Transplante pulmonar - Simpósio AMRGS

TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTES

JOSÉ J. CAMARGO – Professor de Cirur-
S impósio sobre Transplantes gia Torácica da Faculdade Federal de Ciên-
cias Médicas de Porto Alegre, Diretor de Ci-
rurgia Torácica do Pavilhão Pereira Filho da
Santa Casa de Porto Alegre e Coordenador
Transplante pulmonar do Programa de Transplantes Pulmonares e
Diretor do Hospital Dom Vicente Scherer,
Centro de Transplantes de Órgãos da Santa

Pulmonary transplantation Casa de Porto Alegre – RS.

Endereço para correspondência:
José J. Camargo
Rua Mostardeiro no 333 sala 516
90430-001 Porto Alegre, RS, Brasil
jjcamargo@terra.com.br
O transplante de pulmão, retoma- mento pós-operatório regrado, inflexí-
do na era pós-ciclosporina, se afirma vel e perene.
progressivamente como uma modali-
dade terapêutica tecnicamente segura
e com resultados confiáveis.
Os progressos conquistados nessa
I NDICAÇÕES cundária, bronquiectasias, bronquioli-
te obliterante, linfangiomiomatose, re-
década e meia, desde a experiência de A fibrose pulmonar foi inicialmen- transplante e outras.
Cooper em 1983, têm modificado a ex- te considerada a indicação ideal para o O transplante pulmonar pode ser
pectativa de vida dos pacientes trans- transplante de pulmão, pois nessa pa- unilateral ou bilateral, dependendo da
plantados de pulmão, mas ainda infe- tologia o órgão está igualmente rígido condição da doença. Assim sendo, te-
rior à observada nos transplantes de para a perfusão e a ventilação, de ma- mos as seguintes indicações vigen-
rim, coração e fígado. neira que, após o transplante, ambas tes:
Esses resultados menos satisfató- se farão predominantemente para o
rios se devem a peculiaridades do ór- órgão transplantado. Além disso, por A) Transplante unilateral
gão que o tornam menos propício ao se tratar de uma enfermidade seca, o – Enfisema puro
transplante: pulmão nativo não costuma sediar in- – Enfisema pulmonar em pacientes
a) É o órgão menos resistente à is- fecções que coloquem em risco o ór- com mais de 50 anos de idade
quemia e o que mais facilmente desen- gão transplantado. – Fibrose pulmonar idiopática ou
volve injúria de reperfusão. Por outro lado, recomendava-se que secundária
b) Funcionando como uma espécie no enfisema só podia ser indicado o – Hipertensão pulmonar (?)
de sentinela imunológica, o pulmão é transplante duplo, pois se acreditava B) Transplante bilateral
mais suscetível a episódios de rejeição, que no transplante unilateral haveria – Fibrose cística
como se verificou quando se transplan- um desequilíbrio entre a ventilação e a – Bronquiectasias
tava o bloco cardiopulmonar e os pa- perfusão, além da tendência à hiperex- – DPOC infectada
cientes desenvolviam rejeição exclu- pansão do pulmão nativo. Iniciada a – Enfisema em pacientes jovens
sivamente pulmonar. experiência com o transplante unilate- (<50 anos)
c) O pulmão é o único órgão trans- ral na França (Mal, 1989) verificou-se – Hipertensão pulmonar primária
plantado que permanece em contato que em algum grau essas disfunções ou secundária.
com o ambiente, tornando-o mais vul- realmente ocorriam, mas eram irrele- C) Transplante lobar ou bilobar
nerável às infecções oportunistas. vantes para o desempenho do órgão D) Transplante cardiopulmonar
A implantação de um programa de transplantado.
transplante pulmonar depende critica- Atualmente, a enfermidade obstru-
mente de uma infra-estrutura que ga- tiva crônica, incluídos aqui os deficien-
ranta um atendimento multidisciplinar.
A ênfase desses programas deve estar
tes de alfa-1-antitripsina, representa
cerca de 50% dos transplantes de pul-
T RANSPLANTEx
UNILATERAL
centrada nos cuidados com o doador, mão, a maioria dos quais unilateral. TRANSPLANTE
na seleção dos candidatos a recepto- Entre as enfermidades supurativas, BILATERAL
res, na adequada reabilitação dos can- a fibrose cística é a principal indica-
didatos durante o tempo de espera, de ção, respondendo por até 30% de to- Existem duas situações pacíficas na
treinamento anestésico e cirúrgico no dos os transplantes pulmonares nos seleção do procedimento: a fibrose
manejo das peculiaridades técnicas Estados Unidos. pulmonar idiopática ou secundária,
pertinentes, de uma terapia intensiva As demais indicações incluem: hi- onde a eficácia do transplante unilate-
altamente qualificada e de um segui- pertensão pulmonar, primária ou se- ral está suficientemente testada, e a

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doença supurativa bilateral, onde a Nas doenças supurativas, nenhuma b) Os episódios de rejeição aguda são
necessidade de transplante duplo é discussão, o transplante bilateral é obri- freqüentes e podem ser assimétri-
inquestionável. gatório, sendo que a única alternativa cos, por se tratar de dois doadores
Nas outras situações a escolha do possível nesses casos, transplante uni- diferentes. A rejeição crônica, en-
procedimento carece de discussões e lateral com pneumonectomia contrala- tretanto, é rara e essa fundamental
da análise de circunstâncias peculiares teral, estará reservada a situações mui- diferença se deve à similitude imu-
ao receptor. to especiais (Novik, 1991). nológica decorrente do parentesco
O enfisema difuso tem sido tratado entre receptor e doadores (pai, mãe,
na maioria dos casos com transplante eventualmente tios, têm sido os
unilateral, mas a maior durabilidade do
enxerto e o previsível melhor desem-
T RANSPLANTE LOBAR doadores para este grupo).

penho funcional do transplante duplo A experiência pioneira de Starnes A técnica proposta por Starnes uti-
têm estimulado sua indicação em pa- (1991) buscou solucionar uma dificul- liza os lobos inferiores, direito e es-
cientes mais jovens. dade importante, a de obter órgãos de querdo, removidos de doadores dife-
Por outro lado, a presença de enfi- tamanho adequado para receptores rentes (pai e mãe, na maioria das ve-
sema com bolhas grandes também tor- muito pequenos. Como o doador pe- zes), para substituir, respectivamente,
na recomendável o transplante duplo, diátrico é ainda mais raro, e havia uma um e outro pulmão.
evitando-se o risco de hiperinsuflação demanda crescente de receptores em As semelhanças anatômicas do
do pulmão nativo. estado crítico, especialmente entre os lobo inferior com o pulmão correspon-
Quando não houver condições de portadores de fibrose cística, o trans- dente facilitam enormemente a técni-
transplante duplo, uma boa alternativa plante lobar, a partir de doadores fa- ca do transplante lobar.
para prevenir a hiperinsuflação contra- miliares, se apresentou como uma pro- A tolerância imunológica, favore-
lateral é associar o transplante unilate- posta ousada e inteligente. cida pelo parentesco, certamente tem
ral à cirurgia redutora do pulmão nati- Com o decorrer do tempo, a expe- participação expressiva nos resulta-
vo (Todd, 1997). riência consagrou duas observações: dos tardios: enquanto nos transplan-
Na hipertensão pulmonar, a expe- tes convencionais a expectativa de
riência inicial foi com transplante a) O transplante deve ser bilobar, pois sobrevida em 5 anos é de apenas
unilateral, que já demonstrou sua efe- um lobo só não oferece parênqui- 50%, com doadores vivos e aparen-
tividade na reversão do cor pulmo- ma suficiente para suportar as exi- tados, a expectativa de vida sobe para
nale e na boa qualidade devida do gências do pós-operatório e even- 75%. Estes dados favoráveis levaram
transplantado, mas as complicações tuais perdas funcionais relaciona- o grupo de Starnes a considerar o
pós-operatórias decorrentes da extra- das com complicações freqüentes, transplante bilobar com doadores vi-
ordinária resistência ao fluxo no pul- como injúria de reperfusão, rejei- vos o transplante ideal para crianças
mão nativo que transfere praticamen- ção aguda, infecção, etc. e adolescentes.
te toda a perfusão para o pulmão
transplantado e acarreta dessaturação
severa se ocorre qualquer disfunção
no órgão recém transplantado têm
estimulado a recomendação de trans-
plante duplo em hipertensão pulmo-
nar.
Na experiência do grupo de Pitts-
burgh (Bando, 1994), os resultados do
transplante unilateral, em hipertensão
pulmonar primária ou secundária, fo-
ram inferiores aos observados no trans-
plante pulmonar bilateral ou no trans-
plante cardiopulmonar, quanto aos ín-
dices funcionais (débito cardíaco, nor-
malização da pressão na artéria pulmo-
nar), bem como de sobrevida em 1 ano.
Por essas razões também esse centro Rx pré-operatório Rx pós-operatório tardio: 18 meses
considera recomendável, sempre que Figura 1 – Menino de 13 anos, com fibrose cística, submetido a transplante bilobar
possível, o transplante bilateral em hi- com doadores vivos (pai e mãe doaram lobo inferior D e lobo inferior E, respectiva-
pertensão pulmonar. mente).

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dade é simétrica, prefere-se transplan-
T RANSPLANTE CARDIO-
PULMONAR
I NDICAÇÕES ESPECÍFICAS
POR ENFERMIDADE
tar o pulmão direito (Figura 2), por
duas razões principais:
A substituição simultânea dos pul- Enfisema pulmonar a) É o maior dos dois pulmões.
mões e do coração em bloco foi consi- b) Se ocorrer hiperinsuflação do pul-
derada, no início dos anos 80, a técni- O momento mais adequado da in- mão nativo, é preferível que este
ca mais adequada para tratar pneumo- dicação é uma questão difícil e ainda pulmão esteja à esquerda, onde ha-
patias terminais, muitas vezes associa- submetida a algumas controvérsias. A verá maior facilidade de acomoda-
das a algum grau de disfunção cardía- sobrevida no primeiro ano após o trans- ção espacial, pela descida mais fá-
ca. Por outro lado, a técnica de biópsia plante pulmonar, segundo o “Registro cil do hemidiafragma esquerdo.
miocárdica recém desenvolvida se Internacional de Saint Louis”, é de
apresentava como uma modalidade 74% para receptores com DPOC. Por
segura de reconhecimento precoce de essa razão, para que possamos indicar Fibrose pulmonar
rejeição do enxerto. A experiência, no transplante pulmonar, a probabilidade
entanto, demonstrou que se estava par- de o paciente estar vivo no próximo Na fibrose pulmonar, ainda que a ex-
tindo de premissas falsas: as rejeições ano deverá ser menor que a probabili- pectativa de vida se conte em anos a par-
raramente eram sincrônicas, sendo dade de estar vivo no primeiro ano após tir do diagnóstico (média de 6,5 anos),
muito mais freqüentes no pulmão do o transplante. Os melhores indicado- existem casos em que a evolução é mais
que no coração, e a morbimortalidade res de prognóstico na DPOC são a ida- rápida, apesar do tratamento clínico ade-
no transplante cardiopulmonar era de e o VEF1 após broncodilatador. Pa-
muito maior do que a observada no cientes enfisematosos que, numa ava-
transplante pulmonar isolado. Por ou- liação inicial, apresentem VEF1 infe-
tro lado, a bronquiolite obliterante foi rior a 30% pós-broncodilatador terão
descrita em percentual muito alto no uma sobrevida média de dois anos, en-
transplante em bloco, ainda que a ex- quanto que um VEF1 entre 30 e 42%
plicação para este achado não seja eleva essa sobrevida para cerca de cin-
muito clara. co anos (Hodgkin, 1990).
Essas observações, somadas à cons- Ao manejarmos um paciente com
tatação de que as eventuais alterações menos de 20% de VEF1 devemos ter
cardíacas presentes no pré-transplante presente uma expectativa de vida me-
eram reversíveis, a curto prazo, se so- nor do que 18 meses. Por outro lado,
maram à escassez de doadores de ór- verificou-se que, quando um paciente
gãos, para mudar a orientação inicial. apresenta PaCO2 > 51 mmHg, sua ex-
Não parecia coerente desperdiçar os pectativa de vida em dois anos é de
escassos corações disponíveis em re- 50%.
ceptores nos quais a substituição do São os seguintes os critérios modi- Pré-operatório
coração fosse desnecessária. ficados de Trulock para incluir pacien-
Atualmente o transplante cardio- tes em lista de espera:
pulmonar tem sido reservado a uma
diminuta população representada pelos • VEF1 < 20% previsto, pós-bronco-
portadores de cardiopatias congênitas dilatador
incorrigíveis cirurgicamente, e associa- • Hipoxemia de repouso (PaO2 < 55
dos à hipertensão pulmonar severa. – 60 mmHg)
• Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg)
• Hipertensão pulmonar secundária
I NDICAÇÃO GERAL importante (PMAP > 35 mmHg ou
PSist. AP > 45 mmHg)
Paciente portador de pneumopatia • Declínio importante do VEF1
terminal, com severa limitação funcio- • Internações freqüentes, sugerindo
Pós-Tx à D
nal, com expectativa de vida menor do perda de controle da doença.
que 18 meses, sem alternativas tera- Figura 2 – Paciente masculino, 60 anos,
pêuticas, sem co-morbidades, com Tecnicamente, a tendência óbvia é com enfisema severo, submetido a trans-
plante unilateral à direita. Controle pós-
menos de 65 anos de idade, com ade- transplantar o pulmão mais comprome- operatório mostra o desvio quase com-
quada condição psicossocial e familiar, tido. Essa seleção é feita pela cintilo- pleto da perfusão para o pulmão trans-
e boa motivação para viver. grafia perfusional. Quando a enfermi- plantado.



quado. Como o ritmo de evolução é im- mentos importantes a apontar a gravi- restringindo-se, dessa maneira, àque-
previsível em cada paciente em particu- dade da situação e a apressar a indica- les pacientes que falharem na resposta
lar, a recomendação atual é que todo o ção do transplante. à medicação ou que apresentarem al-
paciente que tem o diagnóstico de fibro- Nos pacientes portadores de fibro- guma complicação. Os critérios para
se estabelecido passe a ser visto por um se comprometendo os pulmões de ma- seleção dos candidatos ao transplante
grupo de transplante pulmonar. neira simétrica, o que é o mais freqüen- assemelham-se aos dos demais pacien-
Os seguintes elementos são consi- te, prefere-se transplantar o pulmão tes com outras patologias, porém, nos
derados indicativos do momento de esquerdo, pela maior facilidade de ade- casos de HPP, a tentativa prévia de uso
seleção para o transplante: quação espacial do novo órgão colo- de terapia medicamentosa deve prece-
cado em uma cavidade pleural retraí- der a indicação de transplante.
• presença de hipoxemia que se acen- da para acompanhar a redução de ta- Em diversos centros de estudo, in-
tua com exercício; manho do órgão fibrótico. Sem a opo- clusive no Pavilhão Pereira Filho, pro-
• capacidade vital menor do que 60% sição do fígado, o transplante do pul- tocolos de uso de novas drogas no tra-
do previsto; mão esquerdo determina uma rápida tamento de HPP, tais como sildenafil
• piora progressiva apesar do trata- descida do hemidiafragma, com expan- (Viagra®), têm sido desenvolvidos, ba-
mento clínico; são completa do órgão normal recém seados em estudos previamente reali-
• indícios de hipertensão pulmonar implantado. zados em animais, na tentativa de es-
secundária. tabelecer a melhor resposta medica-
mentosa testando-se o uso isolado ou
A necessidade crescente de oxigê- Hipertensão pulmonar combinado das drogas.
nio e a perda gradual de peso são ele- Em face desses elementos, a posi-
As opções terapêuticas existentes ção atual em relação ao transplante de
no momento para tratamento da HP pulmão, em hipertensão pulmonar,
recaem sobre três grandes grupos: (1) pode ser sintetizada assim:
medidas gerais, que incluem oxigeno-
terapia, tratamento da insuficiência – Indicação primária:
cardíaca direita e uso de anticoagula- Pacientes com hipertensão seve-
ção ou agentes antiplaquetários, (2) ra que não apresentaram respos-
terapia com drogas vasodilatadoras ta satisfatória ao uso de vasodi-
(oral ou endovenosa) e (3) opções ci- latadores.
rúrgicas (transplante, atriosseptoplas- Pacientes portadores de hiperten-
tia e tromboendartectomia) em situa- são pulmonar associada a um de-
ções específicas. feito cardíaco corrigível cirurgi-
No que se refere ao transplante, na camente (correção do defeito +
última década ocorreram mudanças transplante uni ou bilateral de
conceituais em relação ao seu papel e pulmão).
Pré-operatório
ao momento em que deve ser cogita- Candidatos ao uso de vasodilata-
do, dentro do novo contexto terapêuti- dores, mas que por razões não
co da HP. Essas mudanças decorreram médicas não têm a droga dispo-
fundamentalmente da introdução de nível.
substâncias vasodilatadoras mais po- – Indicação secundária:
tentes e eficazes (bloqueadores de ca- Pacientes que apresentam intole-
nais de cálcio e prostaciclinas) e da rância ao uso de vasodilatadores.
demonstração, através de recentes es- Respondedores ab initio que dei-
tudos, de que a sobrevida desses pa- xaram de responder depois de al-
cientes tratados com prostaciclina en- gum tempo.
dovenosa se assemelha à dos transplan-
tados em três anos de seguimento. No Para os pacientes não tratáveis com
US Scientific Registry do ano de 1999, drogas, os seguintes critérios têm sido
os índices de sobrevida foram de 65% sugeridos como indicativos da neces-
em um ano, 55% em 3 anos e 44% em sidade de inclusão imediata em lista de
5 anos, pós-transplante. espera para transplante de pulmão:
5 meses pós-Tx à E Com essas observações, o trans-
Figura 3 – Paciente feminina, de 34 anos, plante pulmonar deixou de ser a indi- • Classe III ou IV na NYHA
com fibrose pulmonar de evolução arrastada, cação primária na maioria dos casos, • PMAP > 80 mmHg
submetida a transplante unilateral esquerdo.



• Índice cardíaco < 2,5 l/min/m2 circulação extracorpórea durante o admite a falência do tratamento clí-
• Pressão em átrio D > 10 mmHg implante do segundo pulmão, foi pro- nico e se cogita de transplante.
• Saturação venosa < 61% posta uma nova técnica, na qual, de- • Osteoporose sintomática ou assin-
• Síncopes freqüentes pois da dissecção hilar bilateral e libe- tomática podem se agravar com a
ração das aderências seguida de he- manutenção da corticoterapia. Mui-
Do ponto de vista técnico, a tendên- mostasia completa, se coloca o pacien- tas vezes o retorno a uma atividade
cia moderna é a de transplante bilate- te em extracorpórea total, se procede a física normal pós-transplante es-
ral seqüencial, com circulação extra- pneumonectomia bilateral, se implan- cancara a péssima condição osteo-
corpórea (CEC) desde o início. tam os dois pulmões novos, e finalmen- articular desses pacientes que eram
te se restabelece a ventilação e perfu- assintomáticos enquanto sedentá-
são de ambos os lados, ao mesmo tem- rios. A densitometria deve fazer
Fibrose cística po (Mendeledoff, 1997). parte da avaliação dos pacientes em
Depois de algum entusiasmo ini- uso crônico de corticóide.
Os programas efetivos de reabili- cial, começam a ser descritos os pro- • Ventilação mecânica: ainda que
tação, especialmente amparados em blemas decorrentes de uma circulação muitos casos tenham sido exitosa-
fisioterapia contínua, antibioticoterapia extra-corpórea (CEC) muito prolonga- mente transplantados sob ventila-
adequada e nutrição efetiva, têm au- da, e muitos cirurgiões já recuaram ção mecânica, o risco de infecção
mentado a idade média dos portadores para a técnica convencional de trans- a partir de colonização com germes
de fibrose cística, mas os seguintes cri- plante seqüencial, com o uso de CEC, hospitalares é, sem dúvida, maior.
térios têm sido usados como indicati- se necessário. • Colonização por germes resistentes
vos do melhor momento para o trans- e fungos. O tratamento clínico com
plante pulmonar: esquemas múltiplos pode reduzir o

• VEF1 < 20% previsto pós-bronco-
C ONTRA-INDICAÇÕES AO
TRANSPLANTE
risco de infecção no pós-operató-
rio desses pacientes, mas alguns
dilatador PULMONAR centros não aceitam transplantar
• Hipoxemia de repouso (PaO2 < 55 pacientes colonizados por Aspergi-
– 60 mmHg) Absolutas llus ou por Pseudomonas cepacea.
• Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg)
• Hipertensão pulmonar secundária • Infecção extrapulmonar ativa.
importante (PMAP > 35 mmHg ou
PSist.AP > 45 mmHg)
• Disfunção de órgãos-alvo, especial-
mente rim e fígado, que serão agre-
C RITÉRIOS DE DO
ELEGIBILIDADE
• Perda de peso de difícil controle didos pelas drogas imunossupres- DOADOR PARA O
• Internações freqüentes, sugerindo soras. TRANSPLANTE
perda de controle da doença • Neoplasia tratada há menos de 3 anos. PULMONAR
• Infecção por HIV.
Tecnicamente, o transplante por fi- • Positividade para antígeno da he- Não mais do que 15% dos doado-
brose cística tem sofrido algumas mo- patite B. res de rim podem ser aproveitados
dificações na busca de melhores resul- • Hepatite C com dano hepático como doadores de pulmão. A extrema
tados. O transplante duplo seqüencial, comprovado anatomopatologica- vulnerabilidade do pulmão às agres-
semelhante ao praticado, por exemplo, mente. sões externas, a freqüência com que
em enfisema, se acompanha em mui- • Coronariopatia intratável com an- ocorre aspiração de vômito em pacien-
tos casos de dessaturação durante o gioplastia ou disfunção ventricular te com hipertensão endocraniana, a
implante do segundo pulmão, quando esquerda. associação de trauma torácico em trau-
teoricamente o pulmão contralateral • Tabagismo ativo. matizados de crânio, a ocorrência de
normal e recém implantado deveria • Ausência de adequada estrutura edema pulmonar secundário à hiper-
assegurar uma oxigenação melhor do social e familiar de apoio. tensão endocraniana e a má qualidade
que o pulmão doente. das nossas UTIs de trauma respondem
A explicação mais provável para a por essa cifra decepcionante em rela-
dessaturação é a injúria de reperfusão, Relativas ção ao aproveitamento dos pulmões.
agravada pela bacteremia decorrente Quando se avalia um potencial doa-
da manipulação do pulmão séptico • Analfabetismo. dor, os seguintes parâmetros precisam
durante a execução da segunda pneu- • Dependência de corticóide. A ne- ser checados:
monectomia. cessidade de doses maiores do que
Para evitar essas dificuldades que 20 mg/dia não é freqüente, pelo me- – Radiograma do tórax: diâmetros
com freqüência exigiam a utilização de nos a partir do momento em que se longitudinais compatíveis com os



do receptor e ausência de infiltra- ocupação da cavidade. No transplante A infecção por citomegalovírus
dos pulmonares. No transplante bilateral, entretanto, a exigência em (CVM) ocorre em mais de 50% dos
unilateral, é tolerável um infiltrado relação à compatibilidade de tamanho transplantados de pulmão, chegando a
contralateral, desde que não haja si- é muito rigorosa, especialmente con- 100% quando um receptor com soro-
nais de infecção brônquica grossei- siderando-se os problemas mecânicos logia negativa recebe um órgão de um
ra (secreção brônquica purulenta, relacionados com o implante de órgãos doador com sorologia positiva. O au-
fétida). maiores do que o ideal. No transplante mento de morbidade com essa infec-
– Gasometria arterial: PaO2 superior unilateral, também é importante a con- ção viral é indiscutível, mas se ela au-
a 300mmHg (FiO2=1.0, VAC 10- dição específica do pulmão que pre- menta o risco de desenvolvimento ul-
12 ml|kg e PEEP=5cmH2O) tendemos transplantar. Com relativa terior de bronquiolite obliterante ain-
– Fibrobroncoscopia: árvore brônqui- freqüência, um dos pulmões do doa- da é controverso. A tendência atual é
ca normal, sem sinais de infecção dor tem alguma consolidação e se este indicar profilaxia com ganciclovir em
grosseira. lado corresponder ao que o potencial todos os pacientes, exceto naqueles
– Contra-indicação relativa: receptor necessite, ele será obviamen- poucos casos de sorologia duplamente
Idade superior a 50 anos. te descartado. negativa.
História clínico-radiológica de Considerando a maior dificuldade As infecções fúngicas também re-
pneumopatia prévia. de obter-se um doador com ambos os presentam um risco adicional especial-
História de tabagismo inferior a 10 pulmões aproveitáveis, o receptor para mente se associadas a citomegalovírus.
anos. transplante duplo será normalmente Aspergillus fumigatus e Candida sp são
Período de ventilação mecânica considerado prioritário. A compatibi- os agentes mais freqüentes.
superior a 3 dias. lidade imunológica direta com o doa- O grande fantasma da evolução tar-
– Contra-indicação absoluta: dor através de prova de histocompati- dia do transplante de pulmão é a bron-
Sepse. bilidade cruzada (crossmatching) é dis- quiolite obliterante, que resulta de re-
História de neoplasia maligna com pensável nos receptores com painel de jeição crônica e acomete, em algum
comprometimento pulmonar células negativo, mas obrigatória na- grau, mais de 70% dos transplantados
secundário. queles com mais de 5% de reatividade. de pulmão que ultrapassam 3 anos de
História de asma brônquica. Quando o doador estiver instável hemo- evolução. Quando a síndrome se apre-
dinamicamente e, conseqüentemente, senta antes de 18 meses, a resposta te-
houver uma pressa maior na retirada dos rapêutica ao aumento da imunossupres-
A SELEÇÃOSURGE UM
QUANDO
DO RECEPTOR órgãos, o receptor que tiver painel posi-
tivo será, necessariamente, excluído. Se
são, em geral, é decepcionante, e a in-
dicação de retransplante é muito dis-
DOADOR com os elementos supracitados ainda cutível, considerando-se a escassez de
houver disputa por dois ou mais candi- doadores e a perspectiva sombria de
Na vigência de muitos potenciais datos ao mesmo órgão, o receptor será nova bronquiolite no pulmão retrans-
receptores, a seleção se inicia, usual- selecionado por ter maior chance de su- plantado.
mente, pela tipagem sangüínea, procu- cesso, ser mais jovem, ter menor expec-
rando-se a compatibilização total com tativa de vida sem o transplante e estar
o doador, ainda que os conceitos vi-
gentes para a doação de sangue em re-
na lista de espera há mais tempo. R ESULTADOS DO
TRANSPLANTE
lação a doadores e receptores univer- PULMONAR
sais possam ser circunstancialmente
tolerados.
C OMPLICAÇÕES DO
TRANSPLANTE Os números do “Registro Interna-
Um fator importante na seleção diz PULMONAR cional para o Transplante de Pulmão”
respeito ao tamanho do órgão disponí- mostram uma sobrevida de 12 meses
vel, aferido pela medida dos diâmetros Cerca de metade dos pacientes de 68%. Cerca de 55% dos pacientes
torácicos e pela relação peso/altura transplantados morrem em cinco anos. estão vivos depois de 5 anos. O pri-
entre os dois pacientes. No transplante Este índice inferior ao observado pós- meiro ano, e neste especialmente o pri-
unilateral alguma discrepância é tole- transplante cardíaco, hepático e espe- meiro mês, envolve uma mortalidade
rável e em determinadas circunstâncias cialmente renal, se deve a algumas pe- maior, relacionada com complicações
até desejável: na fibrose pulmonar, de- culiaridades relacionadas com a com- cirúrgicas, infecção e rejeição aguda.
vido à grande retração da caixa toráci- plexidade pós-operatória inicial, às in- A perda de função progressiva do
ca, um pulmão menor é aceitável, en- fecções bacterianas e fúngicas do pós- enxerto decorrente de rejeição crônica
quanto que no enfisema com o carac- operatório imediato e, menos frequen- e expressa sob a forma de bronquiolite
terístico abaulamento do tórax, um ór- temente, a episódios de rejeição de di- obliterante, ocorre, em algum grau, em
gão maior do que o normal facilitará a fícil controle. mais de 60% dos sobreviventes a lon-



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