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Manejo de crisis hipertensivas en emergencias
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Manejo de crisis hipertensivas en emergencias

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  1. PONENTE Dr. Félix M. Chávez Mercado Médico - Cirujano Jaén – Perú 2012
  2. OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION1. Definir el concepto de “emergencia” y de “urgencia” en hipertension arterial.2. Repasar la FISIOPATOLGÍA asociada a la hipertesion severa.3. Señalar los marcadores clinicos de las emergencias hipertensivas.4. Describir los tratamientos apropidados para las emergencias y urgencias hipertensivas.
  3. • Las crisis hipertensivas se definen como una elevación aguda de la presión arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos.
  4. el incremento de La lesión producción de las resistencias endotelial, el necrosis fibrinoide vasculares depósito de fibrina arteriolar sistémicas y plaquetas,descenso de los lleva a más pérdida de la niveles de las vasoconstricción y función sustancias elevación de las autorreguladoravasodilatadoras cifras tensionales isquemia - aumenta la estado de vasoconstricción - natriuresis hipovolemia daño endotelial
  5. – Sistema Nervioso Central– El aparato cardiovascular– Riñón
  6. CLASIFICACIONeEmergencia hipertensiva • Urgencia hipertensiva
  7. CLASIFICACION Elevación brusca de la presión arterial ,Urgencia Hipertensiva sin que exista disfunción de los órganos diana Elevación brusca de la presión arterial , que produce alteración de los órganos Emergencia Hipertensiva diana del proceso hipertensivo ( cerebro, riñón, retina, corazón y vasos sanguíneos), cuya integridad puede ser dañada irreversiblemente06/01/2012 7
  8. DEFINICIÓN OPERACIONAL Emergencia hipertensiva : TAD > 120 mmHg y/o TAS >180 mmHg Lesión aguda de órganos blanco Urgencia hipertensiva : TAD > 120 (100) mmHg Y/o Sin daño de órgano blancoThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment ofHigh Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
  9. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial Rev. méd. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2008DIFERENCIA ENTRE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
  10. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27EMERGENCIA HIPERTENSIVA CARDIACAS NEUROLÓGICA VASCULARES RENAL OTRAS
  11. • Este término se empleará cuando la subida de la PA determine síntomas de disfunción aguda de los siguientes órganos diana:• Cerebro: Encefalopatía hipertensiva, hemorragia e isquemia.• Corazón . Claudicación ventricular izquierda y/o angina hipertensiva.• Riñón . Insuficiencia renal progresiva
  12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Cefalea, alteración del estado de conciencia, focalización NEUROLÓGICAS • Fondo de ojo alterado: exudados, hemorragia, papiledema. • Angina CARDIOVASCULARES • Disnea, ortopnea, tos RENALES • Oliguria, anuria EN EL EMBARAZO • Preclampsia – eclampsia
  13. Examen físico Fondo de ojo Cardiovascular Neurológico Laboratorio
  14. • Rx de Tórax: Descartar edema pulmón Ensachamiento Mediastinal (Aneurisma Aórtico)• T.A.C. Cerebro: Descartar edema cerebral, hemorragia, infarto
  15. • HTA primaria mal tratada.• Enfermedades renales.• Enfermedad hipertensiva gravídica.• Síndrome de exceso de catecolaminas circulantes.• Traumas y tumores cerebrales.• Supresión brusca del tratamiento (síndrome de rebote) con clonidina, alfa-metildopa y• beta-bloqueadores
  16. • Realice dos preguntas:• ¿Cuán rápidamente debo bajar la presión arterial ?• ¿Hasta que nivel debo bajarla?• Para contestar éstas preguntas debe basar su criterio en las siguientes premisas :• Edad• Deplección de Volumen
  17. • La gravedad de la situación no debe ser valorada, al menos exclusivamente, por las cifras tensionales, por elevadas que puedan ser.• Debemos evitar actitudes agresivas a la hora de descender los valores de PA.• Es preferible una actitud expectante tras reducir las cifras tensionales a 160/100 mmHg en los primeros momentos
  18. CRISIS HIPERTENSIVA
  19. TRATAMIENTO
  20. urgencias hipertensivasReducir las cifras de PA de forma gradual: 25%en un periodo de 24-48 horas, o conseguir unaPAD en torno a 100-105 mmHg. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
  21. Emergencias hipertensivas:Descenso de la PAD debe ser rápido perocontrolado: entre un 10-15% (máximo 25%), oconseguir valores de PAD en torno a 110 mm Hgen un plazo de 30-60 minutos. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
  22. ESCALONES TERAPEUTICOS URGENCIA HIPERTENSIVA1ºNIVEL:Administración de Captopril o Nifedipino via sublingual.Si contraindicados administrar fármaco de 2ºnivel2ºNIVEL:Administración de Furosemida via intravenosa3ºNIVEL:Administración de Urapidil via intravenosa. Alternativa Labetalol IV
  23. NIFEDIPINO (Adalatr, Dilcorr caps 10 mg):Dosisúnica via sublingual, más rápido y en 30´ repertir toma de PA. PAdeseada alta con Tto de base.Persiste HTA ingreso en Observación y admón Furosemida. Actualmente uso discutido irregular absorción y efectos 2º: vasodilatación cerebral y efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre corazón.Contraindicado:Hipertensión intracraneal ,ojo en C. Isquémica ó Tto con nitritos ó B-bloqueantesPuede producir Insuf. miocárdica aguda.Aunque muy útil si seleccionamos pacientes adecuados.
  24. CAPTOPRIL: (Capotenr ,Cesplónr comp 25 mg)Dosis Vía Sub lingual u oral en Dx y medir PA en 30`. Si PA normal alta; si PA elevada dar otro comp de 25 mg por misma vía. Si en 30` no respuesta pasar a 2º nivel (ingresar en OBSERVACIÓN) administrar furosemida IV.ContraindicadoHiperpotasemia ó Insufciencia Renal.
  25. FUROSEMIDA:(Segurilr amp 20 mg)Dosis Administrar a dosis de 20 mg via IV, repetir si precisa a los 30`.Contraindaciones: Precaución en Cardiopatía Isquémica o Aneurisma disecante de Aorta.
  26. URAPIDIL(Elgadilr amp de 10 ml con 50 mg)DOSIS: Dosis inicial de 25 mg (1/2 amp) via IV en 20 seg, repetir misma dosis a los 5 min si no respuesta. Si después de 15 min de 2ª dosis no control de PA admin 50 mg (1 ampolla) via IV en 20 seg. Perfusión: 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5% a ritmo de 7 gotas/min ( 21 ml/h) = 0.16 mg/min; Hasta 21 gotas/min (63 ml/hora) INDICADO: Útil en Tto de Encefalopatía Hipertensiva y de Hemorragia Intracraneal por HTA.CONTRAINDICACIONES Precaución en Insuficiencia Hepática grave.
  27. LABETALOL(Trandater amp de 20 ml con 100mg)Dosis:En bolo IV lento a dosis de 20 mg (4ml) cada 5 minhasta control de cifras o hasta 100 mg (1 amp).Perfusión: 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5% dosisinicial 0.5-2 mg/min a ritmo de 12-48 gotas/min (36-144ml/h) hasta normalizar cifras nunca pasar de 300 mgtotal. Después (ya con cifras estables) vía oral (comp de 100 y200 mg) a dosis inicial de 100 mg/12 h.Utilizado en Tto de Encefalopatía Hipertensiva, AVC 2º aHTA y en Aneurisma disecante de Aorta. Contraindicado:Insuf. Cardiaca con fallo sitólico, Isquemia Arterialperiférica y EPOC
  28. TRATAMIENTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA DROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOSCaptopril 25 mg SL c/30 min 30 min-1hora 6 horas Proteinuria, hasta 3 dosis poliuria, oliguria, rash, prurito Clonidina 0,1mg c/20min 30min-2horas 6-8 horas Somnolencia,(0,150mg) VO sequedad de boca, 0,2mcg/kg/min en cefalea, nauseas, infusión EV fatiga, ortostatismo.
  29. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2008;289:2560-2571. TRATAMIENTO DE LAEMERGENCIA HIPERTENSIVA• <25 % (minutos a 1 hora)•Luego 160/100–110 mmHg en laspróximas 2–6 h.•Reducción gradual a PA normal en 24 –48 h.
  30. • Preservar integridad orgánica. Intervalo de 1-2 horas.• Criterios de ingreso hospitalario, preferentemente en UCI.• Medidas generales: Monitorización de PA. FC, Canalizar via periférica (drum) iniciar perfusión de SG 5% a ritmo de 7gotas/min (mantenimiento) Valoración horaria del nivel de conciencia. Sondaje vesical con diuresis horaria. Otras medidas según tipo emergencia HTA
  31. DROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOSNitroprusiato 0,25-10 mcg/ Inmediato 1-2 min Nauseas, vómitos, sodico Kg/min infusión intox. Tiocinatos, (50mg/2cc) EV, diluido en calambres, diaforesis DextrosaNitroglicerina 5-10mcg/min 2-5 min 5-10 min Cefalea, vómitos, (50mg/5cc) infusión EV metahemoglobinemia diluido en dextrosaEnalaprilato 1,25-5mg c/6 h EV 15-30 min 6-12 horas Respuesta variable(2,5mg/2cc) diluido, Otras:fenoldopam, nicardipina, hidralazina
  32. DROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOSLabetalol 20-80mg EV c/10 5-10 min 3-6 horas Nauseas, vómitos, min broncoespasmo, 0,5-2mg/min en bloqueo cardico, infusion ortostatismoEsmolol 250- 1-2 min 10-30 min Bloqueo A-V 1er 500mcg/Kg/min grado, IC, en bolus luego 50- broncoespasmo 100mcg/Kg/min en infusión
  33. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27 CRISIS TRATAMIENTOEdema agudo de pulmón Nitroprusiato + diureticoSindrome coronario agudo Labetalol/esmolol + nitroglicerinaEncefalopatia hipertensiva Labetalol /nicardipinaDisección aguda de la aorta Esmolol + nitroprusiatoEclampsia HidralazinaFalla renal aguda Nicardipina o verapamilo
  34. SITUACIONES ESPECIALESVaron J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST2008;118:214-27
  35. • ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: Síndrome de disfunción del sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva. Elección Nitroprusiato sódico. Alternativa Urapidil o Labetalol. Contraindicados: B-bloqueantes, nifedipino, clonidina y alfa metildopa.Varon J, Marik PE. The diagnosis and management ofhypertensive crises. CHEST 2008;118:214-27
  36. • ISQUEMICO: La reducción de la PA puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso. • HEMORRAGICO: la elevación de la PA puede aumentar el sangrado. La reducción de la PA es fundamental para evitar el aumento del sangrado y la probabilidad de resangradoVaron J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises.CHEST 2008;118:214-27
  37. • ACV Hemorrágico O Tromboembolico: No tratar PA de 180-230/ 105-220 mmHg Si PA >230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol. Si PAD >140mmHg administrar Nitroprusiato sódico Via IV.• ACV Isquémico No tratar PAS<170mmHg en AVC Hemorrágico por control con medidas generales. Si PA = ó > a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1ª medición iniciar Tto hipotensor via oral. Labetalol (Trandater, comp de 100 y 200 mg) a dosis de 100 mg/12 h Captopril (Capotenr,Cesplonr, comp de 25 mg) a dosis de 25 mg/8 h ó Lisinopril (Zestrilr, comp de 5 y 20 mg) a dosis de 5 mg/24h.
  38. • SINDROME CORONARIO AGUDO: El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistémica y mejorar la perfusión coronaria. • DISECCION AORTICA AGUDA: El aneurisma de aorta se define como una dilatación del diámetro aórtico mayor a 5 cms. La causa más frecuente es la arterioesclerótica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torácica descendente, 15 % en el arco aórtico y 10 % en la aorta toracoabdominalVaron J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2008;118:214-27
  39. DISECCION AORTICA•Medicamentos que reducen dp/dt son los indicadosen esta situacion clinica.•La meta es disminuir la presion arterial sistemica a100-120 mmHg sistolica y la contractilidad cardiaca.•El tratamiento ideal es una combinacion denitroprusiato y propranol o labetalol.• Nitroprusiato no debe de ser administrado sin unbetabloqueador.
  40. EDEMA PULMONARObjetivo es utilizar fármacos que disminuyan la precarga y lapostcarga.Hipertension en paciente con disfuncion ventricularaguda debido a anormalidad sistolica debe de sertratada preferencialmente con vasodilatadores.Nitroprusiato o nitroglicerina mas un diureticocomo furosemida.Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco(hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad(labetalol o betabloqueadores) no deberian de serusados en fases agudas. (
  41. • RENALES: La insuficiencia renal puede ser la causa ó la consecuencia de la Hipertensión arterial severa • CIRUGIA • Una PA previa a la cirugía >180/110, o con menores cifras de PA y lesión de órganos diana, es motivo para aplazar la intervención. • PREECLAMPSIA: • La preeclampsia se caracteriza por un aumento de la PA en una mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas.Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2008;118:214-27
  42. TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALESVaron J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2008;118:214-27
  43. • El diagnostico de Emergencia Hipertensiva depende mas de la patologia acompañante ( cerebro, retina, corazon, aorta riñon ) y el estado clinico del paciente que de la cifras absolutas de de la PA.• No hay cifras especificas para hacer el diagnostico de Emergencia Hipertensiva aunque valores >180/>120 (110) se han usado como referencia en el reciente analisis de tratamiento hecho por la Colaboracion Cochran.
  44. Conclusiones Metas de RX de Emergencias1. Reducir presión diastólica a 110–100 mm Hg en 2 a 6 horas con medicamentos parenterales apropiados para la situación clínica como nitro prusiato, nitroglicerina, hidralazina o labetalol. Enalaprilato.2. Reducción máxima no debe exceder 25%. * Mayor reducción puede interferir con autorregulación vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca. *Esperar disminución de la función renal que usualmente es reversible.
  45. • Urgencias Hipertensivas pueden presentarse como hipertensión arterial de larga evoluciónon con severas elevaciones de la presión arterial, con síntomas pero sin compromiso cerebral, retina, corazón, aorta y riñón.• Esta situación clínica no requiere reducción inmediata de la PA con agentes parenterales.• La meta es reducir la PA a 160/100 mmHg en horas a días.
  46. ConclusionesUrgencia Hipertensiva•El tratamiento usualmente es por via oral. ( captopril, nifedipina,clonidina o nitroglicerina )No existe evidencia que reducir la PA rapidamente beneficia a estospacientes. Hay evidencia de que reducción rápida de la PApudiera producir efectos indeseables como isquemia cerebralo infarto del miocardio.En la mayoria de los casos, se da seguimiento ambulatorio exceptoen algunos casos donde admisión al hospital es lo indicado Romper la capsula de nifedipino para obtener la liquida no esta indicado
  47. Gracias

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