Transplante pulmonar

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ SERVIÇO PÚBLICO FEDERALPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

 Transplante pulmonar: início da década de 60.  Maus resultados iniciais. Era pós-Ciclosporina (década de 80) :  consolidação como uma modalidade terapêutica segura.  Primeiro transplante bem sucedido em 1983, no Canadá.

 Dentre os órgãos sólidos, o pulmão permanece sendo o de preservação mais difícil Resultados a longo prazo inferiores aos dos demais órgãos Sobrevidas globais em um, cinco e dez anos em torno de 80%, 50% e 28%, respectivamente.

 19.792 procedimentos, computados até 2008 (25 anos). Média: 792 transplantes/ano. 153 centros cadastrados Problemas: Baixa oferta de órgãos

 Resultado ainda inferior ao observado nos transplantes de rim, coração e fígado Peculiaridades do órgão que o tornam menos propício ao transplante:  É o órgão menos resistente à isquemia e o que mais facilmente desenvolve injúria de reperfusão.  É mais suscetível a episódios de rejeição.  É o único órgão transplantado que permanece em contato com o ambiente, tornando-o mais vulnerável às infecções oportunistas.

 Pneumopatia terminal Severa limitação funcional Expectativa de vida < 18 meses Sem alternativas terapêuticas Sem co-morbidades Menos de 65 anos de idade Adequada condição psicossocial e familiar Boa motivação para viver.

 VEF1 < 20% previsto, pós-broncodilatador Hipoxemia de repouso (PaO2 < 55 – 60 mmHg) Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg) Hipertensão pulmonar secundária importante (PMAP > 35 mmHg ou PSist. AP > 45 mmHg) Declínio importante do VEF1 Internações freqüentes, sugerindo perda de controle da doença.

 Presença de hipoxemia que se acentua com exercício; Capacidade vital menor do que 60% do previsto; Piora progressiva apesar do tratamento clínico; Indícios de hipertensão pulmonar secundária.

 Indicações Primárias:  Hipertensão severa sem resposta satisfatória a vasodilatadores.  Portadores de HP associada a defeito cardíaco corrigível cirurgicamente (correção do defeito + transplante uni ou bilateral de pulmão).  Candidatos ao uso de vasodilatadores, mas que por razões não médicas não têm a droga disponível.

 Indicação secundária:  Pacientes que apresentam intolerância ao uso de vasodilatadores.  Respondedores ab initio que deixaram de responder depois de algum tempo.

 VEF1 < 20% previsto pós-BD Hipoxemia de repouso (PaO2 < 55 – 60 mmHg) Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg) Hipertensão pulmonar secundáriaimportante (PMAP > 35 mmHg ou PSist.AP > 45 mmHg) Perda de peso de difícil controle Internações freqüentes, sugerindo perda de controle da doença

 Infecção extrapulmonar ativa. Disfunção de órgãos-alvo. Neoplasia tratada há menos de 3 anos. Infecção por HIV. Positividade para antígeno da hepatite B. Hepatite C com dano hepático comprovado (bx). Coronariopatia intratável com angioplastia ou disfunção de VE Tabagismo ativo. Ausência de adequada estrutura social e familiar de apoio.

 Analfabetismo. Dependência de corticóide. (>20 mg/dia) Osteoporose sintomática ou assintomática Ventilação mecânica (alto risco de infecção no enxerto) Colonização por germes resistentes e fungos

 Unilateral Bilateral Lobar ou Bilobar Cardiopulmonar

 Transplante unilateral  Enfisema puro  Enfisema pulmonar em pacientes com mais de 50 anos de idade  Fibrose pulmonar idiopática ou secundária  Hipertensão pulmonar (?)

 Transplante bilateral  Fibrose cística  Bronquiectasias  DPOC infectada  Enfisema em pacientes jovens (<50 anos)  Hipertensão pulmonar primária ou secundária. Transplante lobar ou bilobar Transplante cardiopulmonar

 Principal Indicação: a fibrose pulmonar idiopática ou secundária. Outras: Enfisema difuso . ▪ Observação: a maior durabilidade do enxerto e o previsível melhor desempenho funcional do transplante duplo têm estimulado sua indicação em pacientes mais jovens

 Doença supurativa bilateral: a necessidade de transplante duplo é inquestionável. Enfisema Difuso em paciente jovem. Enfisema com bolhas grandes (Risco de Hiperinsuflação do pulmão nativo). Hipertensão Pulmonar (bilateral melhor que unilateral e cardiopulmonar).

 Pioneiro: Starnes (1991) Problema: dificuldade de obter órgãos de tamanho adequado para receptores muito pequenos ante uma demanda crescente. O transplante lobar, a partir de doadores familiares, se apresentou como uma proposta ousada e inteligente.

 O transplante deve ser bilobar (lobos inferiores) Lobo único não oferece parênquima suficiente para suportar as exigências do pós-operatório Incapacidade de tolerar perdas funcionais relacionadas com complicações freqüentes:  Injúria de reperfusão  Rejeição aguda  Infecção

 Os episódios de rejeição aguda são freqüentes Podem ser assimétricos ( 2 doadores diferentes) Rejeição crônica é rara  Semelhança imunológica decorrente do parentesco entre receptor e doadores (pai, mãe, eventualmente tios)

 Considerada no início dos anos 80, a técnica mais adequada para tratar pneumopatias terminais. Pressuposto: Alta associação com algum grau de disfunção cardíaca. Na prática: Rejeições raramente sincrônicas (pulmão > coração)

 Constatou-se que as alterações cardíacas secundárias a pneumopatia eram reversíveis com o transplante apenas dos pulmões. Outras complicações frequentes: Bronquiolite obliterante Indicação atual: cardiopatias congênitas incorrigíveis cirurgicamente, e associados à hipertensão pulmonar severa.

 Remoção de um órgão = injúria isquêmica  Disfunção temporária ou permanente do órgão após o implante. O papel da preservação pulmonar :  Minimizar os efeitos da isquemia, mantendo a integridade funcional e morfológica do pulmão, resultando em uma função pulmonar otimizada após o implante.

 Resfriamento tópico ou a simples imersão hipotérmica (até 5 horas). Resfriamento do doador em circulação extracorpórea (até 4 horas): ▪ Colocar o doador em CEC (uma cânula na 14 aorta ascendente e outra cânula no átrio direito) e resfriá-lo até 10 °C. ▪ Problema do método: Complexidade.

 Perfusão anterógrada da artéria pulmonar (single flush perfusion): método mais usado atualmente (até 6 horas). ▪ Infusão de aproximadamente 60 ml/kg de uma solução de preservação a 4 °C através de uma cânula introduzida no tronco da artéria pulmonar. ▪ Simplicidade e facilidade de execução ▪ Permite um resfriamento rápido, eficiente e uniforme dos pulmões. ▪ Perfusato + Prostaglandina E1

passa através de um ventilados Os pulmões são filtrocom leucócitos e de um respirador UTI uma padrão. E as pressões na AP e membrana de O perfusato troca de gás são AD monitorizadas circula através de continuamente. uma bomba centrífugaFluxo da artéria pulmonaré controlada pela bombacentrífuga e medidousando um medidor defluxo electromagnético Um aquecedor refrigerador está ligado à membrana para manter o perfusato a 37 ºC

 Primeira descrição em 2000 (captação pós-PCR). Suécia – Steen. 2005: Primeiro Tx com pulmões marginais. Suécia – Steen. 2009: Série de 6 casos (sobrevida de 100% em 3 meses e 67% em 2 anos) 12 a 24 horas.

 Objetivo:  Aumento do aproveitamento dos órgãos doados.  Diminuição do tempo de espera pelo transplante. Steen et al  Conceito de "recondicionamento pulmonar“: ▪ Os pulmões extraídos são reaquecidos lentamente e submetidos a uma perfusão de baixo fluxo com uma solução desenvolvida pelo próprio autor.

 Essa perfusão de baixo fluxo com solução paucicelular hiperoncótica mostrou-se capaz de reverter o edema pulmonar e de melhorar as trocas gasosas ao mesmo tempo em que preserva os pulmões. O recondicionamento pulmonar permite que a equipe de transplante avalie a performance pulmonar do enxerto antes do implante.

 Vantagens adicionais:  Períodos mais extensos de isquemia, permitindo a realização de todos os testes de compatibilidade do enxerto com o receptor  Realização dos transplantes em horários diurnos e programáveis  Aumento substancial da disponibilidade de órgãos para transplante.

 Estudos evidenciaram desempenho pulmonar superior após o transplante se comparada à perfusão convencional com solução preservadora e armazenamento hipotérmico. ▪ Partindo-se da premissa de que 80% dos órgãos doados são considerados inadequados para o transplante, uma parcela desse manancial de órgãos poderá ser recondicionada e transplantada.

 Rx do tórax: diâmetros longitudinais compatíveis com os do receptor e sem infiltrados. Gasometria arterial: PaO2 superior a 300mmHg em FiO2 de 100% Fibrobroncoscopia: árvore brônquica normal, sem sinais de infecção grosseira

 Contra-indicação relativa: ▪ Idade superior a 50 anos. ▪ História clínico-radiológica de pneumopatia prévia. ▪ História de tabagismo < 10 anos. ▪ Período de ventilação mecânica > 3 dias.

 Contra-indicação absoluta: ▪ Sepse. ▪ História de neoplasia maligna com comprometimento pulmonar secundário. ▪ História de asma brônquica.

 Tipagem sanguínea e compatibilização (Histocompatibilidade cruzada) Tamanho do órgão Pacientes com indicação de tx bilateral tem prioridade. Se disputa entre 2 candidatos:  Mais jovem > menor expectativa de vida > Maior tempo na lista de espera.

 Disfunção Primária do enxerto:  Início nas primeiras 72 horas pós-Tx  30% dos óbitos nos primeiros 30 dias pós-Tx  Principal causa: Lesão de Isquemia-Reperfusão Rejeição Aguda

 Infecção por CMV (>50%): Profilaxia com Ganciclovir Infecção fúngica (Aspergillus e Candida) Estenose ou deiscência de anastomose brônquica Bronquiolite Obliterante (complicação tardia mais temida)

1. Cardoso, P.F.G. J. bras. pneumol. vol.35 no.11 São Paulo Nov. 20092. Camargo, J.J. Revista AMRIGS, Porto Alegre, 47 (1): 7-13, jan.-mar. 20033. Cypel,M.,Keshavjee, S. Frontiers in Bioscience E4, 2226-2232, January 1, 20124. Medeiros, I.L. Comparação entre as soluções de preservação pulmonar Perfadex® e LPD-G nacional em pulmões humanos com um modelo de perfusão pulmonar ex vivo. Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Cirurgia Torácica e Cardiovascular. 2011.

Transplante pulmonar

by Flávia Salame on Jul 31, 2012

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