• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Revisao expressa sobre Reabilitação Pulmonar
 

Revisao expressa sobre Reabilitação Pulmonar

on

  • 2,760 views

Revisão elaborada e publicada pelo site PNEUMOATUAL (http://www.pneumoatual.com.br)

Revisão elaborada e publicada pelo site PNEUMOATUAL (http://www.pneumoatual.com.br)

Statistics

Views

Total Views
2,760
Views on SlideShare
2,760
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
38
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Revisao expressa sobre Reabilitação Pulmonar Revisao expressa sobre Reabilitação Pulmonar Document Transcript

    • Reabilitação pulmonar Autor José Roberto Jardim1 Mai-20111 - Qual a definição de reabilitação pulmonar?Segundo a definição do Documento de Reabilitação Pulmonar da Sociedade Americana deTórax e da Sociedade Europeia Respiratória, publicado em 2006, o último documentointernacional referente ao assunto, “reabilitação pulmonar é uma intervenção multiprofissional,integral e baseada em evidências para pacientes com doenças respiratórias crônicas quesejam sintomáticos e frequentemente tenham diminuição das atividades da vida diária. Areabilitação pulmonar, integrada ao tratamento individualizado do paciente, é delineada parareduzir sintomas, otimizar a capacidade funcional, aumentar a participação e reduzir os custospor meio da estabilização ou reversão das manifestações sistêmicas da doença”.2 - Quais são os pontos importantes da definição de reabilitação pulmonar?Esta definição foca três pontos importantes:MultiprofissionalReabilitação pulmonar necessariamente utiliza a experiência e capacidade de váriosprofissionais.IndividualO programa deve avaliar as necessidades individuais do paciente e delinear um programa paraele, especificamente.Atenção à função física e socialO programa deve focar os problemas psicológicos, emocionais e sociais assim como alimitação (disability) física e ajudar a otimizar a terapia médica para melhorar a funçãopulmonar e a tolerância ao exercício.3 - Quais são os objetivos da reabilitação pulmonar?Os objetivos da reabilitação pulmonar são: 1. diminuir e controlar os sintomas respiratórios; 2. aumentar a capacidade física; 3. melhorar a qualidade de vida; 4. reduzir o impacto psicológico da limitação física; 5. diminuir o número de exacerbações relacionadas à doença; 6. prolongar a vida.4 - A quem está indicado fazer reabilitação pulmonar?A reabilitação pulmonar está indicada a todos os pacientes que apresentam dispneia, reduzidatolerância ao exercício e restrição nas suas atividades, apesar de já estarem no máximo daterapêutica medicamentosa pertinente. Ganhos em programa de reabilitação ocorremindependentes da idade, gênero ou função pulmonar.5 - Em que estádio da DPOC o paciente deveria ser encaminhado ao programa dereabilitação pulmonar?Tem indicação de fazer reabilitação pulmonar todos os pacientes que têm qualquer limitaçãofísica por uma doença respiratória. Assim, pacientes em qualquer estádio da DPOC podembeneficiar-se em algum grau de reabilitação pulmonar e deveriam ser encaminhados aoprograma. O habitual é o paciente ser encaminhado em uma fase avançada da doença. Osgrupos especializados em reabilitação têm feito esforços para mudar esta atitude dos médicose de outros profissionais da área de saúde respiratória, incentivando-os a encaminharem ospacientes em fases mais precoces da doença. Assim, no nosso ponto de vista, a reabilitação1 Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Reabilitação da UNIFESP;Professor Livre-Docente da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina;Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. www.pneumoatual.com.br
    • está indicada tão logo o paciente fique consciente de sua limitação física, independente doestádio da doença. Deve-se reforçar a ideia da prescrição precoce de exercício para o pacientecom doença respiratória crônica, lembrando o fato de que mesmo as pessoas saudáveisdevem fazer exercícios.6 - Fumantes podem ser admitidos em um programa de reabilitação pulmonar?Este é um aspecto mais de ordem filosófica do que de ordem cientifica. Não há evidências queo ganho físico dos fumantes seja diferente dos não fumantes, havendo, ao contrário, dados queindicam que fumantes ativos têm desempenho semelhante aos de ex-fumantes. Os grupos quese opõem à inclusão de fumantes argumentam que o deixar de fumar faz parte da terapiaglobal do paciente e que reflete o seu interesse no tratamento e no programa.7 - Pacientes com problemas cardíacos ou ortopédicos devem ser excluídos dareabilitação pulmonar?Não, eles não devem, sumariamente, serem excluídos de um programa de reabilitação.Pacientes com problemas locomotores, distúrbios cognitivos significativos ou doença cardíaca(angina instável e/ou estenose aórtica) e que são incapazes de realizar exercícios comsegurança podem, desde o início, participar das outras atividades do programa, comointervenção educativa, orientação nutricional e apoio psicossocial e, paulatinamente, sãoadaptados ao programa de exercício. No caso de pacientes com doenças cardíacas, érecomendável ter a assessoria de um cardiologista, o qual poderá emitir um parecer sobre aslimitações específicas do paciente, para que o programa possa ser adequado a ele.8 - Os pacientes hipoxêmicos devem usar oxigênio quando estão se exercitando?A hipoxemia tecidual é um dos maiores estímulos ao aumento da capilarização e dasmitocôndrias celulares. Assim, teoricamente, os pacientes poderiam se beneficiar com arealização de exercício com um certo grau de dessaturação. No entanto, a suplementação deoxigênio durante reabilitação pulmonar, independente se ocorre ou não dessaturação durante oexercício, frequentemente permite um treinamento com maior intensidade e reduz os sintomas.Contudo, ainda não existem evidências que esta suplementação de oxigênio traz melhora nosdesfechos clínicos. Em termos práticos, oxigênio deve ser suplementado a todos os pacientescom um fluxo que permita a saturação estar acima de 92% durante o exercício.9 - Por que o programa de reabilitação pulmonar é tão específico para a DPOC?O paciente com DPOC apresenta limitação ventilatória, ao contrário dos cardiopatas queapresentam limitação cardíaca. O treinamento adequado é com uma carga que mantenha oindivíduo próximo do seu limiar anaeróbio. Pela limitação ventilatória que os pacientes comDPOC apresentam, o limiar anaeróbio é mais próximo do exercício máximo, ao contrário dosindivíduos normais em que o limiar anaeróbio é em torno de 50-60% do seu máximo. Daí aindicação de uma carga alta para o treinamento dos pacientes com DPOC.10 - Como deve ser a reabilitação pulmonar de pacientes pneumopatas crônicos, masque não são portadores de DPOC?Não existem documentos consensuais baseados em evidências em relação à prescrição ouresposta ao treinamento para pacientes com doenças respiratórias crônicas que não a DPOC.De qualquer modo, não há discussão de que estes pacientes também devem fazer exercícios.11 - Há alguma particularidade para as doenças respiratórias crônicas não DPOC?AsmaA grande maioria dos pacientes asmáticos não mantém um estado de limitação do fluxo de ar ealcançam substancial benefício com treinamento físico. Grandes atletas olímpicos sãoasmáticos.Fibrose císticaEstes pacientes têm benefício com treinamento, mas deve-se tomar o cuidado de não misturarpacientes colonizados por bactérias resistentes a antibióticos com os não colonizados.Doença intersticialÊnfase deve dada à técnicas de conservação de energia e treinamento cadenciado, pois podeocorrer dessaturação intensa durante o exercício. Deve-se prestar atenção à saturação depulso e fornecer oxigênio suplementar. www.pneumoatual.com.br
    • Pacientes neuromuscularesEstes pacientes podem necessitar de equipamentos de assistência ventilatória.Hipertensão pulmonarA prescrição de exercício não é mais contra-indicada, como no passado recente. Atividadesque elevam muito a pressão intratorácica devem ser evitadas, pois podem levar a síncopes.12 - Como deve ser constituído um grupo multiprofissional para o centro de reabilitaçãopulmonar?A composição do grupo profissional para gerir e executar um programa de reabilitaçãopulmonar deve variar segundo sua capacidade de manutenção financeira. Um grupo ideal deveincluir médico pneumologista, fisioterapeuta, psicólogo, enfermeiro, nutricionista, assistentesocial e terapeuta ocupacional. No entanto, programas de reabilitação podem apresentarresultados adequados mesmo com um número menor de profissionais, desde que estes sejamcapazes de substituir as especialidades que estejam faltando. Não há um número mínimo paraa constituição da equipe, mas no caso de dificuldade de se montar a equipe ideal, ela poderiater médico, fisioterapeuta e psicólogo.13 - Quais os equipamentos mínimos que um centro de reabilitação deve ter?Em uma relação mínima de equipamentos, o centro de reabiltação deve constar de uma fonteportátil de oxigênio, oxímetro de pulso, cronômetros, jogos de halteres, além de uma sala quecomporte atividades físicas em grupo. As atividades físicas podem ser realizadas em esteirase/ou bicicletas ergométricas para exercícios das pernas, e cicloergômetros ou halteres paramembros superiores. Ainda deveria haver no centro de reabilitação monitores cardíacos (parauso exclusivo em testes máximos e não para treinamento), espirômetro e aparelhos para arealização de fisioterapia. É necessário um espaço que permita a realização de teste dacaminhada. É recomendável que equipamento para ressuscitação cardiorrespiratória estejadisponível e que a equipe esteja treinada para os procedimentos padrão de manutençãoavançada de vida, apesar da raridade destes eventos em pacientes em programas dereabilitação pulmonar.14 - Qual a finalidade de se avaliar um paciente inscrito para reabilitação pulmonar?A avaliação inicial de um paciente deve compreender testes físicos e a aplicação dequestionários referentes a qualidade de vida, depressão, ansiedade e conhecimentos sobre adoença. Este conjunto de dados tem por finalidade avaliar o grau de interferência do estadoemocional e físico sobre a capacidade física do paciente e permite auxiliar o planejamento doprograma de recondicionamento.15 - Que exames podem ser utilizados para a avaliação física do paciente?O exame ideal para esta avaliação é o teste ergométrico realizado em esteira ou bicicleta. Casoo programa não tenha esses equipamentos ou uma pessoa especializada nesta área, pode-seutilizar testes de campo, como o teste da caminhada de seis minutos ou um teste decaminhada incremental, como o "shuttle walking test".16 - Como deve ser realizado o teste da caminhada de seis minutos?O teste da caminhada foi avaliado por um documento da American Thoracic Society (AJRCCM,2002) e um resumo dele foi publicado em um Boletim da PneumoAtual, em 2004 (PneumoAtualExpress News Nº 95). De um modo geral, o teste da caminhada de 6 minutos deve serrealizado duas vezes, com pelo menos 30 minutos de intervalo, em um corredor plano, compelo mesmos 20 a 25 metros, com incentivo a cada minuto, sem acompanhamento do técnico.O teste da caminhada é considerado um teste sub-máximo. É considerado o valor mais altodentre os dois testes.17 - Qual a diferença mínima clinicamente significante em metros a ser considerada noteste da caminhada?Classicamente, e por muitos anos, considerou-se que a melhora em um programa dereabiltação pulmonar para pacientes com DPOC correspondia a caminhar 54 metros a mais nopós-reabilitação. Entretanto, sempre se discutiu a falta de um critério mais rígido para oestabelecimento deste limite. www.pneumoatual.com.br
    • Dois estudos recentes e bem conduzidos compararam o aumento da caminhada com amelhora da qualidade de vida estabeleceram que a diferença mínima clinicamente significantefoi de 25 metros em um estudo e de 30 metros em outro.Em um destes estudos mostrou-se,também, que, se o teste for realizado em cicloergômetro, a diferença significante é 4 watts.18 - O que é o "shuttle walking test"?Shuttle em inglês significa "ir e voltar". Este teste é realizado em um espaço de 10 metros emque o paciente tem de caminhar, indo e voltando, repetidamente, com aumento da velocidade acada minuto, sendo a velocidade controlada por um sinal sonoro. Ele é considerado um testepróximo do máximo, portanto exigindo mais do paciente do que o teste da caminhada de seisminutos.19 - E quanto ao teste do degrau para avaliar a capacidade física?Este teste tem sido utilizado nos recentes anos, mas ele não está ainda padronizado. O teste érealizado incentivando-se o paciente a subir e descer um degrau o maior número de vezespossível, podendo ser limitado por tempo (5 ou 6 minutos) ou por um determinado número derepetições (e marcando-se o tempo que foi gasto). Este teste tem a vantagem de poder serrealizado em locais aonde não é disponível um corredor para a realização do teste dacaminhada de 6 minutos.20 - Qual a finalidade de se avaliar a qualidade de vida dos pacientes em um programade reabilitação pulmonar?Existem várias definições para qualidade de vida. Uma definição simples, mas bem prática, é:“a diferença entre o que é desejado na vida e aquilo que é alcançado”. Qualidade de vidarelacionada ao estado de saúde foca as áreas da vida que são afetadas pelo estado de saúdee reflete o impacto da doença respiratória (incluindo co-morbidades e tratamento) sobre ahabilidade de desempenho do paciente ou no prazer na realização das atividades da vidadiária.Assim, a avaliação da qualidade de vida em pacientes com doença respiratória crônica permiteinferir o impacto que a doença tem sobre a vida da pessoa. Outra finalidade da avaliação daqualidade de vida é comparar, ao final do programa, as mudanças que possam ter ocorrido,independentemente das mudanças fisiológicas.É mais correto falarmos qualidade de vida relacionada ao estado de saúde, uma vez que estesquestionários só avaliam o impacto sobre a saúde, não cobrindo outros aspectos comosituação financeira, estado empregatício e outros. Os questionários de qualidade de vida sãodivididos em questionários específicos e questionários genéricos.21 - O que são os questionários de qualidade de vida específicos?Questionários específicos estão relacionados a uma doença específica, como, por exemplo,questionário do Saint George Hospital, que pode ser utilizado para DPOC, asma oubronquiectasia. Há questionários específicos para qualquer doença, incluindo doençasreumatológicas, câncer ou doença vascular, por exemplo.22 - O que são os questionários de qualidade de vida genéricos?Questionários genéricos podem ser aplicados a qualquer doença e permitem que os impactossobre enfermidades diferentes possam ser comparados. Talvez o questionário genérico maisutilizado seja o SF-36, Short Form 36, que inclui 36 perguntas divididas em oito domínios.23 - Quais são os questionários específicos mais utilizados para avaliação da qualidadede vida relacionada à saúde nos pacientes DPOC?Um é o questionário do Saint George Hospital, com 76 perguntas e três domínios: sintomas,atividade e impacto. O valor zero indica a melhor qualidade de vida e o valor 100, a pior. Outroquestionário muito utilizado em DPOC é o questionário de doenças crônicas respiratórias(CRQ), com 19 perguntas que abrangem os domínios dispnéia, impacto, fadiga e funçãoemocional. Estes dois questionários já foram traduzidos para o português do Brasil epublicados no Jornal Brasileiro de Pneumologia. Recentemente foi publicado um novoquestionário, o CAT, para a DPOC.24 - O que é o CAT?Em 2009 um novo questionário específico para DPOC foi desenvolvido por Paul Jones, naInglaterra, com a finalidade de ser utilizado pelos pacientes e poder ser um elo de ligação entre www.pneumoatual.com.br
    • o paciente e o médico. É o COPD Assement Test (CAT) com oito perguntas e que abrangevários domínios. A resposta a cada pergunta tem cinco possibilidades, desde o mínimo aomáximo de sintomas, podendo, portanto, cada pergunta poder valer até cinco pontos (ou 40pontos no máximo para as oito perguntas). Quanto mais alto valor da pontuação em cadapergunta, ou mais alta a soma geral dos pontos, pior o estado do paciente. A finalidadeespecífica do CAT é ele ser respondido pelo paciente em sua casa ou na sala de espera domédico, facilitando o diálogo entre as duas partes.O CAT tem uma boa correlação com o Questionário do Hospital Saint George (Paul Jones), oque indica que eles podem ser utilizados indistintamente. No entanto, ao contrário do SaintGeorge, que o paciente gasta de 10 a 15 minutos para responder, este não toma mais que doisminutos.Não é necessário autorização ou pagamento para o uso do CAT. Ele encontra-se emportuguês no site www.catonline.com. A GSK, Indústria Farmacêutica, que patrocinou odesenvolvimento do questionário, e que mantém os direitos autorais sobre ele, simplesmenteexige que ele seja mantido na sua forma original.25 - Qual a importância de se quantificar a dispneia?Dispneia é o sintoma mais importante apresentado por um paciente com doença respiratória.Já foi mostrado em um trabalho japonês que a dispneia tem relação direta com a mortalidadeem pacientes com DPOC. Em acréscimo, o grau de dispneia pode servir de orientação para aindicação e a avaliação da evolução da reabilitação.Uma das escalas mais utilizadas para quantificar dispnéia, indicada pelo Consenso de DPOCda Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, é a do Medical Research Council(MRC,1959), que tem cinco perguntas. Para a avaliação durante o exercício é muito utilizada aescala de Borg, que pode medir o grau de desconforto respiratório e dos membros inferiores esuperiores.Donald Mahler desenvolveu uma escala para avaliar a dispnéia basal, a BDI, Basal DyspneaIndex, em três áreas. Para a comparação entre dois períodos urtiliza-se a Escala TDI,Transitional Byspnea Index,26 - Quais são as cinco perguntas da Escala MRC (Medical Research Council)?São elas: 1. Dispneia somente ao realizar exercício intenso; 2. Dispneia ao subir escadas ou ladeira ou andar apressadamente no plano; 3. Dispneia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o passo de outra pessoa da mesma idade; 4. Dispneia no plano em menos de 100 metros ou após alguns minutos; 5. Muito dispneico para sair de casa ou dispneia para se vestir ou se despir.Ao paciente é dado o escore correspondente à pergunta respondida afirmativamente, o qualdeve ser comparado após alguma intervenção.27 - Por que a educação deve estar incluída em um programa de reabilitação pulmonar?Apesar de não existirem muitos trabalhos que comprovem cientificamente que a educaçãoinserida na reabilitação pulmonar traga benefícios, ela faz parte de todos os programas. A suainserção é baseada na opinião de "experts" na área, pela demonstração na prática dosresultados positivos que ela traz a qualquer planejamento em saúde. Tem-se observado que aeducação pode estimular a aderência do paciente a um determinado tratamento, fazendo comque ele entenda as mudanças psicológicas e físicas que a doença pode provocar, ensinando-os a lidar adequadamente com elas e tornando-os mais aptos a desenvolver atitudes deautomanejo da doença.O ideal é que a educação seja estendida aos familiares dos pacientes. As estratégias deeducação devem ser adequadas ao nível de entendimento dos pacientes, incentivando odiálogo e mantendo, o máximo possível, a simplicidade e a clareza. Não existe, ainda, umconsenso sobre o modo mais objetivo de como fazer a mensagem chegar aos pacientes. Osmodos mais utilizados são aulas expositivas, discussão em grupo, podendo-se usar ou nãomaterial audiovisual, como transparências, cartazes e apresentação de vídeos. É importanteque sejam feitas demonstrações práticas do uso de dispositivos e equipamentos utilizados www.pneumoatual.com.br
    • pelos pacientes, como inaladores, aerossóis, aparelhos de ventilação. É conveniente ofornecimento de material educativo impresso e o estímulo para o seu uso com a finalidade decomplementar e solidificar o aprendizado. Estimula-se que as aulas sejam as mais interativaspossíveis.28 - Qual deve ser a frequência das atividades educativas?A frequência das atividades educativas vai depender do grau de conhecimento e dadisponibilidade de tempo do grupo de pacientes. Na maioria dos programas, a sessão deeducação é semanal, com duração de 40 a 60 minutos e com a participação de um profissionalda área do tema a ser abordado. Mas, à semelhança do que ocorre em qualquer grupointelectual, a retenção não depende só do grau de cognição, mas ela é proporcional ao grau demotivação do ouvinte e inversamente proporcional ao quanto aquele conhecimento é novo paraele. Estudos mostram que após uma aula sobre um conhecimento novo para o ouvinte, depoisde uma hora do término da exposição, somente 20% do conhecimento é lembrado. Dessemodo, é muito importante que sejam programadas aulas ou atividades de reforço daqueleconhecimento específico.29 - Quais os temas que devem ser abordados com os pacientes com DPOC?Os temas devem ser aqueles pertinentes à doença e conduta do paciente com DPOC. Namaioria dos centros, os temas mais abordados são referentes a explicação sobre o que éDPOC, porque fazer exercício, aspectos relacionados à nutrição, uso adequado de medicação,técnicas de fisioterapia respiratória, anatomia das vias aéreas e dos pulmões, oxigenoterapia,técnicas de conservação de energia e sexualidade.30 - O que é importante falar sobre os medicamentos?O paciente e seus familiares devem receber orientação sobre as classes de medicamentospara o sistema respiratório, dividindo-os em antiinflamatórios e broncodilatadores. Deve-seexplicar as subclasses de broncodilatadores (beta-agonista, anticolinérgicos e xantinas), seustempos de ação, como agem, quando usá-los e porque usar as combinações. É importanteorientá-los sobre o uso de corticosteroide na exacerbação e a não indicação, a não ser emcasos restritos, do uso de corticosteroide sistêmico cronicamente. Deve-se explicar sobre comousar adequadamente os dispositivos inalatórios. Não se pode deixar de falar sobre os efeitoscolaterais das medicações, como evitá-los ou diminuir os seus riscos. Essa é uma ocasiãoimportante para acabar com os vários mitos sobre o uso destas medicações.31 - O que são técnicas de conservação de energia?Técnicas de conservação de energia têm por finalidade fazer com que o paciente tenha menosdispnéia e gaste menos oxigênio nas suas atividades da vida diária ou profissional. Uma dasmais utilizadas é a estratégia de respiração com lábios semicerrados, que consiste em que opaciente expire lentamente pela boca, com os lábios semicerrados, durante a realização dealgum esforço. Há manobras simples que devem ser ensinadas aos pacientes: • tomar banho sentado em um banquinho; • sentar para colocar e tirar sapatos; • usar sapatos sem cordão; • fazer toda a higiene matinal (escovar dentes, lavar rosto e pentear-se e, para homem, barbear-se) sentado; • dividir o tempo para a realização de tarefas domiciliares; • subir escada degrau a degrau; • não ter pressa.32 - Existem evidências de que o treinamento traz benefícios para o paciente comDPOC?Sim. Segundo a atualização do GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease),há uma vasta documentação que pacientes com DPOC submetidos à reabilitação pulmonarobtêm benefícios que podem ser classificados como evidência A, isto é, há experimentos comnúmero suficiente de pacientes e delineados de modo adequado. Uma meta-análise com 23estudos controlados e randomizados definiu que reabilitação pulmonar apresenta consistentesbenefícios em termos de melhora da qualidade de vida, diminuição de dispaneia e aumento datolerância ao exercício. Os resultados positivos são tão consistentes que alguns afirmam quenão se deveria mais realizar estudos e reabilitação com grupo controle, tamanha a evidênciados resultados benéficos que já existe. www.pneumoatual.com.br
    • 33 - Programas de reabilitação pulmonar trazem algum beneficio em relação ahospitalização ou exacerbações?Tem sido publicado, que pacientes seguidos em programas de reabilitação pulmonarapresentam menos exacerbações e menor número de internações. Tem-se discutido qual arazão para esses benefícios e entre as hipóteses estão os fatos de que eles estão mais bemeducados e apresentam maior aderência ao tratamento medicamentoso, além dereconhecerem os sintomas mais precocemente.34 - Quais as modalidades de treinamento que devem ser incluídas em um programa dereabilitação pulmonar?As modalidades de treinamento comumente utilizadas são: • Treinamento de endurance: envolve grande massa muscular e os exercícios são aplicados em moderada intensidade, por um período relativamente longo; • Treinamento intervalado: envolve a prescrição intervalada de exercícios com carga alta e baixa; • Treinamento de força: consiste na realização de exercício de alta intensidade e baixo número de repetições.É comum a combinação das três modalidades.35 - Qual a intensidade de carga para prescrição de exercício de endurance?Trabalho de Casaburi e colaboradores, já há mais de uma década, mostrou que treinamento deendurance para pacientes com DPOC alcança melhor resultado quando realizado com cargaalta, embora exercícios com carga baixa também possam melhorar sintomas e alguns aspectosda performance das atividades da vida diária. Carga alta pode ser definida como a intensidadeque pode levar ao aumento dos níveis de lactato sanguíneo. Contudo, em populações depacientes em programa de reabilitação pulmonar não há uma definição precisa do que sejaalta carga, uma vez que muitos pacientes podem alcançar um grau de limitação ao exercíciopela alteração ventilatória antes que alcance alterações fisiológicas.Entretanto, tem sido mostrado que treinamento na intensidade entre 60-80% da carga máximaatingida em teste incremental, tanto na esteira ou cicloergômetro, pode proporcionar resultadosmais efetivos do que treinamento em baixa intensidade. Outro modo de prescrição detreinamento é a manutenção da frequência cardíaca entre 60% e 80% da frequência máxima.Porém, o seu uso pode resultar em estímulo de treinamento inadequado, uma vez que afrequência cardíaca pode variar devido à doença pulmonar em si e pelo uso de medicamentosbeta-agonistas. Um terceiro modo de prescrição de exercício é pelo grau de dispnéia,utilizando-se um escore em torno de 4 a 6 na escala de Borg.36 - Como podem ser treinados os membros inferiores?Pode-se usar esteira, bicicleta ou caminhada. As esteiras têm a vantagem de treinar ospacientes para uma atividade que é habitual, caminhar. As bicicletas ocupam menos espaço ecustam mais barato, mas não é uma atividade usual. Caminhar é o mais barato, mas pode nãoficar uniforme, pela variação que pode o paciente apresentar de um dia para outro, além daimpossibilidade de caminhar em dias com chuva ou muito frio. O tempo mínimo recomendadopara cada sessão é 30 minutos, com frequência mínima semanal de três vezes. Para maioraproveitamento, deve-se realizar treinamento o maior número possível de sessões por semanae que cada uma tenha por volta de 45 minutos.Se o exercício vai ser realizado em casa, recomendamos que a esteira ou cicloergômetro sejacolocado defronte a uma janela ou varanda para que a pessoa possa ter uma visão de umjardim ou praça. No caso que isto não seja possível, pode-se colocar defronte à televisão.Caso o paciente opte por caminhar, a caminhada deve ser realizada em uma praça ou parque,para evitar a maior poluição das ruas e as paradas constantes nos sinais de tráfego, além dasirregularidades das calçadas.37 - Por que se deve incluir o treinamento dos músculos da cintura escapular em umprograma de reabilitação?Normalmente os músculos da cintura escapular estão envolvidos tanto no ato de elevar osmembros superiores contra a gravidade como também na respiração, principalmente nosesforços que requerem uma grande ventilação. Os pacientes com DPOC já fazem uso www.pneumoatual.com.br
    • rotineiramente dos músculos acessórios para a respiração. Nas situações em que elesprecisam usar os membros superiores para a realização de alguma atividade, mantendo-os emuma posição antigravitacional, como colocar objetos em uma prateleira, pentear os cabelos oupara alguma outra atividade simples, é comum o aparecimento de dispneia. O treinamento dosmúsculos da cintura escapular prepara-os para exercer estas atividades com menor gastoenergético e, consequentemente, menor ventilação, diminuindo a sensação de dispneia.Atualmente, o treinamento dos membros superiores é recomendado como componenteessencial de um programa de reabilitação pulmonar para pacientes com DPOC.38 - Como devem ser treinados os músculos da cintura escapular?Ainda não há uma uniformização para treinamento dos músculos da cintura escapular, masdois são os regimes mais utilizados.Cicloergômetro para braçosUtiliza-se numa velocidade fixa de 50 rotações por minuto, iniciando com 40% da cargamáxima alcançada num teste incremental anterior e aumentando progressivamente a carga acada cinco sessões, de acordo com a tolerância do paciente. O exercício deve ser mantido poraté 30 minutos.Método de facilitação proprioceptivaEsta modalidade usa pesos, iniciando com 0,50 a 0,75 kg. Os pesos devem ser elevados até aaltura dos ombros, em um movimento diagonal, numa frequência semelhante à da respiração,por dois minutos. Em seguida realiza-se o exercício com o outro braço. As séries devem serepetir até o total de 30 minutos. A carga pode ser aumentada em 0,25 kg a cada 5 a10sessões, de acordo com a tolerância do paciente. Alguns centros utilizam faixas elásticas oubastões para exercitar os membros superiores. O número de sessões semanais de exercíciospara membros superiores varia de três a cinco, de acordo com o programa de reabilitaçãopulmonar.39 - Está indicado o treinamento dos músculos respiratórios de rotina?Não. O treinamento dos músculos respiratórios está indicado somente quando a sua força estátão diminuída que passa a ser um componente da limitação ao exercício. Deve-se levar emconsideração que a medida da força dos músculos respiratórios pode estar diminuída somenteem número absoluto devido à hiperinsuflação.40 - Como se pode medir a força dos músculos respiratórios?A força dos músculos respiratórios pode ser medida com o manovacuômetro: a força damusculatura inspiratória é medida pela determinação da pressão inspiratória negativa máxima(PImax) e a da musculatura expiratória pela máxima pressão positiva que estes músculosconseguem gerar (PEmax). A medida mais exata da PImax é a partir do volume residual e aPEmax na capacidade pulmonar total. No entanto, é muito comum que estas duas pressõessejam medidas na capacidade funcional pulmonar. Evidentemente, para que as pressõessejam comparadas, elas devem ser medidas sempre no mesmo volume pulmonar.41 - Como se pode treinar os músculos respiratórios?O método mais usado para o treinamento da musculatura inspiratória é com um aparelho queapresenta um sistema de resistência inspiratória ("Threshold IMT"). Este é um aparelho comforma cilíndrica, de acrílico, em que a sua extremidade distal é obstruída por um diafragmapressionado por uma mola. Para que o diafragma se abra e permita a passagem de ar, énecessário que o paciente gere uma pressão inspiratória negativa que seja superior à pressãopositiva da mola (método pressão-dependente). A carga de treinamento deve ser de 50% a60% da PImax e o treinamento diário deve durar 15 a 30 minutos por dia (sessão contínua ou15 minutos duas vezes ao dia). Deve-se manter a frequência respiratória próxima da frequêncianormal.Um outro modo de treinar os músculos respiratórios é a utilização de um tubo ou válvula comum pequeno orifício na extremidade inspiratória, fazendo com que o paciente respire atravésdele. Para que esse método seja efetivo e um volume corrente adequado seja gerado a partirde uma pressão inspiratória determinada, o paciente tem de gerar um fluxo alto, daí ele serchamado de fluxo-dependente. www.pneumoatual.com.br
    • 42 - Qual a frequência semanal de prescrição de exercícios?O ideal é que os exercícios fossem diários, como fazem os grandes atletas. No entanto, esteregime de treinamento pode tornar-se enfadonho para o paciente. O número mínimo de diaspara que o paciente se beneficie é três vezes por semana.43 - Qual o tempo de treinamento por sessão?O ideal é que a sessão efetiva de treinamento dure, pelo menos, 30 minutos. Assim, o maisadequado é fazer exercício por cinco minutos em baixa carga, para servir de aquecimento,depois elevar a carga pelos próximos 30 minutos e, ao final, fazer exercício em carga baixa pormais cinco minutos pra relaxamento.44 - O que é o treinamento intervalado?Treinamento intervalado consiste, basicamente, de exercícios ou séries do mesmo exercíciocom duração de dois a três minutos com carga de alta intensidade, intercalados com períodosiguais de repouso ou exercício com carga de menor intensidade. Eles, habitualmente, são maisbem tolerados, causando benefícios similares aos obtidos com treinamento de endurance.45 - Por que realizar treinamento de força no paciente com DPOC?O treinamento de força tem sido recentemente incorporado ao protocolo de treinamento dospacientes com DPOC devido à observação que um subgrupo importante desses pacientesapresenta diminuição da força muscular periférica. Tem sido observado, cada vez com maiorfrequência, que a fraqueza de músculos periféricos diminui a capacidade de exercício. Emacréscimo, está bem demonstrado que a mortalidade é maior no grupo que apresenta menosmassa muscular.Em comparação com treinamento de endurance, o treinamento de força se utiliza de menormassa muscular, levando a uma menor demanda ventilatória, com menor sensação dedispneia. O modo de treinamento mais comum é com pesos, ou com o equipamento chamadode “estações” com uma carga correspondente a 60-85% da máxima força, em duas a trêsséries de oito repetições, durante três vezes por semana, não havendo necessidade de serdiário.Este tipo de treinamento tem maior potencial de aumentar força e massa muscular que otreinamento de endurance. A associação dos dois tipos de treinamento é, provavelmente, amelhor estratégia para tratar disfunção muscular periférica, uma vez que combina a melhora naforça muscular e na endurance geral.46 - O treinamento de força pode aumentar a endurance?Sim, pode. Há sugestões recentes que a associação de treinamento de força e endurance seriaa estratégia adequada para o treinamento de membros superiores e inferiores.47 - Como proceder para treinar pacientes que têm capacidade física muito baixa?Em pacientes com capacidade física muito baixa, o treinamento de endurance é habitualmentemal tolerado, não conseguindo o paciente manter a carga pelo tempo estipulado. Para estespacientes o treinamento intervalado é melhor tolerado e pode causar benefícios semelhantesaos obtidos com o de endurance.Há duas estratégias para o inicio do treinamento de um paciente. Uma é manter a cargadeliberada para o treinamento desde o início, com o paciente realizando um tempo curto detreinamento. A outra é iniciar o treinamento com carga mais baixa, mantendo o tempo total dotreinamento; a carga será aumentada a medida que o paciente for se adaptando a ela.No Centro de Reabilitação Pulmonar da Unifesp/Lar escola São Francisco, optamos pelasegunda estratégia.48 - Qual o tempo ideal de um programa?Não há evidências sobre a duração ideal para programas ambulatoriais de treinamento. Amaioria dos programas tem seis a doze semanas de duração. O documento GOLD, que ébaseado em evidências, recomenda que o tempo mínimo seja de oito semanas. O documentoconjunto da Ameriacan Thoaracic Society e da European Rrespiratory Society recomenda ummínimo de 20 sessões, por, pelo menos, três vezes por semana. www.pneumoatual.com.br
    • Está bem claro que quanto mais longo o tempo de treinamento, mais prolongados são osefeitos obtidos. Nos programas com tempo mais curto, os benefícios diminuemconsideravelmente após um ano. O ideal é que haja um programa de manutenção, o que nemsempre é possível em vista do grande número de pacientes que estão na lista de espera. Ummodo simples de manter os pacientes fazendo uma atividade física é estimulá-los a caminhardiariamente, pelo menos 40 a 60 minutos, com monitorização semanal por telefone. Outrosprotocolos procuram incluir sessões semanais ou mensais de exercício no centro dereabilitação.49 - Como otimizar o treinamento dos pacientes com DPOC?Em torno de 10 minutos antes de começar o treinamento, os pacientes devem receber 400 mcgde salbutamol ou o equivalente de terbutalino ou fenoterol. O brometo de ipratrópiohabitualmente não tem sido utilizado, pois o seu início de ação é mais demorado. Abroncodilatação permite ao paciente uma melhor ventilação e menor hiperinsuflação durante arealização do exercício.50 - Por que é conveniente fazer uma avaliação psicológica dos pacientes que vão sersubmetidos a um programa de reabilitação pulmonar?Uma alta porcentagem dos pacientes com DPOC é ansiosa ou tem depressão, o que podeinterferir com a sua qualidade de vida habitual. Esta avaliação indica o quanto a sua doença oincomoda psiquicamente e pode refletir o grau de dedicação que o paciente terá com oprograma. As abordagens psicológicas utilizadas devem buscar o envolvimento ativo dopaciente na tomada de decisões e nas mudanças de atitudes dos aspectos que forempassíveis de modificação. Tratar depressão nos pacientes com doença respiratória crônicapode fazer uma grande diferença na sua qualidade de vida, uma vez que sintomas depressivospodem contribuir ainda mais do que a própria doença para incapacidade funcional, baixapercepção do estado de saúde e bem estar.51 - Existem questionários simples de se utilizar para uma avaliação rápida dapossibilidade da existência de depressão e ou ansiedade?Sim. Vários centros de reabilitação têm utilizado o questionário Hospital Anxiety andDepression, chamado de HAD. Ele contém sete perguntas referentes a depressão e setereferentes à ansiedade. O HAD não foi idealizado para fazer o diagnóstico de ansiedade oudepressão, ele simplesmente indica a possibilidade da ocorrência de um ou de ambos osdiagnósticos e, neste caso, o paciente deve ser encaminhado a um psiquiatra (ou psicólogo)para uma avaliação mais profunda.Há um outro questionário de apenas cinco perguntas, simples, para triagem de depressão quepodem ser respondidas rapidamente. Se o paciente responde de modo afirmativo à maioria dasperguntas, ele deve ser visto por um psicólogo (tabela 1). Tabela 1. Questionário para triagem de depressão Perguntas Sim Não Estado afetivo persistente de tristeza, desânimo e vazio Perda do interesse para realizar atividades que habitualmente sente prazer Alterações na alimentação ou no sono Irritação, agitação, cansaço excessivo Dificuldades de concentração, memória ou para tomar decisõesUm questionário semelhante, também com cinco perguntas, existe para a triagem deansiedade (tabela 2). Se o paciente responde de modo afirmativo à maioria das perguntas, eledeve ser visto por um psicólogo. Tabela 2. Questionário para triagem de ansiedade Perguntas Sim Não Aumento da tensão muscular Palpitação ou aceleração do coração Tonturas Suor (não devido ao calor) Apreensão ou medo que aconteça o pior www.pneumoatual.com.br
    • 52 - Quais são as atribuições do psicólogo no grupo de reabilitação?Ao psicólogo cabe avaliar os níveis de ansiedade, depressão e motivação do paciente,procurando entender as relações existentes entre o paciente e seus ambientes e pessoas deconvívio. No caso do paciente ainda ser fumante, o psicólogo pode ajudá-lo, em conjunto como médico, motivando-o a deixar de fumar. Ao longo do programa, o psicólogo deveráacompanhar o paciente, avaliar a sua adaptação ao grupo, o seu relacionamento com a familiare o estado da sua depressão e ansiedade.As intervenções podem ser individuais ou em grupos. É mais prático realizar sessões com ogrupo todo. Estas sessões deveriam ser semanais e abordar aspectos relacionados à doença,medos, fase terminal da doença, qualidade de vida, motivação, ansiedade, depressão,relacionamento no casamento, tristeza, lazer.53 - Qual a incidência de ansiedade em pacientes com DPOC?Os números são bastante variáveis, a depender da gravidade da DPOC e do grupo em que oestudo foi realizado. A ansiedade tem uma variação que vai de 20% a 70%, levando-se emconta só ansiedade ou traço de ansiedade. A ocorrência de ansiedade no paciente com DPOCestá muito relacionada ao grau da dispnéia. Os pacientes com DPOC são unânimes em dizerque a dispnéia é o sintoma que mais lhes incomoda e causa medo. Quando ela é intensa econstante, acaba por desencadear um estado de pânico ou ansiedade, fazendo com que elespassem a evitar atividades físicas. Isto estabelece um ciclo vicioso: ao limitar a realização deuma atividade física, para não ter dispnéia, eles passam a ter uma vida mais sedentária eperdem mais capacidade física, ficando mais sujeito à dispnéia.54 - Qual a incidência de depressão em pacientes com DPOC?Sintomas de depressão são comuns em pacientes com doença moderada ou grave, comprevalência aproximada de 45%. À medida que a doença vai ficando mais intensa, ospacientes vão se sentindo cada vez mais limitados na sua vida diária, o que lhes causa umasensação de impotência. A depressão nada mais é que uma resposta psicológica a esse novoestilo limitante de vida, fazendo-os, muitas vezes, dependente de familiares para simplesatividades diárias, como vestir-se ou banhar-se. Atualmente tem-se dado mais importância aotratamento farmacológico aos pacientes com depressão.55 - Quais são os ganhos psicológicos do paciente com a reabilitação pulmonar?Entre os mais importantes destacam-se: • diminuição da ansiedade; • diminuição da depressão; • melhora do autoconceito; • melhora geral na qualidade de vida; • melhora no desempenho sexual; • superação do sentimento de incapacidade geral; • aumento da motivação, da resistência e da determinação.56 - Em que se baseia a necessidade de intervenção nutricional nos pacientes comanormalidades na composição corporal?A intervenção em pacientes com doença crônica dos pulmões está baseada em: • a alta associação da desnutrição com morbidade e mortalidade; • o requerimento de maior gasto energético durante o treinamento pode agravar este desequilíbrio.57 - Como avaliar, de um modo simples, o estado nutricional de um paciente?Uma avaliação nutricional simples é a medida pelo índice de massa corpórea (IMC), que é arelação do peso (P), em kilo, dividido pela altura ao quadrado (A²), em metro. Segundo aOrganização Mundial de Saúde, a faixa de normalidade encontra-se entre 18 e 24,9 kg/m², massegundo o Colégio Americano de Nutrição, para pessoas idosas ou com doença crônica, ovalor de normalidade para o IMC está entre 21 e 27 kg/m².Entretanto, o IMC normal não consegue indicar se a massa corpórea está mantida por excessode gordura ou por adequada massa muscular. O método mais simples para cálculo da massamuscular é a aplicação de uma equação que emprega medidas das pregas cutâneas obtidas www.pneumoatual.com.br
    • de várias áreas do corpo e a circunferência do braço. Um método simples, fácil de aplicar e quefornece um valor bem mais preciso da massa muscular é a bioimpedância elétrica. Ele baseia-se na transmissão elétrica pelo corpo, com a colocação de eletrodos na mão e pé direito dopaciente.È importante manter o paciente com a massa muscular o mais próxima possível do valornormal, pois existe uma relação inversa entre massa muscular e mortalidade na DPOC e, deum certo modo, também com o IMC. Assim, pacientes com menos massa muscular têm maioríndice de mortalidade.58 - A quem deve ser oferecida a suplementação calórica?A intervenção calórica deve ser oferecida a todos os pacientes com índice de massa corpórea(IMC) menor que 21 kg/m², com perda involuntária de peso superior a10% durante os últimosseis meses ou superior a 5%no último mês, ou naqueles com depleção da massa magra.59 - Como deve ser a suplementação nutricional?A suplementação deve ser orientada por um nutricionista com experiência em reabilitação. Deum modo geral, o novo regime alimentar deve ser adequado às condições financeiras dopaciente e, em termos práticos, não são prescritas as dietas líquidas industrializadas ditascomo apropriadas para pacientes com DPOC ricas em lipídios. Recentemente chegou aomercado uma bebida rica em calorias, com sabor agradável, que tem a finalidade de servircomo suplementação à dieta normal.60 - Existem evidências que o uso de anabolizante aumenta o peso do paciente comDPOC?Há três publicações com delineamento metodológico correto que mostram que o uso deanabolizante faz com que o paciente com DPOC ganhe peso, sendo uma dessas pesquisassido desenvolvida no Brasil. Estes estudos encontraram que o uso de esteróide anabolizanteaumentou o índice de massa corpóreo (IMC), principalmente às custas de aumento da massalivre de gordura, isto é, massa muscular. Em um desses artigos, houve melhora da funçãomuscular respiratória. No entanto, estas pesquisas não mostraram nenhum ou pouco efeitosobre a capacidade de exercício ou sobre a qualidade de vida, mas deve-se ressaltar que essenão era o objetivo primário dos estudos, o que não permite tirar conclusão definitiva a esterespeito. Um resultado bastante interesse é que o uso de anabolizante esteróide não causouefeitos adversos clínicos ou bioquímicos nestes pacientes.Um quarto estudo usou hormônio de crescimento, que é um potente estimulante do IGF-1sistêmico, e mostrou aumento da massa magra em um pequeno número de pacientes comDPOC com baixo peso, associando-se com aumento na performance ao exercício. Contudo,esta terapêutica é cara e pode se associar com efeitos secundários indesejáveis, comoretenção de sal e água e alteração no metabolismo da glicose.O uso da substância progestacional acetato de megesterol tem sido associado a aumento deapetite e do peso corpóreo. Em pacientes com DPOC e desnutridos durante oito semanas, oseu uso resultou em aumento de 2,5 Kg a mais que o placebo, mas principalmente às custasde gordura.61 - Qual a dosagem de anabolizante usada nestas pesquisas?No estudo brasileiro, os pacientes desnutridos receberam, inicialmente, 250 mg de testosteronaintramuscular e depois 12 mg de estanazolol oral, diariamente, por 27 semanas. Os outros doisestudos, administraram injeções intramusculares de 50 mg de decanoato de andronolona(Decadurabolin®) nos dias 1, 15, 29 e 43, em um seguimento de oito semanas.62 - Quais os cuidados a serem tomados quando se receita anabolizante para homens?Anabolizantes são potentes estimulantes de cresciemnto de tumor prostático edesenvolvimento de metástases deste tumor. Assim, todos os pacientes homens com indicaçãode uso de anabolizantes deverão ser examinados por um urologista para a exclusão dapossibilidade de tumor prostático; É imprescindível a mediada plasmática do PSA, toqueprostático e ultra-som da próstata. www.pneumoatual.com.br
    • 63 - Qual a orientação básica para o ganho de massa muscular pelo paciente comDPOC?A orientação básica é aumentar o ingesta protéico (comer mais carne, ovos e queijo e tomarmais leite) e fazer exercício. O uso de anabolizante deveria estar restrito aqueles pacientes quejá seguiram estas orientações e não conseguiram ganhar massa muscular ou que estão compeso muito abaixo do seu previsto.64 - Quais são os componentes que a reabilitação pulmonar melhora e com que nível deevidência científica?A reabilitação pulmonar: • Melhora da capacidade de exercício (evidência A); • Reduz a sensação de falta de ar (evidência A); • Pode melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde (evidência B); • Reduz o número de hospitalizações e dias de internação hospitalar (evidência B); • O treinamento dos músculos dos membros superiores aumenta a capacidade de realizar atividades com os braços e reduz a sensação de dispnéia (evidência B); • O treinamento dos músculos respiratórios é benéfico, especialmente quando combinado com o treinamento físico geral (evidência B).Evidência A quer dizer que esta é uma afirmação científica, baseada em número grande detrabalhos, ou em poucos estudos, mas com grande número de pacientes, com randomização. .Evidência B quer dizer que os trabalhos são bem delineados, porém não são em grandenúmero ou o número de pacientes não é adequado.65 - Qual é o tempo necessário para se avaliar algum ganho na reabilitação pulmonar?Após 30 dias o paciente já pode sentir alguma melhora na sua capacidade física, mas a maioriados resultados positivos é alcançada após oito semanas de reabilitação. O documento GOLDestabeleceu que o tempo mínimo de um programa de reabilitação pulmonar deve ser de oitosemanas. Tem sido observado que, decorrido este tempo, ocorre melhora importante dosdomínios de qualidade de vida relacionados à saúde e da capacidade de realizar exercíciosfísicos, em comparação à terapêutica farmacológica isolada.66 - Pacientes com DPOC podem realizar exercício durante a exacerbação?Sim, hoje já existem trabalhos publicados relatando que pacientes hospitalizados, ainda nafase aguda da sua doença, podem fazer exercícios, com bons resultados, evidentemente queadequados para os seu estado clínico. Assim, pacientes em programa de reabilitação e queapresentam exacerbação não devem parar os exercícios; eles devem mantê-los, somente quecom uma carga mais baixa.67 - O que se sabe sobre reabilitação em paciente internado?Existem dois estudos, ambos randomizados e controlados, em relação ao treinamento depacientes hospitalizados com DPOC grave. O treinamento consistiu na realização diária decinco sessões de caminhada. Por ocasião da alta hospitalar, os pacientes foram orientados arealizar treinamento diário em casa e foram seguidos por seis meses. Foi observado que ogrupo submetido a treinamento mostrou melhora na capacidade de caminhar, em média, de183 metros de distância (p<0,05). Em acréscimo, os pacientes treinados mostraram redução dasensação de dispnéia e melhora da qualidade de vida, segundo avaliação pelo questionárioCRQ ("Chronic Respiratory Disease Questionnaire").A recomendação, segundo estes trabalhos, é que a reabilitação em pacientes com DPOC nãodeve ser interrompida durante uma internação hospitalar por exacerbação infecciosa. Aodeixarem de realizarem exercício durante a exacerbação eles perdem muito da capacidadefísica e demoram para recuperarem o mesmo nível que tinham anteriormente.68 - Existe alguma evidência que um programa de reabilitação pulmonar realizado nodomicílio traz benefícios ao paciente com DPOC?Sim. Um estudo bem delineado e conduzido pelo grupo canadense de Quebec (Maltais et al2008 Ann Int Med) mostrou que o treinamento domiciliar em cicloergômetro, supervisionado portelefonema semanal, traz benefícios inequívocos.Estudo recente do Centro de Reabiltação Pulmonar da Unifesp/Lar Escola São Franciscorealizou estudo semelhante, mas adaptou-o à vida real. O estudo foi randomizado e os www.pneumoatual.com.br
    • pacientes alocados ao programa domiciliar deviam caminhar, no período da manhã, 40 minutosem sua casa ou rua por, pelo menos, três vezes por semana. Para complementar o exercíciodos membros inferiores, eles tinham de subir e descer a escada da sua casa no período datarde por 15 minutos. Para os que não tinham escada em casa, foi fornecido um caixoteresistente que servia de degrau, no qual os pacientes deviam fazer o seu exercício de escada.Caminhar é indicado para ganho dos músculos glúteos, ao passo que subir escada é indicadopara os músculos do quadríceps. O exercício para os músculos da cintura escapular eramrealizado com pesos de 1 kilo representados por latas de qualquer liquido que eles tivessemem casa.Após dois meses os pacientes sob treinamento e o grupo controle retornaram ao Centro eReabilitação e realizaram todos os testes anteriormente realizados. O grupo que realizou otreinamento mostrou melhora da qualidade de vida, segundo questionários específicos (SaintGeorge e AQ20) e genérico (SF-36) e melhora em mais de 55 metros no teste da caminhadade 6 minutos.69 - Há algum modo para fazer com que o treinamento domiciliar possa trazer resultadospositivos?Sim, pode-se combinar o treinamento domiciliar com o treinamento ambulatorial, fazendo comque o paciente venha ao centro de reabilitação pulmonar periodicamente.70 - A eletroestimulação neuromuscular pode ser utilizada para ganho de massamuscular ou treinamento?Sim, esta é uma alternativa que recentemente foi descrita para pacientes com DPOC. Deve-sechamar a atenção que ela é uma técnica que já existe há muito tempo no âmbito dafisioterapia. Ela foi aplicada a pacientes com DPOC altamente limitados. São três os estudosque aplicaram a eletroestimulação neuromuscular, tendo todos obtidos resultados positivos,com melhora na força e "endurance" dos quadríceps.No estudo realizado em regime domiciliar, o programa foi realizado cinco vezes por semana,por seis semanas, com uma corrente bifásica simétrica quadrada de 50 Hz, com uma relaçãoligado/desligado de, respectivamente, 2 seg e 18 seg (10%) na primeira semana, 5 seg e 25seg (17%) na segunda semana e 10 seg e 30 seg (25%) nas semanas seguintes. Os impulsoseram de 300-400 µs utilizando a maior amplitude tolerada (10-20 mA a princípio, comincremento de até 100 mA). Os pacientes eram estimulados por 15 minutos na primeirasemana e, depois, até 30 minutos nas semanas subsequentes.No estudo realizado ambulatorialmente, o protocolo de treinamento foi realizado três vezes porsemana, por seis semanas, com impulsos de 50 Hz, intensidade de 55 mA a 120 mA (comincrementos de 5 mA).71 - Leitura recomendadaAmerican College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practiceguidelines. Chest 2007;131:4S-42S.American Thoracic Society / European Respiratory Society. ATS / ERS statement on pulmonaryrehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-1413.British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation. BritishThoracic Society statement on pulmonary rehabilitation. Thorax 2001;159:827-34.Colucci M et al. Upper limb exercises using varied workloads and their association with dynamichyperinflation in patients with COPD. Chest 2010;138:39-46.Godstein RS, Gort EH, Stubbing D et al. Randomized controlled trial of respiratory rehabilitation.Lancet 1994;344:1394-1397.Jardim JR et al Reabilitação Pulmonar, in Tarantino, B, Doenças Pulmonares, 5ª ed, EdKoogan Guanbara, 2007.Jardim JR, Nascimento OA. Reabilitação, Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp-EPM l 1a ed Editora Manole, 2010. www.pneumoatual.com.br
    • Lacasse Y, Brosseau L, Milne S et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructivepulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford:Update Software.OShea SD, Taylor NF, Paratz JD. Progressive resistance exercise improves muscle strengthand may improve elements of performance of daily activities for people with COPD: asystematic review. Chest 2009;136:1269-83.Singh SJ. Patient assessment for pulmonary rehabilitation. Eur Respir Rev 2002;12:394-97.van Helvoort HA et al. Exercises commonly used in rehabilitation of patients with chronicobstructive pulmonary disease: cardiopulmonary responses and effect over time. Arch PhysMed Rehabil 2011;92:111-7.Yawn BP. Optimizing chronic obstructive pulmonary disease management in primary care.South Med J 2011;104:121-7. www.pneumoatual.com.br