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  • 1. UNIVERSIDADE DO ESTADO DOAMAZONAS DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA ETISIOLOGIA
  • 2. CONCEITO J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.  Patologia respiratória prevenível e tratável,embora não exista tratamento curativo  Caracteriza-se pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, parcialmente reversível.
  • 3.  Geralmente progressiva.  Associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos,sendo causada primariamente pelo tabagismo.
  • 4.  Estudo Platino (Prevalência de 6 a 15,8%).  Morbidade: 5ª causa de internações (SUS). Custo – 72 milhões.  Mortalidade: Nos últimos anos variando entre a 4ª e a 7ª causa de óbitos no Brasil. J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 5. 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Relacionadas as taxas de 1965 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 –59% –64% –35% +163% –7% Doença coronariana AVC Outras doenças cardio- vasculares DPOC Outras causas Source: NHLBI/NIH/DHHS
  • 6. Das seis primeiras causas de morte nos Estados Unidos da América, apenas a DPOC vem se elevando desde 1970 Source: Jemal A. et al. JAMA 2005
  • 7. INFLAMAÇÃO DO PULMÃO Fatores individuais Amplificação dos mecanismos Patologia da DPOC ProteinasesStress oxidativo Anti-proteinasesAnti-oxidantes Mecanismos de reparo Fumaça de cigarro Fumaça de Biomassa Gases Particulados Patogênese da DPOC Source: Peter J. Barnes, MD
  • 8. Alterações dos Brônquios Bronquite Crônica J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 9. Alterações dos Bronquíolos BronquioliteObstrutiva J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 10. Destruição da parede alveolar Perda da elasticidade Destruição do leito capilar ↑ Células inflamatórias macrófagos, CD8+ linfócito Source: Peter J. Barnes, MD Modificações do Parênquima Pulmonar na DPOC
  • 11. Alterações do Parênquima Enfisema Pulmonar J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 12. Hipóxia crônica Vasoconstricção pulmonar Muscularização Hiperplasia da Intima Fibrose Obliteração vascular Hipertensão pulmonar Cor pulmonale Morte Edema Hipertensão Pulmonar na DPOC Source: Peter J. Barnes, MD
  • 13. Mastócitos CD4+ cell (Th2) Eosinófilos Alérgenos Células epitélio ASMA Broncoconstrição Hiperresponsividade Alv macrófago Ep cells CD8+ cell (Tc1) Neutrófilos Fumaça de cigarro Redução calibre pequenas vias e Destruição alveolar DPOC Reversível IrreversívelLimitação do fluxo aéreo Source: Peter J. Barnes, MD
  • 14. Fatores de Risco para DPOC •Desenvolvimento e crescimento pulmonar •Stress Oxidativo •Gênero •Idade •Infecções Respiratórias •Condição Socioeconômica •Nutrição •Co-morbidades • Genética • Exposição a partículas ●Fumaça de cigarro ●Poeira ocupacional, orgânica e inorgânica ●Poluição aérea intradomiciliar aquecimento e fogão por biomassa em moradias com pobre ventilação ●Poluição ambiental
  • 15. Tabela 5 – Indicadores fundamentais para a consideração do diagnóstico de DPOC Considere a DPOC e utilize a espirometria se qualquer um desses indicadores se fizer presente. Tais indicadores, quando presentes individualmente, não são os únicos a serem considerados para o diagnóstico, porém, a presença de múltiplos deles, aumenta a probabilidade do diagnóstico de DPOC. A espirometria se faz necessária para estabelecer o diagnóstico de DPOC. Tosse Crônica: Presente de modo intermitente ou diariamente. Presente, com freqüência, ao longo do dia; raramente é apenas noturna. Produção crônica de expectoração: Qualquer forma de produção crônica de expectoração pode indicar a DPOC. Dispnéia que (é): Progressiva (agrava com o passar do tempo). Persistente (presente diariamente). Descrita pelo paciente como: “esforço aumentado para respirar”, “peso”, “cansaço” ou “sufocamento”. Agrava com exercício. Agrava durante infecções respiratórias. História de exposição a fatores de risco, especialmente: Fumaça de tabaco. Poeiras e produtos químicos ocupacionais. Fumaça proveniente da cozinha domiciliar e da queima de combustíveis.
  • 16. DIAGNÓSTICO Sintomas crônicos respiratórios •Tosse • Secreção • Dispnéia • Sibilos Exposição a fatores de risco: •Tabagismo • Poeira ocupacional • Biomassa Fatores individuais conhecidos • Deficiência de alfa-1 antitripsina Outros exames: Rx de tórax (dd), gasometria (se satO2 <90%). •CVF •VEF1 •VEF1/CVF < 0,7 Pós-BD
  • 17.  Deve ser levada em consideração  Todos os pacientes comVEF1 < 40%  Com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou falência ventricular direita.  Obrigatória sempre que SpO2 ≤ 90%
  • 18.  Enfisema pulmonar com início em adulto jovem < 45 anos  Enfisema pulmonar sem fator de risco conhecido  Enfisema predominante em região basal  Doença hepática inexplicada  Vasculite com positividade para c-ANCA  História familiar de enfisema, doença Hepática, paniculite ou bronquiectasia.  OBS:Atualmente há autores que defendem a dosagem de α1 antitripsina ao menos 1 vez em todos os pacientes em que se observe enfisema. J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 19. PRÉ- BD CVF: 3,67/84,2% do predito (LIP: 3,24) VEF1/CVF: 28,5/36,7% do predito (LIP: 69,4) VEF1: 1,05/30,9% do predito (LIP: 2,54) PÓS- BD CVF: 3,91 /89,8% do predito Δ = 5,6% VEF1/CVF: 88,2/ 87,4% do predito (LIP: 77,64) Δ=3,3% VEF1: 3,03/102,1% do predito (LIP: 2,57) Δ= 5,1% LAUDO: OBSTRUÇÃO GRAVEAO FLUXO AÉREO CVF DENTRO DOS PADRÕES DA NORMALIDADE AUSÊNCIA DEVARIAÇÃO SIGNIFICATIVA DE FLUXOS EVOLUMESAPÓS BRONCODILATADOR CONCLUSÃO: PROVAVENTILATÓRIACOMPATÍVELCOM DISTURBIO VETILATÓRIOOBSTRUTIVOGRAVE SEM RESPOSTAAO BRONCODILATADOR.
  • 20. PRÉ- BD CVF: 3,19/63,4% do predito (LIP: 3,91) VEF1/CVF: 31,57/39,1% do predito (LIP: 72,51) VEF1: 1,01/ 24,8% do predito (LIP: 3,22) PÓS- BD CVF: 3,33 /66,1% do predito Δ = 2,72% VEF1/CVF: 28,77/35,6% do predito Δ= - 3,47% VEF1: 0,96/23,5% do predito Δ= - 1,23% LAUDO: PRESENÇA DE OBSTRUÇÃO GRAVEAO FLUXO AÉREO CVF COM REDUÇÃO LEVE AUSÊNCIA DEVARIAÇÃO SIGNIFICATIVA DE FLUXOS EVOLUMESAPÓS BRONCODILATADOR CONCLUSÃO: PROVAVENTILATÓRIA SUGESTIVA DE DISTURBIO VETILATÓRIOOBSTRUTIVOGRAVE COM CVF REDUZIDA.AUSÊNCIA DE RESPOSTAAO BRONCODILATADOR.
  • 21. Diagnóstico Diferencial Asma ICC Tuberculose pulmonar Bronquiectasia J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 22. Diagnóstico Diferencial: DPOC e Asma DPOC ASMA • Início em adulto • Sintomas progridem lentamente • Longa história de tabagismo • Dispnéia durante exercício • Limitação ao fluxo aéreo irreversível • Início precoce na juventude (frequentemente em criança) • Sintomas variam a cada dia • Sintomas ocorrem a noite e pela manhã • Alergia, rinites, ou eczema também presentes • Historia Familiar de asma • Limitação ao fluxo aéreo reversível
  • 23. 1) Avaliação e monitorização da doença; 2) Redução dos fatores de risco; 3) Conduta na DPOC estável 1) Educação 2) Farmacológica 3) Não- farmacológica 4) Conduta nas exacerbações.
  • 24.  Impedir a progressão da doença  Aliviar sintomas  Aumentar a tolerância a exercícios  Melhorar a condição da saúde  Evitar e tratar complicações  Evitar e tratar exacerbações  Reduzir a mortalidade
  • 25. Estádio VEF1/CVF VEF1 Doença Leve < 70 % Normal Doença Moderada < 70 % ≥50 % < 80% Doença Grave < 70 % ≥ 30% < 50% Doença Gravíssima < 70 % < 30
  • 26. Risco (GOLDClassificaçãoespirométrica) Risco (Históriadeexacerbação) > 2 1 0 (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 4 3 2 1 mMRC > 2 CAT > 10 Sintomas (mMRC or CAT score)) © 2013 Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease
  • 27. (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 Sintomas (mMRC or CAT score)) Se mMRC 0-1 ou CAT < 10: Menos sintomas(A or C) Se mMRC > 2 ou CAT > 10: Mais Sintomas (B or D) AVALIE PRIMEIRO EM RELAÇÃOAOS SINTOMAS © 2013 Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease
  • 28. Risk (GOLDClassificationofAirflowLimitation) Risk (Exacerbationhistory) > 2 1 0 (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 4 3 2 1 mMRC > 2 CAT > 10 Symptoms (mMRC or CAT score)) Se GOLD 1 ou 2 e apenas 0 ou 1 exacerbações por ano: Baixo Risco (A or B) If GOLD 3 or 4 or two or more exacerbations per year: High Risk (C or D) (One or more hospitalizations for COPD exacerbations should be considered high risk.) Em seguida avalie o Risco de Exacerbação © 2013 Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease
  • 29. Risk (GOLDClassificationofAirflowLimitation) Risk (Exacerbationhistory) > 2 1 0 (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 4 3 2 1 mMRC > 2 CAT > 10 Symptoms (mMRC or CAT score)) Patient is now in one of four categories: A: Les symptoms, low risk B: More symptoms, low risk C: Less symptoms, high risk D: More symptoms, high risk Use combined assessment © 2013 Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease
  • 30. Risk (GOLDClassificationofAirflowLimitation) Risk (Exacerbationhistory) > 2 1 0 (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 4 3 2 1 mMRC > 2 CAT > 10 Symptoms (mMRC or CAT score)) © 2013 Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease
  • 31. Patien t Characteristic Spirometric Classification Exacerbations per year mMRC CAT A Low Risk Less Symptoms GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10 B Low Risk More Symptoms GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10 C High Risk Less Symptoms GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10 D High Risk More Symptoms GOLD 3-4 > 2 > 2 ≥ 10 When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history. One or more hospitalizations for COPD exacerbations should be considered high risk.) © 2013 Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease
  • 32. Redução dos Fatores de Risco: Pontos chaves  Suspensão total da exposição pessoal a fumaça de cigarro, poeiras e gases ocupacionais, poluição intra e extra-domiciliar são objetivos importantes para prevenir e reduzir a progressão da DPOC  Parar de fumar é a mais simples e mais efetiva - custo efetiva – intervenção em reduzir o risco de desenvolver a DPOC e reduzir a sua progressão (Evidência A).
  • 33. Reduce de Fatores de Risco: Poluição intra e extradomiciliar  Reduzir o risco da poluição intra e extra domiciliar é possível, e requer combinação de políticas públicas e ações protetoras realizadas individualmente por cada paciente.  Reduzir a exposição a fumaça de biomassa, particularmente entre crianças e mulheres, é um objetivo importante na redução da prevalência mundial da DPOC.
  • 34. Pacientes com DPOC apresentam risco aumentado para: • Infarto do miocárdio, angina • Osteoporose • Infecções respiratórias • Depressão • Diabetes • Câncer de Pulmão
  • 35. A DPOC apresenta efeitos sistêmicos significantes incluindo: • Perda de peso • Alterações nutricionais • Disfunção do músculo esquelético
  • 36. IV: Muito GraveIII: GraveII: ModeradaI: Leve Tratamento em cada estágio da DPOC  VEF1/CVF < 70%  VEF1 > 80% predito  VEF1/CVF < 70%  50% < VEF1 < 80% predito  VEF1/CVF < 70%  30% < VEF1 < 50% predito  VEF1/CVF < 70%  VEF1 < 30% predito ou VEF1 < 50% predito +falência respiratória crônica Adicione tratamento regular com um ou mais broncodilatadores de longa ação(quando necessário); reabilitação Adicione corticóides inalados se ocorrer repetidas exacerbações Redução dos fatores de risco; vacinação anti-influenza Adicione broncodilatador de curta ação (quando necessário) Adicione oxigenoterapia se falência respiratoria crônica. Considerar tratamento cirúrgico
  • 37. Tratamento da DPOC estável Vacinas  Em pacientes com DPOC vacinas anti-influenza podem reduzir exacerbações graves (Evidência A).  Vacina anto-pneumocócica é recomendada para pacientes com DPOC e mais de 65 anos, e para pacientes de menos de 65 anos comVEF1 < 40% predito (Evidência B).
  • 38.  Reabilitação: Todos pacientes com DPOC se beneficiam com programas de treinamento de exercícios, melhorando em respeito tanto à tolerância ao exercício quanto aos sintomas de dispnéia e fadiga (Evidência A).  Oxigenoterapia: A administração à longo prazo de oxigênio (> 15 horas por dia) aos pacientes com insuficiência respiratória crônica mostrou que aumenta a sobrevida (Evidência A). 2006
  • 39. CaracterizaçãoClínica e Laboratorial da Exacerbação Infecciosa
  • 40. Exacerbação da DPOC é definida como: “Um evento no curso natural da doença caracterizado por uma alteração na dispnéia, tosse e/ou escarro basal do paciente que está além da variação normal do dia-a-dia, que é de inicio agudo, e pode necessitar uma alteração na medicação regular em um paciente com DPOC.”
  • 41. Fatores Pulmonares: FATORES INTRAPULMONARES  Infecção respiratória;  Tromboembolismo pulmonar;  Pneumotórax;  Deterioração da própria doença de base. J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
  • 42.  Fatores Extrapulmonares: • Alterações cardíacas (arritmias, infartos, descompensação cardíaca); • Uso de sedativos e outras drogas. • Exposição a poluentes ATENÇÃO: um terço das causas de exacerbações graves não são identificáveis
  • 43.  Agentes nas exacerbações infecciosas:  Haemophilus influenzae,  Streptococcus pneumoniae,  Moraxella catarrhalis,  Vírus respiratórios,
  • 44.  Broncodilatadores inalados (particularmente ß2-agonistas inalados com ou sem anticolinérgico) e corticóides orais são tratamentos efetivos nas exacerbações da DPOC (Evidência A).
  • 45.  Ventilação mecânica não invasiva  Melhora a acidose respiratória,  Aumenta o pH,  Diminui a necessidaade de intubação endotraqueal  Reduz PaCO2, freqüencia respiratória, gravidade da dispnéia,  Reduz tempo de internação hospitalar e mortalidade (Evidência A).
  • 46. 2006  Pacientes com DPOC com exacerbação com sinais clínicos de infecção das vias aéreas (ex. aumento da purulência do escarro) podem se beneficiar com o uso de antibiótico (Evidência B).
  • 47.  Idade > de 65 anos  Dispnéia grave  Co-morbidade significativa*  Mais de 4 exacerbações nos últimos 12 meses *Cardiopatia, diabetes mellitus dependente de insulina, insuficiência renal ou hepática.  Hospitalização por exacerbação no ano prévio  Uso de esteróides sistêmicos nos últimos 3 meses  Uso de antibióticos nos 15 dias prévios  Desnutrição
  • 48.  Grupo I - DPOC comVEF1 > 50% e sem fatores de risco: Antibióticos recomendados:  β-lactâmico + inibidor de β−lactamase1  Cefuroxima  Azitromicina/claritromicina
  • 49.  Grupo II - DPOC comVEF1 > 50% e COM fatores de risco: ▪ AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis, SPRP.  Antibióticos recomendados:  Os anteriores  Moxifloxacino  Levofloxacino.
  • 50.  Grupo III - DPOC comVEF1 entre 50% e 35% e COM fatores de risco: ▪ AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis,SPRP e Gram- entéricos.  Antibióticos recomendados:  Moxifloxacino/levofloxacino  Beta-lactâmicos + inibidor da lactamase.
  • 51.  Grupo IV - DPOC comVEF1 < 35% e COM fatores de risco: ▪ AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis,SPRP e Gram- entéricos.  Antibióticos recomendados:  Moxifloxacino/Levofloxacino  Ciprofloxacino (pseudomonas) ▪ Se alergia a quinolonas: beta-lactâmicos + inibidor da lactamase.
  • 52. MRC 2 ou 3 Doença Grave MRC 4 Doença Muito Grave Hipoxemia (PaO2<60 mmhg) Doença Grave Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmhg) Doença Muito Grave Cor pulmonale Doença Muito Grave J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
  • 53. Sites do GOLD http://www.goldcopd.org http://www.golddpoc.com.br