NEUMONIA NOSOCOMIAL
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    NEUMONIA NOSOCOMIAL NEUMONIA NOSOCOMIAL Presentation Transcript

    • NEUMONÍA NOSOCOMIAL N EUMOLOGÍA C LÍNICA K ARLA Y URUANI VALLES Z. LUIS M ARIO S ALAZAR A. I RAM S INGH G. A NDRES S IMENTAL G.
    • Definición  Es la multiplicación de un organismo patógeno dentro del cuerpo, que es adquirido durante una estadía en el hospital y que no se había manifestado ni estaba en periodo de incubación en el momento de ingreso del paciente.  Las infecciones que ocurren mas de 48 a 72 hr después del internamiento suelen considerarse nosocomiales Perfil epidemiológico de las infecciones nosocomiales en un hospital de alta especialidad del sureste mexicano, Argeo Romero Vazquez, mayo-agosto, anio/vol. 13, num. 002, SSA. 2007
    • Epidemiología  Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia, dentro de las infecciones nosocomiales.  Constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con variaciones institucionales . Perfil epidemiológico de las infecciones nosocomiales en un hospital de alta especialidad del sureste mexicano, Argeo Romero Vazquez, mayo-agosto, anio/vol. 13, num. 002, SSA. 2007 Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
    • 5 a 10 veces mas frecuentes en UCI (en pacientes hospitalizados) Pacientes con ventilación mecánica •Incidencia entre 9 y 68% •Mortalidad de 33 a 71% Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
    •  En un estudio realizado en 112 UCI, que incluyó 181.993, se observó que era más frecuente en:  UCI más que en otras áreas  De las infecciones nosocomiales, 1. Infección del tracto urinario (31%) 2. Neumonías (27%) 3. Bacteriemias (19 %) Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
    • Morbilidad y Mortalidad A mayor estancia del paciente en la UCI, aumenta el riesgo de desarrollar NN y la mortalidad con: Aumento del riesgo de muerte  Absoluto 5,8 %  Relativo 32,3 % En los pacientes médicos vs. quirúrgicos (6,5 vs. 0,7) Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo (9,1 vs. 2,9) Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
    • Factores de riesgo, Prevenibles Broncoaspiración. Depresión del Uso de antiácido o SNC. bloqueantes H2. Cambios Sonda Cabecera no frecuentes del nasogástrica. elevada. circuito del respirador. Reintubación y Uso de relajante Sedación movilización fuera musculares. continua. de la UCI. Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006
    • Factores de riesgo, No prevenibles Ventilación Resucitación Inmunosupresión. mecánica. Cardiopulmonar. Edades extremas Co-morbilidad. de la vida. Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006
    • Etiología  Para neumonía asociada a ventilación, dos tipos mayores:  Patógenos resistentes a múltiples drogas (PRMD) y patógenos no resistentes a múltiples drogas (PRNMD)  Suelen aparecer dentro de los primeros 5-7 días de estancia hospitalaria (PRNMD, serios en NAC)  Patógenos virales o micóticos, suelen aparecer en pacientes seriamente inmunocomprometidos  Si existen algunos otros factores nosocomiales, también se consideran PRMD  Para neumonías asociadas a cuidados de salud, dentro y fuera de UCI  mayormente PRNMD en pacientes con buen estado inmunológico  Patógenos permiten monoterapia  También comunes los anaerobios, mas común en riesgos altos de macroaspiración y disminución de presión de O₂
    • PNRMD PRMD  Streptococo pneumoniae  Pseudomonas aeruginosa  Staphylococo aureus  Haemophilus influenzae resistente a meticilina  Enterobacterias  Acinetobacter antibiotico sensibles  Enterobacterias anitbiotico resistentes  E. coli  Klebsiella  Klebsiella pneumoniae  Legionella pneumophila  Proteus  Burkholderia cepacia  Serratia marcescens  Aspergillus
    • Fisiopatologia  Se mantiene igual a la adquirida en comunidad excepto la asociada a ventilación  Factores involucrados  Eliminación de flora normal por uso prolongado de antibióticos  Aspiración orofaríngeo de volúmenes grandes alrededor de intubación  Reflujo gastroesofageal  Sobre crecimiento de bacterias estomacales  Infecciones adquiridas por ambiente por mala higiene y falla en aislamientos adecuados  Aspiración de volúmenes grandes  Ventilación de duración prolongada  Disfunción de mecanismos de defensa mecánicos  Acumulación de secreciones por encima de tubo endotraqueal  Disminución de defensas celulares respiratorias, más común en diabéticos descompensados
    • MANIFESTACIONES CLÍNICAS Valles Zepeda K. Yuruany
    •  Disnea  Hipoxemia  Dolor pleurítico
    •  Presencia de infiltrados nuevos o progresivos detectados en las radiografías de tórax Como mínimo, 2 de los signos sig:  Fiebre (>37.8°C)  Leucocitosis (más de 10 000 leucocitos/ l)  Generación de esputo purulento
    • DIAGNOSTICO
    • Radiografía de tórax
    • Se efectúan métodos diagnósticos invasores en los individuos intubados que tienen VAP  Aspiración endotraqueal o PSB  Lavado broncoalveolar  Por medio de un fibrobroncoscopio  Métodos a ciegas pero invasores
    • Aspiración endobronquial  Método más sensible si la persona no ha recibido antimicrobianos.  Es poca su especificidad y varían enormemente la sensibilidad y la especificidad de los cultivos de muestras de aspiración endotraqueal.  Si la persona en fecha reciente recibió antibióticos, disminuyen todavía más la sensibilidad y la especificidad
    • PSB  Arroja resultados positivos cuando se identifica un mínimo de 103 CFU de bacterias por "cepillado“  Sensibilidad 33 al 100%  Especificidad va del 50 al 100%
    • BAL  Se considera positivo cuando el líquido de lavado contiene por lo menos 104 CFU/ml  Sensibilidad varía de 42 a 93%  Especificidad de 45 a 100%  Resultados se obtienen sólo después de 18 h  1-5% de células que tienen bacterias en su interior
    • Colocación del fibrobroncoscopio en los lavados broncoalveolares
    • TRATAMIENTO
    •  Una buena y oportuna elección antibiótica se verá reflejada por mayor sobrevida, menor morbilidad y menor costo.  Estudios recientes muestran que con el tratamiento adecuado la sobrevida puede llegar a ser del 80%.
    •  Es importante insistir, que si bien es cierto el empleo del antibiótico adecuado tiene que ver en el resultado final del paciente con NN, hay otros factores determinantes del pronóstico como: integridad del sistema inmune, control de las enfermedades de base, edad y estado nutricional.  El tratamiento switch.
    • Clasificacion  GRUPO 1:  - Pacientes sin FR, NN leve a moderada y que se presenta en cualquier momento.  - Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo temprano.  GRUPO 2:  - Pacientes con FR, NN leve a moderada y que se presenta en cualquier momento.
    •  GRUPO 3:  - Pacientes con FR, NN severa y que se presenta en cualquier momento.  - Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo tardío.
    • Grupo 1 Microorganismos Antiobioticos • Bacilos gram (-)  Monoterapia • Enterobacter 3ra y amino.  Cefalosporinas • E. coli  De 2da o 3ra gen. • Klebsiela  Cefuroxima o ceftriaxona, • Proteus cefotaxima sin accion • Serratia contra pseudomonas. • S. aereus -  Alergico a penicilinas • S. pneumoniae -  Flouroquinolonas o • Haemophilus influenzae - clindamicina
    • Grupo 2 Microorganismos Antibioticos  Anaerobios  Clindamicina o  S. aereus betalactamico con inihibidor de B  Legionella . lactamasas eritromicina  Se da vancomicina  P. aeruginosa. Grupo 3 hasta descartar  FR: coma, trauma meticilino resisitente. encefalocraneano, DM, falla renal.
    • Grupo 3 Microorganismos Antibioticos  P. aeruginosa  Aminoglucosido o  Acinetobacter ciprofloxacina + :  S. aerus meticilino  Penicilina resistente . FR: coma, antipseudomona trauma reciente, edad  Betalactamico con menor de 25 anios, inhibidor de B ausencia de terapia lactamasas esteroidea.  Ceftazidime  Imipenem
    • Duracion del tx  Por el momento se recomienda continuarlo entre 14 y 21 días. En H. influenzae o S. aureus meticilino sensible de 7 a 10 días puede ser suficiente. La sustitución por medicamento oral puede ser útil y ahorrar costos como es el caso de algunas fluoroquinolonas, siempre y cuando el microorganismo sea sensible.
    • Respuesta al tx • Después de iniciado el tratamiento empírico no se debe modificar hasta que se tenga datos de los cultivos obtenidos o si la evolución clínica no es adecuada en las últimas 48 a 72 horas. La radiografía del tórax es de valor • limitado, ya que inicialmente puede empeorar, como ocurre en los pacientes con bacteriemia o infecciones por microorganismos de alta virulencia. En pacientes de edad avanzada o en pacientes con EPOC. Tiene valor cuando en las primeras 48 horas hay un aumento del 50% en la extensión de los infiltrados o aparecen lesiones cavitadas o derrame pleural.
    • Factores pronosticos  son de mal pronóstico la ventilación mecánica prolongada, falla respiratoria, condiciones fatales concomitantes, edad > 60 años, infiltrados bilaterales, tratamiento antibiótico previo, neumonía previa y enfermedades pulmonares crónicas.
    •  Es importante analizar las causas de la no respuesta al tratamiento como sería la neumonía por P. carinii en pacientes inmunosuprimidos por VIH o infección por M. tuberculosis, hongos y más raro aún diseminación linfangítica o hematógena de una enfermedad maligna.
    • Gravedad de una NN • 1. Admisión en UCI • 2. Falla respiratori aVentilación mecánica • Necesidad de incrementar la FiO2 > 35% • para Sat O2 > de 90% • 3. Rápida progresión de infiltrados en la radiografí ade tórax NN multilobar • Cavitación de una consolidación o de un infiltrado pulmonar • 4. Sepsis severa con hipotensión o disfunción de órgano terminal • Presión arterial sistólica < de 90 mmHg • Necesidad de vasopresores por más de 4 horas • Gasto urinario < 20 ml/hora o 80 ml/24 horas • Falla renal aguda con necesidad de diálisis o hemofiltración