clase 2

1. EL ERROR Y LA ADMINISTRACION DE RIESGOS

3. El error visto como una desviación de la norma (punto de vista externo): “No hizo lo que debería haber hecho”.

5. ALGUNAS DEFINICIONES DE ERROR HUMANO: “Error es aquello que los humanos hacen que causa consecuencias negativas” “Una acción o inacción que conduce a una tripulación a un desvío de las prácticas estándares” “Todo acto que degrada el sistema y que nace básicamente de una decisión errónea”

6. Error Humano es un término genérico utilizado para describir todas aquellas ocasiones en que una serie programada de actividades físicas o mentales no alcanza su resultado deseado, y cuando estos fallos no se pueden atribuir a la intervención externa. (Reason, 1990).

8. Lo clasificaremos de acuerdo a:el momento en que produce sus consecuencias el tipo de acciones ejecutadas

9. CLASIFICACION DEL ERROR Si hay intencionalidad no es un error Violación

12. CLASIFICACION DEL ERROR Por las acciones ejecutadas Error de Proceso Error de Comunicación Error por Competencia (Impericia) Error por Decisiones Operacionales

13. FUENTES DEL ERROR INTERPERSONALES DESEMPEÑO HUMANO HARDWARE SOFTWARE PERSONALES ENTORNO

14. ERROR A PARTIR DE LOS COMPONENTES DEL MODELO “SHELL” S Software H Hardware E Enviroment ambiente L Liverware humano E H L SL

15. ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y UBICUO, POR LO TANTO ES NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA ENFRENTARLO.

16. • El Error Humano, es un síntoma de problemas más profundos dentro de un sistema. • Para explicarlo, no trate de encontrarlo solamente con las personas que lo cometieron, en su lugar; averigüe cómo las evaluaciones y acciones dieron sentido, en un momento dado, a las circunstancias que lo rodearon.

17. ADMINISTRACIÓN DEL ERROR La administración del error debe tener un enfoque sistémico y formar parte de la cultura organizacional. Se debe orientar no sólo a los hechos sino principalmente a las causas para evitar la repetición.

18. ADMINISTRACIONDEL ERROR Cultura Accidentes Capacitación Incidentes Factores Personales Errores Humanos Otros Factores Procedimientos Diseño Aspectos Organizacionales

20. DETECTARLOS Y ANALIZARLOS

21. CONTROLARLOS Y CORREGIRLOS

23. ERROR PROBLEMA RESOLVER EL PROBLEMA (DECIDE) ERROR ADICIONAL SE IDENTIFICA EL ERROR, SE CONVIERTE EN PROBLEMA ACCIDENTE O INCIDENTE RECUPERACIÓN VUELO SEGURO PROBLEMA RESUELTO RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

26. Habilidades (Cuerpo)

28. ADMINISTRACION DEL ERRORABCDE A prendizaje contínuo B arreras al error C omunicación eficiente D etección temprana E standarización

29. ¿PREGUNTAS?

30. GRACIAS POR SU ATENCION…