal : Cara palmar de muñeca, entre el trapecio y el tubérculo del escafoides en dirección radial y el ganchoso y pisiforme en el cubital, y el ligamento transverso del carpo a nivel palmar.
    • Síndrome del Túnel Carpiano
      • Etiología: Tenosinovitis en artropatía degenerativa, trabajos manuales repetidos, embarazo, patologías sistémicas: artritis reumatoídea, lupus, diabetes mellitus, hipotiroidismo, nefrópatas en diálisis, post trauma: fractura de Colles, etc.
      • Mas frecuente en mujeres, mayores de 50 años.
      • 50 A 125 casos/100.000 (Rochester, EE.UU.)
      • Prevalencia de 3,8%
      • 15% a 20% de estudios en Laboratorio EMG
      • Causa importante de compensación laboral del 10% de trabajadores manuales; 30% a 40% de ciertas ocupaciones (vibración).
    • Síndrome del Túnel Carpiano http://www.acdn.org/guia/g7cap5.pdf
    • Síndrome del Túnel Carpiano
      • Síntomas:
        • Suele ser de comienzo insidioso
        • Adormecimiento de pulgar, índice y medio, disestesias o hiperestesias por frio, durante el sueño o mvtos repetidos de flexión de muñeca.
        • Puede irradiarse hasta brazo, hombro o cuello.
        • En muchos casos los síntomas desaparecen al sacudir la mano (signo de Pryse-Phillips).
        • La paresia aparecerá a medida que aumente en duración e intensidad la compresión. Esta paresia se explorará solicitando al paciente la oposición del pulgar con el meñique.
        • Más adelante aparecerá la atrofia muscular de la región tenar.
        • En su estado más avanzado aparecerán trastornos tròficos cutáneos ( sequedad, atrofia de los pliegues dactilares y adelgazamiento de los pulpejos de los dedos) y engrosamiento volar distal del antebrazo.
    • Síndrome del Túnel Carpiano
      • Signos:
        • Signo de Tinnel .
        • Maniobra de Phalen (maniobra de flexión: será positiva cuando aparezcan parestesias en los dedos al mantener las manos en flexión máxima durante 1’)
        • Maniobra de Werner (extensión)
        • Digitopresión
        • Prueba de compresión directa, con un martillo de reflejos o manguito neumático a 150 mmHg.
        • Prueba de Oshsner , se le pide que junte las manos en posición de rezo. Si hay lesión no puede flexionar el 2º y 3º dedo que quedan en extensión.
        • Mano papal o en posición de juramento, por imposibilidad de flexión del 1º, 2º y 3º dedo.
        • Signo del circulo , se le pide al paciente que lleve el primer dedo al 5º.
        • Test del lumbrical : Con puño cerrado aparecen parestesias. Mucho menos sensible que el de Phalen.
    • Síndrome del Túnel Carpiano. Diagnóstico
      • Test de sensibilidad : En 22% aumenta distancia entre dos puntos, en un 70% disminuye la percepción del diapasón de 256 Hz, y en un 83% disminuye el tacto con monofilamento de Semmes-Weinstein.
      • Vibrometría : 87% de aumentos del umbral en el pulpejo del dedo.
      • Termotest y neurometer : Engorrosos
      • Velocidad de conducción y electromiografias : localizan compresión en muñeca y evalúan integridad neural y motora.
      • Ecografía del canal carpiano
      • En Sd. Túnel tras fractura de muñeca: Radiografía de muñeca con vista de túnel carpal.
    • Síndrome del Túnel Carpiano. Tratamiento conservador
      • Inmovilización con férula (impide flexión durante la noche).
      • Tomar medidas ergonómicas y ocupacionales.
      • Inyección de esteroides.
      • Tratamiento rehabilitador:
        • Iontoforesis con AINE o con dexametasona y lidocaína.
        • US pulsado 0,5-1 W/cm 2 1MHz, con pulsos 1:4, 10-15 min por sesión aprox. 20 sesiones. El US superficial (3MHz) no ha demostrado urilidad.
        • TENS
        • Láser (?)
        • Ejercicios de deslizamiento tendinosos y nerviosos (Totten y Hunter): evidencia moderada en alivio del dolor y movilidad de muñeca.
    • Sd. Túnel del carpo. Tratamiento quirúrgico
      • Inadecuada respuesta a tratamiento conservador.
      • Puede ser por exposición abierta directa o endoscopica.
      • Tratamiento rehabilitador postoperatorio:
        • TENS
        • Ejercicios precoces suaves de movilización de tendones flexores para evitar adherencias
        • Trabajo de flexibilización de la cicatriz
    • Rama cutánea palmar
      • Rama sensitiva que se separa del mediano unos 5 cm antes de entrar en el canal carpiano, y se distribuye por la piel de la región tenar.
      • Se puede comprimir por un ganglión o por pulseras o guantes, pero generalmente es secuela de la Cx del túnel del carpo por atrapamiento del N. en la cicatriz.
      • Si hipoestesia grave y signo de Tinel +++, probablemente existe neuroma.
    • Rama motora recurrente tenar
      • Rama motora del mediano que se acomoda en el borde del retináculo flexor en dirección a la eminencia tenar.
      • Se puede comprimir por el uso repetido de herramientas o de un bastón que apoye en la eminencia tenar.
      • Diagnóstico tardío (atrofia eminencia tenar
      • Tratamiento es suprimir el apoyo desencadenante, y excepcionalmente una neurolisis quirúrgica.
    • Nervios digitales
      • La compresión se produce por movimientos realizados con desviación de los dedos o en los juegos de pelota. A veces por ocupación de túnel intermetacarpiano por tenosinovitis o artropatías.
      • Síntomas sólo sensitivos, con disestesia o dolo en la mitad de uno o varios dedos.
      • Se agravan por la presión del espacio entre las cabezas de metacarpianos y por la desviación forzada del dedo.
      • Evolución benigna, responden a infiltración con anestésico local o con el tratamiento del proceso subyacente.
    • Nervio cubital
      • Origen del Nervio: Raíces C7, 8 y T1, es la principal continuación del fascículo medial del plexo braquial.
      • Inerva: Flexor Carpi Ulnaris, Flexor Digitorum Profundus 4º y 5º, adductor Pollicis; Opp. Dig. Quinti, Flexor Digiti Quinti, Interossei dorsales y palmares y lumbricales 3º y 4º.
    • Nervio cubital
      • Recorrido:
        • En la axila discurre entre la arteria y vena axilar y a nivel del brazo medial a la arteria braquial.
        • En la mitad del brazo atraviesa el tabique intermuscular medial y desciende por delante de la cabeza medial del tríceps braquial.
        • En el tercio distal del brazo discurre hacia atrás para colocarse entre el olecranón y el epicóndilo medial, lugar frecuente de neuropatías compresivas del cubital.
        • En el antebrazo desciende sobre el músculo flexor profundo de los dedos y en profundidad al flexor carpi ulnaris.
        • A nivel de la muñeca discurre lateral al FCU junto con la arteria cubital, recubiertos únicamente por piel y fascia.
        • Desde aquí alcanza la mano cruzando la superficie anterior del retináculo flexor lateralmente al pisiforme (Canal de Guyon) y cubierto por el músculo palmar corto, dividiéndose el nervio en sus ramos terminales superficiales y profundo.
    • Lesiones Nervio Cubital
      • Principalmente se producen en:
        • Nervios digitales
        • Rama motora palmar profunda
        • Canal Guyon (muñeca).
        • Rama cutánea dorsal
        • Canal cubital (codo).
      http://www.acdn.org/guia/g7cap5.pdf
    • Rama motora palmar profunda
      • Inerva a los interóseos y puede quedar atrapada por esclerosis de las estructuras palmares profundas o por garra repetida.
      • Atrofia de interóseos dorsales, especialmente el primero
      • Neurografía: Retraso de conducción entre el carpo y el primer interóseo.
    • Síndrome del túnel ulnar o del Canal de Guyon
      • Anatomía:
        • Hueso pisiforme y ligamento pisiforme ganchoso (ulnar), gancho del hueso ganchoso y la inserción del lig. Carpal transverso (radial), y el ligamento carpal palmar (techo).
        • Se describen tres variedades en función del lugar de compresión.
      • Etiología:
        • Compresiones extrínsecas en trabajadores que utilizan martillos neumáticos, ciclistas en los que se comprime la región hipotenar.
        • Compresiones intrínsecas: gangliones, fracturas locales, tumores...
      • Desde el punto de vista sensitivo existirá hipoestesia del borde cubital de la mano y del 4º y 5º dedos.
      • No obstante, según a localización de la compresión , podemos tener una clínica con predominio sensitivo, motora o mixta
    • Síndrome del túnel ulnar o del Canal de Guyon
      • Clínica:
        • Atrofia de la eminencia hipotenar y de los espacios ínter óseos, en menor medida de la eminencia tenar
        • Froment (+): Perdida fuerza de aductor del pulgar (n. cubital) se ve compensada por una flexión de articulación interfalangica por el flexor pollicis longus (N. mediano).
        • Mano del predicador o benedictino: Garra del 4º y 5º dedos.
        • Desde el punto de vista sensitivo existirá hipoestesia del borde cubital de la mano y del 4º y 5º dedos.
        • No obstante, según a localización de la compresión , podemos tener una clínica con predominio sensitivo, motora o mixta.
    • Síndrome del túnel ulnar o del Canal de Guyon
      • Diagnostico: Clínico y estudios electrodiagnósticos.
      • Tratamiento: Inmovilización con férula. Descompresión quirúrgica.
    • Rama cutánea dorsal
      • Emerge del N. cubital unos cm. Antes de entrar en el canal de Guyon.
      • Inerva el borde cubital del dorso de a mano y la parte proximal tenar y de los últimos dedos.
      • Etiología: Traumatismo directo en estiloides cubital, gangliones, adherencias quirúrgicas o el apoyo repetido en una superficie dura al escribir.
      • Hipoestesia o parestesias en borde dorsal de la mano y normalidad motora. Tinel +.
      • Neurofisiológicamente: Retraso de conducción de esta rama sensitiva.
      • Tratamiento: evitar factores predisponentes.
    • Atrapamiento del N. Cubital a nivel del canal epitrócleolecraniano
      • Anatomía: Se encuentra a lo largo de la cara medial del codo. Puede ocurrir en: orígenes ulnar y humeral del flexor ulnar del carpo o en el borde proximal del túnel cuando el nervio se desvía con la flexión del codo.
    • Atrapamiento del N. Cubital a nivel del canal epitrócleolecraniano
      • Compresión directa cuando el nervio pasa a través del septo intermuscular del tríceps, braquial anterior y flexor largo de los dedos es la arcada de Strudens .
      • Compresión a nivel del surco epitrocleolecraniano con la fascia de Osborne
      • Tracción o elongación cuando se realiza la flexión del codo el nervio se elonga del orden de 4,7 mm.
      • Inestabilidad crónica con subluxación sobre la epitroclea ; esto permite que el nervio sufra en sus desplazamientos y se haga más sensibles a los traumatismos directos y a las presiones sobre el codo.
      • Trastornos sensitivos :
        • Parestesias en la cara palmar (mitad cubital del 4º dedo y todo el 5º) y en la dorsal del 1º y 2º dedos. Se agravan con flexión de codo.
        • Tinel (+) por encima del arco epitroleo-olecraniano.
        • La prueba de hiperflexiòn del codo es positiva cuando reproduce las acroparestesias de los dedos 4º y 5º.
      • Los trastornos motores son más tardíos y progresivos:
        • Torpeza de los dedos y debilidad de la mano para la presión.
        • Froment (+): Perdida fuerza de aductor del pulgar (n. cubital) se ve compensada por una flexión de articulación interfalangica por el flexor pollicis longus (N. mediano).
        • Mano del predicador o benedictino: Garra del 4º y 5º dedos.
        • Amiotrofia intermetacarpiana y aplanamiento de la mano por déficit y amiotrofia de los ínter óseos y los dos últimos lubrícales.
        • Signo del cruce (+); no es posible pasar el dedo medio sobre el índice.
      Atrapamiento del N. Cubital a nivel del canal epitrócleolecraniano
    • Atrapamiento del N. Cubital a nivel del canal epitrócleolecraniano
      • Diagnostico:
        • Radiografía de codo.
        • Estudio neurofisiológico: se apreciara lentitud en conducción, latencia prolongada .
      • Tratamiento rehabilitador:
        • Almohadilla en codo o férula para sostener codo en flexión a 45 grados (continuo o en la noche).
        • CT para evitar rigidez de dedos, potenciando flexión de MCF, primero con muñeca flexionada y los dedos en extensión y finalmente con la muñeca en extensión.
        • Si paresia, ortesis activas con MCF en flexión y extensión asistida (extensor común de los dedos)
    • Atrapamiento del N. Cubital a nivel del canal epitrócleolecraniano
      • Tratamiento:
        • Quirúrgico: Descompresión nervio ulnar: descompresión del nervio y transposición anterior subcutánea o submuscular del nervio cubital.
    • Lesiones del nervio cubital traumáticas
      • Secundarias a fracturas mal consolidadas del cóndilo medial del húmero en niños, de las fracturas desplazadas del condililo medial de niños y adultos, luxaciones del codo.
    • Nervio radial
      • Origen del Nervio : De las raíces C5,6,7,8 y T1. Es el más grande del plexo braquial y es la principal continuación de su fascículo posterior.
      • Inerva: Tríceps braquial, Ancóneo, Braquirradialis, Supinator, Extensor Carpi Radialis Longus y Brevis (ECRL y ECRB), Extensor Carpi Ulnaris (ECU), Extensor Digiti Comun (EDC), Extensor Digiti Quinti (EDQ), Extensor Indicis Proprius (EIP), Extensor Pollicis Longus y Brevis (EPL y EPB) y Abductor Pollicis Longus (APL).
    • Nervio radial
      • Recorrido:
        • En la axila se coloca detrás de la arteria axilar y en el brazo se coloca entre la arteria braquial y la cabeza larga del músculo tríceps braquial.
        • Desciende pegado al húmero por detrás en el canal de torsión, pasando entre los vientres musculares del tríceps, en el tercio distal se hace anterior atravesando el tabique intermuscular lateral.
        • Tras pasar el epicóndilo lateral se divide en un ramo superficial y otro profundo, el primero desciende entre el braquiorradialis y el supinator y el ramo profundo atraviesa un arco fibroso que forma el supinator (Arcada de Frohse), continuando su recorrido distal hasta dar los ramos terminales.
    • Lesiones del Nervio radial
      • Se producen en las siguientes zonas:
        • Axila
        • Brazo
        • 1/3 proximal de Antebrazo: Túnel radial
      • En la exploración es importante recordar que la supinación del antebrazo con el codo en extensión SÓLO la realiza el supinador corto, mientras que con el codo flexionado también interviene el bíceps.
    • Lesiones del Nervio radial. Tratamiento rehabilitador
      • Objetivos: mantener trofismo muscular y potenciar músculos paréticos.
      • Cinesiterapia: primero analítica y luego en gestos complejos, con movimientos sinérgicos de codo, muñeca y dedos.
      • Electroestimulación de musculatura parética.
      • Ortesis: para evitar la deformidad de los dedos en flexión, manteniendo muñeca y dedos en posición funcional. Pueden ser pasivas o activas, con sistema de elásticos para trabajar extensión de muñeca y dedos (primero se trabaja flexión dorsal de muñeca con dedos flexionados y luego con muñeca y MCF en extensión).
      • T. ocupacional.
      • Las lesiones distales tienen peor pronóstico que las proximales y suelen requerir tratamiento quirúrgico.
    • Lesiones del Nervio radial a nivel de la axila (parálisis de la muleta)
      • Por traumatismos, cirugías y uso de muletas axilares.
      • Afecta a nivel motor a todos los músculos inervados por el radial (incluyendo el tríceps). A nivel sensitivo, produce leve hipoestesia en cara posterior del brazo y antebrazo.
    • Lesiones del N. radial en brazo
      • Se producen por compresión (generalmente extrínseca por luxaciones del codo, síndrome de Volkmann, neoplasias, hipertrofia de bolsas sinoviales, aneurismas, etc.) o por traumatismos (fractura de 1/3 medio de húmero).
      • También es característica la lesión a nivel del brazo, en el surco de la espiral (parálisis del sábado por la noche o Honeymooner”
      • Afecta a todos los músculos inervados por el radial excepto tríceps y ancóneo.
      • Clínicamente lo más característico es la muñeca caída con poca clínica sensitiva.
    • Lesiones del N. radial en brazo
      • Aparece una pérdida parcial o total de la extensión del codo, muñeca y/o dedos dependiendo del nivel donde se produzca la lesión.
      • El déficit sensitivo (si lo hay) se produce en la cara dorsal de la mano y zona posterior del brazo.
      • Tratamiento:
        • Lesiones por compresión: Habitualmente son neuroapraxias o axonotmesis: tratamiento rehabilitador.
        • Lesiones traumáticas: requieren tratamiento quirúrgico.
    • Síndrome del túnel radial: interóseo posterior, Sd del supinador o de la arcada de Frohse
      • Anatomía del túnel radial : Definido por Roles&Maudles en 1972. Va desde la interlinea articular hasta la entrada en el supinador (borde superior fibroso de la arcada de Froshe).
      • La arcada de Frohse es una banda fibrosa de la parte proximal del fascículo superficial. Es una variante anatómica, que no aparece en el feto pero es frecuente en los adultos. Frecuentemente se produce por solicitaciones repetitivas.
    • Síndrome del túnel radial: interóseo posterior, Sd del supinador o de la arcada de Frohse
      • Anatomía : Varias son las zonas posibles de compresión del N. radial: fibras de articulación radiocapitelar, vasos radiales recurrentes, extensor corto radial del carpo, arcada de Frohse, origen del tensor supinador.
    • Síndrome del túnel radial: interóseo posterior, Sd del supinador o de la arcada de Frohse
      • Etiopatogenia: En esta zona el nervio radial es muy móvil, y en supinación el nervio se aleja de las inserciones del supinador, comprimiéndose con la contracción del supinador y con la pronación pasiva, que pone en tensión la arcada.
      • Causas: Compresión del N. en la arcada de Frohse, lipomas, gangliones, sinovitis o por fracturas proximales del radio.
    • Síndrome del túnel radial: interóseo posterior, Sd del supinador o de la arcada de Frohse
      • Diagnóstico diferencial:
        • Epicondilitis.
        • Neuralgia C7
        • Sindrome del compartimento de extensores
        • Compresión del N. musculocutáneo
      • Clínica:
        • En casos no traumáticos la clínica es progresiva.
        • Paresia del extensor propio del 5º dedo que progresivamente se extiende a los otros dedos.
      • Exploración:
        • Mano caída con leve desviación radial al intentar extender la muñeca.
        • También hay dolor al extender muñeca y dedos mientras examinador flexiona pasivamente el dedo medio.
        • Dolor a supinación de antebrazo contraresistencia.
        • El dolor se agrava al colocar un manguito neumático en el brazo
    • Síndrome del túnel radial
      • Tratamiento rehabilitador:
        • Férula con codo en flexión, antebrazo en supinación y muñeca y dedos en neutro (importante evitar deformidad en flexión de dedos)
        • CT para mantener trofismo y potenciar músculos paréticos.
        • US P con o sin sonoforesis con AINES o corticoides en túnel radial.
        • Electroestimulación en TENS ( a la salidad del canal de torsión)
        • Eventualmente infiltraciones.
      • Si no existe mejoría en tres meses valorar tratamiento quirúrgico (neurolisis por vía anterior)
    • Compresión de la rama superficial radial a nivel de la muñeca o Sd. Wartenberg
      • Se le conoce como “Sd. del reloj de muñeca”.
      • Compresión extrínseca (pulseras) o intrínseca (gangliones, tumores …).
      • Clínica sólo sensitiva, con parestesias, quemazón o anestesia en cara dorsal de la mano.
      • Los síntomas se incrementan con la desviación cubital y radial o con la pronación forzada de la muñeca.
      • Puede confundirse con Tenosinovitis De Quervain o la rizartrosis.
      • Tratamiento conservador
    • Bibliografía para profundizar
      • Romo Monje M., Ofchinikova SN, Collazo Dieguez M. Lesiones Nerviosas Periféricas. En Juan García FJ. Tercer curso intensivo de Revisión en Medicina Física y Rehabilitación . Tomo II. Pp 950-971.
      • Plaja J. Neuropatías por atrapamiento. En Analgesia por medios físicos. Madrid. Interamericana-McGrawHill. 2003. Pp. 405-434.
      • Rioja Toro J. Electroterapia y electrodiagnóstico. Valladolid. Universidad de Valladolid. 1996
      • Alcázar Alcázar F. Rehabilitación de las polirradiculoneuritis y Neuropatías periféricas. En Miranda Mayordomo JL. Rehabilitación Médica. Madrid. Aula Médica. 2004. Pp. 319-332.
      • Alonso Álvarez B. Neuropatías periféricas por atrapamiento. En Sánchez Blanco I et. Al. Manual Sermef de Rehabilitación y Medicina Física.Madrid. Panamericana. 2006. Pp. 309-327.
    • Muchas gracias