• Save
Pbl dispneia na emergencia
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Pbl dispneia na emergencia

on

  • 1,082 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,082
Views on SlideShare
1,049
Embed Views
33

Actions

Likes
0
Downloads
11
Comments
0

1 Embed 33

http://draflaviasalame.com 33

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Pbl dispneia na emergencia Pbl dispneia na emergencia Presentation Transcript

  • PBL DISPNÉIA NA EMERGÊNCIA
  •  K.M.S. Sexo feminino, 28anos, solteira, católica, natural e procedente de Manaus, professora de Educação Física.
  •  DISPNÉIA
  •   Relata quadro de dispnéia há cerca de 3 semanas. Hoje com dispnéia aos mínimos esforços e dor precordial. Nega tosse, nega febre, nega perda ponderal. Nega sintomas articulares, nega alterações urinárias ou no hábito intestinal.
  •  Há 4 semanas apresentou quadro de litíase urinária tratada com cateter duplo J. Após o procedimento percebeu edema de membros inferiores.  Medicações em uso: Contraceptivo oral.
  •  Nada digno de nota
  •  Nega tabagismo, nega etilismo, nega uso de drogas ilícitas.
  •  Consciente, orientada no tempo e espaço, mas agitada, com fácies de ansiedade, taquidispnêica, anictérica, acianótica, afebril ao toque, com edema de membros inferiores (2+/4+) com cacifo. Mais exuberante em MID.
  •  SINAIS VITAIS  FC: 112 bpm.  FR: 30 irpm  PA: 100 x70 mmHg  SpO2: 85% em ar ambiente.  Temperatura axilar: 36,4º C
  •  INSPEÇÃO DO TÓRAX:  Tórax atípico. Ausência de deformidades, retrações ou abaulamentos na parede torácica. Uso de musculatura acessória (abdominal e discreta tiragem intercostal).  PALPAÇÃO DO TÓRAX:  Ausência de adenomegalias palpáveis em cadeias axilar e supraclavicular. Expansibilidade torácica normal. FTV normal.
  •  PERCUSSÃO DO TÓRAX:  Som claro-pulmonar à percussão.  AUSCULTA PULMONAR:  Murmúrio vesicular presente e normal bilateralmente.  AUSCULTA CARDÍACA:  Bulhas cardíacas hiperfonéticas, ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem sopros ou desdobramentos.
  •  ABDOMEN: Abdomen plano, sem cicatrizes, deformidades, retrações ou abaulamentos. Ruidos hidroaéreos audíveis e normais. Indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias. Percussão som timpânico.
  •          Gasometria arterial Troponina CK-MB D-dímero Uréia Creatinina Coagulograma ECG Angio-TC
  • Critérios Pontuação Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 TVP ou TEP prévias 1,5 Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0 Probabilidade: • baixa < 2,0 pontos • intermediária 2,0 a 6,0 pontos • alta > 6,0 pontos Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005. Probabilidade: • ≤ 4,0 improvável • > 4,0 provável Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.
  •  Monitorização Multiparâmetros  Cateter de 02 tipo óculos 2 litros/minuto  Iniciar Heparinização. (Peso: 60 kg)  Clexane 60 mg 01 ampola, via SC, de 12/12 horas  Liquemine 5.000 UI/mL, 1 ml, IV, agora.  Aguardar Angio-TC e demais exames complementares.
  •  Troponina =0,008 ng/L (nl≤0,01 ng/L)  CK-MB: 12 (nl≤ 25)  D-Dímero : 989 mcg/L (nl≤ 500 mcg/L)  Uréia: 24 (nl≤ 50)  Creatinina: 0,7 (nl ≤ 1,2)  Coagulograma: TAP: 88% (nl >70%); TTPA (nl de 11 a 14); INR: 1,2 (1,0 a 1,5)
  •  Gasometria       pH:7.45 (vr: 7,35 – 7,45) PaO2: 63.9 mmHg (vr: 80 – 100 mmHg) PaCO2:19,8 mmHg ( vr: 35-45) HCO3(BIC): 13,2 mEq/L (22-29 mEq/L) BE:-1,1 (-2 a +2) SatO2: 88% ▪ Relação PaO2/FiO2: 304,2 ▪ Gradiente A-a: 62,4 (A-a esperado: 8,4) ▪ PaCO2 esperado: 28,69
  • Estratificação Avançada: Marcadores de Risco Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Clínico (choque / hipotensão) Intermediário 3 a 15% Injúria Miocárdica +++ Elevado > 15% + + Trombólise ou embolectomia  + +  +  + Hospitalização  Alta precoce ou tratamento domiciliar Não elevado Baixo < 1% Terapêutica Disfunção VD   Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
  •  HBPM + DOSE DE ATAQUE DE HNF  Clexane 1 mg/kg de 12/12 horas  Liquemine 80 UI/kg de peso
  •  HNF INFUSÃO CONTÍNUA  Liquemine 18 UI/kg/hora.  01 ampola = 5 ml = 25.000 UI  1 ml = 5000 ui  Diluição: ▪ Liquemine 1 ml + 99 ml de SF 0,9% = 50 UI/mL ▪ Ex: 60 kg ~= 1000 UI/hora- 20 ml/hora. TTPa alvo: 1,6 a 2,3 o valor de base da paciente. Dosagem de 6 em 6 horas.
  •       Após 4 horas, piora das condições clínicas com estase jugular bilateral a 45º Piora da dispnéia Saturação O2=80% (c/cateter nasal 3 L/min). PA=70x50 mmHg FR=36ipm FC=122bpm, ritmo de galope.
  •   Cristalóides Dobutamina (2,5 a 15 mcg/kg/min)  Dobutrex 250 mg – 01 amp (20 ml) + 230 ml de SF 0,9% = 1000 mcg/mL.  Ex: 60 (kg) x 2,5 = 150 mcg/min ▪ 1 ml = 1000 mcg ▪ X = 150 mcg  X = 0,15 ml/min  9 ml/hora Iniciada trombólise com alteplase (rt-pa)  Actilyse 50 mg – 01 frasco-ampola + 50 ml de SF 0,9%. Fazer 15 ml em Bolus e o restante infundir em 60 minutos (35 ml/hora).  Máscara de Venturi a 50%
  •  Duas horas após o término da infusão do trombolítico:  PA=120x80 mmHg  FC=106 bpm  FR=24 ipm.  SatO2: 100% com máscara de Venturi a 50%.
  •  Após 45 minutos piora do padrão respiratório, e queda da SatO2 com O2 a 50% para 66%.  QUAL A CONDUTA??
  •  Conduta:  Intubação orotraqueal. Saída de grande quantidade de sangue.  Suspenso heparina não fracionada.  Prescrito Protamina ▪ Protamina 1000 – Administrar 1 ml, IV. Infundir lentamente (3 minutos).  Ecocardiograma transtorácico      FE: 0,74; AD: aumento importante; VD: aumento importante; refluxo tricúspide moderado; Dilatação da veia cava inferior e de artérias pulmonares; PSAP estimada de 77mmHg.
  •  Evoluiu com estabilização hemodinâmica, após transfusão de concentrado de hemácias, e melhora progressiva do padrão respiratório, com desmame e boa evolução.  Medicada com sildenafil 20 mg VO de 8/8 h a partir do terceiro dia do evento agudo.
  •  2º Ecocardiograma transtorácico, 20 dias após o primeiro (em uso de sildenafil)  PSAP estimada de 55mmHg, hipocinesia do VD, aumento do AD, movimento paradoxal do SIV.  Suspenso sildenafil durante a internação devido a cefaléia persistente. Substituindo por Bosentana 250 mg VO de 12/12 horas.
  •  Houve melhora progressiva da dispnéia e da oximetria, recebendo alta hospitalar com SpO2: 95% ar ambiente.  Classe funcional NYHA II.  Alta mantendo Bosentana.