Tratamento de kpc

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Aula apresentada no NEBAC sobre tratamento de Enterobacterias produtoras de Carbapenemases

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Tratamento de kpc

  1. 1. Tratamento de infecçõespor enterobactériasprodutoras decarbapenemase (CRE)Felipe Francisco Tuon, MD, PhDProfessor de Infectologia da UEPGMédico Infectologista do HC-UFPRCoordenador do SCIH do HUEC-PR
  2. 2. KPC• Tratamento de Enterobactérias KPC– Como identificar?– Quando suspeitar?– Como tratar?• Empírico• Após cultura• Se tivessemos MIC
  3. 3. Qual o gênero dos participantes?001 - Homens2 - Mulheres3 - Nunhum dos acima
  4. 4. Qual o gênero dos participantes?1 - Homens2 - Mulheres3 - Nunhum dos acima0%0%0%
  5. 5. Caso #1• 32H, politrauma, 16 diasde UTI com TCE grave ecoma. Em VM desdeadmissão. Usouampicilina/sulbactam por7 dias e depois trocoupara pipe/tazo devidoVAP. Dois dias depois novoquadro de VAP, LBA einiciado meropenem 1g8/8h.• Resultado de cultura no4º. dia
  6. 6. Caso #1001 - Polimixina2 - Tigeciclina3 - Polimixina+tigeciclina4 - Polimixina+meropenem5 - Tigeciclina+meropenem6 - Poli+tige+mero
  7. 7. Caso #1Caso #11 - Polimixina2 - Tigeciclina3 - Polimixina+tigeciclina4 - Polimixina+meropenem5 - Tigeciclina+meropenem6 - Poli+tige+mero0%0%0%0%0%0%
  8. 8. • Qual o mecanismo de resistência?– AmpC-type cefalosporinase níveis basais• Cef 1a e 2a.• Inserção de sequencia ISAba1 aumenta expressão resultando naresistência a ceftazidima, até para carbapenêmicos• Oxacilinase (OXA51/69) bem fraquinha– Adquiridas• Metalo – potentes carbapenemases• Oxacilinase – IMI>>MERO• Perda porina (menos comum)• Mutação de PBP (menos comum)• Associação para Acinetobacter?DiscussãoNordmann - 16882287
  9. 9. Question 3001 - Aztreonam2 - Polimixina3 - Polimixina + aztreonam4 - Polimixina + meropenem5 - Polimixina + rifampicina
  10. 10. Question 31 - Aztreonam2 - Polimixina3 - Polimixina + aztreonam4 - Polimixina + meropenem5 - Polimixina + rifampicina0%0%0%0%0%
  11. 11. Lancet Infect Dis 2004; 4: 519–27Aminoglicosídeo com ESBL (3a, 4a) – Nao incluiu carbapenemico
  12. 12. Não há diferença?GeralPseudomonasPor que não fazemos?
  13. 13. 58 pacientes randomizadosPor que não fazemos?
  14. 14. Vamos para CRE
  15. 15. • CRE mata mais que ESBL ou “Wild”?CRE?1SIM+ comorbidade, + invasão, +UTI, + graves?
  16. 16. Perda de porinaMesma mortalidade
  17. 17. • Respostaterapeutica emmodelo in vivo édiferente para KPCusando doripenemcom mesmo MICpara não KPCPor outro lado
  18. 18. Serie de casos – Tratados com Carba
  19. 19. • 1os. Artigos de avaliacao de mortalidade
  20. 20. Nenhuma monoterapia
  21. 21. • 20 bacteremias do HUECTUON FF, BJID 2013
  22. 22. Tigeciclina
  23. 23. • Aparecimento de resistência à tigeciclina– Bomba de efluxoComum na prática
  24. 24. Você usaria para KPC?001 - Sim2 - Não3 - Só se for combinada com outro ATB4 - Só se eu tiver MIC
  25. 25. Você usaria para KPC?1 - Sim2 - Não3 - Só se for combinada com outro ATB4 - Só se eu tiver MIC0%0%0%0%
  26. 26. • 0.6 to 0.9 mg/l para 50mg q12• E-test• Proibido em Bacteremia, pulmão, SNC• Baixa excreção urináriaMIC Tige para KPC no HUEC
  27. 27. KPC na urina
  28. 28. • Doxiciclina, gentamicina. (20 casos)
  29. 29. • A tigeciclina atingiu concentrações maioresnos tecidos do que no soro na vesícula biliar(38 vezes, n=6), pulmão (8,6 vezes, n=1) ecólon (2,1 vezes, n=5)Outras infecçõesBULA - TYGACIL
  30. 30. • Dobrar dose da tigeciclina?DuvidasCunha BA. JCM 2009
  31. 31. Polimixinas
  32. 32. Voce usaria colistina para KPC?001 - Não2 - Sim, na dose de 9.000.000 UIataque e depois 4.500.000 UI 12/12h3 - Sim, na dose de 2.000.000 UI12/12h4 - Não, usaria polimixina em dose de25.000/kg 12/12h5 - Só se for combinado
  33. 33. Voce usaria colistina para KPC?1 - Não2 - Sim, na dose de 9.000.000 UIataque e depois 4.500.000 UI 12/12h3 - Sim, na dose de 2.000.000 UI12/12h4 - Não, usaria polimixina em dose de25.000/kg 12/12h5 - Só se for combinado0%0%0%0%0%
  34. 34. Colistina
  35. 35. • Colistina 5mg/kg/dia X Polimixina 2,5mg/kg/dia• 9M ataque e manutencao 4,5M 12/12h– 300mg ataque e 150mg 12/12h• Poli B? = 4.5M ataque e 2M 12/12h?• Alcança níveis para MIC = 2• Dose habitual MIC = 0,5Altas doses de Poli E
  36. 36. Colistina vs Polimixina
  37. 37. • 504 amostras – diluição em ágar
  38. 38. Aminoglicosídeos e fosfomicina
  39. 39. • Aminoglicosídeos– Se sensível ?– Alguns casos inseridos nas séries– Utilização duvidosa como monoterapia– Indicado apenas para ITU
  40. 40. • Fosfomicina– Não temos formulaçãointravenosa– PK/PD VO vs IV
  41. 41. • Fosfomicina– Não temos formulaçãointravenosa– PK/PD VO vs IV
  42. 42. Terapia combinada
  43. 43. • Ertapenem como droga suicida2 carbapenemicos!Erta reduz inóculo
  44. 44. • Para Pseudomonas com KPC não houvediferença em modelo in vivo2 carbapenemicos
  45. 45. • 2 pacientes de bacteremia no HUEC semsucesso! (Enterobacter e Kleb)2 carbapenemicos
  46. 46. 16 pacientes = sem diferença
  47. 47. Polimixinas + carbapenemicos
  48. 48. • Sinergismo• Col+Dor•Polimixinas + carbapenemicos
  49. 49. • Retrospectivo• 125 bacteremiasTerapia combinada
  50. 50. • APACHE MENOR?Terapia combinada
  51. 51. • Associação com meropenem?Terapia combinada
  52. 52. Terapia Combinada
  53. 53. MICInfecçõesN pq p/cadaAssGravidadeRevisão sistemática
  54. 54. • Polimixina– Falha• Monoterapia = 73% (11)• Combinada = 29% (34)– +tige– +carba– +AG• Carbapenem– Falha• Monoterapia = 60% (20)– 6 casos com MIC <=4• Combinada = 26% (19)
  55. 55. • Tigeciclina (26)– Falha• Monoterapia = 29% (7)• Combinada = 37% (19)• Aminoglicosideos– Falha• Monoterapia = 0% (6)• Combinada = 17% (24)
  56. 56. • Terapia combinada baseada em antibiograma– Ideal se MIC• Colistina com doses de 300mg e 150 q12h• Carbapenemico associado se MIC <8– Dose 2g 8/8h em infusao continua ou estendida• Não usar fosfomicina/AG/tigeciclina monoterapia
  57. 57. Proposta baseada em literaturaColistinaMeropenemSe MIC < 8Tigeciclina/AGErtapenem(se refratário)
  58. 58. • Combinamos atb para justificaruma dose insuficiente?Minha Opinião
  59. 59. Polimixina
  60. 60. Aminoglicosideos
  61. 61. • Colistina– 300mg ataque e 150mg 12/12h• Polimixina– ?• Amicacina– 25 mg/kg• Tigeciclina– 400mg ataque e depois 100mg 12/12h• Meropenem– 2000mg infusão estendidaProposta de doses
  62. 62. Se MIC < 8
  63. 63. Paul Ehrlich – Hit hard and FastEu acho que a terapia combinada, no futuro, conquistará um campo cada vezmaior de ação.

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