Livro Prótese fixa: odontostation

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Livro Prótese fixa: odontostation

  1. 1. LUIZ FERNANDO PECORAROACCÁCIO LINS DO VALLE • CARLOS REIS P. DE ARAÚJOGERSON BONFANTE • PAULO CÉSAR RODRIGUES CONTI VALÉRCIO BONACHELA
  2. 2. S É R I E E A P ^ A P C D ^ A R T E S M É D I C A S VOLUMES PROGRAMADOS PARA 1998 1. MONDELLI, J Proteção do Complexo Dentinopulpar 2. NAVARRO, Ma F L, PASCOTTO, R C, Ionômeros de Vidro 3. DOTTO, C A Implantes Ósseointegrados 4. ANTONIAZZI, J H Endodontia 5. FERRAZ, C Periodontia 6. CARNEIRO, E C S Estética em Odontologia 7. PEGORARO, L F Prótese Fixa 8. FELLER, C Emergências em Endodontia 9. MELO, L L Traumatismo Alvéolo-Dentário 10. IMURA, N / ZUOLO, M Endodontia para o Clínico Geral 11. GUEDES PINTO, A C Odontopediatria Clínica 12. CHAIN, M / BARATIERI, L N Restaurações Estéticas em Dentes Posteriores 13. WALTER, L R F / FERELLE, A Odontopediatria 14. FONSECA, A S / BOBBIO, C A Restaurações Estéticas em Dentes Anteriores 15. BOTTINO, M A / PAGANI, C Prótese Fixa 16. CHILVARQUER, I / NEISSER, M Imageologia em Odontologia 17. CARVALHO, L / FALTIN Jr., K Ortodontia 18. MIRANDA, C C Prótese Unitária 19. ARAÚJO, MAM Restaurações em Dentes Fraturados 20. CAMPOS Jr, A / PASSANEZI, E Prevenção em Periodontia 21. FRANCISCHONE, C E, VASCONCELOS, L W, Osseointegração e Próteses Unitárias 22. BUISCHI, I A Promoção de Saúde Bucal 23. BELÉM NOVAES Jr, A Tratamento Periodontal com Finalidade Protética
  3. 3. EAP•APCD VOLUME PRÓTESE FIXA L u i z F E R N A N D O PECORARO P R O F E S S O R A S S O C I A D O DO D E P A R T AM E N T O DE P R Ó T E S E DA FA C U L D A D E DE O D O N T O L O G I A DE B A U R U /USP A C C Á C I O L I N S D O V A L L E C ARLOS EAP DOS R E I S P E R E I R A DE A R A Ú J O G E R S O N B O NF A N T E P A U L O CÉSAR R O D R I G U E S CONTI VALÉRCIO BONACHELA P R O F E S S O R E S D O U T O R E S DO D E P A R T AM E N T O DE P R Ó T E S E DA FA C U L D A D E DE O D O N T O L O G I A DE B A U R U /USP módicosDIVISÃO ODONTOLOGICA 1 f t8
  4. 4. SUMÁRIOCAPÍTULO 1EXAME DO PACIENTE 1Introdução 31- Anamnese 32 - Exame Extra-Oral 43 - Exame Intra-Oral 64 - Exame Radiográfico 205 - Modelos de Estudo 216 - Bibliografia Consultada 22C APÍTULO 2PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES:CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À PRÓTESE FIXA E REABILITAÇÃO ORAL 25Introdução 251 - Relações Maxilo-mandibulares 252 - Conceito de Oclusão Ideal 263 - Contatos Prematuros e Interferências Oclusais 274 - Patologias Relacionadas Estritamente à Oclusão 285 - Disfunções Craniomandibulares 386 - Referências Bibliográficas 40CAPÍTULO JPREPARO DE DENTES COM FINALIDADE PROTÉTICA 45Introdução 45I - Princípios Mecânicos 45II - Princípios Biológicos 50III - Estética 52IV - Tipos de Término Cervical 52V - Simplicidade da Técnica de Preparo 55VI - Técnica de Preparo para Coroa Metalocerâmica (Técnica da Silhueta) 55VII - Preparo para Coroa Total Metálica 66VIII - Bibliografia Consultada 67
  5. 5. PRÓTESI FIXACAPÍTULO 4PRÓTESE FIXA ADESIVA 69Introdução 711 - Indicação 712 - Contra-indicação 713 - Vantagens 714 - Desvantagens 715 - Características do Preparo 716 - Cimentação 757 - Preparos não-convencionais para Prótese Adesiva 798 - Bibliografia Consultada 84CAPÍTULO 5NÚCLEOS 85Introdução 87I - Dentes Polpados 87II - Dentes Despolpados 881 - Restaurações com Núcleos Fundidos 882 - Restaurações com Núcleos Pré-fabricados 1053 - Confecção de Núcleo com Reaproveitamento de Prótese Existente 107III - Bibliografia Consultada 110CAPÍTULO 6COROAS PROVISÓRIAS 111Introdução 1131 - Características das Restaurações Provisórias 1142 - Técnicas para Confecção das Restaurações Provisórias 1332.1 - Com iMolde de Alginato 1332.2 - Com iMolde de Silicona 1362.3 - Com .Molde de Alginato - Técnica da Casca de Ovo {Egg Shell) 1372.4 - Com Matriz de Plástico 1392.5 - Com Dentes de Estoque 1412.6 - Provisórias Prensadas 1432.7 - Provisórias Prensadas com Estrutura Metálica 1453 - Bibliografia Consultada 148C APÍTULO 7MOLDAGEM E MODELO DE TRABALHO 149Introdução 1511 - Métodos de Retenção Gengiva! 1522 - Materiais de Moldagem 1 53
  6. 6. SUMARIOTécnicas de Moldagem 1553 - Com Fio Retrator 1554 - Sem Fio Retrator 1625 - Modelos de Trabalho 1706 - Referências Bibliográficas 175CAPÍTULO 8REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS 177Introdução 1791 - Posição de Trabalho: RC e MIH 1802 - Limitações dos ASA e suas Compensações 1803 - Materiais Utilizados 1814 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 1815 - Verticuladores 1996 - Bibliografia Consultada 201CAPÍTULO 9FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS205Introdução 2051 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores 2072 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores 2103 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores 2124 - Próteses Fixas Posteriores 2165 - Bibliografia Consultada 218C APÍTULO 10PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM 2191 - Adaptação Marginal 2212 - Ajuste Ideal 2253 - Tipos de Desajuste Marginal e CorreçÕes 2274 - Remoção em Posição para Soldagem 2305 - Preparo da Área a ser Soldada 2366 - União com Resina Acrílica 2387 - Inclusão e Soldagem 2398 - Prova da Peça Soldada 2419 - Registro e Remontagem 24310 - Bibliografia Consultada 252CAPÍTULO 11SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE METALOCERÂMICA 2551 - Seleção de Cor 2552 - Aplicação de Porcelana 262
  7. 7. S U M A R I OTécnicas de Moldagem 1553 - Com Fio Retrator 1554 - Sem Fio Retrator 1625 - Modelos de Trabalho 1706 - Referências Bibliográficas 175CAPÍTULO 8REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS 177Introdução 1791 - Posição de Trabalho: RC e MIH 1802 - Limitações dos ASA e suas Compensações 1803 - Materiais Utilizados 1814 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 1815 - Verticuladores 1996 - Bibliografia Consultada 201CAPÍTULO 9FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS 205Introdução 2051 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores 2072 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores 2103 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores 2124 - Próteses Fixas Posteriores 2165 - Bibliografia Consultada 218C APÍTULO 10PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM 2191 - Adaptação Marginal 2212 - Ajuste Ideal 2253 - Tipos de Desajuste Marginal e Correções 2274 - Remoção em Posição para Soldagem 2305 - Preparo da Área a ser Soldada 2366 - União com Resina Acrílica 2387 - Inclusão e Soldagem 2398 - Prova da Peça Soldada 2419 - Registro e Remontagem 24310 - Bibliografia Consultada 252C APÍTULO 11SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE METALOCERÂMICA 2551 - Seleção de Cor 2552 - Aplicação de Porcelana 262
  8. 8. PRÓTESE FIX A3 - Ajuste Funcional e Estético 2664 - Caracterização Extrínseca 2855 - Referências Bibliográficas 296C APÍTULO 12CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA E DEFINITIVA 299Introdução 301Problemas/Técnicas de Cimentação/Soluções Propostas 3011 - Cimentação Provisória 3022 - Cimentação Definitiva 3053 - Bibliografia Consultada 312
  9. 9. C A P Í T U L O EXAME DO PACIENTE V A L É R C I O BONACHELA
  10. 10. E X A M E DO PACIENTE INTRODUÇÃO dos, uma vez que estes quadros podem trazer manifes- tações no periodonto. Aqueles com problemas cardio- O sucesso dos trabalhos de prótese fixa na clínica vasculares não devem ser expostos à substâncias vaso- diária está diretamente associado a um correto e crite- constrictoras, comumente presentes em fios retratores. rioso planejamento que deve ser individualizado e História prévia de hemorragia deve sempre ser pesqui- executado de modo a atender às necessidades de cada sada, principalmente naqueles pacientes com doença paciente. Desta forma, cabe ao Cirurgião-Dentista periodontal, onde pode ser necessário a intervenção coletar todas as informações necessárias durante o exa- cirúrgica. Desta forma, uma avaliação da saúde geral me do paciente para que sejam organizadas e interpre- do paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar tadas, orientando-no na determinação do plano de possíveis complicações no decorrer do tratamento. tratamento. Além dos aspectos relacionados à saúde, é muito Grande parte destas informações será fornecida importante, principalmente para quem trabalha compelo próprio paciente. Aspectos psicológicos, necessi- prótese, a pesquisa de hábitos parafuncionais dos pa-dades estéticas ou funcionais, presença de hábitos pa- cientes. Apertamento e bruxismo estão comumenterafuncionais, dentre outras características, deverão ser associados ao desgaste dental e, possivelmente, à perdapesquisadas durante a anamnese. Outros dados deve- de dimensão vertical. Em outras situações, a própriarão ser obtidos a partir de um cuidadoso exame físico condição de trabalho pode desencadear um hábito. Éextra e intra-oral. o caso, por exemplo, daqueles que trabalham muitas A obtenção de todas estas informações, porém, horas por dia com computador. Estas pessoas normal-não é completada na primeira visita do paciente. mente posicionam a cabeça para frente, alterando oNesta, obtém-se uma impressão clínica geral e o dia- padrão de contração da musculatura cervical, que, porgnóstico vai sendo complementado no decorrer do sua vez, pode produzir dor reflexa em músculos comotratamento, principalmente nos casos mais comple- o masseter, alterando a posição mandibular.xos. Alguns procedimentos diagnósticos são conco- Ainda nesta fase, deve-se fazer um histórico sobremitantes aos procedimentos clínicos, com cada ses- tratamentos odontológicos anteriores. Alguns pacien-são terapêutica ensinando mais coisas a respeito do tes podem trazer traumas decorrentes de intervençõespaciente. Desta forma, pode-se modificar a impres- passadas mal sucedidas. Outros podem relatar quesão inicial obtida durante os procedimentos diagnós- não visitam um consultório odontológico há muitoticos. tempo, demonstrando pouco interesse pela manuten- ção da saúde bucal. Nestes, atenção especial deve ser j 1 A NAMNESE dada à motivação, uma vez que o mesmo poderá acontecer após o novo tratamento. Logo, também é Nesta primeira fase do exame clínico deve-se pes- importante a observação do estado psíquico doquisar o estado de saúde geral do paciente. Este de- paciente, pois em condições bucais semelhantes, pla-sempenha um importante papel e deve sempre ser nejamentos diferentes podem ser executados em fun-considerado antes do início do tratamento, uma vez ção do grau de motivação do paciente.que permite tomar os cuidados especiais exigidos para Verifica-se, assim, que o objetivo desta fase é cole-cada paciente. Em determinadas situações, deve-se tar o maior número de informações sobre o paciente,descartar algumas modalidades de tratamento, que a visualizando-o como um todo e não como um denteprincípio seriam ideais, devido às condições físicas e ou grupo de dentes a serem restaurados. Esta coleta deemocionais ou à idade do paciente. dados, porém, deve ser ordenada e o objetivo deste Alergias à medicamentos ou materiais devem estar capítulo é fornecer ao profissional uma orientação so-em posição de destaque na ficha clínica. Pacientes dia- bre como proceder na clínica diária.béticos ou com anemia devem ser controlados e trata-
  11. 11. PRÓTESE FIXA 2 EXAME EXTRA O RAL A dimensão vertical pode estar diminuída como resultado de atrição severa ou perda de contenção Este exame se inicia durante a anamnese. Enquanto posterior (Figs. 1.1A a 1.1C), e pode estar aumentada o paciente relata a sua história, observa-se o seu aspecto como consequência de um inadequado tratamento facial, procurando verificar características tais como di- restaurador (Figs. 1.2A e 1.2B). mensão vertical, suporte de lábio e linha do sorriso. Nos casos onde a dimensão encontra-se diminuída FIGU RAS LIA a I.IC Pacient FIG I.2A e com perda de dimens ão vertical, decorre nte da ausênci a de contenç ão pelos dentesFIG I . I A posterio res. Obser- var desgast es nos dentes anterior es,
  12. 12. devido à FICsobrecargaoclusal. FIG FIGURAS l.2Ae I.2B Paciente com aumento da dimensão vertical, em função de tratamento inadequado com prótese fixa posterior Observar aumento do espaço interoclusal, inclusive na região de pré-molares.
  13. 13. E X A M E DO PACIENTE pode-se encontrar um aspecto facial típico, com uma contração reflexa, dificuldade de deglutição e mastiga- redução do terço inferior da face, projeção do mento, ção, além de alteração da fala, principalmente nos intrusão dos lábios, aprofundamento dos sulcos naso- sons sibilantes e por contatos dentários desagradáveis genianos, características do que se chama comumente durante a fonação. de colapso facial. Acúmulo de saliva nas comissuras O suporte do lábio também deve ser observado. labiais, queilite angular, sintomatologia articular nos Em alguns casos de prótese fixa pode-se encontrar casos mais severos, sensibilidade dentária decorrente situações clínicas onde houve grande perda de es- de perda de estrutura devido à atrição e dificuldades trutura do rebordo alveolar na região anterior (Figs. fonéticas também podem ser encontradas. Além disto, 1.3A e 1.3B). Nestes casos o paciente deve ser aler- em alguns pacientes pode ocorrer uma vestibulariza- tado sobre a provável necessidade de um aumento ção dos dentes ântero-superiores como consequência cirúrgico do rebordo através de enxerto ósseo ou de contatos mais fortes na região anterior, devido à de tecido conjuntivo. Caso seja contra-indicado perda de contenção posterior. ou o paciente não aceite submeter-se à interven- Nos casos onde há um aumento da dimensão ver- ção cirúrgica, pode-se contornar esta situação por tical, pode-se encontrar uma face demasiadamente meio de gengiva artificial. Esta pode ser removível alongada, sintomatologia muscular decorrente de um (feita de resina acrílica em laboratório) ou pode estiramento das fibras musculares, sensibilidade den- ser parte integrante da prótese fixa (feita de porce- tária decorrente de forças traumatogêmcas geradas por lana na cor rosa).FIG I.3A ■ FIGUR AS l . 3 A e I.3B Aspecto clínico de paciente com perda de suporte de lábio, decorrente de grande reabsorção no sentido horizontal na região anterior da maxila.
  14. 14. PRÓTESE FIXA A linha do sorriso é outro aspecto a ser observado e te é necessário um posicionamento da margem da res-assume extrema importância nos casos estéticos. Existem tauração dentro do sulco, a fim de esconder a cinta me-pacientes que ao sorrir não mostram a região cervical dos tálica das coroas metaloplásticas ou metalocerâmicas.dentes ântero-superiores. São classificados como porta- Desta forma, esta é uma situação clínica onde todos osdores de linha do sorriso baixa (Fig. 1.4A). Outros, po- cuidados com o tecido gengival deverão ser tomados,rém, mostram inclusive o tecido gengival na região ânte- uma vez que uma pequena recessão decorrente de injúriaro-superior e são classificados como portadores de linha durante o preparo ou moldagem pode ser determinantedo sorriso alta (Fig. 1.4B). Nestas situações, normalmen- para o insucesso do trabalho.■ FIGURA I.4A ■ FIGURA I.4BLinha do sorriso baixa Linha do sorriso alta Após esta conversa inicial com o paciente, realiza-se o 5 EXAME INTRAORALexame físico extra-oral, iniciando pela observação da pelee palpando os tecidos de suporte. Na presença de lesões, Nesta fase inspeciona-se tecidos moles, músculos,como por exemplo um carcinoma, um tratamento pro- dentes, periodonto e as relações oclusais. A queixatético pode ser um dos menores problemas do paciente. principal do paciente deve ser avaliada neste momen- Descartada a presença de alguma lesão, faz-se a ava- to. Todavia, um exame sistemático de toda a cavidadeliação da musculatura e da articulação temporomandi- bucal deve ser feito.bular. Masseter, temporal, demais músculos da face, Esta avaliação deve começar pelos tecidos moles. Mu-músculos cervicais e ATM devem ser palpados. Sensibi- cosas, língua e demais tecidos devem ser palpados e inspe-lidade à palpação deve sempre ser levada em considera- cionados, uma vez que a prioridade do tratamento podeção quando se pretende executar tratamentos restaura- ser drasticamente alterada na presença de alguns tipos dedores. Esta pode ser reflexo de alteração da tonicidade lesões, como por exemplo um processo neoplásico.muscular ou de problemas intra-articulares que, por Finalizada a inspeção inicial da cavidade bucal,sua vez, podem alterar a posição de repouso mandibu- examina-se dentes e periodonto.lar e o seu arco de fechamento, dificultando a execuçãoe reprodução dos registros intermaxilares. Logo, para a 5.1. DENTESexecução de um trabalho de prótese, é necessário que opaciente encontre-se livre de sinais e sintomas de dis- Em relação ao exame dos dentes remanescentes, éfunção craniomandibular. de fundamental importância uma análise criteriosa de A fala do paciente também deve ser aferida. Caso determinados fatores decisivos no planejamento:exista alguma alteração ou queixa, é interessante que oprofissional discuta as possibilidades de correção, uma CÁRIES E RESTAURAÇÕES EXISTENTESvez que alguns problemas podem ser resolvidos atravésde alterações nos contornos das próteses. Isto já pode Sempre que um dente for selecionado para ser pi-ser verificado na fase das coroas provisórias e torna-se lar de uma restauração protética, a análise criteriosamais evidente nos casos de próteses anteriores. da presença de cáries e restaurações existentes é de
  15. 15. E XA ME DO PACIENTEfundamental importância. É necessário a identificação dem detectar a presença e o número de lactobacilos ede pacientes susceptíveis à cárie antes da realização do S.mutans.tratamento, através de recursos clínicos, para verifica- Vários estudos relatam que a cárie é a principalção da presença de manchas brancas, localização e causa de fracassos em prótese fixa. Muitos fatoresprofundidade de lesões cariosas; recursos radiográfi- podem ser responsáveis pela incidência de cárie,cos, através de radiografias interproximais e recursos entre eles a qualidade de adaptação da restauração elaboratoriais como a determinação do fluxo, capacida- o grau de higienização realizado pelo paciente (Figs.de tampão salivar e exames microbiológicos, que po- 1.5Ael.5B). i FIGURAS l . 5 A e I.5B(A) Coroas metalocerâmicas com encaixe na mesial do molar para prótese parcial removível; (B) perda das coroas emdecorrência da instalação do processo carioso. Em relação à higiene oral, além do profissional man- uma frequência diária de escovação (Figs. 1.6A a 1.6C).ter um controle sobre o paciente, há que se propiciar Deve existir uma divisão de responsabilidade entre omeios adequados para que este tenha estímulo e facilida- profissional e o paciente. Se este não consegue manterde para a realização das práticas de higiene oral. Segundo um grau de higiene satisfatório, esta função deverá sera literatura pertinente, ocorre uma diminuição na inci- assumida pelo profissional através de controles periódi-dência de cárie quando o espaço para a higienização cos que poderão ser mais ou menos espaçados, de acordodeixado na prótese é adequado e com o paciente tendo com a resposta dada pelo paciente.■ FIGURAS l.6Ae I.6BVistas frontal e lateral de uma prótese fixa metalocerâmica inferior; mostrando ausência de espaço interproximal.
  16. 16. PRÓTESE FIXA i FIGURA I.6C Vista vestibular da prótese fixa envolvendo os dentes 21 e 23 mostrando o emprego de escova interproximal. Devido às próprias deficiências dos materiais e téc- É necessário um minucioso exame da adaptação nicas, sempre haverá a presença de uma linha de ci- marginal das coroas existentes, pois a maioria dos mento que, até 50|0m, é considerada clinicamente acei- fracassos causados por cárie está relacionada ao desa- tável. Nesse sentido, o nível do término do preparo juste marginal destas coroas. Nestes casos, a linha de dentro do sulco gengival assume um papel muito im- cimento existente dissolve-se sob ação dos fluidos portante no controle da biologia do tecido gengival. bucais, ocorre a formação de espaços entre a margem Quanto mais no interior do sulco gengival, a probabili- da coroa e o término do preparo, o que facilita o dade de ocorrerem alterações nessa área será maior, di- acúmulo de placa e, consequentemente, a cárie (Figs. ficultando a confecção da prótese e posterior controle. 1.7Ael.7B).FIG I.7A ■ FIGURAS l . 7 A e I.7B Vistas frontal e lateral de uma prótese fixa metalocerâmica com deficiência de adaptação marginal, 6 meses após instalação. Durante o exame das restaurações protéticas exis- quado, com desgaste insuficiente, onde o técnico de tentes, o perfil de emergência das coroas e a abertura laboratório vê-se obrigado a realizar uma restauração das ameias cervicais adquirem extrema importância que preencha os requisitos estéticos, porém, em detri- do ponto de vista periodontal. A coroa deve emergir mento dos biológicos. O resultado final será um so- reta do sulco gengival, sem causar pressão no epitélio brecontorno da prótese e todas as consequências da sulcular, pois a convexidade na área e o acúmulo de ausência do perfil emergencial (Figs. 1.8A e 1.8B). placa bacteriana, provocarão ulcerações que podem As ameias cervicais devem propiciar espaços para a levar à inflamação gengival. Um fato bastante corri- acomodação das papilas gengivais e facilitar a higieni- queiro é a observação de restaurações protéticas com zação. A pressão na papila gengival causa alterações sobrecontorno de suas superfícies axiais. Esta situação histológicas em todas as suas estruturas celulares e, pode acontecer em decorrência de um preparo inade- consequentemente, inflamação e lesão periodontal.
  17. 17. E XA ME DO PACIENTE■ FIGURAS l.8Ae I.8B _(A) Vista lateral de prótese fixa superior e inferior com ausência de perfil de emergência; (B) vista lateral de uma prótesefixa com perfil de emergência correto. ALTERAÇÕES DA FACETA ESTÉTICA oclusais. A cerâmica deve apresentar uma espessura uniforme para que sua resistência seja adequada e, para Durante o exame clínico das restaurações existen- que isto ocorra, a estrutura metálica deve apresentartes, várias são as situações clinicas em que as restaura- características de forma e contorno que proporcionemções apresentam alterações da faceta estética. Para que uma base de sustentação para a porcelana. Dependendouma prótese preencha os requisitos estéticos e funcio- do tipo de fratura da cerâmica, restaurações com resinanais, é necessário que o desgaste dental proporcione composta podem ser realizadas ao invés da remoção eespaço para o metal, opaco e cerâmica. Sem desgaste confecção de nova prótese (Figs. 1.9A e 1.9B).suficiente, o técnico encontrará dificuldades para a As resinas das coroas metaloplásticas sofrem pigmen-obtenção da coroa com forma e contorno correios, o tação, perda de cor e principalmente, desgaste pela açãoque invariavelmente implicará no sobrecontorno que dos alimentos e abrasivos dos dentifrícios, o que podefavorece a retenção da placa bacteriana. resultar em fracasso estético em pequeno período de tem- As fraturas ou deslocamentos das facetas de porcela- po. Novamente, as resinas compostas são o material indi-na ocorrem por deficiências mecânicas ou problemas cado para sanar este problema (Figs. 1.1 OA a 1.10C).■ FIGURAS l.9Ael.9BVistas frontais mostrando fratura e reparo da coroa metalocerâmica.
  18. 18. PRÓTESE FIXA ■ FIGURAS MOA a I.IOC (A) Desgaste da resina da faceta vestibular das coroas 14 e 15, com exposição do metal; (B) alteração de cor da resina de uma prótese metaloplástica superior; 25 anos após instalação; (C) vista frontal após substituição das fa- cetas com resina composta. ESTÉTICA A oclusão, deve ser analisada criteriosamente, pois também está relacionada à maioria dos casos de fra- Durante o exame, é necessário um diálogo entre o cassos em prótese fixa.profissional e o paciente em relação as suas expectativas É de fundamental importância a identificação dedo tratamento. Para que exista uma integração harmo- sinais de colapso da oclusão como, mobilidade e per-niosa durante a elaboração do trabalho, é necessário que o da do suporte ósseo. Contatos oclusais exageradosprofissional tenha alguns conhecimentos básicos de estéti- podem, provocar pericementite traumática confun-ca, o que não significa simplesmente "combinar" a cor da dindo o diagnóstico com lesões pulpares e podemprótese com a dos dentes naturais (Figs. 1.1 IA a 1.1 lQ. causar deslocamento de retentores, às vezes de manei- As características e anseios do paciente devem estar ra imperceptível para o paciente, gerando recidiva deretratados no resultado estético final da prótese e, para cárie quando o dente já recebeu tratamento endodôn-que isto ocorra, a estética obtida não deve representar tico ou sensibilidade, durante a mastigação ou trocasuma visão exclusivista do profissional ou do paciente térmicas, quando isto não ocorreu.e sim um entendimento de ambos. Próteses realizadas na posição de MIH devem ser Fatores como cor, forma, tamanho, textura dos avaliadas em RC, para possibilitar a eliminação dedentes, linha média, fundo escuro da boca, corredor contatos prematuros diferentes dos já existentes. Abucal, grau de abertura das ameias incisais, altura do existência de hábitos parafuncionais pode exigir, oclu-plano oclusal, tecido gengival e necessidade ou não sais metálicas, em vez de cerâmica, para prevenir fra-de gengiva artificial devem ser considerados em rela- turas e, o uso noturno de placas miorrelaxantes lisas,ção à estética durante o exame do paciente. para proteção dos dentes e da prótese já instalada (Figs. 1.12Ae 1.12B). OCLUSÃO Para um exame minucioso da oclusão, o profissio- nal deve possuir conhecimentos básicos para, poder O exame da oclusão deve ser realizado clinicamente diferenciar a oclusão patológica da funcional e, sabere complementado através da análise dos modelos de tratá-la. Deve-se sempre buscar o equilíbrio dos com-estudo devidamente montados em articulador. ponentes do sistema estomatognático obtendo, próte-
  19. 19. ■ FIGURAS I . I I A a I . I I C (A) Vista frontal de uma prótese fixa anterior com defici- ência estética nos seguintes aspectos: contorno, forma e cor inadequados, ausência de ameias incisais e perfil de emergência, falta de individualização entre as coroas, eixo longitudinal das coroas inadequado, diferença acentuada do nível gengival entre as coroas e dentes naturais; entre as coroas e entre coroas e pônticos; (B); (C) vistas frontais antes e após a instalação de uma prótese fixa metalocerâ- mica esteticamente aceitável.FIG I.II AFIG I.IIC - lá**! x| ■JÊpFIG I.I2A ■ FIGURAS l . l 2 A e I.I2B o9H (A) Vista frontal mostrando perda de estrutura dentária decorrente de atividade parafuncional; (B) vista oclusal do paciente reabilitado com próteses posteriores com oclusal em metal.
  20. 20. PRÓTESE FI XAse com contatos oclusais bilaterais simultâneos dos den- as situações clínicas em que ocorrem migrações den-tes posteriores; posição de trabalho (MIH ou ORC) tárias em diferentes direções e sentidos, conforme ocompatível com o caso clínico a ser realizado; guia late- arco e o grupo de dentes. A ferulização (esplinta-ral através dos caninos, sempre que possível; guia ante- gem) visa neutralizar as forças que agem nos sentidosrior através dos incisivos, durante o movimento protru- vestíbulo-lingual e mésio-distal. O ideal é que, emsivo e, em ambos os casos sem nenhum contato oclusal situações clínicas extremas, no mínimo um dente deno lado de não trabalho nos dentes posteriores; conse- cada segmento participe da prótese, o que é maisguir harmonia com as ATMs, com dimensão vertical importante que o número de pilares existentes paraadequadamente mantida ou corretamente estabelecida. ocorrer estabilidade.A somatória destes conhecimentos básicos durante o O sentido de movimentação no sentido vestíbulo-exame clínico e principalmente sua aplicação correta aos lingual dos dentes posteriores (plano sagital), caninoscasos clínicos, pode contribuir diretamente para o sucesso (plano lateral) e incisivos (plano frontal) torna-se umde qualquer trabalho protético. Maiores detalhes sobre es- fator determinante no planejamento. Uma prótese en-ses aspectos estão descritos no capítulo sobre oclusão. volvendo dentes pilares em dois ou mais planos reduz o efeito da mobilidade individual de cada dente, atra- N ÚMERO E DISPOSIÇÃO DOS DENTES vés da estabilização da prótese proporcionada por es- tes. A união destes planos forma um polígono de esta- A disposição dos dentes remanescentes no arco bilização ou sustentação, também conhecida comoprepondera sobre o número dos mesmos. Inúmeras são polígono de Roy. (Figs. 1.13A e 1.13B) FIG I . I 3 A ■ FIGURAS I . I 3 A e I.I3B (A) Vista oclusal mostrando a disposição favorável dos dentes que serão unidos como pilares da prótese fixa superior; (B) diagrama do polígono de sustentação. Para que uma restauração desempenhe sua função, é imprescindível que permaneça no dente, imóvel. O ta- INCLINAÇÃO Uma situação clínica frequente é a inclinação dosdentes, em decorrência de perdas dentárias, resultandoem desarmonia na posição dos dentes remanescentes.Dependendo do grau de inclinação, procedimentosclínicos como ameloplastia dos dentes vizinhos, pro-cedimentos ortodônticos, confecção de coroas telescó-picas e tratamento endodôntico com finalidade proté-tica, poderão ser realizados viabilizando desta forma,uma via de inserção adequada para a prótese e umarestauração biológica e mecanicamente aceitável. T AMANHO DA COROA CLÍNICA
  21. 21. manho da coroa clínica está intimamente relacionado como grau de retenção e estabilidade da restauração protética.0 cirurgião dentista deverá analisar criteriosamenteestes fatores, para que possa utilizar se necessário, pro-cedimentos adicionais para a obtenção de maior reten-ção para os dentes com coroas curtas, como a confec-ção de sulcos ou canaletas nas paredes axiais do preparoou a realização de cirurgias periodontais para aumentode coroa clínica. Clinicamente, pode-se considerar umacoroa clínica curta quando sua altura for menor queseu diâmetro. VITALIDADE PULPAR Sempre que um dente for selecionado para ser pi-, lar de uma restauração protética, é defundamental
  22. 22. EXAME DO P A CI E NT Eimportância o teste de vitalidade pulpar. Se esta elasticidade da dentina, modifica o limiar de excitabili-restauração for realizada sobre um dente sem vitali- dade, sugerindo a perda de receptores pulpares e, con-dade, sem tratamento endodôntico satisfatório, o sequentemente, pode provocar um aumento da forçainsucesso será inevitável, sendo necessário nova in- sobre o dente antes que os mecanorreceptores sejamtervenção posteriormente no local. Para isso, testes estimulados. Este mecanismo de defesa (reflexo de pro-térmicos deverão ser utilizados por serem práticos e teção) quando alterado, pode causar danos ao dente.efetivos. A resposta dada ao teste térmico pode in- Por estas razões deve-se evitar dentes desvitalizadosformar ao clínico se a polpa está sadia, inflamada como pilares de extensos espaços edentados e, princi-ou necrosada. palmente, como pilares de segmentos suspensos (can- Dentes desvitalizados têm uma redução significativa tilever). A indicação deste tipo de prótese exige, peloda resistência física. A remoção do órgão pulpar, fonte menos dois dentes vitais como pilares para um ele-de hidratação do dente, juntamente com o ligamento mento suspenso, redução da mesa oclusal e deve-seperiodontal resulta em uma dentina ressecada, tornan- evitar colocá-los na região de molar, onde a forçado a raiz mais sujeita à fraturas. Diminui também a muscular é maior (Figs. 1.14A e 1.14B). I I m m■ FIGURAS I.I4A e I.I4BVista lateral e radiográfica da prótese metalocerâmica tendo os dentes 24 e 25 como retentores e o 26 como pôntico(cantilever). Observe a fratura por mesial da raiz do 25. 5.2. PERIODONTO do ao tecido gengival marginal (Figs. 1.15A e 1.15B); Pacientes de risco à doença periodontal podem Os pacientes que procuram o tratamento podem, apresentar sinais clínicos de intensidade variável: mo-de uma maneira geral, ser divididos em dois grupos: bilidade, migração, tecido gengival flácido, averme- Pacientes sem risco à doença periodontal, que lhado e muitas vezes sem contorno adequado, associa-apresentam-se com os tecidos periodontais em condi- dos à perda óssea (localizada ou generalizada) de grausções de normalidade: O nível ósseo frequentemente diversos, são algumas das características que podemestá de 1 a 2mm da união amelo-cementária e, quan- ser encontradas (Figs. 1.16A e 1.16B).do existe algum sinal de inflamação, este está confina- Durante o exame é essencial identificar a que gru-
  23. 23. po o paciente pertence (de ou sem risco) e, uma vez estabelecido como de risco, classificá-lo como pouco, médio ou alto risco. Ainda não há como predizer de maneira totalmente segura a evolução do estado peri- odontal dos pacientes ou que um paciente sem risco não irá tornar-se um paciente de risco no futuro, em função de variáveis que podem estar presentes posteri- ormente. Entretanto, pacientes sem história de doença periodontal provavelmente têm menos chances de tornarem-se susceptíveis que aqueles que já mostra- ram sinais de doença periodontal no passado. Ambos os grupos, porém, requerem um controle de placa e motivação antes do tratamento. Todavia, os pacientes sem risco poderão ter o seu tratamento res- taurador iniciado mais precocemente. Os pacientes de risco, ao contrário, requerem uma fase mais prolonga- da de controle de placa e motivação, a fim de verifi- car-se a resposta tecidual ao preparo prévio (Figs. 1.17A e 1.17B). Estes pacientes devem entender que a confecção de novas próteses isoladamente não irá cu- «« -~ • • -
  24. 24. PRÓTESE FIXAFIG I . I 5 A ■ FIGURAS l . l 5 A e I . I 5 B Aspecto clínico e radiográfico de paciente sem risco à doença periodontal.FIG I . I 6 A ■ FIGURA I . I 6 A e I . I 6 B Aspecto clínico e radiográfico de paciente de risco à doença periodontal.
  25. 25. E X A M E DO PACIENTE■ FIGURAS LI7Ae I.I7BO controle de placa e a motivação do paciente devem ser efetuados em todas as fases do tratamento.rar a sua doença periodontal. Desta forma, pode- — Nos casos onde houve perda de tecido ósseo,rão colaborar de forma mais consciente durante o estas medidas fornecem informações sobre a arquite-tratamento e posteriormente, através de uma ma- tura óssea presente;nutenção da higiene mais cuidadosa na região das — A presença de bolsas profundas representa apróteses. existência de nichos que funcionam como reserva Como visto, torna-se necessário um acurado exa- tórios de bactérias patogênicas, o que pode facilime periodontal do paciente e alguns aspectos devem tar a contaminação das outras áreas da cavidadeser avaliados: bucal. DE SANCRAMENTO EXAME DE SONDAGEM ÍNDICE Espera-se de 10 a 20 segundos após a Para este exame deve-se utilizar uma sonda peri- remoção da sonda para observar-se o sangramentoodontal delicada. Com este objetivo clínico nor- proveniente do sulco. Indicador de inflamaçãomalmente utiliza-se sonda com marcação de Willia- marginal, é importante, pois além de demonstrarms, embora existam outros tipos de marcação utili- alterações patológicas gengivais, os procedimentoszados para outros fins, tais como as avaliações epi- restauradores (moldagem, cimentação) podem ser dificultados na presença de sangramento. Além disto,demiológicas. A sonda é alinhada com a face do a resolução deste processo inflamatório pode resultardente a ser examinado e inserida suavemente den- em contração tecidual, levando à alterações da alturatro do sulco ou bolsa (Fig. 1.18). Para cada dente da gengiva marginal e exposição das margens dasdevem ser feitas seis medidas — distai, centro e me- coroas.sial nas faces vestibular e palatina ou lingual decada dente. EXSUDATO A medida de profundidade de sondagem dependede vários fatores, dentre eles a força exercida pelo pro- A presença de exsudato proveniente da bolsa é indi-fissional, além disso o trajeto da bolsa nem sempre é cativo de atividade da doença periodontal, mas nãoreto e a sonda normalmente utilizada não é um ins- pode ser considerado um indicador da atividade futura.trumento flexível. Embora estas dificuldades, este exa-me é importante pois, apesar destas medidas não esta- RECESSÃO CENCIVALrem relacionadas à atividade atual da doença perio-dontal, representam a sua atividades passada. A detec- E significante à medida que não somente afeta ação do nível de inserção nos dá a possibilidade de quantidade de mucosa ceratinizada, mas tambémavaliar a gravidade da lesão estabelecida na área e ana- tem influência na estética. Recessão em dentes ante-lisar as perspectivas de terapia: riores pode resultar em grandes problemas quando o — Bolsas com a sua base na junção amelo-denti- paciente apresenta uma linha alta do sorriso (Figs.nária indicam a existência de tecido hiperplásico (Bol- 1.19Ae 1.19B).sa falsa), não implicando em perda de tecido ósseo;
  26. 26. PRÓTESE FIXAFIG I.I8A ■ FIGURA 1.18 Exame de sondagem.FIG I.I9A FIC ■ FIGURAS l . l 9 A e I.I9B Vista da prótese no dia de sua instalação e apresentando recessão gengival após 18 anos. ENVOLVIMENTO DE FURCAS 1. G RAU DE ENVOLVIMENTO DAS FURCAS . Para este exame faz-se necessário o uso de uma sonda Estas podem ser classificadas em: específica — Sonda de Nabers — (Fig. 1.20) e radiografias. A capacidade do profissional em diagnosticar estas lesões I. Perda horizontal de tecido de suporte, não excedendo 1/3 é sumamente importante, uma vez que o tratamento está da largura vestíbulo-lingual do dente afetado. diretamente relacionado ao grau de comprometimento. II. Perda horizontal que excede "3 da largura do dente, Para tanto, vários aspectos devem ser analisados: mas não envolve toda a largura vestíbulo-lingual. ■ FIGURA 1.20 Exame de sondagem da furca da unidade 37 com a sonda de Nabers.
  27. 27. E XA ME DO PACIENTE III. Perda horizontal que envolve toda a largura do dente 6. MANUTENÇÃO afetado, comunicando as faces vestibular e lingual. O tratamento das furcas deve sempre levar em É interessante salientar que existem outras classifi- conta a possibilidade de controle posterior adequadocações e algumas agregam o componente vertical de pelo paciente e profissional e a sua motivação.perda, criando subdivisões. 2. COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO 7. CUSTO RESTAURADOR. Um elemento pilar de prótese com envolvimento A preservação de unidades dentais com envolvi- de furca pode necessitar de tratamento endodôntico,mento de furca pode não alterar o prognóstico geral cirurgia periodontal e núcleo intrarradicular, além dado caso ou, ao contrário, a sua preservação pode ser coroa. Este custo pode ser bastante elevado, principal-de f undamental importância p ara o planejamento. mente quando um resultado mais previsível pode serEm casos unitários pode-se optar por tratar o paciente conseguido através de extração e colocação de umamantendo a furca, todavia em casos de reabilitação prótese fixa convencional sem este pilar ou pela colo-oral, a manutenção de uma furca pode representar um cação de implantes osseointegrados. Todavia, deve-serisco desnecessário. Outras vezes, a manutenção de sempre avaliar as perspectivas possíveis e oferecê-las aouma furca pode ser a única alternativa para evitar-se paciente. (Figs. 1.21A a 1.21E)uma prótese removível. MOBILIDADE 5. PRESENÇA DE CÁRIES. Todos os dentes devem ser avaliados. Com o cabo do O tratamento de cáries na região de furca é com- espelho bucal apoiado em uma face e um dedo ou outroplicado, principalmente se envolve o teto da furca, instrumento apoiado na face oposta, um exame subjetivoentretanto lesões menores eventualmente podem ser da mobilidade é executado. Normalmente classifica-serestauradas satisfatoriamente. Deve-se avaliar a pro- esta mobilidade em: grau 1: quando o movimento dafundidade da lesão e a sua relação com a estrutura coroa do dente é de 0 a lmm em uma direção horizon-óssea, evitando -se áreas de invasão tecidual. Como tal; em grau 2: quando o movimento de amplitude éesta a ssociação furca-cárie pode possuir inúmeras maior que lmm na direção horizontal e em grau 3, quan-variáveis, não há como estabelecer uma regra rígida, do ocorre movimento vertical e horizontal do dente.ou seja, a avaliação do caso irá determinar o tratamentoadequado. 4. SEVERIDADE DA DESTRUIÇÃO Quando há uma destruição severa dos tecidos desuporte, envolvendo ou não as porções apicais dasraízes, ou afetando dentes adjacentes, a extração, nor-malmente, está indicada. 5. POSSIBILIDADE DE RESTAURAÇÃO Deve-se avaliar a possibilidade de restauração daunidade dental após o tratamento da furca, seja por ■ FIG URA 1.2 IAmanutenção, separação das raízes ou remoção de uma Aspecto clínico de paciente com envolvimento de furcaou mais raízes. na unidade 26
  28. 28. PRÓTESE FIXAFIG I.2IB ■ FIGURAS I.2IB e I.2IC Durante o procedimento cirúrgico optou-se pela remoção da raiz disto-vestibular. FIG I.2ID ■ FIGURAS I.2ID e I.2IE Aspecto clínico três semanas após a cirurgia e após a instalação da prótese. não uma doença propriamente dita e deverá ser reava- liada durante a fase das coroas provisórias. As causas mais comuns para o aumento de mobili- dade são: Doença periodontal relacionada à perda de supor- te ósseo. Trauma oclusal que é primário quando decorre de forças oclusais excessivas ou secundário, quando o ele- mento dental apresenta mobilidade frente à forças oclusais normais devido a um suporte periodontal re- duzido. Outras possíveis causas devem ser pesquisadas para um diagnóstico diferencial, tais como: inflamação pe- riapical, traumas agudos (acidentes), raízes fraturadas, reabsorções radiculares, cistos, neoplasias, etc. A mobilidade pode estar estabilizada ou pode au- mentar progressivamente, no entanto é importante salientar que esta é um sinal ou sintoma importante e
  29. 29. Í NDICE DE PLACA Durante o exame classifica-se o paciente de acordocom a quantidade de placa presente em quatro níveis:placa ausente, nível baixo, nível médio e nível. Este é umexame bastante subjetivo e não é um indicador precisode que ocorrerá perda óssea. A verificação detalhada doíndice de placa para cada dente possui importânciaem estudos epidemiológicos, entretanto, do pontode vista clínico, a resposta do paciente à sua quanti-dade de placa é mais importante. Uma grande quan-tidade de placa na ausência de sangramento é menossignificante do que uma pequena quantidade acompa-nhada de sangramento gengival. O uso de evidencia-dores é, portanto, mais importante como motivador dehigiene oral do que um indicador de doença periodon-tal. Atualmente, o índice de placa é apenas um referen-cial do grau de higiene e colaboração do paciente.
  30. 30. EXAME DO PACIENTE DISTÂNCIAS BIOLÓGICAS uma profundidade de até 3,0mm. As diferenças entre as definições de sulco gengival O periodonto de proteção apresenta-se composto estão vinculadas ao epitélio juncional. Este é um tipopor múltiplas estruturas que atuam contra agressores de epitélio (com extensão de 0,9 a l,5mm) que apre-externos através de mecanismos de defesa locais e em senta características ímpares, em função de ser o únicoassociação com os mecanismos sistémicos, com a fina- tecido epitelial do organismo que se contacta comlidade de manter o processo de homeostasia marginal. uma estrutura mineralizada (o dente). Como o tecido Neste sentido, há que se compreender a importân- epitelial é uma estrutura de revestimento, durante ocia e a relação da mucosa ceratinizada, sulco gengival, processo de irrompimento dos dentes ele é diferencia-epitélio juncional e inserção conjuntiva com os proce- do para desempenhar as suas funções. Evidentemente,dimentos odontológicos, para que se respeite a inte- em função desta condição particular, o epitélio junci-gridade e a biologia tecidual, preservando-se intactas onal adquire características e qualidades especiais,estas estruturas responsáveis pelo "vedamento biológi- dentre as quais, uma frágil união intercelular. Poucasco" marginal do periodonto. camadas de células com disposição colunar facilitam a A presença de uma faixa adequada de mucosa clivagem destas lábeis uniões celulares durante a reali-ceratinizada é desejável, visto que ela desempenha zação de uma sondagem, permitindo muito facilmentefunções importantes para as outras estruturas. Ela é a penetração da sonda no seu interior. Logo, a medidaresponsável pela impermeabilização da área margi- clínica do sulco gengival representa o sulco real maisnal gengival (em função da ceratina), o que limita a uma grande extensão (que é variável e depende depermeação de substâncias que potencialmente po- muitos fatores) do epitélio juncional.dem alterar o equilíbrio local. Apresenta-se com Esta medida clínica do sulco gengival serve comouma parte inserida à superfície radicular e à estru- parâmetro no exame e diagnóstico periodontal, mastura óssea e também confere imobilidade tecidual, jamais como base para o estabelecimento dos níveislevando a uma melhor justaposição à superfície subgengivais dos mais variados tipos de tratamentosdental e propiciando um sulco gengival mais raso e restauradores possíveis.estreito, minimizando, assim, um nicho passível de Subjacente ao epitélio juncional, encontra-se a inserçãoacúmulo de placa. conjuntiva, que é a área de tecido conjuntivo que estabelece A quantidade adequada de mucosa ceratinizada é inserções colágenas com a porção radicular supra-alveolar.muito discutida na literatura, mas admite-se que áreas Esta região é a que apresenta maior resistência, limitando aque apresentem menos de 2mm podem mostrar-se extensão apical do epitélio juncional e protegendo a estrutu-inflamadas; por outro lado, admite-se que há a neces- ra óssea adjacente. Este espaço tecidual possui uma extensãosidade de uma faixa maior quando executam-se proce- que varia de 0,9 a l,5mm (Fig. 1.22)dimentos restauradores e, em tais situações, a presençade uma faixa mínima de 5mm é requerida. Procedi-mentos de preparo, moldagem e cimentação são ex-tremamente dificultados e raramente são executadossem algum sangramento quando esta faixa de tecidonão existe ou encontra-se muito estreita. O sulco gengival recebe duas definições distintas: Sulco gengival real ou histológico: É a medidareal do sulco, que compreende a distância entre ovértice gengival e a parte mais coronal do epitéliojuncional, que é a estrutura imediatamente subjacen-te. O sulco gengival apresenta-se como uma canaletaem forma de "V", margeado de um lado pela estrutu-ra dental e do outro pelo epitélio sulcular e, na nor- FIGURA 1.22malidade, apresenta uma profundidade entre 0,2 e Estruturas que compõem o periodonto de sustentação e0,8mm, com uma média de 0,5mm; já a sua largura é proteção: GML: Genviva Marginal Livre/LP: Ligamento Peri-aproximadamente de 0,15mm. odontal SG: Sulco Gengival./OA: Osso Alveolar Gl: Genvi- Sulco gengival clínico: Como o próprio nome diz, va Inserida/MC: Mucosa Ceratinizada IC: Inserção Conjun-reflete uma condição clínica quando da realização da tiva/JMG - Junção Muco-gengival EJ: Epitélio Juncional/MA:sondagem periodontal, apresentando normalmente Mucosa Alveolar
  31. 31. PRÓTESE FIXA Sulco gengival, epitélio juncional e inserção conjuntiva onde faz-se necessário um aumento cirúrgico do re-são, portanto, estruturas fundamentais nestes mecanismos bordo, seja por enxerto ósseo ou por enxerto gengi-de equilíbrio local e sua preservação garante mecanismos val, para minimizar as grandes reabsorções do ossoadequados de defesa marginal do periodonto. O desrespei- alveolar (Fig. 1.23). Quando estes problemas nãoto à biologia tecidual leva ao comprometimento periodon- são detectados e o tratamento é executado sem umtal pelas agressões induzidas, criando desordens que carac- prévio planejamento, inevitavelmente serão confec-terizam o estado patológico. A este espaço ocupado pelo cionados pônticos côncavos, inaceitáveis do pontoconjunto sulco - epitélio juncional - inserção conjuntiva, de vista funcional, ou pônticos extremamente lon-denomina-se "Distâncias Biológicas". gos, inaceitáveis do ponto de vista estético. 5.5. E XAME DA ÁREA EDÊNTULA 4 E XAME R ADIOCRÁFICO O profissional não deve se restringir ao exame Para que se possa fazer um diagnóstico completo edos dentes e do periodonto adjacente. Uma avalia- executar um adequado plano de tratamento tornam-ção cuidadosa das áreas edêntulas e que terão den- se necessárias algumas informações que somente astes repostos por pônticos assume grande importân- radiografias podem fornecer. Pesquisa de lesões ósseas,cia, principalmente nos casos onde a estética está raízes residuais e corpos estranhos, quantidade e qua-envolvida. Deve-se avaliar as características do re- lidade óssea, anatomia radicular e qualidade de trata-bordo e a possível necessidade de correção cirúrgica mento endodôntico, são algumas das muitas informa-com finalidade profética. Em alguns casos é neces- ções que não podem ser obtidas através do examesário a remoção de tecido gengival para que um clínico. Algumas técnicas radiográficas são particular-pôntico com adequadas dimensões possa ser con- mente úteis ao protesista e devem ser utilizadas sem-feccionado, sem a inadequada concavidade na sua pre que necessário.face gengival, prejudicial à saúde do tecido perio- A radiografia panorâmica fornece uma visão geraldontal, em função da impossibilidade de limpeza do estado da dentição e dos tecidos duros e é bastantepor parte dos pacientes. útil durante o exame do paciente. Desta forma, sem- Outras situações existem em que apenas um pre que possível, e principalmente em casos extensos,condicionamento do tecido gengival soluciona o o paciente deve possuir esta radiografia antes da con-problema. Todavia, bastante comuns são as situações sulta inicial (Fig. 1.24).■ FIGURA 1.23 ■ FIGURA 1.24Aspecto clínico de reabsorção do rebordo alveolar Nestas Radiografia panorâmica antes do tratamento restaurador;situações torna-se necessário o aumento cirúrgico do re- onde tem-se uma visão geral dos dentes e tecidos duros,bordo para obter-se um resultado estético mais satisfatório. o que auxilia o profissional durante a consulta inicial.
  32. 32. E X A M E DO PACIENTE Após o exame clínico inicial e a avaliação da radi- • Registro da situação inicial do paciente.ografia panorâmica, as áreas de interesse são determi- • Observação dos contatos prematuros que condunadas e radiografias periapicais são executadas. Busca- zem a mandíbula da Relação Cêntrica (RC) para ase, assim, maior detalhe destas regiões. Estas radio- Máxima Intercuspidação Habitual (MIH).grafias devem ser executadas, preferencialmente, pela • Observação do movimento que a mandíbula exetécnica do paralelismo, para que se evitarem maiores cuta de RC para MIH.distorções. Pode-se analisar a altura da crista óssea, • Observação facilitada das relações intermaxilares.lesões periapicais incipientes, qualidade do tratamento • Observação dos efeitos de um possível ajuste oclu-endodôntico, comprimento dos núcleos, proporção sal sobre a oclusão.coroa-raiz, dentre outros (Fig. 1.25). Radiografias in- • Observação facilitada das inclinações das unidaterproximais também podem ser solicitadas e são par- des dentais.ticularmente úteis na avaliação da adaptação de próte- • Enceramento diagnóstico.ses antigas, recidivas de cáries e são mais precisas na • Confecção de coroas provisórias.visualização da crista óssea, devido à angulação utiliza- O estudo sobre as posições de Relação Cêntrica,da na técnica. Máxima Intercuspidação Habitual e Oclusão em Re- lação Cêntrica, dos movimentos excursivos, bem como da sequência de montagem em ASA serão obje- tivos de outros capítulos deste livro. Em função do exposto, fica evidente a importância do exame do paciente. Apesar de serem denominados de modelos de estudo, muito trabalho pode e deve ser executado sobre estes modelos. É inconcebível o iní- cio do tratamento, principalmente em casos extensos, sem uma análise criteriosa de todos os tópicos acima mencionados. O Cirurgião-Dentista precisa entender que o modelo de estudo é um aliado e não uma perda de tempo. E possível obter-se, a partir do enceramento diagnóstico, uma matriz ou as próprias coroas pro-■ FIGURA 1.25 visórias, antes de efetuar-se qualquer desgaste na bocaRadiografia periapical. do paciente. Através do enceramento diagnóstico tor- na-se mais fácil a observação das dificuldades do caso e pode-se discutir com o paciente as alternativas de tratamento, inclusive mostrando as prováveis modifi- 5 M ODELOS DE E STUDO cações que serão efetuadas (Figs. 1.26A e 1.26B). Isto, além de refletir um planejamento criterioso, pode re- Para a grande maioria dos casos em prótese há presentar uma economia de tempo e, consequente-necessidade de que modelos de estudo sejam monta- mente, de dinheiro no consultório.dos em articuladores semi-ajustáveis (ASA). É inte- Portanto, a fase de exame do paciente é extrema-ressante a observação de que existe uma certa "pre- mente importante e tem como objetivo fornecer todasguiça" por parte de grande número de profissionais as informações necessárias a um adequado e individu-quando fala-se nesta etapa. Provavelmente isto de- alizado plano de tratamento. Uma falha na coleta decorre do desconhecimento sobre as muitas e funda- dados pode implicar em um tratamento perfeito domentais utilidades dos modelos de estudo montados ponto de vista técnico, porém inadequado diante dasem ASA: necessidade de um determinado pacientes.
  33. 33. PRÓTESE FIXAFIG I.26A ■ FIGURAS l.26Ae I.26B A montagem dos modelos de estudo possibilita a confecção do enceramento diagnóstico, o que facilita a discussão com o paciente sobre as possíveis alternativas de tratamento. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA: 6. LIBBY, G. e COLS. Longevity of fixed partial dentures. / Prosthet. Dent., v.78, n.2, p. 127-31, Aug 1997. MENDES, 1. BARBOSA, L.C. Avaliação da capacidade mastigatória em 7. W.B.; BONFANTE, G. Fundamentos de estética em pacientes portadores de arco dental reduzido. Bauru, 1997. Odontologia. São Paulo, Ed. Santos, 1994. MEZZOMO e 89p. Tese (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru, 8. COLS. Reabilitação oral para o clínico. São Paulo, Ed. Universidade de São Paulo. Santos, 1994. 2. BARRETO, M.T. Failures in ceramomental fixed restorati- 9. PEGORARO, L.F. e COLS. Fracassos em Prótese Fixa. In: ons. / Prosthet. Dent., v. 51, n.2, p. 186-89, Feb., 1984. Atualização na Clinica Odontologica. Artes Médicas, São 3. DECOCK, V. et ai. 18 year longitudinal study of cantilevered Paulo, 1992. fixed restorations. Int. ]. Prosthod, v.9, n.4, p.331-40, 1996. 10. ROSENBERG, M.M. e COLS. Tratamento Periodontale Proté- 4. HOLLWEG, H. Avaliação da resistência de união entre cerâmica] tico para Casos Avançados. Rio de Janeiro, Quintessence, 1992. resina composta através de ensaios de cisalhamento em função de 11. WISE, M.D. Failure in the restored dentition. Management diferentes tipos de cerâmicas. Bauru, 1997. 103p. Tese (Mestrado) - and treatment. Quintessence, 1995. Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. 12. WRIGHT, K.W.J. e COLS. Reactive force distribuitions 5. KARLSSON, S. A clinicai evaluation of fixed bridges, for teeth when loaded singly and when used as fixed partial 10 years following insertion. /. Oral Rehab., v. 13, p. denture abutments. /. Prosthet. Dent., v.42, n.4, p.4ll-16, 423-32, 1986. Oct 1979.
  34. 34. C A P Í T U L OPATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNÇÕESCRANIOM AN DL BU LARES: CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À PRÓTESE FIXA E REABILITAÇÃO ORAL P A U L O C ÉSAR R O D R I G U E S C ONT
  35. 35. P A T O L O G I A S O C I U S A I S E D I S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I B U I A R E S INTRODUÇÃO motivo de controvérsia, pois sabe-se, atualmente, que muitos pacientes adaptam-se à anteriorização perma- Desde há muito tempo, a oclusão tem sido consi- nente do disco sem grandes consequências.derada como um fator crítico de sucesso em qualquer Como descrito, a RC é uma posição estritamenteprocedimento odontológico que vise à reabilitação do relacionada à posição condilar, não apresentando nenhu-sistema estomatognático. ma relação com a posição ou contatos dentários. Tal Na maioria dos casos, a existência de um padrão posição é de vital importância em vários tratamentosoclusal predefinido e sadio facilita e orienta o profissional protéticos, como descrito em outros capítulos. Ainda,na manutenção de uma oclusão considerada "ideal". em alguns casos de patologias relacionadas estritamente à Dessa forma, na análise dos casos de Prótese oclusão, tal posição deve ser utilizada como guia nosFixa ou Reabilitação Oral, é fundamental a realiza-ção de um exame oclusal apropriado, cuja finalida- procedimentos de ajuste oclusal por desgaste seletivo.de principal é se definir a posição terapêutica para a Outra posição maxilo-mandibular é a MÁXIMA INTER-confecção da prótese. Além disso, propicia também CUSPIDAÇÃO HABITUAL (MIH), também conhecida comoa detecção de possíveis alterações dento-periodon- posição de oclusão cêntrica ou posição de intercuspida-tais causadas por um relacionamento inadequado ção. Tal posição é definida como aquela onde ocorre oentre a maxila e a mandíbula durante as funções maior número possível de contatos entre os dentes supe-mastigatórias. riores e inferiores, independentemente da posição condi- Outro aspecto a ser considerado na fase de plane- lar. Dessa forma, a MIH é guiada totalmente pelos con-jamento é a presença de patologias musculares ou in- tatos dentários e por mecanismos de percepção neuroló-tra-articulares que podem levar a alterações oclusais, gica de estruturas localizadas nos ligamentos periodon-com consequente interferência no resultado final do tais (Figs. 2. IA e 2.1B). Como tal posição depende dostratamento reabilitador. contatos dentários, ela pode ser alterada, e o é frequente- Assim, o objetivo deste capítulo é discutir as diver- mente, após procedimentos odontológicos de reconstru-sas patologias do sistema mastigatório e seu relaciona-mento com os procedimentos de Prótese Fixa. ção oclusal (restaurações, próteses, etc). É intetessante que tal posição não coincide com a posição condilar de RC na maioria da população, ou 1 «• RELAÇÕES MAXILO seja, quando se guia a mandíbula para a posição de MANDIBULARES RC, não existe concomitantemente o maior número de contatos entre os dentes. Normalmente, apenas 1 . 1 . ESTÁTICAS um ou dois contatos dentários acontecem nessa posi- ção e caracterizam os chamados contatos prematuros. Antes de se iniciar qualquer discussão a respeito da Essa diferença entre as posições de RC e MIH podefisiologia ou patologia oclusal, alguns conceitos de- ser fator contribuinte de algumas patologias oclusais,vem ser incorporados ao nosso conhecimento, a res- embora seja fisiológica e bem aceita para a grandepeito do relacionamento maxilo-mandibular. maioria da população. Quando existe coincidência O primeiro deles é sobre a Relação Central (RC), entre ambas posições, o termo OCLUSÃO EM RELAÇÃOtambém denominada relação cêntrica, posição de con- CÊNTRICA (ORC) é aplicado.tato retruída e, mais recentemente, de posição de esta-bilidade ortopédica. Essa posição é definida como arelação maxilo-mandibular onde os côndilos estão cen- 1.2. DINÂMICAStralizados nas fossas mandibulares, apoiados sobre asvertentes posteriores das eminências articulares, com os Os movimentos mandibulares podem ser dividi-respectivos discos articulares devidamente interpostos. dos em lateral e protrusivo. A necessidade da presença do disco articular inter- Durante o movimento lateral da mandíbula,posto entre o côndilo e a fossa mandibular é ainda idealmente deve haver desoclusão dos dentes poste-
  36. 36. PRÓTESE FIXA FIGURAS 2.1 A e 2.IB(A) Vista lateral dos dentes em oclusão quando a mandíbula é manipulada em Relação Cêntrica. Note que poucoscontatos dentários normalmente ocorrem nessa situação; (B) Vista lateral dos dentes na posição de MIH. Nessa posição,o maior número de contatos dentários é obtido, independente da posição dos côndilos na fossa mandibular.riores. Tal desoclusão pode ser provida somente poração das características de uma oclusão ideal, quepelo canino (o que caracteriza o "guia canino") ou podem ser resumidas da seguinte forma:p elo canino auxiliado pelos dent es posteriores deuma maneira uniforme (o que caracteriza a "função 1. Transmissão da resultante das forças oclusais paraem grupo"). o longo eixo dos dentes posteriores: quando se exerce Por definição, o lado para qual a mandíbula se uma força oclusal sobre qualquer dente posterior, o vetormovimenta é chamado de lado de trabalh o, enquanto final dessa força deve ser direcionado o mais próximo parao lado oposto recebe o nome de lado de não trabalho o longo eixo dos mesmos. Essa característica propicia aou balanceio. manutenção da homeostasia das estruturas periodontais, Embora muita discussão já tenha sido realizada mantendo-se a relação dente/osso alveolar em equilíbrio.para se definir qual tipo de desoclusão lateral seja a 2. Contatos dentários posteriores bilaterais e simais adequada, poucos resultados confiáveis estão dis- multâneos: idealmente, na posição final do fechamenponíveis. Sabe-se, no entanto, que durante os procedi- to mandibular, devem haver contatos simultâneos emmentos de prótese fixa o provimento de um guia cani- todos os dentes posteriores.no deve ser o escolhido, principalmente pela facilida- 3. Dimensão vertical de oclusão adequada: o relade dos procedimentos técnicos (Fig. 2.2.A). cionamento maxilo/mandibular no sentido vertical per Já durante o movimento protrusivo, os dentes ante- mite não somente uma aparência estética satisfatória,riores desoduem os dentes posteriores, protegendo-os de mas, principalmente, provê equilíbrio muscular durancontatos direcionados para fora do longo eixo (Fig. 2.2.B). te os processos de mastigação, deglutição e fala. 4. Guias laterais e anterior: idealmente, durante os movimentos excursivos da mandíbula, os dentes poste 2 CONCEITO DE OCLUSÃO IDEAL riores não devem participar da oclusão. Essa desoclusão deve ser obtida às expensas dos dentes anteriores. Dessa O conceito de oclusão ideal apresenta diversas va- forma, durante o movimento protrusivo da mandíbula,riações, dependendo do objetivo para o qual a aná- as bordas incisais dos incisivos inferiores deslizam naslise oclusal está sendo realizada. superiores palatinas dos incisivos superiores, desocluin- Por exemplo, quando se analisa o relacionamento do totalmente os posteriores. De maneira semelhante,oclusal de um paciente com dentição completa e au- nos movimentos laterais, os caninos devem exercer essasência de qualquer patologia, não existe a necessidade função de desoclusão. Esses conceitos são importantesde se corrigirem eventuais desvios da oclusão ideal para se definir o padrão oclusal em indivíduos commeramente como procedimentos profiláticos. dentição completa, conhecido como "oclusão mutua Já nos casos de reconstrução oclusal extensa, onde mente protegida". Nesse esquema, os dentes posterioresa grande maioria das superfícies oclusais e/ou palati- protegem os anteriores de qualquer contato na posiçãonas sofrerá modificações, existe necessidade de incor- estática da mandíbula e vice-versa durante os movimen-
  37. 37. P A T O L O G I A S O C L U S A I S E D I S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I BU L A R E S■ FIGURAS 2.2 A e 2.2B(A) Desoclusão lateral pelo canino. Durante o movimento lateral não deve haver contato entre os demais dentesanteriores e posteriores. (B) Desoclusão pelos dentes anteriores durante movimento protrusivo da mandíbula.tos excursivos. A incorporação desse esquema oclusal de patologias será denominado "patologias relaciona-em trabalhos de prótese fixa tem sido aconselhada das estritamente à oclusão".pela maioria dos autores para prevenção das patologi-as relacionadas estritamente à oclusão, como será des-crito posteriormente. Porém, mais uma vez, procedi- 5 - CONTATOS PREMATUROS Ementos irreversíveis realizados na dentição natural, INTERFERÊNCIAS OCLUSAISpara prevenção de futuros problemas, são contra-indi-cados. CONTATO PREMATURO é um termo genérico que se 5 — Relação Central (RC) coincidente com a refere à qualquer contato oclusal que, prematuramente,Máxima Intercuspidação Habitual (MIH): essa impede o fechamento mandibular na posição de MIH,característica tem sido bastante discutida na literatura RC ou ORC ou durante os movimentos excursivos.durante os últimos trinta anos. Como observado em Como descrito anteriormente, um contato prema-outros capítulos, essa condição se faz necessária nos turo não interfe necessariamente com a função e para-casos de prótese ou Reabilitação Oral, onde não existe função ou causa patologias oclusais. Aproximadamen-estabilidade oclusal entre os dentes remanescentes. te 90% da população, livre de qualquer sinal ou sinto-Assim, nesses casos, torna-se necessária a utilização de ma de traumas oclusais, apresenta contatos prematu-uma posição condilar, no caso a RC, para a reconstru- ros na posição de relação cêntrica, que não devem serção oclusal. Deve ficar claro que a grande maioria da considerados interferências oclusais, pois sabe-se quepopulação apresenta algum tipo de diferença entre es- não há interf erênc ia com a função na grande maioriasas duas posições (RC e MIH), o que não significa, dos casos.necessariamente, que esses pacientes têm ou desenvol- Contatos prematuros nas posições estáticas e/ouverão algum tipo de patologia. dinâmicas da mandíbula podem surgir de causas na- Sabe-se, atualmente, que pequenas diferenças entre turais (crescimento e desenvolvimento da mandíbulaRC e MIH, caracterizadas pelos chamados "contatos ou erupção dentária); causas adquiridas (colocação deprematuros", são altamente toleradas e absorvidas de restaurações, prótese, ortodontia, etc.) ou causas dis-uma maneira fisiológica pelo sistema estomatognático. funcionais (patologias musculares ou da ATM). Assim, procedimentos irreversíveis como ajuste Ao contrário do que historicamente se pensava, con-oclusal por desgaste seletivo são contra-indicados tatos prematuros podem ser consequências de uma sériecomo tratamento oclusal profilático. de patologias musculares de ATM, ao invés de causa das Por outro lado, diferenças significantes entre as mesmas. Esse conceito é importante a partir do momentoduas posições podem desencadear uma série de conse- em que fica claro que procedimentos de ajuste oclusalquÀ

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