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Vulvovaginitis

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  • 1. VULVOVAGINITIS: NUEVOS ENFOQUES DIAGNÓSTICO- TERAPEÚTICOS PARA UN PROBLEMA FRECUENTE DE LA MUJER FRANCISCO MÁRQUEZ MARAVER INSEGO
  • 2. QUÉ ES LA VULVOVAGINITIS?
  • 3. VULVOVAGINITIS: factores favorecedores PATOLÓGICOS Penetración masiva de gérmenes externos Penetración masiva de gérmenes internos Cuerpos extraños Imnunosupresión: VIH, Diabetes, embarazo, etc Transtornos hormonales (menopausia, etc) Tratamiento prolongado con antibióticos PH VAGINAL ALCALINO FISIOLÓGICOS Menstruación PROXIMIDAD DE LA VAGINA Y EL ANO HABITOS FALTA DE HIGIENE Promiscuidad sexual Lavados vaginales excesivos
  • 4. 4
  • 5. EL ÓRGANO: LA VAGINA
  • 6.  Epitelio poliestratificado  Flora vaginal lactica:  Ph ÁCIDO  Peróxido de hidrógeno (H2O2)  Secreciones vaginales (lisozima, complemento, zinc, interleukinas…)  Sistema inmune:  Humoral (IgA)  Celular (Macrófagos, leucocitos…) MECANISMOS DE DEFENSA
  • 7. MICROBIOTA VAGINAL NORMAL: VAGINA SALUDABLE ES UN ECOSISTEMA
  • 8. GLICÓGENO Estrógenos + Progesterona Formaciòn del Epiteliovaginal Cèlulas epiteliales descamadas Fermento Celular Bacilos de Doderlein Aerobios Gram + Azúcar (Maltosa + dextrosa) OptimopHpara BaciloDoderlain. Se liberan PROTECCIÓN VAGINAL
  • 9. LACTOBACILOS FUNCIONES ★SON GRAM POSITIVOS ★IMPIDE LA ADHESIÓN GÉRMENES ★COMPITE CON LOS HONGOS POR LOS NUTRIENTES ★GENERAN SUSTANCIAS ANTIMICROBIANAS (BACTERIOCINAS, H2O2) ★MODULACIÓN INMUNIDAD LOCAL ★Presentes en 100% de mujeres con flora normal o Protege contra infecciones bacterianas/candidiásicas Enferm. Infecc. Microbiol. Clin., 2008 vol. 26(3) pp. 160-7 [Vaginal microbiota: composition, protective role, associated pathologies, and therapeutic perspectives] Martín, R; Soberón, N; Vázquez, F; Suárez, JE
  • 10. LACTOBACILOS Arch. Gynecol. Obstet., 2014 vol. 289(3) pp. 479-89 The role of lactobacilli and probiotics in maintaining vaginal health Borges, S; Silva, J; Teixeira, P OBJECTIVE: This review summarizes the role of lactic acid bacteria in preventing illness of the host, including bacterial vaginosis, yeast vaginitis, urinary tract infection and sexually transmitted diseases. CONCLUSIONS: The administration of probiotics that colonize the vaginal tract can be important in maintaining a normal urogenital health and also to prevent or treat infections.
  • 11. Diphtheriodes Staphycococci Coagulasa Negativo Streptococci E Coli Ureaplasma Urealyticum Mycoplasma Hominis ORGANISMOS FACULTATIVOS Presentes en concentraciones bajas, no patogénicas Peptostreptococus Bacteroides Fusobaterium Mobiluncus Gardnerella (40% - 60%) en secreciones normales ORGANISMOS ANAEROBICOS
  • 12. Flujo Vaginal Normal: Moco Cervical Trasudado Vaginal Secreciones Uterinas Secreciones Glándulas de Bartholino Volumen Normal: Variable, aceptado por paciente Secreción Vaginal Excesiva (leucorrea) – Puede manchar ropa interior – puede tener olor (pelo – proteinas) SECRECIÓN VAGINAL FISIOLÓGICA
  • 13. FLUJO VAGINAL FISIOLÓGICO  PEQUEÑA CANTIDAD  COLOR TRANSPARENTE  CONSISTENCIA NO HOMOGÉNEA  NO HUELE A AMINAS  PH 3,5 – 4,5.  PREDOMINIO DE LACTOBACILOS
  • 14. PRODUCCIÓN INCREMENTADA ASOCIAD CON ESTRÓGENO ALTO  Ovulación “Cascada”  Use AOC  Embarazo  Estrógeno endógeno incrementado causando un ectropion (“erosión”)
  • 15. PRODUCCIÓN INCREMENTADA DE SECRECIÓN VAGINAL  Trasudado vaginal incrementado o Excitación Sexual o Irritación Química e.g. duchas frecuentes  Secreción Uterina o Premenstrual o Post menstrual  Congestion Pelvica o Psicosomática, patológica
  • 16.  Tranquilizar – Explicar  Eliminar causas agravantes  Avisos Generales o Evitar ropas ajustados o Higiene (mantener limpieza, seco, evitar trauma) o Efecto de calor, vestido, desodorantes o Ocasionalmente necesita terapia o Crioterapia, diatermia para ectropion. TRATAMIENTO DE EXCESO DE FLUJO NORMAL
  • 17.  Historia  Examen Físico  pruebas en consulta  Cultivos LEUCORREA EXCESIVA EVALUACIÓN
  • 18. 1) Color, consistencia, volúmen del flujo 2) Olor 3) Inicio, tipo, duración, extensión 4) Dolor, quemazón, picazón 5) Síntomas Urinarios 6) Medicación utilizada 7) Respuesta a los utilizados 8) Historia Sexual 9) Practicas Contraceptivas: o Condones, espermicidas (irritación química) o DIU – flujo delgado, claro, no infeccioso o Puede estar asociado con infección genital alta o Juguetes Sexuales - trauma HISTORIA
  • 19. 1) Claro, flujo escaso, no olor o DIU o Ectropion o Infección Tubárica Crónica 2) Prurito / Quemazón – Candida 3) Olor – BV, Fístula, Cuerpo Extraño 4) Cause No Genital – urinaria/rectal, incontinencia o fístula, excoriación perianal. HISTORIA PUEDE SUGERIR DIAGNOSTICO
  • 20. EXAMEN FISICO  ESPECULO o Agua como lubricante o Ulceras, Tampones, Diafragma o Cervix – lesiones, friabilidad, evidencia de neoplasia o “cervicitis” o Examen Bimanual – uterino/tamaño anexial, sensibilidad.
  • 21. o Apariencia o Presencia/Ausencia de eritema/edema de pared vaginal  Tests Diagnósticos o pH o Isopo humedecido en flujo y solución salina para células clave “clue cells”. o KOH Prep – libera aminas en BV o Pseudohifas se hacen visibles al cultivo. HALLAZGOS FÍSICOS
  • 22. ANALISIS SIMPLE LA CONSULTA  pH – papel de nitrazina (nitrazina torna azul)  Test de Aminas – 10% KOH – 2 gotas  Microscopía – En fresco Tricomonas, Monilia  Si no microscopio disponible o Usar peroxido de hidrógeno o Forman burbujas si hay bacterias o No burbujas si no bacterias (BV, levaduras)
  • 23. Cultivo: ADOLECE DE LA FALTA DE INMEDIATEZ PARA EL DIAGNÓSTICO o Células Endocervicales necesarias para chlamydia. o Hisopo se torna verde – sugiere chlamydia o Nuevos anticuerpos monoclonales disponibles en algunos laboratorios o INVESTIGACIONES DE LABORATORIO
  • 24. VAGINITIS Presencia de respuesta inflamatoria Células blancas incrementadas VAGINOSIS BACTERIANA (BV) VAGINITIS CANDIDIASICA VAGINITIS TRICHOMONIASICA VAGINITIS POR OTROS AGENTES (chlamydias, virus...) VAGINITIS QUÍMICAS... Patología
  • 25. MICÓTICAS: Cándida Albicans INFECCIOSA PARASITARIA: Tricomonas Vaginalis ALTERACIONES DE LA FLORA NORMAL: Vaginosis bacteriana BACTERIANA: C. Tracomatis, N. gonorreae NO INFECCIOSA CUERPOS EXTRAÑOS IRRITANTES QUÍMICOS HIPOESTROGENISMO ETIOLOGÍA ALERGIAS
  • 26. 26 VAGINOSIS BACTERIANA
  • 27. Vaginosis bacteriana Epidemiología 40-50 % de las vaginitis Gran cambio en la flora vaginal Lactobacillus Gardnerella vaginalis Bacterias anaerobias (Mobiluncus, Prevotella, etc) Factores de riesgo: uso de DIU embarazos previos
  • 28. Vaginosis bacteriana Sintomatología Asintomática o ligeras molestias Flujo fino, gris, homogéneo, con olor a pescado trás el coito No hay prurito ni signos de inflamación Complicaciones EPI, endometritis infecciones postaborto corioamnionitis, parto prematuro celulitis posthisterectomia
  • 29.  E.I.P.  Endometritis Post – cesarea  Infección pélvica Post histerectomía  Corioamnionitis  RPM  Parto Pretérmino  Endometritis Postparto  Aumento de riesgo de ETS VAGINOSIS BACTERIANA CONDICIONES ASOCIADAS
  • 30. Vaginosis bacteriana
  • 31. “Células Clue”
  • 32. Células ‘CLUE’
  • 33. Células ‘CLUE’
  • 34. Células Claves
  • 35. o Básico para restaurar ecosistema vaginal normal o Tratamiento necesario para: a) Pacientes Sintomáticas (Obstétricas/Ginecológicas) b) Pacientes Asintomáticas que tienen cirugía vaginal abdominal c) Pacientes obstétricas asintomáticas con RMO VAGINOSIS BACTERIANA: ¿Cuándo tratar?
  • 36. TRATAMIENTO  Recomendado ★Clindamicina al 2%crema vaginal (5g/día/7d). ★Metronidazol VO 500 mg/ 12 horas/7días ★Metronidazol (0.75%) 5 g intravaginal /día/5 días  Alternativas ★Metronidazol 500mg VO (4 tab toma única). ★Tinidazol 1g VO c/12hx5d ★Tinidazol 2g VO c/24hx2d. ★Clindamicina 300 mg VO c/12h x 7d ★Clindamicina Ovulos 100 mg/día/ 3 días  Embarazo ★Clindamicina 300mg c/8h x 7d. VAGINOSIS BACTERIANA: pautas de tratamiento
  • 37. 40 Parte de esta resistencia se explica por la propia de Atopobium vaginalis al metronidazol y a la clindamicina y parte por la constitución de estructuras denominadas biopelículas, o biofilm. POSIBILIDAD DE RESISTENCIAS Y DE RECIDIVAS...30 %!!
  • 38. 41 Los biofilm se generan como resultado de la acumulación de masas de bacilos empaquetados, con muy escaso espacio entre sus membranas y la propia del epitelio. Las células “clue” serían fragmentos epiteliales descamados, cubiertos de biofilm. La estructura del biofilm proporciona una cobertura frente a la acción antibiótica (transformación de la vaginosis en una entidad crónica) También opera como elemento de transmisión entre individuos. Se ha encontrado, por ejemplo, en semen de varones, en muestras criopreservadas, o en centrifugados de orina. Qué son los biofilms?
  • 39. 42 OPCION ANTE LAS RECIDIVAS DE VB Uso del NIFURATEL
  • 40. 43 New Microbiol., 2013 vol. 36(3) pp. 229-38 Bacterial vaginosis: a review on clinical trials with probiotics Mastromarino, P; Vitali, B; Mosca, L Bacterial vaginosis (BV) is the most common vaginal syndrome afflicting fertile, premenopausal and pregnant women. BV is associated with important adverse health conditions and infectious complications. Therapy with oral or local recommended antibiotics is often associated with failure and high rates of recurrences. The dominance of lactobacilli in healthy vaginal microbiota and its depletion in BV has given rise to the concept of oral or vaginal use of probiotic Lactobacillus strains for treatment and prevention of BV. This review investigated the evidence for the use of a single strain or cocktail of probiotics, administered orally or intravaginally, either alone or in conjunction with antibiotics for the treatment of BV. Lactobacilli use in BV is supported by positive results obtained in some clinical trials. The majority of clinical trials yielding positive results have been performed using probiotic preparations containing high doses of lactobacilli suggesting that, beside strain characteristics, the amount of exogenously applied lactobacilli could have a role in the effectiveness of the product. However, substantial heterogeneity in products, trial methodologies and outcome measures do not provide sufficient evidence for or against recommending probiotics for the treatment of BV. Y los PROBIOTICOS?
  • 41. 44 Nuevas formas terapéuticas que, como los probióticos, intentan reconstituir el patrón estándar de la microbiota, a partir del aporte de lactobacilos están cobrando interés. En forma de producto liofilizado (cápsulas vaginales o tampones), o en otros sustratos, han demostrado eficacia tanto en la prevención como en el tratamiento Lo avalan algunos estudios clínicos (Senok et al. 2009) y, en la actualidad se considera su papel en la prevención, como adjuntos al tratamiento antibiótico, o incluso como sustitutos del mismo (McPhee et al.2010)
  • 42. 45
  • 43. 46 VULVOVAGINITIS CANDIDIÁSICA
  • 44. ESPORA MICELAR MICELAR ADHESIÓN CÁNDIDA ALBICANS INVASIÓNPROLIFERACIÓN
  • 45. Vulvovaginitis candidiásica Epidemiología
  • 46. Vulvovaginitis candidiásica  Causas favorecedoras:  embarazo  diabetes mellitus  Atb. de amplio espectro  corticoides/inmunosupresores  anticonceptivos  uso de prendas muy estrechas y de nylon  Respuesta immune alterada, HIV con recuento de CD4 bajo  Ocurre en medio ambientes ricos en estrógenos acídicos  Infrecuente en post menopausia/pre pubertad.
  • 47. Vulvovaginitis candidiásica  Sintomatología  Prurito (50%)  Disuria externa (33%)  Dispareunia  Eritema vaginal + edema (24%)  flujo (blanco, espeso, como queso fresco (“queso Cottage”))  en fase premenstrual Agente causal 90% C. albicans 10% C. glabrata (más resistente al tratamiento) Otras: No albicans spp C. tropicalis
  • 48. 51
  • 49. 52
  • 50. 53
  • 51. sensitividad 50% especificidad 90%  pH < 4,5 UTILIDAD DIAGNÓSTICA DEL PH VAGINAL EN LA CANDIDIASIS
  • 52. Microscopía  Preparación Natural  KOH 10%  Hifas  Sensitividad: 95%  Especificidad: > 95%
  • 53. Microscopía
  • 54. PSEUDOHIFAS
  • 55. Candida Albicans
  • 56. Vulvovaginitis candidiásica Tratamiento Preparados locales imidazoles miconazol: crema 2%/vag./7 días; óvulos 200 mg /3 días clotrimazol: 100mg/vag/6 días; 500 mg/du nistatina: 100,000 U/vag/14 días itraconazol: 200 mg/vo/3 días o 400 mg/du fluconazol: 150 mg/vo/du ketoconazol: 400 mg/vo/2 x día/5 días ac. bórico (no utilizar en embarazadas) Corrección de factores predisponentes
  • 57.  4 episodios /año < 5% de las mujeres Se produce porque no se consigue una erradicación total del patógeno Prolongar el tratamiento con miconazol y clotrimazol Hacer profilaxis con antifúngicos al inicio del ciclo durante varios ciclos Vulvovaginitis candidiásica Recurrencia crónica
  • 58. 65
  • 59. 66 Los lactobacilos son los principales responsables del mantenimiento del ecosistema vaginal. "Basado en estos mecanismos de acción y debido a que los tratamientos convencionales y las pautas establecidas han variado escasamente en la ultimas décadas, recientemente se han introducido los probióticos, de administración vaginal y oral, como preventivos y coadyuvantes al tratamiento"
  • 60. 67
  • 61. 68 Introducción. Concepto. Epidemiologia general Factores de riesgo Mecanismos de defensa vaginales Micro oiga vaginal: quienes la forman? Lactobacilos: funciones FLUJO VAGINAL NORMAL MANEJO DE LA LEUCORREA EXCESIVA LAS VAGINITIS: tipos y causas VAGINOSIS bacteriana Vulvovaginitis CANDIDIASICA Uso de los probioticos vaginales
  • 62. 69
  • 63. 70
  • 64. 71
  • 65. 72
  • 66. 73
  • 67. 74
  • 68. 75
  • 69. 76
  • 70. 77
  • 71. 78
  • 72. Tricomonas
  • 73.  15-20% de las vaginitis  en países industrializados  Se considera ETS.  Favorece la infección por VIH Trichomonas vaginalis Epidemiología
  • 74. TRICHOMONAS VAGINALIS Epidemiología o Humanos son el único hospedero (75% de prostitutas) o Parásito protozoario con 4 flagelos sexualmente transmitidos o Reside asintomáticamente en semen masculino (90%) y 50% de mujeres o Ambos requieren tratamiento o TV viajan con amigos, GC.
  • 75. TRICOMONIASIS VULVOVAGINAL  ETS.  Protozoario flagelado anaerobio.  Relacionado con la promiscuidad.  En niñas: descartar abuso sexual.  No hay inmunidad protectora.  Recidivante.
  • 76.  Eritema vulvar (25%)  secrección vaginal (70%)  Flujo verdoso-amarillento, maloliente  Cervicitis en “frambuesa”  Uretritis (5-10%)  Disuria, prurito  Dispareunia  Complicaciones:  Proceso inflamatorio severo  Prematuridad por rotura de membranas  Celulitis posthisterectomía Trichomonas vaginalis Sintomatología
  • 77. Flujo Vaginal Tricomonas
  • 78. TRICOMONAS VAGINITIS EN FRAMBUESA
  • 79.  pH > 4,5
  • 80. © Donders G, Femicare
  • 81. Cervicitis“en frambuesa”  Eritema exocervical puntular
  • 82. Cervix ‘en frambuesa’
  • 83. DIAGNÓSTICO  Eritema Vulvar y edema  Flujo profuso, agresivo, espeso, verde amarillento  Cervicitis Tricomoniásica – roja, punctular – “cervix en frambuesa” (10%).  pH Vaginal alcalino (sobre 4.5)  Preparación de isopo – detecta 70% - más organismos.  Cultivo – 100% específico.
  • 84.  Microscopía  exámen en fresco  contraste de fase  IFD con Ac. monoclonales  Papanicolau  Cultivo en anaerobiosis  Hibridación  PCR Trichomonas vaginalis Diagnóstico
  • 85. Microscopía Preparación Natural  Observar protozoarios  Presencia de leucocitos  Células Parabasales (descamativas)  Sensitividad: 70%
  • 86. T. vaginalis
  • 87. EXÁMENES AUXILIARES ★ PH vaginal >5. ★ Prueba de Aminas Negativa. ★ Microscopía ★Coloración gram “+”. ★Microscopía del flujo vaginal con solución salina ★ PAP ★ Cultivo ★ Inmunofluorescencia directa ★ ELISA ★ PCR TRATAMIENTO Terapia Oral (CDC) ★Metronidazol 2g VO ★Metronidazol 500mg VO c/12h x 7d. ★Tratamiento a la pareja . TRICOMONIASIS VULVOLVOVAGINAL
  • 88.  Metronidazol 400 – 500 mg BD por 7 días (ambos)  Fasigyn – dosis única (2g)  Si gestación ó lactancia (usar Canestén local) recurrencia – reinfección, repetir Rp (85%). Repetir tratamiento – curso largo (14 días)  Dosis altas (Metronidazol 800mg BID12 por 5 días) si Dilantin, fenobarbital.  Lavado vaginal único con vinagre Nota: Efecto disulfiran con alcohol. MANEJO (TRICOMONAS)
  • 89. Vulvovaginitis. Diagnóstico de Laboratorio
  • 90. SECRECIÓN PH MICROSCOPIA TRATAMIENTO CANDIDA TRICOMONAS VAGINOSIS BLANCO ESPESO GRUMOSO N ó <4,5 AMARILLO VERDOSO ESPUMOSO CRITERIOS DE AMSEL HOMOGÉNEA >4,5 METRONIDAZOL CLINDAMICINA AMPICILINA METRONIDAZOL CLINDAMICINA ITRACONAZOL FLUCONAZOL Tricomonas Levaduras pseudoomicelios 5,5, - 6 Células Clave

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