Actualizac iîn para_el_ manejo_del_cáncer_de_ovario

4,399 views
4,069 views

Published on

0 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
4,399
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
268
Comments
0
Likes
4
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Actualizac iîn para_el_ manejo_del_cáncer_de_ovario

  1. 1. ACTUALIZACIÓN PARA ELMANEJO DEL CÁNCER DEOVARIO FRANCISCO MÁRQUEZ MARAVER SECCIÓN DE GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA U.G.C. DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA H.U.VIRGEN MACARENA SEVILLA
  2. 2. FUENTE PRINCIPAL...NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCNGuidelinesTM)Ovarian CancerIncluding Fallopian Tube Cancer and PrimaryPeritoneal CancerVersion 2.2011NCCN.org 2
  3. 3. GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?2. FACTORES ETIOLÓGICOS3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA10. ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE11. MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO 3
  4. 4. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DESALUD ESTAMOS? 4
  5. 5. Cáncer de ovario:¿ Ante qué problema de saludestamos?! Tasa de mortalidad más elevada de todos los tumores malignos ginecológicos! El 75% se diagnostica en etapas avanzadas (ausencia de screening)! Supone un desafío quirúrgico, tratamientos intensivos y complejos! Demanda una gran energía física y psíquica a la paciente y su entorno
  6. 6. Datos epidemiológicos! 5º cáncer más frecuente en la mujer (tras pulmón, mama, colon y útero)! 5% de los cánceres de la mujer en general! 1ª causa de muerte por cáncer ginecológico en paises industrializados (52%)! Su incidencia ha aumentado en las últimas 3 décadas! 23,000 nuevos casos/año y 14,000 muertes/año! Riesgo de cáncer de ovario de la mujer al nacer: 1,5 %; Riesgo de fallecer: 1%.
  7. 7. Unos datos para la esperanza?…! La supervivencia 50,00% 45,00% a los 5 años 37,50% 37,50% ha mejorado… 25,00% supervivencia mortalidad! La mortalidad 12,50% 10% 9% ha disminuido 0% 1975-77 1996-2003 un 8%
  8. 8. MUJER CON MASA ANEXIAL...probabilidad de malignidad o borderline de unamasa anexialpaciente 1/10 Paciente postmenopaúsica 30%menor de40 añospaciente 1/3 Paciente premenopaúsica 7%mayor de40 años! Incidencia máxima: 56-60 años! Los tumores b-l se dan como promedio a los 46 años 8
  9. 9. GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?2. FACTORES ETIOLÓGICOS3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA10. ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO?12. MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO 9
  10. 10. ETIOLOGÍA???Multifactorial• Factores genéticos• Factores endocrinos: • Teoría de ovulación incesante (Fathalla) • Teoría de estimulación excesiva por gonadotropinas • Teoría de niveles elevados de andrógenos• Agentes ambientales (talco)
  11. 11. FÁRMACOS INDUCTORES DE LAOVULACIÓN Y CÁNCER DE OVARIO! Aunque se les ha imputado un aumento del riesgo en las mujeres que reciben estos tratamientos, parece que dicho aumento proviene no de los tratamientos.! Provendría de " la propia esterilidad per se durante 5 años o más (RR 2,7) " y de la nuliparidad (RR 2,42).
  12. 12. Tratamiento hormonalsustitutivo y cáncer deovario…! Sóloen mujeres con más de 10 años de tratamiento con estrógenos sin progestágenos se detecta un aumento del riesgo según datos del BCDDP (44241 mujeres postmenopaúsicas con 329 cánceres de ovario)
  13. 13. GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?2. FACTORES ETIOLÓGICOS3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA10. ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO? 1312. MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
  14. 14. Cómo podríamos aumentar la supervivencia porcancer de ovario? 1. PREVENCIÓN PRIMARIA 2. CRIBADO POBLACIONAL EN MUJERES SANAS 3. DETECCIÓN TEMPRANA: CLASIFICACIÓN ADECUADA DE LA MASA ANEXIAL 4. ADECUADA CIRUGÍA 1.POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA 2.EN CENTROS CON SUFICIENTE CASUÍSTICA 5. ADECUADA QUIMIOTERAPIA 6. ADECUADO SEGUIMIENTOC-
  15. 15. PREVENCIÓN 15
  16. 16. PREVENCIÓN ¿Es posible?! Evitar factores de riesgo: aumentar la paridad!!! QUIMIOPREVENCIÓN: Uso de anticonceptivos orales (si más de 5 años… reducción 50 %) " ¡Ojo a las mujeres con historia familiar!! CIRUGÍA PROFILÁCTICA: " ANEXECTOMÍA (trompas y ovarios) en mujeres BRCA-1 Y 2 POSITIVAS (REDUCCIÓN EN UN 95 % EL RIESGO DE COV) " OJO!!!: ¡¡NO SE ELIMINA COMPLETAMENTE EL RIESGO DE CÁNCER PERITONEAL!!
  17. 17. DETECCIÓN PRECOZ 17
  18. 18. PARA LA DETECCIÓN PRECOZ...๏ ES NECESARIO DESCUBRIR QUÉ MUJERES TIENEN MASAS PÉLVICAS (CRIBADO POBLACIONAL??)๏ EN ELLAS ES NECESARIO DISCRIMINAR ๏LAS QUE TIENEN MASAS ANEXIALES SOSPECHOSAS DE MALIGNIDAD ๏DE LAS SOSPECHOSAS DE BENIGNIDAD 18
  19. 19. 1,5 DE CADA 5 MUJERES • 5 - 10% de las mujeresTENDRÁN MASAS PÉLVICAS tendrán cirugía por SOSPECHA de neoplasia ovárica 20% 10% 80% 90% CON MASA ANEXIAL SIN MASA ANEXIAL CIRUGÍA POR SOSPECHA DE MASA ANEXIAL MALIGNA SIN MASA ANEXIAL • 13 - 21% de dichas masas serán malignas 20% MASA MALIGNA MASA ANEXIAL BENIGNA 80% • 1Curtin 19 JP. Gynecol Oncol. 1994;55:S42-S46.
  20. 20. DETECCIÓN PRECOZ ¿?! NO HAY MÉTODO EFECTIVO PARA LA POBLACIÓN GENERAL: " ¿ALTÍSIMO NÚM. DE FALSOS POSITIVOS? " ¡¡DE 10 A 15 LAPAROTOMÍAS POR CÁNCER DETECTADO!!! PODRÍA SERVIR EN PACIENTES CON FUERTE HISTORIA FAMILIAR! SE HAN USADO: " Ecografía abdominal y transvaginal con doppler " Ca 125 (DETECTA 50 % EN EST. I Y 60 % EN EST. II) POCO ESPECÍFICO. " Combinación eco/Ca125…Mejora la especificidad (CÁLCULO DEL IRM) " SE HAN DETECTADO MÁS DE 50 BIOMARCADORES EN ORINA O SUERO DE PACIENTES CON C.O.
  21. 21. BIOMARCADORES ESTUDIADOS EN CÁNCER DE OVARIO• CA 125 • Transthyretin• HE4 • IGFBP-2• CA 15-3 • SMRP• CA 72-4 (Mesomark™)• B7-H4 • HK6 (Ov-110) • Cytokeratin 19• PROSTASINA (CYFRA 21-1) Y SIGUEN APARECIENDO MÁS Y MAS... 21
  22. 22. ESTUDIOS EN MARCHA! UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening [UKCTOCS] " using multimodality screening with ultrasound and cancer antigen 125 (CA-125) versus either ultrasound alone or no screening! (Risk of Ovarian Cancer Algorithm [ROCA])! The Society of Gynecologic Oncologists (SGO) and the Food and Drug Administration (FDA) have stated that the OVA-1 test should not be used as a screening tool to detect ovarian cancer. " The OVA-1 screening test uses 5 markers (including transthyretin, apolipoprotein A1, transferrin, beta-2 microglobulin, and CA-125! The SGO has stated that additional research is necessary to validate the OvaSure screening test before making it available outside of a clinical trial (http://www.sgo.org/ WorkArea/showcontent.aspx?id=1754). " The OvaSure test uses 6 biomarkers, including leptin, prolactin, osteopontin, insulin-like growth factor II, macrophage inhibitory factor, and CA-125.2! Although human epididymis protein 4 (HE4) and CA-125 appear to be useful in detecting ovarian cancer,28, 29 recent data show that several markers (including CA-125, HE4, mesothelin, B7-H4, decoy receptor 3 [DcR3], and spondin-2) do not increase early enough to be useful in detecting early-stage ovarian cancer.! Randomized data do not yet support routine screening for ovarian cancer in the general population, and routine screening is not currently recommended by any 22 professional society
  23. 23. GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?2. FACTORES ETIOLÓGICOS3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA10. ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO?12. MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO 23
  24. 24. CÓMO DISCRIMINAR LAS MASASMALIGNAS evaluación preoperatoria yCIRUGÍATabla 1. Metodología de ANTES DE LA evidencia científica Tipo Características Evidencia estudio científica Identificación de factores de riesgo Evidencia 1C Anamnesis (antecedentes familiares de neoplasias y factores individuales) Consenso E Exploración Valoración del estado general Evidencia 1C Exploración física (tumor irregular, fijo y/o Douglas nodular) Consenso E Signos ecográficos de malignidad: Tamaño > 10 cm Coexistencia de áreas sólidas y líquidas en el interior del tumor Evidencia 1B Bordes mal definidos Ecografía Consenso E Presencia de papilas en el interior del tumor abdominal y Tabiques >3mm transvaginal Ascitis Aumento de la vascularización peri e intratumoral Evidencia 1C Doppler Flujos de baja resistencia (IR< 0,60) Consenso E Marcadores en mujeres con menos de 30 años CEA y Ca 199 elevados sugieren Evidencia 2B CA 125 Beta-HCG y alfafetoproteina Y LDH tumor mucinoso o de origen digestivo tumorales Consenso E TAC Morfología tumoral Evidencia 1C abdomino Valoración de extensión extrapélvica (implantes peritoneales, afectación Consenso E pélvico visceral, afectación retroperitoneal) 24
  25. 25. INDICE DE RIESGO DE MALIGNIDAD (IRM O RMI) DE JACOBS (1990) 1. ESTADO MENOPAÚSICO (M) 2. PUNTUACIÓN ECOGRÁFICA (U) 3. CONCENTRACIÓN SÉRICA DE CA 125RMI = U x M x NIVELES SÉRICOS CA 125 U = 0 SI EL RESULTADO ES 0 = 1 SI EL RESULTADO ES 1 = 3 SI EL RESULTADO ES 2-5 M = 1 SI premenopausica = 3 SI postmenopausicaJacobs I et al. Br J Obstet Gynecol.1990; 97:992-929. 25
  26. 26. IRM: Características ecográficas valoradas.HALLAZGO ECOGRÁFICO VALORADOQUISTE MILTILOCULAREVIDENCIA DE ÁREAS SÓLIDASLESIÓN BILATERALEVIDENCIA DE METÁSTASISPRESENCIA DE ASCITISSE ADJUDICARÁ UN PUNTO POR CADA UNA 26
  27. 27. VALORACIÓN IRM > 200 PARA TUMORES MALIGNOS O B-L! SENSIBILIDAD: " 85 %! ESPECIFICIDAD: " 97 %! VALOR PREDICTIVO POSITIVO: " 76 %! VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: " 85 % 27
  28. 28. VALIDACIÓN DEL ROMA™ COMO HERRAMIENTA DE VALORACIÓN DEL RIESGO Y BENEFICIOS PARA LOS PACIENTESC-
  29. 29. OBJETIVO PRIMARIO • VALIDAR UN MODELO PREDICTIVO UTILIZANDO LA VALORACIÓN DE DOS MARCADORES – HE4 (PROTEINA EPIDIDIMAL HUMANA 4) – y CA 125 • PARA EVALUAR EL RIESGO DE CÁNCER EPITELIAL INCLUYENDO LOS BORDERLINE EN MUJERES CON MASAS PÉLVICAS FDI-03 Clinical Study Report.C-
  30. 30. ROMA • Se desarrolló un algoritmo (ROMA) para la estimación del riesgo de cáncer ovárico epitelial • Este algoritmo tiene en cuenta los valores de HE4 y CA125, así como el estado menopáusico de la paciente • El algoritmo calcula una probabilidad pronóstica de encontrar cáncer ovárico epitelial al realizar cirugía • En el estudio prospectivo se incluyó un total de 502 pacientes y se determinó – la probabilidad pronóstica de cáncer ovárico – así como la posibilidad de separación en grupos de bajo y alto riesgo basada en valores de ROMAC-
  31. 31. BIOMARCADORES DEL COV CA 125 • “Gold Standard” biomarker in ovarian cancer • Elevated CA 125 in 50% of Stage I disease and 80% of epithelial ovarian cancers1 • Elevated in the pre-clinical asymptomatic phase of the disease Limitations – Elevated levels in benign gynecological disease1,2 – Low sensitivity in Stage I ovarian cancer – CA 125 alone is not a sensitive marker HE4 • A commonly up-regulated biomarker in ovarian cancer • Serum HE4 is a useful biomarker in the early diagnosis of ovarian cancer 1NIH Consensus Development Conference Statement. Gynecol Oncol. 1994;55:S4-S14. 2ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol. 2007;110:201-213.C-
  32. 32. Longitudinal Performance of HE4 HE4 FDA-cleared for monitoring of recurrent ovarian cancer Change in Disease State Change in HE4 Progression No Progression Total >25% 54 15 69 < 25% 4 7 11 Total 58 22 80 Concordance between change in HE4 levels and clinical status Progression Total Upper 95% Limit 98.3 85.0 Estimate 93.1 76.2 FDI HE4 Clinical Study Report. Lower 95% Limit 86.0 66.2C-
  33. 33. LA MAYORÍA DE LAS PACIENTES CON COV FUERONCORRECTAMENTE CLASIFICADAS All Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP Tumors Low High All Disease Risk Risk Sensitivity Specificity PPV NPV (N) (N) (N) Benign 262 89 351 EOC + LMP 17 134 151 89% 75% 60% 94% Total 279 223 502 FDI-03 Clinical Study Report.C-
  34. 34. LA MAYORÍA DE LOS COV:CORRECTAMENTE CLASIFICADOS EOC Stage % EOC % EOC Age Groups incorrectly correctly III Not classified classified LMP I II & IV Staged Postmenopausal (n=111) 3 1 3 1 1 5% 95% Premenopausal (n=18) 6 1 - - 1 11% 89% All Ages (n=129) 9 2 3 1 2 6% 94% FDI-03 Clinical Study Report.C-
  35. 35. LA MAYORÍA DE LOS COV EN ESTADIO TEMPRANOFUERON CORRECTAMENTE CLASIFICADOS Percentage Correctly Total correctly Identified Cases Identified Stage I & II 30 35 86% Stage III & 89 90 99% IV All Invasive 121 129 94% EOC* *All EOC including unstaged EOC FDI-03 Clinical Study Report.C-
  36. 36. ROMA™ ha incrementado la sensibilidad frente alIRM Benign and EOC: All Stages Benign (n=315) vs EOC (n=124) Pre & Post Menopausal Sensitivity* (95% CI) Specificity (95% CI) RMI 85% (77% to 90%) 75% (70% to 80%) ROMA™ 94% (89% to 98%) 75% (70% to 80%) *Two Sample Test of Equality of Proportions p=0.0129 CI: Confidence Interval Data on file, FDI.C-
  37. 37. ROMA™ has Increased Sensitivityvs RMI for Early Stage Cancer Benign and EOC: Stage I & II Benign (n=315) vs Stage I-II EOC Pre & Post (n=35) Menopausal Sensitivity* (95% CI) Specificity (95% CI) RMI 66% (48% to 81%) 75% (70% to 80%) ROMA™ 86% (70% to 95%) 75% (70% to 80%) *Two Sample Test of Equality of Proportions p=0.0510 CI: Confidence Interval Data on file, FDI.C-
  38. 38. ROMA™ DEMUESTRA UNA MAYOR FACILIDAD EN LAIMPLEMENTACION EN LA PRÁCTICA CLÍNICA • identificación correcta del 94% de los COV • MAS FÁCIL DE IMPLEMENTAR QUE EL RMI • USO SIMPLE Y FÁCIL • TEST CUANTITATIVO • NO ES UN DATO SUBJETIVO • ASIGNA UN RIESGO PARA MALIGNIDAD Data on file, FDI.C-
  39. 39. Cómo integramos todo loanterior en nuestro medio? 39
  40. 40. MASA ANEXIALDESCARTAR PROBLEMAS ECOGRAFÍA PÉLVICANO GINECOLÓGICOS CA 125SI ES NECESARIO CÁLCULO RMIRMI > 200 RMI < 200ONCÓLOGOGINECOLÓGICO GINECOLÓGO si malignidad TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADOLAPAROTOMÍA YBIOPSIA en biopsia CIRUGÍA SI ESTÁ INDICADAINTRAOPERATORIA diferidaBENIGNO TUMOR OVÁRICO BORDERLINE CÁNCER OVÁRICO INVASIVOINDIVIDUALIZAR ESTADIFICACIÓN ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA QUIRÚRGICA LIMITADA COMPLETA 40
  41. 41. GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?2. FACTORES ETIOLÓGICOS3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA10. ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO? 4112. MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
  42. 42. Diagnóstico, estadificación ytratamiento primario del cáncerepitelial de ovario
  43. 43. DIAGNÓSTICO ESTUDIOS PREOPERATORIOS CITORREDUCCIÓN 1ª QUIMIOTERAPIA 1ª LÍNEA DE OVARIO QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CIRUGÍA DE INTERVALO QUIMIOTERAPIA CONSOLIDACIÓN SEGUIMIENTOQUIMIOTERAPIA 2ª LÍNEA43 CIRUGÍA 2ª SECOND LOOK CITORREDUCCIÓN 2ª PROCESO DE MANEJO DEL CA SEGUIMIENTO
  44. 44. SOSPECHA/ DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD DE OVARIOMASA PÉLVICA DE CÁNCER DE OVARIOALTO CON CIRUGÍA PREVIA Y/O ESTADIFICACIÓNRIESGO INCOMPLETASNEOPLÁSICO (1)
  45. 45. Sospecha/masa pélvica palpable y/o ascitis, distensión abdominal y/o inflamación, dolor pélvico-abdominal, dispepsia, regurgitación, sensación de plenitud, síntomas urinarios ecografía y/o prueba de imagen diagnostican MASA PÉLVICA DE ALTO RIESGO NEOPLÁSICO •Obtener historia familiar de cáncer •Exploración abominal y pélvica •Estudios gastrointestinales (si hay indicación) •ECO Y TC ABD-PÉLV, Si hay indicación •Rx Tórax PA/L •Ca-125 y/o ca 199 yBeta-hcg, alfafetoproteina, LDH •Hemograma y bioquímica completa •Citología si derrame pleural y/o paracentesis LAPAROTOMÍA CON BIO Si estadiosIII/IV no Confirmación patológica resecables o no de cáncer de ovario candidatas a cirugía (tras diagnóstico con PAAF, biopsia o paracentesis)cirugía radical de estadiaje cirugía radical de estadiaje considerar QTo cirugía conservadora si deseo NEOADYUVANTE/ con citorreducción completade fertilidad con estadiaje completo CITORREDUCCIÓN 1ª de en estadios II, III y IV(estadio I A o C, cualquier grado) intervalo ESTADIFICACIÓN PATOLÓGICA
  46. 46. APARTE DE LA ECOGRAFÍA ABD Y TRASNVAG ¿QUÉPRUEBAS DE IMAGEN HAY QUE SOLICITAR EN ELPREOPERATORIO DE UNA MASA ANEXIALSOSPECHOSA! RX TORAX...SIEMPRE! TC Y RNM....!!!NO DE RUTINA¡¡¡ " NO TIENEN INDICACIÓN EN LA MASA PÉLVICA AISLADA Y DEFINIDA " SI HAY ASCITIS Y NO HAY MASA PÉLVICA.....SI HAY QUE HACERLA PARA DESCARTAR TUMORES HEPÁTICOS O PANCREÁTICOS " RARAMENTE LOS HALLAZGOS HACEN DESCARTAR LA LAPAROTOMÍA. " LA TC NO DETECTA TUMORES MENORES DE 2 CMS " LA RNM ESTARÍA INDICADA EN EMBARAZADAS! PARA DESCARTAR OTROS CÁNCERES PRIMARIOS CON METÁSTASIS EN LOS OVARIOS " SI HAY RECTORRAGIA O DIARREA O ESTREÑIMIENTO DE NUEVA APARICIÓN...COLONOSCOPIA/ENEMA OPACO " SI NAUSEAS, VÓMITOS O HEMATEMESIS...SERIE GASTROINTESTINAL O FIBROGASTROSCOPIA " SI MASA MAMARIA....MAMOGRAFÍA BILATERAL 47
  47. 47. ES ÚTIL EL PET?! ESTADIFICACIÓN PREQUIRÚRGICA: " EN ALGUNAS PUBLICACIONES ES SUPERIOR AL TAC PREOPERATORIO! EVALUACIÓN DEL LA RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA " SIRVE PARA ESTABLECER EL PRONÓSTICO! TRAS COMPLETAR EL TRATAMIENTO " PODRÍA SUSTITUIR A LA CIRUGÍA DE SECOND-LOOK! PODRÍA SER SUPERIOR AL TAC O RNM EN LA DETECCIÓN DE LA RECIDIVA EN PACIENTES CON CA 125 ELEVADOS48
  48. 48. Cáncer de ovario con cirugía previa y/o estadificación incompletas Completar procedimiento quirúrgico (estadificación y/o citorreducción)•Obtener historia familiar de cáncer•Exploración abominal y pélvica•Estudios gastrointestinales (si hay indicación)•ECO Y TC ABD-PÉLV, Si hay indicación•Rx Tórax PA/L•Ca-125 y/o ca 199 yBeta-hcg, alfafetoproteina, LDH•Hemograma y bioquímica completa•Citología si derrame pleural y/o paracentesis•REVISIÓN DE LA ANATOMÍA PATOLÓGICA
  49. 49. Tabla 2. Evaluación intraquirúrgica. TEvaluación intraquirúrgica de la masa Características morfológicas canexial: características macroscópicas macroscópicas de alto riesgo a neoplásico (Evidencia 1C. Consensosospechosas de malignidad E) (E e si o mucinoso (1) In (2) S 50 con
  50. 50. GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?2. FACTORES ETIOLÓGICOS3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA10. ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO? 5112. MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
  51. 51. IMPORTANTÍSIMO...¡¡ADECUADA CIRUGÍA!! 52
  52. 52. a. Tabla 3. 3. Procedimientos quirúrgicos Tabla Procedimientos quirúrgicos con criterio oncológico aa practicar con criterio oncológico practicar ante una masa anexial sospechosa ante una masa anexial sospechosa (Evidencia 1C. Consenso E) (Evidencia 1C. Consenso E) existente existente si es técnicamente posible (1) si es técnicamente posible (1) (1) Integro y/o en compartimento estanco. (1) (2) Si se y/o en compartimentode medios para proseguir Integro dispone de Patólogo y estanco. (2) con una estadificación completa medios para proseguir de53 Si se dispone de Patólogo y de en caso de confirmación conmalignidad. una estadificación completa en caso de confirmación de
  53. 53. LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA๏ QUÉ DEBE DEFINIR: • Definir si el material es representativo para diagnóstico y tratamiento • Benigno vs maligno. • Ginecológico vs no ginecológico๏ Consideraciones: •El examen debe ser histológico y no citológico.๏ Causas de error: a. Hiperplasia mesotelial b. Cirugías previas c. Granulomas inflamatorios inespecíficos d. Infecciones específicas (TBC - Actinomyces) 54
  54. 54. LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA!Informe de la biopsia intraoperatoria: posibles diagnósticos " Benigno " Maligno " Borderline " Benigno no se descarta borderline " Borderline no se descarta invasión " Diferido!El estudio intraoperatorio con cortes por congelación puede confirmarenfermedad maligna, pero no siempre permite definir proliferaciónborderline.!El cirujano debe estar al tanto de estas limitaciones.!No hay evidencia de que se pueda establecer el grado histológico de unalesión en cortes por congelación. 55
  55. 55. de elección, para estadificar esta enfermedad. El es po- preferiblemente por compartimentos anatómicosminales METODOLOGÍA DE LA ESTADIFICACIÓN Omentectomía diagnóstico de los estadios iniciales, sólo es po-de- Apendicectomía (ante sospechosa o sible tras la exclusiónde histología de tumor EN EL CÁNCER DE OVARIO QUIRÚRGICA mucinoso) ración Omentectomía Tabla 4. Procedimientos quirúrgicos para confirmación de metástasis abdominales rio(Evi- a y/o retroperitonealesestadificación de un cáncer la correcta mediante una exploración Apendicectomía (ante sospechosa o Histerectomía total abdominal (2)ca-de esta (GOG Y GSOC de ovario (Evidencia 1C. Consenso E) EORT quirúrgica que ha de ser extensa y rigurosa (Evi-ales de Anexectomía bilateral (2) ) confirmación de histología de tumor mucinoso) la Histerectomía total abdominal (2) lial de 1C. Consenso E). La metodología de esta dencia Abordaje peritoneales de zonas sopechosas Biopsias quirúrgico amplio: laparotomíaza-cologic o aleatorias en su defecto (peritoneo vesical, media supra-infraumbilical (1) revisión quirúrgica basada en las vías naturales de Anexectomía bilateral (2) fondo de saco, ambos parietocólicos, fosa ndiseminación y extensión del cáncer epitelial de Gui- Biopsias peritoneales de zonas sopechosas Cuidadosa inspeccióncúpula diafragmática) palpa- ovárica del lado afecto y intra-abdominal y grupo ovario, ha sido recomendada por peritoneales y mesen- o aleatorias en su defecto (peritoneo vesical, ciónLiberación y las superficies el Gynecologic de todas biopsias de adherenciasmé-pasos fondo de saco, ambos parietocólicos, fosa Oncology Group (GOG), yprimario vesícula, bazo y riñones téricas: hígado, estómago, European Gui- adyacentes al tumor por la lloEviden- ovárica del lado afecto y cúpula diafragmática) delines forLavado peritoneal para evaluación citológica, studio Biopsia de cualquier lesión sospechosa Staging of Ovarian Cancer del grupo El Liberación y biopsias de adherencias ginecológico de la EORTC ycompartimentos anatómicos preferiblemente por debe incluir los pasos Linfadenectomía pélvica y paraórtica, o- a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre adyacentes al tumor primario Omentectomía y procedimientos descritos en la vena renal (Eviden- tabla 4 es arteria mesentérica inferior y Biopsia de cualquier lesión sospechosa cia 1C. Consenso E), con su consiguiente o Apendicectomía (ante sospechosa estudio izquierda ón confirmación de histología de tumor mucinoso) histológico final (ver tabla 5). Linfadenectomía pélvica y paraórtica, vi- a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre (1)Histerectomía total abdominal (2) Algunos grupos de ginecólogos especializados han sta demostrado que técnicamente es posible realizar por vía arteria mesentérica inferior y vena renal de Anexectomía bilateral (2) laparoscópica el estudio de extensión del cáncer de ovario en izquierda estadio inicial (Evidencia 1C. Consenso E). de (2)Biopsias peritoneales de zonas sopechosas En pacientes con deseo genésico, estadio FIGO IA/IB y gic o aleatorias en sudiferenciado (peritoneopracticar grado histológico bien defecto es aceptable vesical, una estadificación completa preservando útero y/o ovario (1) Algunos grupos de ginecólogos especializados han fondo de saco, ambos parietocólicos, fosa 56 demostrado que técnicamente es posible realizar por vía ui- contralateral con finalidad reproductiva posterior (Evidencia
  56. 56. Tabla 8. Criterios de irresecabilidad 3.4 CITOCRITERIOS DE IRRESECABILIDAD óptima primaria Se define medad rec pulmón (en caso de lesiones únicas puede contem- plarse su exéresis) tras que e - plenamen terio, que afectan a arteria mesentérica superior de ovario, no está bie obligara a extensa resección intestinal (síndrome de de los ben intestino corto) la selecció voluminosos por encima de los vasos renales biología tu óptima. La penetración en tórax beneficios 57 cirugía óp patología asociada severa
  57. 57. ¿CUANDO HACER CIRUGÍACONSERVADORA?" Cirugía Conservadora. Nivel de evidencia IIA En mujeres jóvenes con deseo de procrear procurando que se cumplan las siguientes condiciones:• Consentimiento informado, solicitando la cirugía conservadora• Compromiso ovárico unilateral, con cualquier grado de diferenciación.• La realización de la misma en estadio Ic o mayores es controvertido." La cirugía conservadora- Técnica quirúrgica : (11) (12)• CIRUGÍA DE ESTADIAJE COMPLETA CONSERVANDO ÚTERO Y OVARIO CONTRALATERAL• OJO: • Evaluación macroscópica visual y palpatoria del ovario contralateral. • No recomienda la biopsia contralateral del ovario, ya que se la considera causa de por sí, de infertilidad. 58
  58. 58. adyacentes al tumor primario Biopsia de cualquier lesión sospechosa Y LA LAPAROSCOPIA?? Linfadenectomía pélvica y paraórtica, ! ES ÚTIL PARA DESCARTAR FALSOS a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre POSITIVOS DE LA EVALUACIÓN arteria mesentérica inferior y vena renal PREQUIRÚRGICA, EVITANDO izquierda ABORDAJES LAPAROTÓMICOS DE MAYOR AGRESIVIDAD(1) Algunos grupos de ginecólogos especializados handemostrado que técnicamente es posible realizar por víalaparoscópica el estudio de extensión del cáncer de ovario enestadio inicial (Evidencia 1C. Consenso E).(2) En pacientes con deseo genésico, estadio FIGO IA/IB y 59
  59. 59. LA LAPAROSCOPIA EN EL MANEJO DELCÁNCER DE OVARIOLaparoscopic management of early ovarian and Fallopian tube cancers: Surgical and survival outcome Farr R. Nezhat, et al. Am J ObstetGynecol 2009; 200: 83.e1-83.e6!Objetivo: Evaluar el papel de la laparoscopía en la estadificación de los Cán. de ov.! Diseño: Serie de casos del Hosp. Univ.o de la Fac de Med de la Univ. Monte Sinai en NY con 36 pacientes con cáncer de anexos en estadios tempranos. Se les realizó laparoscopía estadificadora/ reestadiificadora. 60
  60. 60. LA LAPAROSCOPIA EN EL MANEJO DELCÁNCER DE OVARIOLaparoscopic management of early ovarian and Fallopian tube cancers: Surgical and survival outcome Farr R. Nezhat, et al. Am J ObstetGynecol 2009; 200: 83.e1-83.e6! Resultados: " El grupo de casos estuvo constituido por 20 tumores epiteliales invasores, 11 limítrofes y 5 tumores no-epiteliales. " La media para el número de biopsias peritoneales, ganglios paraaórticos y ganglios pélvicos fue de 6, 12.23 y 14.84, respectivamente. " A 83% de las pacientes se les realizó omentectomía laparoscópica. " Al analizar el reporte final de patología, 7 pacientes fueron sobreestadificadas. " Las complicaciones en el postoperatorio incluyeron ! una obstrucción del intestino delgado, 2 linfoceles pélvicos y 1 linfocele paraaórtico. " La media del tiempo de seguimiento fue de 55.9 meses. Tres pacientes presentaron recurrencia. Todas las pacientes están con vida y sin evidencia de enfermedad.! Conclusiones: Este estudio representa una de las series más grandes y con mayor seguimiento de estadificación laparoscópica para tumores tempranos anexiales. La estadificación laparoscópica de este tipo de cánceres parece factible y completa sin comprometer la sobrevida cuando se lleva a cabo por ginecólogos oncólogos experimentados con entrenamiento en laparoscopía. 61
  61. 61. LA LAPAROSCOPIA EN EL MANEJO DELCÁNCER DE OVARIOLaparoscopic management of early ovarian and Fallopian tube cancers: Surgical and survival outcome Farr R. Nezhat, et al. Am J ObstetGynecol 2009; 200: 83.e1-83.e6! Conclusiones: " Este estudio representa una de las series más grandes y con mayor seguimiento de estadificación laparoscópica para tumores tempranos anexiales. " La estadificación laparoscópica de este tipo de cánceres parece factible y completa sin comprometer la sobrevida cuando se lleva a cabo por ginecólogos oncólogos experimentados con entrenamiento en laparoscopía. 62
  62. 62. IMPORTANCIA DE LA CIRUGÍA ADECUADA• UNICO MODO DE HACER EL ESTADIAJE COMPLETO• RAZÓN DEL ESTADIAJE QUIRÚRGICO: – DEFINE LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD – DETERMINA LA NECESIDAD DE TRATAMIENTO ADYUVANTE – ESTABLECE EL PRONÓSTICO – OPTIMIZA EL PLAN DE CUIDADOS 63
  63. 63. La citorreducción quirúrgica adecuada aumente lasupervivencia de las pacientes con cov Múltiples estudios y grandes metaanálisis han demostrado que el volumen de enfermedad residual tras cirugía es el factor pronóstico más importante: 53 estudios, 6,885 pacientes Citorreducción óptima ! supervivencia de 22.7 a 33.9 meses (50% !) Bristow RE et al. J Clin Oncol. 2002;20(5):1248-1259.C-
  64. 64. ALGUNOS CONCEPTOS DEBEN 3. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCIÓN “Ó 3. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCIÓN “ÓPTIMA” EN ELTRATAMIENTO DEL CÁNCER CÁNCER DE OVARIO TRATAMIENTO DEL DE OVARIO TENERSE CLAROS 3. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCIÓN “ÓPTIMA” EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIOTabla 6. Definiciones de tipos de cirugía en cáncer de ovario. Tabla 6. Definiciones de tipos de cirugía en cáncer de ovario. Tabla 6. Definiciones de tipos de cirugíaresecar la mayor masa tumoral posible antes del inicio CITORREDUCCIÓN Tiene como objetivo en cáncer de ovario. CITORREDUCCIÓNcualquier otro tratamiento (ver criterios resecar la mayor Tabla 7).tumoral PRIMARIA de Tiene como objetivo de citorreducción en masa pos Tiene comode cualquier otro tratamiento (ver criteriosdel citorreduc objetivo resecar la mayor masa tumoral posible antes de PRIMARIA Cuando se realiza un tiempo después de haber completado el tratamientoinicio CITORREDUCCIÓN PRIMARIA primario (cirugíaotro tratamiento (ver criterios de citorreducción en Tabla 7). de cualquier inicial y/o quimioterapia). CIRUGÍA SECUNDARIA 1-“SECOND-LOOK”: en pacientes clínicamente libresdespués de haber complet Cuando se realiza un tiempo de enfermedad tras Cuando se realiza un tiempo después de haber completado el tratamiento primario (cirugía inicial y/o quimioterapia).y/o quimioterapia). primario (cirugía inicial haber completado su tratamiento primario inicial (ensayos clínicos). 2-CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA: rescate quirúrgico de la enfermedad CIRUGÍA SECUNDARIA o persistente. en pacientes clínicamente libres de clínicamente libres d CIRUGÍA SECUNDARIA 1-“SECOND-LOOK”: en pacientes enfermedad tras 1-“SECOND-LOOK”: recidivada haber completado su tratamiento primario inicial (ensayos clínicos). inicial (ensay haber completado su tratamiento primario Pacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente de la enfermedad 2-CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA: rescate quirúrgico tratar con qui- CIRUGÍA DE INTERVALO 2-CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA: rescate mioterapia neaoadyuvante y citorreducción de intervalo como tratamiento quirúrgico recidivada o persistente. recidivada o persistente. primario en protocolo prestablecido. Pacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente tratar con qui- CIRUGÍA DE INTERVALO mioterapia neaoadyuvante los que de manera electiva se decide inicialm Pacientes a y citorreducción de intervalo como tratamientoTabla 7. Criterios de citorreducción en protocolo prestablecido. de ovario primario quirúrgica en cáncer CIRUGÍA DE INTERVALO mioterapia neaoadyuvante y citorreducción de intervalo COMPLETA Sin evidencia macroscópica de protocolo prestablecido. primario en tumor residual tras cirugía Tabla 7. Criterios de citorreducción quirúrgica en cáncer de ovario ÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía < 1 cm COMPLETA SUBÓPTIMA Sin evidencia macroscópica de tumor residual tras cirugía Tabla 7. Criterios de citorreducción finalizar la cirugía 1 cm cáncer de ovario Implante de mayor tamaño al quirúrgica en ÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía < 1 cm COMPLETA SUBÓPTIMA Implante deSin evidencia macroscópica de1tumor mayor tamaño al finalizar la cirugía cm residual tras cirugí3.1. CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA 3.2 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CONPRIMARIA ÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía < 1 cm CIRUGÍA DE INTERVALO 65 3.1. CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA SUBÓPTIMA Implante 3.2 mayor tamaño al NEOADYUVANTE CON cm de QUIMIOTERAPIA finalizar la cirugía 1
  65. 65. LA GINECOLOGÍA ONCOLÓGICADEBE SER UNA SUBESPECIALIDAD• Ginecólogo oncólogo – Especialidad reconocida en USA • RESIDENCIA EN Obstetricia y Ginecología (4 años) • Fellowship in Gynecologic Oncology (3-4 años) – Acreditación de centros hospitalarios con alto volumen de casos de ginecología oncológica• Experiencia en: – Cirugía (pre y postoperatorios) – Manejo médico – Quimioterapia – historia natural del cáncer ginecológico 66
  66. 66. En todo el mundo la cirugía del cov engeneral es subóptima • Solo en USA el 50% de las mujeres con cov son operados por cirujanos con experiencia y en centros con gran volumen de casos1 • Estudios en todo el mundo demuestra que las tasas de supervivencia mejoran cuando las pacientes son intervenidas por cirujanos y centros acreditados en el manejo del cov2 1Goff BA et al. Cancer. 2007;109(10):2031-2042. 2ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol. 2007;110:201-213.C-
  67. 67. El oncólogo ginecólogo es el que consigue una mejorcirugía Resultado de la Cirugía del cáncer de ovario según el especialista que lo opere Especialidad Tasa de cirugía quirúrgica completa Ginecólogo oncólogo 75.7% Obstetra-ginecólogo 37.3% Cirujano General 38.5% * South Carolina admissions Goff BA et al. Cancer. 2007;109(10):2031-2042.C-
  68. 68. Según el número de casos tratados así será el resultado de lacirugía del cov Resultado de la Cirugía del cáncer de ovario según el especialista que lo opere Cantidad de % de casos Tasa de cirugía casos tratados analizados satisfactoria Muy bajo 25.2% 55.2% 1 caso/ año Bajo medio 22.7% 65.1% 2-9 casos/año Alto 52.1% 75.2% >= 10 casos /año Goff BA et al. Cancer. 2007;109(10):2031-2042.C-
  69. 69. Menos de la mitad de los cov se operan en instituciones con altovolumen de casos Cirugía del cáncer de Ovario según el hospital que se trate Cantidad de % de casos Tasa de cirugía casos tratados analizados satisfactoria Bajo 33.3% 57.4% 1-9 casos/año Medio 10-19 casos/ año 18.1% 69.5% Alto 48.6% 73.7% ! 20 casos/año Goff BA et al. Cancer. 2007;109(10):2031-2042.C-
  70. 70. Hay una significativa más alta supervivencia si lacirugía la hace el ginecólgo oncólogo Type of Surgeon Type of Hospital Impacts Impacts Survival Rates Survival Rates TH: Teaching hospital NTH: Nonteaching hospital Paulsen T et al. Int J Gynecol Cancer. 2006;16(Suppl 1):11-17.C-
  71. 71. Tasas de supervivencia según el especialista quetrate el cov Ginecólogo Ginecólogo Estudio p value Oncólogo general/cirujano Eisenkop <0.00 35 meses 17 meses 1992 1 <0.00 Junor 1999 18 meses 13 meses 5 Carney 2002 26 meses 15 meses <0.01 Tingulstad 21 meses 12 meses 0.01 2003 Eisenkop SM et al. Gynecol Oncol. 1992;47(2):203-209. Junor EJ et al. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1130-1136. Carney ME et al. Gynecol Oncol. 2002;84:36-42. Tingulstad S et al. Obstet Gynecol. 2003;102(3):499-505.C-
  72. 72. ESTADIO FIGOTabla 5. Estadificación anatomo-patológica final (Estadíos FIGO)Estadio I limitado a los ovarios IA Tumor limitado a un ovario; cápsula intacta, ausencia de tumor en la superficie ovárica; au- sencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1) IB Tumor limitado a ambos ovarios; cápsulas intactas, ausencia de tumor en la superficie ovárica; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1) IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios con una de las siguientes afectaciones: cápsula rota, tumor en superficie ovárica, presencia de células malignas en la ascitis o en los lavados perito- nealesEstadio II envuelve a uno o ambos ovarios con extensión pélvica IIA Extensión y/o implantes en el útero y/o trompas de Falopio; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales IIB Extensión a otros tejidos pélvicos; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales IIC Extensión pélvica y/o implantes (estadio IIA o IIB) con células malignas en ascitis o lavados peritonealesEstadio III envuelve a uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales confirmadas micros-cópicamente fuera de la pelvis y/o metástasis ganglionares regionales. Las metástasis de la 73cápsula hepática se clasifican como estadio III
  73. 73. neales Estadio II envuelve a uno o ambos ovarios con extensión pélvica IIA ESTADIFICACIÓN FIGO Extensión y/o implantes en el útero y/o trompas de Falopio; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales IIB Extensión a otros tejidos pélvicos; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales IIC Extensión pélvica y/o implantes (estadio IIA o IIB) con células malignas en ascitis o lavados peritoneales Estadio III envuelve a uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales confirmadas micros- cópicamente fuera de la pelvis y/o metástasis ganglionares regionales. Las metástasis de la cápsula hepática se clasifican como estadio III IIIA Metástasis microscópica peritoneal fuera de la pelvis (no tumor macroscópico) IIIB Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño de igual o menor a 2cm IIIC Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño mayor de 2 cm y/o me- tástasis en los ganglios regionales Estadio IV afecta a uno o ambos ovarios con metástasis a distancia (excluidas las metástasis peritoneales). Si hay derrame pleural, se considerará estadio IV si hay citología positiva para células malignas. Metástasis en el parénquima hepático es igual a estadio IV(1) La presencia de ascitis no debe afectar a la estadificación, a menos de que las células malignas estén presentes.BIBLIOGRAFÍA 74
  74. 74. CORRELACIÓN FIGO-TNMANEXO 2. Correlación entre las clasificaciones FIGO y TNM en el Cáncer de Ovario CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA PTNM Las categorías pT, pN y pM se corresponden con las categorías T, N y M Estadios I T1 N0 M0 IIC T2C N0 M0 IA T1A N0 M0 III T3 N0 M0 IB T1B N0 M0 IIIA T3A N0 M0 IC T1C N0 M0 IIIB T3B N0 M0 II T2 N0 M0 IIIC T3C N0 M0 IIA T2A N0 M0 cualquier T N1 M0 IIB T2B N0 M0 IV cualquier T Cualquier N M1ANEXO 3. Recomendaciones generales para la redacción de un informe de anatomía 75patológica de cáncer de ovario
  75. 75. GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?2. FACTORES ETIOLÓGICOS3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA10. ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO?12. MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE76 ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
  76. 76. ADECUADA QUIMIOTERAPIA 77
  77. 77. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE ESTADIO IA O IB ESTADIO IC Y II ESTADIO III Y IV GRADO 3 Y TUMORES En los casos de estadio GRADO 1 Y 2 DE CÉLULAS CLARAS III, bajo volumen y con citorreducción óptimaOBSERVACIÓN QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE QUIMIOTERAPIA CON QUIMIOTERAPIA CON PACLITAXEL-CARBOPLATINO PACLITAXEL-CARBOPLATINO INTRAPERITONEAL 3-6 CICLOS 6 CICLOS colocación de un catéter con puerto para la administración postoperatoria de 4 ciclos de QT intraperitoneal y 2 a 6 ciclos de QT sistémica REMISIÓN COMPLETA REMISIÓN PARCIAL O PROGRESIÓN SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO TRATAMIENTO DE RESCATE 78
  78. 78. ivencia prolongue la supervivencia de las pacientes (Evi-tratado dencia 1B. Consenso E).comen-a enfer- (prefe- 4.3. QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEALciclos). Existen estudios aleatorizados que demuestran que el tratamiento adyuvante con quimioterapia intraperitoneal aumenta la supervivencia en pa- cientes con estadio avanzado (FIGO IIIC) y cirugía de citorreducción óptima (tumor residual <1 cm). Aunque debería considerarse de elección, la toxici- dad asociada a esta vía de administración dificulta su implantación como tratamiento estándar (Evi- dencia 2B. Consenso OC). 79
  79. 79. AVANCES EN EL MANEJOQUIMIOTERÁPICO DEL CÁNCER DEOVARIO! Si tras cirugía los implantes son menores de 2.5 mm se tiene la alternativa de dar " Quimioterapia intraperitoneal normotérmica postoperatoria (Intraperitoneal chemotherapy for women with epithelial ovarian cancer Edward L, Trimble, et al. A National Cancer Institute, Be- thesda, Maryland, USA; Johns Hopkins Hospital, Baltimo- re, Maryland, USA.) ! Se han publicado 7 trabajos en los últimos 20 años que en com- binación muestran un beneficio de 9 meses en supervivencia global, con riesgo de recurrencia y muerte significativamente menor. 21.9% de reducción de muerte, lo que se traduce en ganancia de 12 meses de supervivencia. " QT intraoperitoneal con hipertermia transoperatoria (HIPEC). ! Esta última modalidad de tratamiento, sólo se justifica ser realizada en protocolos de investigación, que hasta el momento han evidenciado ligera mejoría en la supervivencia 80
  80. 80. HIPEC Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with and without cytoreductive surgery for epithelial ovarian cancer Helm CW, Bristow, Deraco M, et al. J Surg Oncol 2008; 98: 283-90.! PACIENTES ELEGIBLES: " Suficientemente sanos para resistir cirugía y HIPEC, " Enfermedad residual menor a 5 mm, confinado a la cavidad peritoneal! RAZONES " El cáncer de ovario es un buen objetivo para esta modalidad de tratamiento ya que es un cáncer quimiosensible y permanece confinado a la cavidad peritoneal por mucho tiempo durante su historia natural. " La hipertermia es tumoricida e incrementa la citotoxicidad de muchos agentes. Permite una mayor penetración del agente quimioterápico en implantes tumorales. " La penetración de la quimioterapia intraperitoneal aun con hipertermia es de 2.5 a 5 mm, por lo que la enfermedad residual no debe de ser mayor a 2.5 mm. 81
  81. 81. ¿Cuándo usariamos la HIPEC?! TRATAMIENTO INICIAL: " Cirugía de intervalo: Utilizado en " Pacientes con esquema de pacientes que por diferentes tratamiento clásico (CCR+Qt) condiciones no pueden ser ! 20-30% de las pacientes son resistentes al platino resecados de primera intención ! 60-70% de las pacientes presentarán " podría aumentar en periodo libre recaída, de enfer- medad y supervivencia ! con supervivencia global a 5 años de en pacientes que tienen peor pro- 50%. nóstico comparados con pacientes! VENTAJAS sometidos a cirugía inicial. (pocos trabajos, área importante de " Se disecan adherencias, permitiendo investigación). buena distribución " Se deja el menor tumor residual y " Consolidación: no existe método " El tratamiento se da muchos días de consolidación estándar para antes comparado con el tratamiento pacientes sometidos a tratamiento estándar de primera línea " alta concentración de la droga " Recurrencia: Existen estudios en " mayor vida media en cavidad pacientes con persistencia/recurrencia abdominal, desde el año 2000 que han mostrado " con menor exposición sistémica a la supervivencia media de 28.1 a 57 meses, droga con supervivencia a 5 años de 15%. 82
  82. 82. EVOLUCIÓN DE LAS PACIENTES CON CÁNCER DE OVARIO AVANZADO TRATADAS MEDIANTE CIRUGIA YQUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON HIPERTERMIA.Álvaro Morales González, Patricia Ferrando Marco, María de Las Flores Vera Márquez, Juan TorresMelero, Gabriel Fiol RuizTorrecardenasObjetivos:Describir la evolución de las pacientes con cáncer de ovario estadío III tratadas en nuestro centro mediante cirugía yquimioterapia intraperitoneal con hipertermia (HIPEC). Métodos:Desde el año 2003 hasta la fecha se han tratado mediante HIPEC un total de 25 pacientes con cáncer de ovario trasquimioterapia neoadyuvante, recidiva tumoral o mala respuesta a la primera línea de quimioterapia. Se realiza estudiodescriptivo retrospectivo de la evolución presentada por estas pacientes.Resultados:Se intervinieron 25 pacientes de las cuales 21 presentaban histología de carcinoma seroso, 3 adenocarcinoma y 1 pacientecon carcinoma de células claras. Esta última falleció a los 19 meses de este tratamiento. Dos pacientes se encuentranvivas con enfermedad y las 22 pacientes restantes se encuentran actualmente libres de enfermedad. La primera pacienteintervenida, en el año 2003 por recidiva tumoral ha alcanzado los 73 meses de supervivencia global.Conclusiones:La citorreducción con quimioterapia intraperitoneal con hipertermia en la carcinomatosis por carcinoma ovárico puedemejorar los resultados en las pacientes tratadas por recidiva, progresión o tras neoadyuvancia por carcinoma ováricoavanzado. 83
  83. 83. GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?2. FACTORES ETIOLÓGICOS3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA10. ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO? 8412. MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
  84. 84. SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE 5. SEGUIMIENTO DEL CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO OVARIO EN REMISIÓN COMPLETAAlgoritmo 3. Protocolo de seguimiento posterapéuticoen el cáncer epitelial de ovario en remisión completa Exploración física Exploración general que incluya valoración pélvico Periodicidad: Primeros dos años: cuatrimestral Marcadores tumorales Hasta cinco años: semestral (sobretodo si estaban elevados Posteriormente: anual preterapéuticamente) Ecografía pélvica (opcional) Analitica completa Periodicidad: anual Otras pruebas más específicas (TAC, Rx Tórax...) sólo en función de hallazgos clínicos Si CA 125 aumentado A partir del 5o año seguir (o CA 19.9 si aumentado al inicio) control clínico anual u otras alteraciones Reevaluación Recidiva y tratamiento de rescate (Algoritmo 4)Las pautas de seguimiento para los cánceres de Los controles se realizarán cada 3-6 meses du- 85
  85. 85. GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?2. FACTORES ETIOLÓGICOS3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA10. ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO? 8612. MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
  86. 86. 6. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVATRATAMIENTO DE LA RECIDIVAAlgoritmo 4. Recidiva y tratamiento de rescate en el cáncer epitelial de ovario Recidiva < 6 meses > 6 meses – después de después de quimioterapia quimioterapia En casos seleccionados según resacabilidad y tiempo libre de enfermedad Cirugía de citorreducción secundaria Quimioterapia Quimioterapia Ensayo clínico de segunda linia basada en platino 87
  87. 87. GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?2. FACTORES ETIOLÓGICOS3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL 88 CANCER DE OVARIO AVANZADO?12. MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
  88. 88. TUMORES DE OVARIOBORDERLINE! DEFINICIÓN: CITOHISTOLOGÍA MALIGNA SIN INVASIÓN DEL ESTROMA! FACTORES PRONÓSTICOS " ESTADIO " ANATOMÍA PATOLÓGICA DE RIESGO (MICROINVASIÓN/ MICROPAPILAR) " PRESENCIA DE IMPLANTES 89
  89. 89. opapilar suficiente de ausencia de enfermedad residual.plantes TUMORES DE OVARIO BORDERLINE Tabla 9. Estadificación mínima del TOBLde ries- (Evidencia 1C. Consenso E) El fac-te para de la cavidad abdominalexisten- extensión y profundidad adecuada para una correcta evaluación histológica de la posible infiltración que la afectación ganglionar no influye en la conducta terapéutica posterior ni la anexectomía contralateral 90 (1) Preceptiva en los tumores borderline mucinosos.
  90. 90. ALGORITMO DE MANEJO DEL TOBL TUMOR OV. B-L MASA PÉLVIA B-L DIAGNÓSTICO EN REVISIÓN PATOLÓGICA SI CIRUGÍA PREVIA INCOMPLETA SI PREVIAMENTE CIRUGÍA ESTÁNDAR SOSPECHA DE NO SOSPECHA DE CON ESTADIFICACIÓN ENFERMEDAD ENFERMEDAD COMPLETA RESIDUAL RESIDUAL PACIENTE QUE SI PACIENTE QUE NO DESEA FERTILIDAD DESEA FERTILIDADCIRUGÍA CONSERVADORA CIRUGÍA ESTÁNDAR NO REQUIERECON ESTADIFICACIÓN CON ESTADIFICACIÓN REESTADIFICACIÓNCOMPLETA COMPLETA QUIRÚRGICA ESTADIO I IMPLANTES O IMPLANTES INVASIVOS NO INVASIVOS OBSERVACIÓN ENSAYO CLÍNICO CONSIDERAR TRATAMIENTO ADYUVANTE COMO 91 CÁNCER DE OVARIO EPITELIAL
  91. 91. GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?2. FACTORES ETIOLÓGICOS3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA10. ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE11.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO 92
  92. 92. Tipos de cánceres ováricos• Esporádico 90 a 95%• Familiar 5 a 10% " Riesgo de por vida 1.4 - 1.8% ! Sin historia familiar 0.6% ! Con historia familiar 9.4%
  93. 93. CÁNCER DE OVARIOHEREDITARIO 94
  94. 94. CÁNCER DE OVARIO HEREDITARIO ! LA MAYORÍA: MUTACIONES DEL BRCA-1 (CR. 17) Y, MUCHO MENOS, DEL BRCA-2 (CR. 13)PROBABILIDAD DE DESARROLLAR DE CA OVARIO DE CA MAMA YCA DE OVARIO Y/O DE MAMA OVARIO ! BRCA1 (+) DEL 28 AL 44 % 54% ! BRCA2 (+) DEL 27 % 82% ! SE DAN EN MUJERES 10 AÑOS MÁS JÓVENES ! OTROS SÍNDROMES: SÍNDROME LYNCH II (CA ENDOMETRIO, CA COLORECTAL SIN POLIPOSIS 95
  95. 95. MANEJO DE LA PACIENTE DE ALTO RIESGO! FACTORES A TENER EN CUENTA: " EDAD " PLANIFICACIÓN FAMILIAR " NIVEL DE RIESGO! Es necesario el análisis completo del árbol genealógico! ANÁLISIS BRCA 1 Y 2! CRIBADO CON ECO TRANSVAG. Y CA 125...RECOMENDADO POR NIHCCOC...PERO NO PROBADO EN ESTUDIOS (HOLANDA Y REINO UNIDO)! REVISIÓN GINECOLÓGICA ANUAL: NO SIRVE...ALTO NÚM. CA. DE INTERVALO Y AVANZADOS! EN MARCHA: ESTUDIO DEL GOG 199 (2605 MUJERES REGISTRADAS)...CONCLUSIONES EN NOV 2011!!! USO DE CONTRACEPTIVOS ORALES: SI MÁS DE 5 AÑOS, LA REDUCCIÓN ES DEL 60 %! OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA 96
  96. 96. OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA! RIESGO DE NEOP. OCULTA: 3%! REDUCCIÓN DEL RIESGO RELACIONADO CON EL BRCA: 96 %! QUEDA PEQUEÑO RIESGO DE CA PERITONEAL: 0,8-1 %! REDUCCIÓN DEL 50-80% DE RIESGO DE CA MAMA EN PREMENOPAÚSICAS CON ANEXECTOMÍA! ES RAZONABLE LA HISTERECTOMÍA PROFILÁCTICA PARA DISMINUIR RIESGO DE CA ENDOMETRIO SEROSO-PAPILAR Y POR LA TOMA DE TAMOXIFENO 97
  97. 97. RECOMENDACIONES 1. ASESORAMIENTO GENÉTICO COMPLETO 2. OFRECER EL ANÁLISIS BRCA 1 Y 21. SI DESEA REPRODUCCIÓN O 1. SI NO DESEA RETRASAR CIRUGÍA REPRODUCCIÓN: PROFILÁCTICA: 1. A LOS 40 1. REVISIONES AÑOS...SALPIGO- OFORECTOMÍA PERIÓDICAS CON BILATERAL ECO TVG C/6 MESES PROFILÁCTICA 2. USAR 2. ACONSEJAR ANOVULADORES HISTERECTOMÍA ORALES PROFILÁCTICA 1. SI Hª FAM. DE CA MAMA O OVARIO: 1. MAMOGRAFÍAS Y RM ANUALES DESDE 30 AÑOS O ANTES 2. SI SÍNDROME HNPCC (LYNCH II): 1. MX, COLONOSCOPIA Y BIOPSIA ENDOMERIAL PERIÓDICAS 98

×