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DPOC

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  • 1. Universidade Federal do Pará Hospital Universitário João de Barros Barreto Residência Médica em Clínica Médica Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Flávia Matos R1 de Clínica Médica J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004. “ Caracterização da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) – Definição, Epidemiologia, Diagnóstico e Estadiamento.”
  • 2. Patologia respiratória prevenível e tratável,que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, parcialmente reversível. Geralmente progressiva. Associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos,sendo causada primariamente pelo tabagismo. CONCEITO J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 3. Epidemiologia <ul><li>Estudo Platino (Prevalência de 6 a 15,8%). </li></ul><ul><li>Morbidade: 5ª causa de internações (SUS). Custo – 72 milhões. </li></ul><ul><li>Mortalidade: Nos ultimos anos variando entre a 4ª e a 7ª causa de óbitos no Brasil. </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 4. Alterações dos Brônquios Bronquite Crônica Etiopatogenia J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 5. Alterações dos Bronquíolos Bronquiolite Obstrutiva J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004. Etiopatogenia
  • 6. Alterações do Parênquima Enfisema Pulmonar J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004 . Etiopatogenia
  • 7. Fatores externos: • Tabagismo • Fumaça de lenha • Condição socioeconômica • Poeira ocupacional • Infecções respiratórias graves na infância • Irritantes químicos * indústrias de borracha, plásticos,couro, têxtil e moagem de grãos. FATORES DE RISCO J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 8. Fatores individuais • Alfa-1 antiquimotripsina • Hiper-responsividade brônquica • Desnutrição • Prematuridade • Deficiência de alfa-1 antitripsina • Deficiência de glutationa transferase FATORES DE RISCO J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004 .
  • 9. DIAGNÓSTICO Sintomas crônicos respiratórios • Tosse • Secreção • Dispnéia • Sibilos Exposição a fatores de risco: • Tabagismo • Poeira ocupacional • Fumaça de lenha Fatores individuais conhecidos • Deficiência de alfa-1 antitripsina Outros exames: Rx de tórax (dd), gasometria (se satO2 &lt;90%). <ul><li>CVF </li></ul><ul><li>VEF1 </li></ul><ul><li>VEF1/CVF &lt; 0,7 P-B </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 10. Índice de dispnéia modificado do MRC: 0 – Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso. 1 – Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou subo escadas ou ladeira. 2 – Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que outras pessoas de minha idade. 3 – Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano. 4 – Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho. (Modificado de: Ferrer M, Alonso J, Morera J, et al. Chronic obstructive pulmonary disease and health-related quality of life. Ann Intern Med 1997;127:1072-9)
  • 11. “ Pink puffer” (soprador róseo) “ Blue Bloater” (Soprador azul) ESTEREÓTIPOS CLÁSSICOS
  • 12. Indicações para dosagem de α1-antitripsina <ul><li>Enfisema pulmonar com início em adulto jovem &lt; 45 anos </li></ul><ul><li>Enfisema pulmonar sem fator de risco conhecido </li></ul><ul><li>Enfisema predominante em região basal </li></ul><ul><li>Doença hepática inexplicada </li></ul><ul><li>Vasculite com positividade para c-ANCA </li></ul><ul><li>História familiar de enfisema, doença Hepática, paniculite ou bronquiectasia. </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 13. Diagnóstico Diferencial Asma ICC Tuberculose pulmonar Bronquiectasia J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 14. Dados da história e exames que favorecem a asma, no diagnóstico diferencial • Início na infância ou adolescência • História familiar • Não-tabagista • Variação acentuada do grau de sintomas e sinais • Reversibilidade completa da limitação do fluxo aéreo • Boa resposta ao corticóide inalado J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 15. Estadiamento com base na Espirometria (GOLD) J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004. Estádio VEF1/CVF VEF1 Doença Leve &lt; 70 % Normal Doença Moderada &lt; 70 % ≥ 50 % &lt; 80% Doença Grave &lt; 70 % ≥ 30% &lt; 50% Doença Gravíssima &lt; 70 % &lt; 30
  • 16. Aspectos clínicos e gasométricos adicionais aos dados espirométricos J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004 MRC 2 ou 3 Doença Grave MRC 4 Doença Muito Grave Hipoxemia (PaO2&lt;60 mmhg) Doença Grave Hipercapnia (PaCO2 &gt; 50 mmhg) Doença Muito Grave Cor pulmonale Doença Muito Grave
  • 17. Tratamento Ambulatorial e Hospitalar da Exacerbação Infecciosa e Não-Infecciosa da DPOC “ Caracterização Clínica e Laboratorial da Exacerbação Infecciosa” J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
  • 18. Exacerbação da DPOC <ul><li>Fatores Pulmonares: </li></ul><ul><li>Infecção respiratória; </li></ul><ul><li>Tromboembolismo pulmonar; </li></ul><ul><li>Pneumotórax; </li></ul><ul><li>Deterioração da própria doença de base. </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
  • 19. J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004 Exacerbação da DPOC <ul><li>Fatores Extrapulmonares: </li></ul><ul><li>Alterações cardíacas </li></ul><ul><li>( arritmias, infartos, descompensação cardíaca ); </li></ul><ul><li>Uso de sedativos e outras drogas. </li></ul>
  • 20. Exacerbação da DPOC <ul><li>Agentes etiológicos mais comuns: </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae, </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae, </li></ul><ul><li>Moraxella catarrhalis, </li></ul><ul><li>Vírus respiratórios, </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 21. Exacerbação da DPOC <ul><li>Objetivos na conduta: </li></ul><ul><li>Tratar o fator desencadeante. </li></ul><ul><li>Melhorar a oxigenação do paciente (SpO2 &gt; 90%). </li></ul><ul><li>Diminuir a resistência das vias aéreas. </li></ul><ul><li>(Broncodilatadores, corticóides e fisioterapia respiratória). </li></ul><ul><li>Melhorar a função da musculatura respiratória </li></ul><ul><li>(Suporte ventilatório não-invasivo, nutrição adequada, ventilação mecânica). </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 22. Exacerbação da DPOC <ul><li>Conduta na exacerbação sem necessidade de internação: </li></ul><ul><li>Antibioticoterapia se: </li></ul><ul><li>1- Aumento do volume da expectoração; </li></ul><ul><li>2- Aumento da intensidade da dispnéia; </li></ul><ul><li>3- Mudança do aspecto da expectoração para purulento . </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004 .
  • 23. Exacerbação da DPOC <ul><li>Broncodilatador inalatório: </li></ul><ul><li>Iniciar ou aumentar a freqüência de uso de beta-2-agonista de curta duração e/ou brometo de ipratrópio. </li></ul><ul><li>Corticóide: </li></ul><ul><li>Prednisona ou equivalente por via oral. </li></ul><ul><li>Oxigênio: </li></ul><ul><li>Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92% </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
  • 24. Exacerbação da DPOC <ul><li>Condições indicativas de internação </li></ul><ul><li>1- Insuficiência respiratória aguda grave: </li></ul><ul><li>* aumento acentuado da dispnéia. </li></ul><ul><li>* distúrbios de conduta ou hipersonolência. </li></ul><ul><li>* Incapacidade para se alimentar, dormir ou deambular. </li></ul><ul><li>2- Hipoxemia refratária. </li></ul><ul><li>3- Hipercapnia com acidose (comparar com gasometrias prévias do paciente). </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
  • 25. Exacerbação da DPOC <ul><li>Condições indicativas de internação: </li></ul><ul><li>4- Complicações (embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotórax). </li></ul><ul><li>5- Insuficiência cardíaca descompensada ou descompensação de outra condição associada, como diabetes. </li></ul><ul><li>6- Impossibilidade de realizar corretamente o tratamento ambulatorial, por falta de condição Socioeconômica. </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
  • 26. Exacerbação da DPOC <ul><li>Condições que podem exacerbar o paciente estável: </li></ul><ul><li>1- Necessidade de procedimentos invasivos </li></ul><ul><li>2- Necessidade de realizar procedimentos médicos </li></ul><ul><li>ou cirúrgicos que requeiram o uso de hipnoanalgésicos,sedativos ou anestésicos </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
  • 27. Exacerbação da DPOC <ul><li>Exacerbação com necessidade de internação: </li></ul><ul><li>1 - Antibiótico: </li></ul><ul><li>Em pacientes graves recomenda-se sempre a prescrição de antibiótico, exceto se se identifica uma etiologia não-infecciosa. </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
  • 28. Exacerbação da DPOC <ul><li>Exacerbação com necessidade de internação: </li></ul><ul><li>2- Broncodilatador: </li></ul><ul><li>β-2-agonista de curta duração a cada 20 minutos - </li></ul><ul><li>até 3 doses e, em seguida, de 4/4 horas até </li></ul><ul><li>estabilização; </li></ul><ul><li>3- Brometo de ipratrópio a cada 4 horas; </li></ul><ul><li>4- Xantinas a critério médico. </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
  • 29. Exacerbação da DPOC <ul><li>Exacerbação com necessidade de internação: </li></ul><ul><li>5- Corticóide: </li></ul><ul><li>Hidrocortisona ou metilprednisolona IV por até 72 horas, seguida de prednisona ou equivalente por via oral. </li></ul><ul><li>6- Oxigênio: </li></ul><ul><li>Titular a oferta para manter SpO2 entre 90 e 92%. </li></ul><ul><li>7- Ventilação não-invasiva </li></ul><ul><li>8- Ventilação invasiva: </li></ul><ul><li>Na falência ou contra-indicação de ventilação não-invasiva. </li></ul><ul><li>9- Fisioterapia respiratória a ser avaliada individualmente </li></ul>J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
  • 30. Fatores de risco de má evolução da agudização <ul><li>Idade &gt; de 65 anos </li></ul><ul><li>Dispnéia grave </li></ul><ul><li>Co-morbidade significativa* </li></ul><ul><li>Mais de 4 exacerbações nos últimos 12 meses </li></ul><ul><li>*Cardiopatia, diabetes mellitus dependente de </li></ul><ul><li>insulina, insuficiência renal ou hepática. </li></ul>
  • 31. Fatores de risco de má evolução da agudização <ul><li>Hospitalização por exacerbação no ano prévio </li></ul><ul><li>Uso de esteróides sistêmicos nos últimos 3 meses </li></ul><ul><li>Uso de antibióticos nos 15 dias prévios </li></ul><ul><li>Desnutrição </li></ul>
  • 32. Classificação da doença pulmonar obstrutiva crônica com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento antibiótico ambulatório recomendado <ul><li>Grupo I - DPOC com VEF1 &gt; 50% e sem fatores de risco: </li></ul><ul><li>AGENTES: </li></ul><ul><li>H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, C. pneumoniae e </li></ul><ul><li>M. pneumoniae. </li></ul><ul><li>Antibióticos recomendados: </li></ul><ul><li>β-lactâmico + inibidor de β−lactamase1, Cefuroxima Azitromicina/claritromicina </li></ul>
  • 33. Classificação da doença pulmonar obstrutiva crônica com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento antibiótico ambulatório recomendado <ul><li>Grupo II - DPOC com VEF1 &gt; 50% e COM fatores de risco: </li></ul><ul><li>AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis, SPRP. </li></ul><ul><li>Antibióticos recomendados: </li></ul><ul><li>Os anteriores, além de Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino e telitromicina </li></ul>
  • 34. Classificação da doença pulmonar obstrutiva crônica com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento antibiótico ambulatório recomendado <ul><li>Grupo III - DPOC com VEF1 entre 50% e 35% e COM fatores de risco: </li></ul><ul><li>AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis, SPRP e </li></ul><ul><li>Gram- entéricos. </li></ul><ul><li>Antibióticos recomendados: </li></ul><ul><li>Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino, telitromicina e </li></ul><ul><li>beta-lactâmicos + inibidor da lactamase. </li></ul>
  • 35. Classificação da doença pulmonar obstrutiva crônica com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento antibiótico ambulatório recomendado <ul><li>Grupo IV - DPOC com VEF1 &lt; 35% e COM fatores de risco: </li></ul><ul><li>AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis, SPRP e </li></ul><ul><li>Gram- entéricos. </li></ul><ul><li>Antibióticos recomendados: </li></ul><ul><li>Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino e ciprofloxacino (pseudomonas) </li></ul><ul><li>Se alergia a quinolonas: beta-lactâmicos + inibidor da lactamase. </li></ul>
  • 36. DPOC Estável Broncodilatadores, Corticóides, N- Acetilcisteína, Oxigenoterapia, Vacinação. Tratamento do Cor Pulmonale e da Hipertensão Pulmonar J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004

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