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O Anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo nas Vasculites Pulmonares

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  1. 1. S 16 Radu AS, Levi MCapítulo 4Anticorpos contra o citoplasma de neutrófilos*Antineutrophil cytoplasmic antibodies ARI STIEL RADU 1 , MAURICIO LEVI 1Resumo AbstractA descoberta do marcador sorológico denominado The discovery of the serological markers known as antineutrophilanticorpo anticitoplasma de neutrófilos revolucionou o cytoplasmic antibodies revolutionized the diagnosis and follow-diagnóstico e o seguimento das vasculites pulmonares, up treatment of the various forms of pulmonary vasculitis, especiallyespecialmente da granulomatose de Wegener. Seu padrão that of Wegeners granulomatosis. The antineutrophil cytoplasmicpode ser citoplasmático e perinuclear. Sua titulação auxilia antibodies pattern can be cytoplasmic or perinuclear. Determinationno diagnóstico e no seguimento das vasculites pulmonares. of antineutrophil cytoplasmic antibodies titers aids the diagnosis and follow-up treatment of pulmonary vasculitis.Descritores: Vasculite/diagnóstico; Pneumopatias/diag- Keywords: Vasculitis/diagnosis; Lung diseases/diagnosis; Wegenersnóstico; Granulomatose de Wegener/diagnóstico; Anticorpos granulomatosis/diagnosis; Antibodies, antineutrophil cytoplasmic/anticitoplasma de neutróficos/uso diagnostico; Anticorpos diagnostic use; Antibodies, antineutrophil cytoplasmic/blood;anticitoplasma de neutrófilos/sangue; Marcadores Biological markers; Enzyme-linked immunosorbent assay/ methods;biológicos; ELISA/métodos; Neutrófilos/imunologia Neutrophils/immunologyINTRODUÇÃO HISTÓRICO As vasculites sistêmicas são um grupo de A primeira descrição deste marcador surgiu no iníciodoenças raras. Seu diagnóstico representa um da década de 1980, com o relato da presença de IgGdesafio clínico de grande importância, pois permite contra componentes do citoplasma de polimor-um tratamento precoce e direcionado para estas fonucleares neutrófilos no soro de 8 pacientes.(1) Estessituações potencialmente graves. Da mesma forma, pacientes apresentavam quadro clínico de glomeru-o acompanhamento evolutivo destas patologias lonefrite necrotizante segmentar pauciimune associadadepende de dados clínicos e/ou laboratoriais que a manifestações sistêmicas. Neste sentido, um estudopermitam diferenciar atividade de remissão. No multicêntrico realizado na Holanda e Dinamarca(2)entanto, o quadro clínico inicial das vasculites é demonstrou o valor da detecção de ANCA por imuno-comumente inespecífico, exigindo a espera de uma fluorescência, no diagnóstico e acompanhamento deconfirmação histológica para o seu diagnóstico. portadores de granulomatose de Wegener (GW). EstaAlém disso, as recidivas da doença costumam descoberta marcou o início do estudo dos ANCA nasapresentar-se de forma também incaracterística vasculites e certamente representou um dos maiorestanto do ponto de vista clínico quanto laboratorial. avanços no diagnóstico e estudo destas patologias. OsAssim sendo, a descoberta de anticorpos contra o autores detectaram ANCA em 25/27 portadores de GWcitoplasma de neutrófilos (ANCA),(1,2) um marcador ativa contra 4/32 com a doença em remissão. Não foisorológico possivelmente específico para as vascu- observado qualquer teste falso-positivo no grupolites sistêmicas, produziu grande impacto na litera- controle, que incluía diversos pacientes com vasculitestura médica internacional. Desde então, vários con- variadas, glomerulonefrites, doenças do conectivo esensos internacionais foram realizados, com o doenças granulomatosas. O teste foi consideradoobjetivo de padronizar técnicas e difundir conheci- altamente específico para GW e parecia ter relação commentos atualizados sobre o papel desses anticorpos a atividade da doença.nas vasculites e outras doenças.* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil.1. Doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil.J Bras Pneumol. 2005; 31(Supl 1):S16-S20
  2. 2. Anticorpos contra o citoplasma de neutrófilos S 17PADRÕES DE ANCA enzimática pode produzir lesão tecidual e degradação de bactérias fagocitadas. Sua localização é intracelular Estes anticorpos foram inicialmente detectados no polimorfonuclear neutrófilo em repouso; nopor imunofluorescência (IF). A detecção de ANCA entanto, pode ser liberada após estímulo, permitindofoi considerada específica para a GW ou a poliar- a formação de imunecomplexos com o anticorpoterite microscópica.(3) No entanto, posteriormente, específico. Inicialmente, estudos ultra-estruturaisANCA foi demonstrado em associação com número observaram a presença desse antígeno apenas nocrescente de situações clínicas, tais como poli- interior dos grânulos azurófilos, porém outros autoresarterite nodosa,(4) arterite de células gigantes,(5) conseguiram demonstrá-lo expresso na membranavasculite de Churg-Strauss (6), certas formas de celular.(15) O epitopo antigênico encontra-se na super-glomerulonefrite necrotizante rapidamente pro- ficie da molécula e depende de sua estrutura terciáriagressiva,(7) bem como doenças fora do espectro intacta para o reconhecimento pelo anticorpo.clínico das vasculites.(8-10) Essas divergências foram O padrão pANCA, por sua vez, representa umaparcialmente esclarecidas com a constatação da maior variedade de especificidades antigênicasexistência de pelo menos dois padrões de IF como a mieloperoxidase (MPO), elastase, lactofer-distintos: o padrão clássico (cANCA) (Figura 1) e o rina e catepsina G. (16,17) No entanto, na populaçãopadrão perinuclear (pANCA). Enquanto o cANCA com vasculite de pequenos vasos ou com glome-parece ser específico para GW, o pANCA pode ser rulonefrite, a MPO parece ser o principal alvo dosobservado em grande variedade de situações clíni- anticorpos.(18) O padrão perinuclear é, na realidade,cas. Nos portadores de vasculites observou-se que conseqüência de um artefato técnico causado pelapANCA ocorre mais freqüentemente em pacientes fixação dos polimorfonucleares neutrófilos com ocom doença limitada aos rins ou nos casos de etanol, levando à redistribuição das enzimaspoliarterite microscópica. Apesar destas associações citoplasmáticas solúveis e nucleofílicas. Se oclínicas divergentes, os dois padrões de IF são polimorfonuclear neutrófilo for fixado com forma-causados por uma resposta auto-imune igualmente lina ao invés de etanol, as proteínas permanecemdirigida contra enzimas de grânulos azurófilos de no citoplasma da célula produzindo IF indireta comneutrófilos humanos. padrão clássico. A MPO também tem uma impor- O neutrófilo humano possui dois tipos de grâ- tante atividade bactericida catalisando a formaçãonulos citoplasmáticos: os azurófilos ou primários intracelular de produtos tóxicos como HOCl, H2O2e os grânulos específicos ou secundários que e radicais do oxigênio. Além disso, produtos deri-podem ser mobilizados separadamente. Os grânulos vados da MPO podem pavimentar o caminho daazurófilos, cujos constituintes são alvo de reconhe- proteólise induzida pelas proteases serínicas atravéscimento pelos ANCA, são extremamente bem equi- da sua capacidade de inativar a alfa1-antitripsina,pados para matar e digerir microorganismos. Entre que é uma importante inibidora de proteases. (19)os tipos de enzimas que são encontradas em seu Mais recentemente, foi descrito o padrão atípicointerior temos: hidrolases ácidas, enzimas microbi- de ANCA que representa reação à lactoferrina,cidas, mieloperoxidase e lisosima, proteinases neu-tras (elastase, catepsina G e proteinase 3 - PR3). Estas enzimas podem ser liberadas para o meioextracelular, onde mantêm sua atividade proteolí-tica ao redor do processo inflamatório. Dentre elas,as proteinases neutras são consideradas as maisativas, tendo importante ação, tanto na proteólisedo colágeno, como na estimulação in vitro de linfóci-tos B para a produção de anticorpos.(12) O padrão cANCA decorre de anticorpos contra aPR3.(13) Esta enzima tem alta capacidade de digerir aelastina e produzir enfisema em hamsters. (14) Naverdade, esta proteína de 229 aminoácidos temestrutura muito semelhante à da elastase e possui Figura 1 - Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo clássicotambém atividade antimicrobiana. Sua atividade (ANCAc) visualizado através de imunofluosrescência. J Bras Pneumol. 2005; 31(Supl 1):S16-S20
  3. 3. S 18 Radu AS, Levi Mcatepsina G e outros antígenos diferentes da PR3. os ANCA. Testes de ELISA utilizando anticorposEste padrão tem importância clínica já que a confusão monoclonais contra a PR3 ou a mieloperoxidasedeste padrão com o padrão cANCA é uma das passaram a ser amplamente utilizados. Atualmenteprincipais causas de testes falso-positivos. Neste existem diferentes testes de ELISA com diferentessentido, várias doenças fora do espectro das vasculites substratos sendo utilizados nos diversos laborató-podem apresentar ANCA positivo. A artrite reumatóide, rios. Isto levou à necessidade de se elaborar uma síndrome de Felty, a colangite esclerosante, a hepa- consenso internacional para padronizar as técnicastite crônica ativa desenvolvem ANCA, geralmente em de detecção de ANCA.(24)baixos títulos e IF atípica. Nestes casos o padrão de Hoje está claro que, à semelhança do que éIF é conseqüência de múltiplas reatividades a vários observado com os fatores antinúcleo nas doençasantígenos dos grânulos neutrofílicos, bem como a auto-imunes, existe toda uma classe de auto-antígenos nucleares e citosólicos.(20) Da mesma forma, anticorpos que reagem com enzimas mielóides naspacientes com infecções crônicas ou menor defesa vasculites sistêmicas e glomerulonefrites. Estescontra invasão bacteriana, como portadores de fibrose anticorpos expressam-se por diferentes padrões decística, RCUI e bronquiectasias, produzem ANCA diri- fluorescência quando se utiliza o polimorfonucleargido contra a BPI (bacterial permeability-increasing neutrófilo como substrato. Apesar de uma sensibi-protein), que também é produto de grânulos azurófilos. lidade relativamente baixa para a GW e poliarterite microscópica, particularmente nas formas localiza-TÉCNICAS DE DETECÇÃO das ou em remissão,(25) o teste de IF continua sendo o padrão ouro da investigação inicial destes anti- A IF indireta é o teste mais utilizado para de- corpos. Na experiência dos autores, a variedadetecção de ANCA. Embora seja um teste rápido e de anticorpos envolvidos nesta resposta auto-barato sua interpretação traz algumas dificuldades. imune exige que sua pesquisa seja iniciada porPadrões atípicos são observados com certa fre- um teste abrangente, como a IF indireta. A especi-qüência e precisam ser diferenciados de ANCA ficidade antigênica deve, no entanto, ser confir-verdadeiro.(21) Sua detecção é uma das principais mada por testes de ELISA. Os testes de ELISA sãocausas de ANCA falso-positivos. A presença conco- particularmente úteis nos casos de ANCA em baixosmitante de fator antinúcleo dificulta a interpre- títulos, na diferenciação de fluorescência atípicatação dos achados de IF indireta. Pacientes com de ANCA verdadeiro, na presença concomitante defator antinúcleo positivo devem ser avaliados com anticorpos anti-nucleares(26) e na detecção de aMPOcautela na interpretação dos resultados de ANCA em casos de glomerulonefrites ou síndromepor IF indireta.(22) O método é semiquantitativo, o pulmão-rim. Vale ressaltar que muito embora oque dificulta a avaliação de variações no curso da padrão cANCA seja altamente específico para adoença e carece de sensibilidade para baixos títulos presença de anti-PR3, existem algumas exceçõesde anticorpos.(23) como alguns soros anti-MPO que produzem IF Por esses motivos vários ensaios de fase sólida clássica por motivos ainda não esclarecidos. (19)foram desenvolvidos para a detecção de ANCA.(23) Assim sendo, o consenso internacional de ANCA(24)A sensibilidade e especificidade do ensaio depen- sugere que a pesquisa destes anticorpos nadem da pureza do extrato utilizado. Inicialmente monitorização terapêutica e no diagnóstico deforam descritos testes de ELISA utilizando extrato casos suspeitos de GW, vasculite de Churg-Strauss,total de polimorfonucleares neutrófilos como antí- poliarterite microscópica e sua variante renalgeno. Estes testes tinham baixa especificidade e limitada (GN crescêntica pauciimune) seja sempreforam abandonados. Da mesma forma, a utilização realizada com a associação do teste de IF e testede extratos um pouco mais puros, como grânulos de ELISA anti-PR3 e anti-MPO.primários isolados de polimorfonucleares neutró-filos, permitiu pouca melhora na especificidade.(23) SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS Os principais epitopos da PR3 e da MPO são TESTESconformacionais, motivo pelo qual apenas recen-temente investigadores conseguiram produzir PR3 A sensibilidade e especificidade de um testee MPO recombinante com atividade enzimática e depende da técnica utilizada para a detecção e daepitopos imunorreativos ideais para a ligação com população estudada.J Bras Pneumol. 2005; 31(Supl 1):S16-S20
  4. 4. Anticorpos contra o citoplasma de neutrófilos S 19 Com relação à técnica, de acordo com o relatado é mais comum nos pacientes com doença limitadaacima, é necessária a detecção de ANCA por IF aos rins. Entre estes dois extremos encontramosassociada à detecção de anticorpos anti-PR3 e anti- pacientes que podem apresentar tanto cANCAMPO por ELISA, para se obter boa especificidade e quanto pANCA. Dessa forma, pode se dizer que assensibilidade no diagnóstico de vasculites sistêmicas. enfermidades ANCA-positivas (independentementeNo entanto, em nosso meio, testes de ELISA anti- do padrão de fluorescência) cursam, clinicamente,corpos PR3 e anti-MPO nem sempre estão disponí- dentro de um espectro contínuo que varia de umaveis. Nestes casos a presença de cANCA pode ser doença limitada aos rins até formas sistêmicasconsiderada bastante específica, muito embora sua generalizadas.(28) A presença de um marcador soro-sensibilidade não ultrapasse os 70% a 80%.(25) A lógico comum sugere que este grupo de doençaspresença de pANCA pode ser pouco específica mas possa compartilhar aspectos fisiopatogênicos. Porpassa a ter valor clínico na suspeita clínica de outro lado, a relação entre pANCA e doenças foravasculite ou em casos de glomerulonefrite crescêntica. do espectro das vasculites sistêmicas não está Com relação à população de estudo, é preciso totalmente esclarecida.lembrar da grande confusão que existe na literaturano que se refere à classificação das vasculites. ANCA NO ACOMPANHAMENTOAlguns autores consideram a poliarterite nodosa TERAPÊUTICO DAS VASCULITEScomo uma das doenças ANCA-positivas. Outros,no entanto, consideram vasculites ANCA-positivas Além de sua aplicabilidade no diagnóstico dasapenas a própria GW a poliarterite microscópica, vasculites, tem-se observado que os títulos de ANCAa síndrome de Churg-Strauss e formas mais limita- acompanham a atividade de doença. (29) Já estádas destas doenças. Estas doenças compartilham estabelecido que os títulos deste anticorpo não seum envolvimento predominante-mente capilar e alteram com a presença de infecção intercorrente evenular, às vezes com envolvimento de arteríolas que a IF tende a se negativar na doença em remis-e a presença precoce de um infiltrado neutrofílico são. Estudos prospectivos(30) demonstram que umnos vasos. O envolvimento de vasos maiores pode aumento nos níveis séricos de ANCA geralmenteocorrer em alguns pacientes mas, por definição, precede recidivas da doença. Isto vale para testesenvolvimento simultâneo de vasos pequenos não de ELISA anti-PR3 e anti-MPO, mas também paraocorre na poliarterite nodosa. Assim sendo, de acordo os testes de IF (com menor sensibilidade).com esta definição, casos de poliarterite nodosa No entanto, este não é um achado universal.clássica não produzem ANCA. (26) Existem casos nos quais a recidiva ocorre sem um A maior parte dos estudos de portadores de prévio aumento de ANCA e alguns casos raros nosGW ativa demonstra cANCA em cerca de 70% a quais os títulos não caem após remissão da doença,80% dos casos e pANCA em cerca de 10% dos muito embora estes pacientes tenham tendência acasos. Na poliarterite microscópica ou na glomeru- pior prognóstico renal ao longo dos anos. Além disso,lonefrite crescêntica, 60% possuem pANCA e 30% este aumento dos ANCA pode anteceder muito adeles cANCA. Pacientes com síndrome de Churg- recidiva clínica, não justificando um imediato aumen-Strauss têm ANCA c ou p em cerca de 30% dos to nas doses de drogas imunossupressoras potencial-casos. A sensibilidade do método é ainda menor mente tóxicas. Portanto, conclui-se que, muito emboraem casos de doença em fase de remissão ou nas a avaliação seriada de ANCA seja bastante útil noformas localizadas. Assim sendo, um teste de ANCA acompanhamento terapêutico dos portadores denegativo nunca afasta a presença de vasculite. vasculites sistêmicas, a decisão terapêutica deve basear- Na verdade, existe certa sobreposição entre os se em aspectos clínicos e laboratoriais associados.pacientes portadores de cANCA e pANCA.(27) Nos por- Em resumo: ANCAs são um grupo de anticorpostadores de vasculites e glomerulonefrites, observou- contra enzimas neutrofílicas extremamente úteis nose que cANCA‚ se associa com o acometimento de diagnóstico de vasculites sistêmicas de pequenospulmão, vias aéreas superiores e rins, particular- vasos e certas glomerulonefrites necrotizantes; omente naqueles com formação de granulomas e padrão clássico é altamente específico para a GW,extensa doença extra-renal. O padrão pANCA, enquanto que o padrão perinuclear ocorre nastambém pode ser observado nestes doentes, porém vasculites de pequenos vasos, glomerulonefrites J Bras Pneumol. 2005; 31(Supl 1):S16-S20
  5. 5. S 20 Radu AS, Levi Mnecrotizantes e outras doenças fora do espectro das 14. Kao RC, Wehner NG, Skubitz KM, Gray BH, Hoidal JR. Proteinase 3. A distinct human polymorphonuclearvasculites; padrões atípicos ocorrem com certa leukocyte proteinase that produces emphysema in hamsters.freqüência em uma série de situações clínicas e devem J Clin Invest. 1988;82(6):1963-73.ser diferenciados do ANCA verdadeiro; a detecção 15. Csernok E, Ludemann J, Gross WL, Bainton DF. Ultrastructuralde ANCA deve ser realizada com a associação de localization of proteinase 3, the target antigen of anti- cytoplasmic antibodies circulating in Wegener’ stestes de IF com testes de ELISA anti-PR3 e anti- granulomatosis. Am J Pathol. 1990;137(5):1113-20.MPO; ANCAs são úteis no acompanhamento evolutivo 16. Gallicchio MC, Savige JA. Detection of anti-myeloperoxidasedas vasculites, porém a decisão terapêutica deve se and anti-elastase antibodies in vasculitides and infections.basear na associação de achados clínicos e labora- Clin Exp Immunol. 1991;84(2):232-7. 17. Lesavre P, Chen N, NusbaumP, Mecarelli L, Noel LH.toriais. Antineutrophil cytoplasm antibodies (ANCA) with antilactoferrin activity in vasculitis [abstract]. Kidney Int.REFERÊNCIAS 1990;37(1):442. [Presented at American Society of Nephrology; 1989 Dec 3-6; Washington, DC]. 1 8 . Lee SS, Adu D, Thompson RA. Anti-myeloperoxidase 1. Davies DJ, Moran JE, Niall JF, Ryan GB. Segmental antibodies in systemic vasculitis. Clin Exp Med. 1990; necrotising glomerulonephritis with antineutrophil 79(1):41-6. antibody: possible arbovirus aetiology? Br Med J (Clin 19. Wiik A. Rational use of ANCA in the diagnosis of vasculitis. Res Ed). 1982;285(6342):606. Rheumatology (Oxford). 2002;41(5):481-3. 2. Van Der Woude FJ, Rasmussen N, Lobatto S, Wiik A, 20. Pradhan VD, Badakere SS, Iyer YS, Kumar R, Almeida AF. A Permin H, Van Es LA, et al. Autoantibodies against study of anti-neutrophil cytoplasm antibodies in systemic neutrophils and monocytes: tool for diagnosis and vasculitis and other related disorders. J Postgrad Med. marker of disease activity in Wegener’s granulomatosis. 2003;49(1):5-9; discussion 9-10. Lancet. 1985;1(8426):425-9. 21. Wong RC, Silvestrini RA, Savige JA, Fulcher EM, Benson EM. 3. Neutrophil cytoplasmic autoantibodies and Wegeners Diagnostic value of classical and atypical antineutrophil granulomatosis. Lancet. 1989;1(8632):269-30. cytoplasmic antibody (ANCA) immunofluoresence patterns. 4. Guillevin L, Visser H, Oksman F, Pourrat J. Antineutrophil J Clin Pathol. 1999;52(2):124-8. cytoplasmic antibodies in polyarteritis nodosa related to 2 2 . Christenson VD, Dooley MA, Allen NB. Discrimination hepatitis B virus [letter]. Arthritis Rheum. 1990;33 of antineutrophil antibodies from antinuclear antibod- (12):1871-2. ies using immunofluorescence on neutrophils and HL60 5. Bosh X, Font J, Mirapeix E, Cid MC, Revert L, Ingelmo cells. J Rheumatol. 1991;18(4):575-9. L. Antineutrophil cytoplasmic antibodies in giant cell 23. Kallenberg CG, Rasmussen N. Solid phase assay for ANCA. arteritis [letter]. J Rheumatol. 1991;18(5):787-8. Neth J Med. 1990;36(3-4):132-6. 6. Gaskin G, Ryan JJ, Rees AJ, Pusey CD. Anti-myeloperoxidase 24. Savige J, Gillis D, Benson E, Davies D, Esnault V, Falk RJ, et antibodies in vasculitis: relationship to ANCA and clinical al. International Consensus Statement on Testing and diagnosis. APMIS. 1990;19(Suppl):33. Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA). 7. Falk RJ, Jenneette JC. Anti-neutrophil cytoplasmic Am J Clin Pathol. 1999;111(4):507-13. autoantibodies with specificity for myeloperoxidase in 25. Radu AS, Bueno C, Bonfa ESDO, Cossermelli W. Comparação patients with systemic vasculitis and idiopatic necrotizing entre as técnicas de imunofluorescência e ELISA com extrato and crescentic glomerulonephritis. N Engl J Med. 1988; total de neutrófilos e com grânulos primários para a detecção 31825):1651-7 de anticorpos contra o citoplasma de neutrófilos (ANCA). 8. Davenport A, Grant PJ. False positive autoantibodies in Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 1995;50(2):65-70. HIV infection [letter]. Lancet. 1990;336(8710):317-8. 26. Merkel PA, Polisson RP, Chang YC, Skates SJ, Niles JL. 9. Meyer O, Papo T, Piette MF, Kahn MF, Godeau P. Detection Prevalence of antineutrophil cytoplasmic antibodies in a and clinical implication of antineutrophil cytoplasmic large inception cohort of patients with connective tissue antibodies (ANCA) in 33 cases of relapsing polychondritis disease. Ann Intern Med. 1997;126(11):866-73. [abstract]. Arthritis Rheum. 1990;33(Suppl 5):89. 27. Goldschmeding R, Tervaert JW, Gans RO, Dolman KM, Van10. Saxon A, Shanahan F, Landers C, Gans T, Targan S. A distinct der Ende ME, Kuizinga MC, et al. Different immunological subset of antineutrophil cytoplasmic antibodies is associated specificities and disease associations of c-ANCA and p-ANCA. with inflamatory bowel disease. J Allergy Clin Immunol. Neth J Med.1990;36(3-4):114-6. 1990;86(2):202-10. 28. Falk RJ, Jennette JC. Wegeners granulomatosis, systemic11. Venning MC, Quinn A, Broomhead V, Bird AG. Antibodies vasculitis, and antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. directed against neutrophils (cANCA and pANCA) are of Annu Rev Med. 1991;42:459-69. distinct diagnostic value in systemic vasculitis. Q J Med. 29. Egner W, Chapel HM. Titration of antibodies against 1990;77(284):1287-96. neutrophil cytoplasmic antigens is useful in monitoring12. Baggiolini M, Bretz U, Dewald B, Feigenson ME. The disease activity in systemic vasculitides. Clin Exp Immunol. polymorphonuclear leukocyte. Agents Actions. 1978;8(1- 1990;82(2):244-9. 2):3-10. 30. Boomsa MM, Stegeman CA, Van der Leij W, Oost W, Hermans13. Bini P, Gabay JE, Teitel A, Melchior M, Zhou JL, Elkon KB. OJ, Kallenberg CG, et al. Prediction of relapses in Wegener´s Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in Wegener´s granulomatosis by measurement of antineutrophil granulomatosis recognize conformational epitope(s) on cytoplasmic antibody levels. A prospective study. Arthritis proteinase 3. J Immunol. 1992;149(4):1409-15. Rheum. 2000;43(9):2025-33.J Bras Pneumol. 2005; 31(Supl 1):S16-S20

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