Micoses pulmonares uea

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Micoses pulmonares uea

  1. 1. UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
  2. 2.  ROTEIRO  HISTOPLASMOSE  PARACOCCIDIOIDOMICOSE  CRIPTOCOCOSE  ASPERGILOSE
  3. 3.  Micose sistêmica, com características de doença granulomatosa com predileção pelo pulmão e órgãos do sistema imunológico .  Causada por fungo dimórfico: Histoplasma capsulatum.  Oportunística em pacientes com depressão da imunidade celular.
  4. 4.  O solo é seu habitat natural, principalmente aqueles ricos em dejetos de pássaros e morcegos.  Na natureza apresenta-se em sua forma filamentosa: conídeos.  O homem adquire a infecção através da inalação de conídeos.
  5. 5.  Incidência mundial  No Brasil, incide em todas as regiões.  O estado do Rio de Janeiro, é responsável pelo maior número de casos.
  6. 6.  A gravidade da doença está na dependência da intensidade da exposição, da quantidade de esporos inalados e da imunidade do hospedeiro.  Nas suas formas agudas, é uma doença de regressão espontânea.  A forma assintomática ou pouco sintomática é a mais frequente da doença.
  7. 7.  FORMA SINTOMÁTICA  Febre  Tosse pouco produtiva persistente  Palidez cutânea é um sinal marcante.  Aumento dos gânglios  Cefaléia linfáticos superficiais  Astenia  Hepatoesplenomegalia  Dor retroesternal  Os sinais físicos pulmonares  Prostração intensa são inexpressivos.
  8. 8.  O período de incubação varia de 3 a 14 dias.  Os achados radiológicos mais frequentes nessa forma são:  Linfonodomegalias hilares bilaterais  Infiltrado reticulonodular bilateral.  Quando a linfonodomegalia hilar é unilateral é indistinguível do complexo primário da tuberculose pulmonar.
  9. 9.  Compromete indivíduos portadores de espaços aéreos anormais.  O fungo ocasiona focos de pneumonite segmentar com posterior fibrose pulmonar e agravamento da doença de base.  As lesões são frequentes nos lobos superiores, muitas vezes confundidas com recidiva de tuberculose pulmonar e tratada como tal.
  10. 10.  Pode se apresentar ao clínico sob a forma de um nódulo pulmonar solitário (Histoplasmoma)  Diagnóstico diferencial principal é o câncer de pulmão.  Lesão de centro necrótico e/ou calcificado, circundada por cápsula fibrótica. Pode se romper para um brônquio, ocasionando broncolitíase.
  11. 11.  Imunodeprimidos  Febre está sempre presente e em geral é arrastada.  Tosse  Dispneia  Astenia.
  12. 12.  Nos casos mais avançados, múltiplos órgãos estão comprometidos, levando a quadros polimórficos.  Hepatoesplenomegalia  Anemia  Trombocitopenia  Leucopenia  Lesões em pele e mucosa  Se não tratadas, essas formas evoluem para o óbito.
  13. 13.  Podem apresentar agudamente artralgia ou artrite, eritema nodoso ou multiforme, caracterizando a forma reumatológica da doença.  A pericardite é outra complicação inflamatória da doença aguda, presente meses após o início da doença e manifestando-se clinicamente de forma subaguda.
  14. 14.  Exame micológico, histológico e imunológico, aliados à história clínica e epidemiológica e aspectos radiológicos .  Na fase aguda é raro o achado do fungo nas secreções respiratórias.  As culturas também raramente mostram positividade na forma aguda.
  15. 15.  Presença de granulomas, com ou sem necrose de caseificação, em organismos imunologicamente competentes.  Nos imunodeprimidos, é frequente a presença de granuloma frouxo, agregados linfo-histiocitários ou apenas infiltrado mononuclear difuso.  O fungo sob a forma de levedura é visto dentro dos macrófagos.
  16. 16.  O tratamento será recomendado na dependência do grau de gravidade da doença e da competência imunológica do doente.  Há evidências fortes de que a maioria dos doentes não necessita de tratamento na forma aguda da histoplasmose .
  17. 17.  Anfotericina B mais efetiva na doença grave que o itraconazol.  Para o tratamento domiciliar ambulatorial, o itraconazol é o medicamento de escolha; porém, quando o doente requer internação, a anfotericina B é recomendada.
  18. 18.  Inicia-se itraconazol na dose de 200 mg (3 × dia — café, almoço e jantar — por três dias) em adultos, passando para 2 × dia — almoço e jantar — por 6-12 semanas.  Se grave e internado: anfotericina B, 50 mg/dia (1 mg/kg/dia) ou na forma lipossomal, 3 mg/kg/dia i.v.. Havendo melhora clínica, substituir a anfotericina B pelo itraconazol por mais 12 semanas.
  19. 19.  Todos os doentes com histoplasmose pulmonar crônica devem ser tratados, pois a doença é progressiva e fatal.  Taxa de recidiva de 10%.  Itraconazol, 200 mg (3 × dia por 3 dias e depois 1- 2 × dia por 12-24 meses) é a droga de escolha.  Internado: igual ao anterior.
  20. 20.  Micose sistêmica endêmica na América Latina.  Causada pelo fungo termo-dimórfico Paracoccidioides brasiliensis.  Distribuição heterogênea (áreas de baixa e alta endemicidade)
  21. 21.  No adulto, a forma clínica predominante é a crônica.  Em crianças ou adolescentes apresenta-se na forma aguda ou subaguda.  Pode levar a formas disseminadas graves e letais.  Rápido e progressivo envolvimento de: pulmões, tegumento, gânglios, baço, fígado e órgãos linfóides do tubo digestivo.
  22. 22.  Na natureza, apresenta-se como estruturas filamentosas contendo propágulos infectantes chamados conídios.  Uma vez inalados, dão origem a formas leveduriformes que constituirão sua forma parasitária nos tecidos do hospedeiro.  Hospedeiros: Homem, tatu.
  23. 23.  O grande fator de risco para aquisição da infecção são as profissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo:  Atividades agrícolas  Terraplanagem  Preparo de solo  Práticas de jardinagens,  Transporte de produtos vegetais, entre outros.
  24. 24.  Período de incubação: Longo. (Investigar atividades pregressas)  Não é usualmente relacionada a doenças imunodepressoras.
  25. 25.  Prioritariamente adquirida nas duas primeiras décadas de vida.  A apresentação de manifestações clínicas ocorre mais freqüentemente em adultos entre 30 e 50 anos, como reativação de foco endógeno latente.  Estima-se que cerca de 10% dos casos da doença ocorram até os 20 anos de idade e os demais ocorram em idade mais avançada.  H: M = 15: 1
  26. 26.  Paracoccidioidomicose infecção  Paracoccidioidomicose doença  Forma aguda/subaguda (Tipo juvenil)  Forma crônica  Unifocal  Multifocal  Forma residual ou sequelar
  27. 27.  3 a 5% dos casos da doença  Predomina em crianças e adolescentes.  A distribuição é semelhante em crianças dos gêneros masculino e feminino.  Caracteriza-se por evolução mais rápida, onde o paciente geralmente procura o serviço médico entre 4 a 12 semanas de instalação da doença.
  28. 28.  Manifestações Clínicas:  Linfadenomegalia  Manifestações digestivas  Hepatoesplenomegalia  Envolvimento ósteo-articular  Lesões cutâneas
  29. 29.  90% dos casos.  Adultos entre os 30 e 60 anos,  Predominantemente do sexo masculino.  Progressão lenta, silenciosa, podendo levar anos até o diagnostico.  As manifestações pulmonares estão presentes em 90% dos pacientes.
  30. 30.  Quando a micose está restrita a somente um órgão é chamada de apresentação unifocal.  Os pulmões podem ser o único órgão afetado em até 25% dos casos.  Geralmente, a doença envolve mais de um órgão simultaneamente (apresentação multifocal), sendo pulmões, mucosas e pele os sítios mais acometidos pela infecção.
  31. 31.  O padrão ouro: Encontro de elementos fúngicos sugestivos de P. brasiliensis  Exame a fresco de escarro ou outro espécime clínico  Fragmento de biopsia de órgãos supostamente acometidos.
  32. 32.  Medidas de suporte às complicações clínicas associadas ao envolvimento de diferentes órgãos pela micose.  Terapêutica antifúngica específica.  Acompanhamento periódico até preenchimento dos critérios de cura.
  33. 33.  Itraconazol nas formas leves e moderadas da doença.  Na indisponibilidade, a combinação sulfametoxazol- trimetroprim é a alternativa mais utilizada.  Formas graves, necessitando internação hospitalar: Anfotericina B ou sulfametoxazol/ trimetoprim por via intravenosa.
  34. 34. INTERAÇÕES COM ITRACONAZOL (NÃO PODE SER UTILIZADO CONJUNTAMENTE COM):  astemizol,  digoxina,  antiácidos e  fentanil,  bloqueadores de  fenitoína, receptor H2,  barbituricos,  cisapride,  ciclosporina,  rifampicina,  cisaprida e  terfenadina.  didanosina,
  35. 35. Seqüelas em paracoccidioidomicose, decorrentes de seu tratamento. A e B Microstomia resultante de lesões periorais . C - Traqueostomia decorrente de estenose de traquéia. D - Fibrose pulmonar
  36. 36.  Criptococose – torulose, blastomicose européia, doença de Busse-Buschke  Micose sistêmica  Porta de entrada inalatória
  37. 37.  Cryptococcus neoformans  Cryptococcus gattii
  38. 38.  Criptococose oportunista, cosmopolita – imunodepressão celular causada predominantemente por Cryptococcus neoformans  Criptococose primária – hospedeiro imunocompetente, endêmica em áreas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus gattii
  39. 39.  Cryptococcus neoformans é  Cosmopolita,  Habitat de aves, excretas secas, ricas em fontes de nitrogênio,  Centros urbanos: Pombos
  40. 40.  Cryptococcus gatti: isolado do ambiente principalmente de regiões tropicais e subtropicais, associado a restos vegetais e de madeira em decomposição.
  41. 41.  Microscopia : visualização direta – escarro, lavado brônquico, LCR, pús de abscesso, urina, aspirado de medula óssea e de gânglios, fragmentos de tecidos.  Cultura é o exame comprobatório da doença – hemocultura + na doença disseminada  Diagnóstico imunológico –antígeno capsular por aglutinação do látex (sangue, urina, lavado brônquio alveolar e no LCR).
  42. 42.  Lesão pulmonar gelatinosa, primária: nodular, raramente evolui gelatinosos com para calcificação.  Nódulos abundante: caseificação. cavitação com cápsula ou sem
  43. 43.  Assintomático em 1/3 dos casos  Sintomáticos: febre (26%) tosse com expectoração mucóide (56%), hemoptóicos, hemoptise (18%), sintomas constitucionais, dor ventilatório dependente e derrame pleural (<10%)  Pneumonia multifocal, segmentar ou lobar com broncograma aéreo.  Massas focais: lobos inferiores
  44. 44.  Insuficiência respiratória aguda: AIDS, mostra-se semelhante clínica e radiologicamente a pneumonia por P. jiroveci.  Pneumotórax e pneumomediastino – formas clínicas inusitadas  Sempre realizar punção lombar
  45. 45.  Massas e nódulos predominam em pacientes imunocompetentes, enquanto em imunossuprimidos há o predomíno de infiltrado intersticial.  Nódulos uni/bilaterais: achado mais comum, bem definidos e não calcificados, solitários ou múltiplos.
  46. 46.  Infiltrados intersticiais: imunossuprimidos – diagnóstico diferencial com pneumocistose.  Padrão miliar  Derrame pleural  Adenopatia hilar e mediastinal
  47. 47. Padrão miliar Adenopatia hilar bilateral
  48. 48. Massa
  49. 49. Tabela 1 – Roteiro para o tratamento das formas pulmonares de Criptococose em HIV negativo. Paciente com pesquisa de antígeno criptocócico e cultura em LCR negativos Estado imunológico Tratamento Duração total Leve/ moderada Fluconazol 200-400 mg/dia ou Itraconazol 200-400 mg/dia VO ou Anfotericina B 0,5-1 mg/Kg/dia 6 a 12 meses Grave Imunocompetente ou imunodeprimido HIV negativo Forma clínica Tratar como meningoencefalite Fonte: consenso de criptococose 2008
  50. 50. Tabela 2 – Roteiro para o tratamento das formas pulmonares de Criptococose: HIV+ ou cultura positiva de espécime respiratório, sem envolvimento do SNC Forma leve/ moderada Antifúngico Dose e duração Fluconazol ou Itraconazol 200-400 mg/dia VO por 6 a 12 meses 200-400 mg/dia VO por 6 a 12 meses Manutenção Fluconazol 200-400 mg/dia ou Itraconazol 200-400 mg/dia Forma grave Tratar como meningoencefalite Fonte: consenso de criptococose 2008
  51. 51.  Manejo do nódulo pulmonar: ressecção cirúrgica não é recomendada de forma rotineira, exceto nas seguintes condições: 1. Lesões pseudotumorais 2. Derrame pleural intenso e exsudativo Lobectomia parcial ou completa
  52. 52.  Características:   Episódios de Asma Aguda RC ou Asma CD; Destruição da via aérea.  Diagnóstico:      Obstrução brônquica episódica; Eosinofilia periférica; Presença de anticorpos específicos; Reação cutânea imediata a antígeno A. spp.; Elevação sérica de IgE.
  53. 53.  Tratamento (associativo):  Corticóide: diminui consolidações recorrentes;  Itraconazol: reduz a dose de corticoide, eosinofilia e concentração de IgE, melhorando a função pulmonar.
  54. 54.  Características:  Alta morbidade e mortalidade em imunodeprimidos.  Diagnóstico:       Confirmação com cultura para diferenciação; Material de LBA; Biópsia transtorácica percutânea; Biópsia por video-toracoscopia. Histológico é inespecífico; Hemocultura é de utilidade limitada
  55. 55.  Diagnóstico: Identificação do halo e crescente aéreo em TC de tórax;  Detecção de galactomanana na ausência de cultura.   Tratamento: Recomenda-se tratamento precoce em casos altamente suspeitos;  Voriconazol: tratamento de primeira escolha;  Anfotericina B lipossomal: alternativa ao voriconazol;  Anfotericina B (complexo lipídico): hepatopatia ou contraindicação ao voriconazol 
  56. 56.  Característica:  Destruição lentamente progressiva do pulmão em pacientes com doença pulmonar crônica e leve grau de imunossupressão;  Tratamento:   Itraconazol: preferência pela utilização da via oral; Instilação intracavitária: anfotericina ou voriconazol.
  57. 57.  O que é?:  É um conglomerado de hifas de Aspergillus spp., muco,fibrina e restos celulares no interior de cavidades pulmonares, em cistos e broquiectasias;  Diagnóstico:   Tosse produtiva crônica; Hemoptise em paciente com DPC, com massa arredondada de densidade líquida.
  58. 58.  Característica:    Múltiplas cavidades contendo ou não aspergiloma.; Sem tratamento as cavidades podem aumentar ou coalecer; Diagnóstico diferencial com APNC.  Tratamento:  Ressecção cirúrgica: é o tratamento definitivo no Aspergiloma simples. A embolização de artéria brônquica: casos com hemoptise com risco de morte. 
  59. 59.  PNEUMOCONIOSES  ASMA E DPOC OCUPACIONAIS  NEOPLASIAS
  60. 60.  1. 2. Classificação das doenças respiratórias: Doença respiratória ocupacional – a natureza do trabalho causa o adoecimento Doença respiratória relacionada com trabalho – há necessidade de comprovação do nexo causal Classificação de Schilling: I- trabalho como causa necessária → silicose, asbestose II- trabalho como contributivo → asma brônquica III- trabalho como provocador de distúrbio latente ou agravador de doença estabelecida → rinite alérgica 
  61. 61.   Pneumo = pulmão Conion = pó Ose = estado de Zenker (1866) – PNEUMOCONIOSE: poeiras minerais inaladas. Estendeu para agentes orgânicos  Aerossol = solução coloidal em que a fase dispersora é gasosa e a fase dispersa é sólida or líquida Quem são? As poeiras, os fumos, as fumaças e as neblinas Poeiras, fumos e fumaças contêm material particulado passível de ser inalado Fibras: partículas com relação comprimento/diâmetro ≥ 3:1. Deposição depende do diâmetro ≤ 3 µm Poeiras são produzidas pela quebra ou degradação mecânica de material sólido, que se encontra em suspensão no ar, na forma de particulado esférico ou na forma de fibra Fumos são óxidos metálicos formados a partir do aquecimento e fusão do respectivo metal. Tamanho médio de 0,1 a 0,4 µm Fumaças são produtos complexos de materiais orgânicos carbonáceos, sendo constituídas de gases, fumos, vapores e poeiras      
  62. 62.        Grãos de areia Pólens Poeira de cimento Esporos de Actinomices Poeira industrial de rochas moídas (asbestos, sílica livre) Fumaça de cigarro Fumos metálicos (de solda)        200 a 2000 µm 10 a 100 µm 4 a 10 µm 0,6 a 2,5 µm 1 a 10 µm 0,1 a 1 µm 0,1 a 4 µm
  63. 63.  Fatores que influenciam a reação pulmonar: 1. Tamanho da partícula para deposição alveolar entre 2 a 5µm; 2. Susceptibilidade individual; 3. Intensidade e duração da exposição, e; 4. Propriedade química da poeira e sua toxicidade.
  64. 64.          Pneumoconiose não fibrogênica Fibrose pulmonar nodular Pneumonia intersticial descamativa Fibrose pulmonar progressiva Proteinose alveolar difusa Granulomatose Pneumonia intersticial de células gigantes Pneumonite de hipersensibilidade Pneumonite química          Metais inertes (ferro,cromo) Sílica, carvão mineral Asbestos Sílica, carvão mineral Sílica Berílio, alumínio Cobalto Poeiras orgânicas(enzimas) Fumos de solda
  65. 65. SILICOSE  Pneumoconiose mais comum  Principal causa de invalidez entre as doenças respiratórias ocupacionais  Agente etiológico principal é o quartzo  Inalação de sílica livre ou do dióxido de silício  Silicose, DPOC, Câncer de pulmão, Insuf Renal, aumento do risco de Tuberculose pulmonar e Doenças do colágeno  Ocupações: Mineração de ouro Pedreira Indústria cerâmica Jateamento de areia Fábrica de vidros refratários e de louças Fundição de ferro Cavadores de poços no Nordeste
  66. 66.  O diagnóstico da silicose baseia-se na história de exposição à sílica e nas alterações radiológicas.
  67. 67.  Classes evolutivas: 1. Forma crônica - > de 10 anos e pequenas concentrações. Nódulos disseminados em ambos os pulmões. Mais comum; 2. Forma acelerada – de 5 a 10 anos. Nódulos com tendência à confluência,e; 3. Forma aguda – SILICO-PROTEINOSE: de 1 a 5 anos e grandes concentrações. Participação imunológica?! Indústria de sabão abrasivo, jateamento de areia e cavadores de poços.
  68. 68.  SIDEROSE  Ocupações: mineração e fundição de ferro, extração e fabricação de esmeril, fabricação de aço. Possibilidade de exposição à sílica livre (mineração, siderurgia e fundições de peças usadas nos moldes de areia)  Clínica inexpressiva  Radiologia: semelhante ao da silicose. Pode regredir
  69. 69.  Radiologia: Presença de alterações radiológicas persistentes, irreversíveis e progressivas independente de nova exposição.  Classicamente os nódulos são descritos no 1/3 superior dos pulmões, podem coalescer e cavitar (BK associado)  Prova de função respiratória: inicialmente obstrutivo e com a progressão da doença passa a ter padrão restritivo. Não existe boa correlação entre imagem e função
  70. 70.  DOENÇAS RELACIONADAS AO ASBESTOS  Comercialmente conhecido como amianto (quase 30 variedades). Classificação em 2 grupos: Crisolita ou amianto branco (principal) Anfibólios  1. 2.     Efeitos carcinogênico (pulmão e mesotelioma) e fibrogênico Exposição direta: atividade extrativista (Goiás). Exposição indireta: residir nas imediações LEI ESTADUAL RJ 1080/92: PROÍBE FABRICAÇÃO E COMERCIALIZAÇÃO DO ASBESTO CRISOTILA
  71. 71.  1. 2. 3. 4. Doenças pleurais não malignas: Espessamento pleural difuso = pleura visceral, restrição pulmonar Espessamento pleural circunscrito = placas pleurais, mais frequente manifestação, 1/2 inferiores das paredes laterais Derrame pleural = pequeno volume e bilateral, exsudato hemorrágico Atelectasia redonda = síndrome de Bleskovsky, espessamento pleural focal com colapso parcial e torsão do pulmão adjacente  Asbestose: fibrose intersticial pulmonar. Clínica: dispnéia leve e progressiva  Mesotelioma: 88% pleurais 9,6% peritoneais 0,7% pericárdico 0,2% serosas testiculares. Acomete entre as 5a e 6a décadas, dor torácica e dispneia. Formas epitelial, mesenquimal ou misto. Diferenciação difícil com adenocarcinoma metastático. 70% resultam de exposição em estaleiros, fábricas de isolantes  Câncer de pulmão: fibras crisolita e tremolita. Mais comum em fumantes
  72. 72.  DOENÇA CRÔNICA PELO BERÍLIO  Ocupação: indústria aeroespacial, indústria de cerâmicas, indústria eletrônica, ligas de próteses dentárias, fabricação de rebolos  Efeitos imunogênico e cancerígeno  Quadro radiológico semelhante à sarcoidose e à pneumonite de hipersensibilidade  Tratamento pode incluir corticoterapia
  73. 73.  PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES DO CARVÃO  A incidência varia conforme a composição geológica do solo e o tipo de mineração empregada na extração do minério  Ocupação: furador de frente, de teto e operadores de máquinas  Tempo médio para diagnóstico: 10 anos de atividade  Clínica: assintomático, asma dos mineiros, DPOC, câncer, fibrose pulmonar  PFR: inicialmente normal, podendo progredir para padrão misto com predomínio obstrutivo por comprometimento das vias aéreas
  74. 74.    Duas definições: Asma Ocupacional e Asma agravada pelo trabalho Outra classificação: pela indução dos sintomas 40% sintomático em 2 anos e 20% sintomático após 10 anos de exposição

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