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Doencas respiratorias e viagens aereas (1)

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Doencas respiratorias e viagens aereas (1)

  1. 1. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br DOENÇAS RESPIRATÓRIAS E VIAGENS AÉREASO ambiente de cabine Na aviação militar de alta p erformance, a utiliz ação deoxigênio a 100 % e sob pressão é a s olução u tilizada paracontornar a questão da hipóxia. Nas aer onaves c omerciais, asolução tecnológica foi o desenvolv imento das cabinespressurizadas. O processo de pressurização é relativamentesimples. Uma pequena parcela do ar, capturada pelasturbinas, é, depois de c omprimida, injetada para o interior daaeronave, após processo de re sfriamento, nos chamadospacks de ar condicionado. Es se processo det ermina umapressão atmosférica no interior da cabine superio r ao meioexterno, criando um difer encial de pressão através dafuselagem do avião. Outra ca racterística im portante aassinalar é a umidade do ar de cabine. O ar das grandesaltitudes é muito seco. Além disso, em sua pas sagem pelaturbina, o ar é aquecido a alta s t emperaturas e desidratadoainda mais. O grau de umidade relativa do ar vari a de acordocom o tipo de aeronave, com a duração do vôo, c om o nú merode pass ageiros a bordo e com a posição ao longo da c abinede pass ageiros, sendo mais alt o próximo aos lavatórios ecozinhas de bordo. Tipicamente ele se sit ua entre 15 a 30%nos grandes vôos interconti nentais. Embora passíveis decausar desconforto por ressecamento de mucosas, comsintomas, como sede, irritação ocular e nasal, não parecehaver uma real desidratação e não há aumento signific ativodas per das ins ensíveis. Estudo s realiz ados na Inglaterrasugerem que a perda adicional n ão ultrapassa os 150 ml nas
  2. 2. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br24 horas. Entretanto, a utiliz ação em vôo de medic amentos ousubstâncias capazes de aumentar a diures e e a perda hídrica,como os diuréticos e mesmo as bebidas alcoólicas, podepotencializar este efeito. Os passageir os portadores de doenç as brônquicas podemter o seu quadro agravado pelo ressecamento de secreçõesrespiratórias, com conseqüente dificuldade de expectoração.O correto acons elhamento no se ntido do uso generoso delíquidos é o maior fator de prevenção des te tipo deproblemas. A quase totalidade das grandes aeronaves comerciaismodernas utiliz a um sis tema de recirculação de ar. Essesistema traz vantagens import antes, contribuindo para maioreconomia de combustível. Além disso, no circuito derecirculação, encontram-se filtro s de ar HEPA (High EfficiencyParticulate Air Filter), os mesmos que são u tilizados emcentros cirúrgicos e em outros ambientes em que se neces sitagarantir a esterilidade do ar. E sses filtros são capazes deretirar do ar partículas ba stante pequenas, inclu sivemicroorganismos, como vírus e bactérias, contribuindo paraos baixíssimos índices de transmissão de doenças a bordo. Os aviões dotados de sistemas de recirculação garantemtambém uma melhor umidade re lativa do ar. É importantenotar que apenas 50% do ar é recirculado e q ue todo oconteúdo de ar da cabine é r enovado a cada 2 a 4 minutos. Étambém graças a ess es sistemas de recirculação que,praticamente, não existe fluxo de ar no sentido longitudinaldas aer onaves, evitando, assim, a contaminação ambiental,em caso de um passageiro se r portador de uma doença detransmissão respiratória.
  3. 3. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.brDoenças Respiratórias Em primeiro lugar deveríamos citar as contra indic açõesabsolutas para viagens aéreas , relacionadas às doençasrespiratórias, que são: tuber culose pulmonar ativa semtratamento, pneumotórax (há m enos de 60 dias) e cirurgiatorácica recente ( 15 dias). Estas contra- indicações absolutas dizem, respeito asituações de possível dis seminação de tuberculos e, riscos dehemorragia em uma cavidade tuberculosa c om inte nsaatividade inflamatória e agr avamento ou reaparecimento depneumotórax ainda não completamente estabilizado. As contra- indicações referentes à doença pulmonarobstrutiva crônica (DPOC) são aquelas relacionadas aocontrole da hipoxemia que é o principal problema do doentepulmonar em um vôo comercial. As cabines dos aviões, por leiinternacional, devem manter uma pressurização limit eequivalente a 8. 000 pés (2348 m). Deste modo, do ponto devista de avaliação da tolerânc ia do indivíduo dev emos sabercomo es tá sua oxigenaç ão quand o expost o a níveis de menoroferta de oxigênio. Além disto ex iste a característi ca do ar nacabine da aeronave ser mais se co e mais frio (embora estavariável possa ser dependente do número de passageiros e docontrole do sistema de ar co ndicionado do avião) e dasalterações de despressurizaç ão e pressurização quando dasdecolagens e aterrisagens. Nós sabemos que a redução da pressão barométri ca,reduz a oferta de oxigênio por volume de ar disponível, de talmodo que os 21% de oxigênio no ar, correspondem a 15,1 a17,1% numa altitude de 8000 pés (ar rarefeito). Emtemperatura constante, o volu me de uma gás é inversamenteproporcional a pressão barométri ca (Lei de Boyle), de modoque um mesmo volume de gás oc upa duas vezes mais volume
  4. 4. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.bra 18.000 pés que ao nível do mar e a 34.000 pés, 4 vez esmais. Ora, se existe maior separação entre as molécu las dogás, na realidade temos menos oxi gênio por ml de ar inalado.Aí reside o problema dos indiví duos com hipoxemia crônica,pois ou hiperventilam ou tem qu e conviv er com uma menoroferta de oxigênio e a c onseqüente hipoxem ia. A Lei deDalton diz que “a diminuiç ão da pressão barométrica (aumentode altit ude) resulta na dimi nuição da pressão parcial deoxigênio”. Assim, apesar da concentração na mis tura de gáspermanecer constante em 21 %, há risco de hipoxemia. Outrasconsiderações além da hipoxemia necessitam conhecimento,pois podem ser responsáveis por outra alterações, quesomadas podem gerar conseqüências des astrosas ao pacient eportador de doença respiratória que esteja a bordo de umavião. Como foi comentado pr eviamente, os gases seexpandem quando diminui a pressão atmosférica, gerandodistensão dos gases dentro do intestino e estômago,aumentando o v olume abdominal e dific ultando a expan sãotorácica e a mobilidade diafr agmática; problemas no ouvidomédio e dor em seios da face t ambém podem ocorrer pelomesmo motivo. Outra situação potencialmente problemática éa presença de bolhas nos pu lmões, que ao s e distenderemcomprimem o tecido pulmonar e dific ultam ainda mais arespiração. Na tabela 1 são lis tadas as principais le is dafísica a serem consideradas.
  5. 5. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br Tabela 1 – Principais leis da física A pressão total de Hipóxia uma mistura de Explica por que, quando se Lei de Dalton gases é igual à aumenta a altitude, reduz-se aPT=P1+P2+...+ soma das pressões pressão atmosférica total, bem PN parciais de cada como a pressão parcial de cada gás na mistura gás que participa dessa composição Gás enclausurado O volume de um gás Explica como as alterações de é inversamente pressão permitem que o gás se proporcional à expanda e contraia dentro das Lei de Boyle- pressão a qual está cavidades corporais (ouvidos, Mariotte submetido, se a seios paranasais, tubo P1/P2=V2/V1 temperatura digestivo), com o aumento e permanece diminuição da altitude. constante Doença descompressiva. Explica por que o nitrogênio no sangue deixa de ficar dissolvido, formando bolhas que A quantidade de causam a doença gás dissolvido em descompressiva da altitude. À Lei de Henry uma solução varia medida que aumenta a altitude, P1/P2=A1/A2 diretamente com a a pressão diminui, e o pressão deste gás nitrogênio vai deixar o corpo sobre esta solução humano equalizado com o meio externo. Se a alteração da pressão é muito rápida, o excesso de nitrogênio pode formar bolhas. Após estas considerações observamos que apesar destesproblemas potenciais dos paci entes com doenças pulmonares,o número de emergências por problemas respiratórios éproporcionalmente pequeno na vi da real. Um trabalhopublicado em 2004 por Coker mo stra que a cada 10 a 40 mil
  6. 6. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.brvôos oc orre um pouso não pr ogramado, devido a emergênciamédica, e apenas 10% dessas emergências são decorrentesde problemas respiratórios (em primeiro lugar temosemergências car díacas e depois as neur ológicas). Em 2003Delaune relatou a oc orrência de um incidente para cada44.212 passageiros transpor tados; destes apenas 11%relacionados a problem as respir atórios. Neste trabalho emapenas nove oc asiões um vôo foi desviado por problemasrespiratórios. Em pacientes com DPOC nem a espirometria, a saturaçãode oxigênio ao nível do mar ou os sintomas do paciente sãocapazes de predizer com seguranç a os riscos de uma viagemaérea, devendo o médico separar duas populações diferentes,aqueles com saturação abaixo e acima de 92%. Pacientesportadores de DPOC com saturação acim a de 92% ao nível domar não tem limitações para realiz ar vôos regulares de curtaou longa duraç ão; já aqueles c om saturação abaixo destevalor deverão ser testados antes de embarcar para que ofaçam com segurança. Em 2002 M organ estudou aobservância dos fabricantes de aviões à determinação dapressurização limite nas cabines (tabela 2), verificando queem alguns modelos estes valo res estão muito próximo doslimites e estimando que em mo delos menores talvez es tesnúmeros não sejam respeitados. Tabela 2 – Variação da pressurização conforme altitudeAltitude (pés) Boheing 747 Boeing 767 Airbus 320 31000 4500 4500 5700 35000 5500 5600 6800 39000 6500 6800 8000* 8000 pés = 2400 m
  7. 7. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br Outra observação diz respeito a recirculação do ar, poisapenas 50% do ar é renovado, s endo que a filtragem do ar érealizada pelo Sistema de filtros HEPA. Em 1984 Sc hwartz estudou 13 pacientes com DPOC c omPaO2 média de 68,2 mmHg e os obs ervou em vôo nãopressurizado a 1650 m ( corre lação com exposição àconcentração de 17,2 % de 02). A PaO 2 caiu para valoresmédios de 51 mmHg, porém nenhu m dos pacientes apresentousintomas; entretanto, a PaCO2 caiu de 44 ,7 para 36,5 mmHg,demonstrando hiperventilação. Akero em 2005 public ou umestudou com 18 portadores de DPOC, com saturação acimade 94% e capazes de andar 50 m, num vôo comercial de 5 h e40 min. Nenhum deles apresentou sintomas porém houvehiperventilação c ompensatória, o que pode se tratar de umproblema em v ôos longos pelo risco de fadiga. Trabalhopublicado em 2005 por Humphre ys mostra o resultado damonitorização da saturação de oxigênio de 84 passage iros(um a 78 anos) em vôo c om duração de 2 horas. Observou-seuma redução média de quat ro pontos percentuais nasaturação de oxigênio; o autor questiona se es tes valoresseriam semelhant es em vôos de maior duração. Numerososfatores influenciam a susceptibi lidade individual à hipóxia,como:• tabagismo, que produz monóxid o de carbono e reduz a capacidade do sangue em se combinar com o oxigênio;• ingestão de álcool, que cria a hipóxia histotóxica;• condicionamento físico, pois um indiví duo, condiciona do fisicamente, em geral, tem maior tolerânc ia aos problemas relacionados à altitude;• aumento da atividade física, por causar maior demanda do corpo para oxigênio e uma instalação mais rápida da hipóxia;
  8. 8. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br• taxa metabólica, que é aumentada pela exposição a temperaturas extremas, e, por isso, aumenta as necessidades de oxigênio e reduz o limiar de hipóxia;• dieta e nutrição;• emoções;• fadiga e doença clínica predisponente. A Sociedade Britânica do Tórax publicou na revista Thoraxem 2002 trabalho que normatiza as indicações desuplementação de oxigênio em viagens aéreas (tabelas 3 e 4):• indivíduos com saturação de O2 maior que 95% estão liberados sem limitações para vôos comerciais (nível de evidência B);• indivíduos com saturação de O2 variando entre 92 e 95%, sem fatores de r isco, como hiper capnia, FEV1 menor que 50% ou exac erbação recent e e/ou frequente estariam também liberados sem cuidados especiais ( nível de evidência C). Já neste grupo, com algum dos fatores de risco citados deveriam ser s ubmetidos a teste de hipóxia e realizar gasometria arterial. Indivíduos com saturação abaixo de 92% deveriam rec eber suplementação de oxigênio durante o vôo (2 a 4 l de oxigênio por minuto).• pacientes com uso de o xigênio domiciliar deveriam receber um fluxo maior de oxigênio que o habitual em domicílio (nível de evidência B).• com base em testes em simuladores usando mistura de 85% de nitrogênio e 15% de oxig ênio, pacientes com PaO2 maior de 55 mmHg não teriam i ndicação de suplementação de oxigênio (nível B de evidência);• pacientes que apresentem PaO2 menor que 50 mmHg deveriam obrigatoriamente receber suplementação de oxigênio durante o vôo (nível de evidência B);• com nível de ev idência menor ficaria a decisão indiv idual para aqueles com PaO2 entre 50 e 55 mmHg, cons iderados
  9. 9. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.brlimítrofes, onde um teste de caminhada poderia ser útilpara definir a suplementaç ão de oxigênio (nível deevdiência C). Tabela 3 – Suplementação de Oxigênio e Indicação de Teste de Hipóxia - BTS Avaliação inicial Recomendações (grau de evidência) Sat O2 > 95% Sem indicação de O2 (B) Sat O2 92 a 95% Sem indicação de O2 (C) Sem fator re risco Sat O2 92 a 95% Indicar teste de hipóxia e Com fator de risco gasometria arterial (B) Sat O2 < 92% O2 duante o vôo, 2 a 4 l/min (B) Paciente que faz uso Aumentar o fluxo de O2 durante o de O2 vôo (B) Tabela 4 – Recomendações Pós Teste de Hipóxia - BTS Resultados do teste Recomendações (grau de evidência) PaO2 > 55 mHg Sem indicação de O2 (B) PaO2 50 a 55 mmHg Limitrofe – teste da caminhada pode ser difícil (C) PaO2 < 50 mmHg O2 durante o vôo, 2 a 4 l/min (B)
  10. 10. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br Outra possibilidade seria considerar as seguintesvariáveis, de acordo com Coker 2002:1. História (intolerância à viagem aérea com sintomas respiratórios) e exame físico (C)2. Espirometria (C)3. Medida da SatO2 em repouso (C)4. Gasometria arterial (se SatO 2 92-95% com fator de risco* ou se SatO2< 92%) (C)5. Teste da caminhada (se o paciente é capaz de andar, em torno de 500 metros em 23 minutos, ou um lanc e de escadas, sem dispnéia grave, normalmente compensam a hipoxemia) (C) Em 2006 a European Respir atory Society (ERS) publicouuma nov a orient ação para i ndivíduos portadores de DPOCutilizando um teste possível de ser realizado em qualqu erlaboratório de função pulm onar, proposto por Robson em 2000e simplificado agora, como de scrito adiante. Em resumo,assim ficaria a orientação mais atual, aquela que separa osindivíduos em dois grupos, de acordo com a saturação deoxigênio:• pacientes com saturação maior que 92% - estariam em princípio autorizados a realizar vôos comerciais sem necessidade de equipamentos especiais ou exames que confirmem sua tolerância à queda da oferta de oxigênio durante seus deslocamentos aéreos.• pacientes com s aturação abaixo de 92% - fariam teste e controle com mensuração de s aturação de O2 e PaO2 se indicado.
  11. 11. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.brTeste proposto por Robson A.G. e Innes J.A. em 2006 : usandoum oxímetro no lobo auricular, devemos colocar no pacienteuma cânula nasal para fornec imento de oxigênio e umamáscara Venturi 40% na face do paciente, conec tada a umafonte de 100% de nitr ogênio, c om fluxo de 10 l/m, o quefornecerá ao paciente um Fi O2 equivalente a 15,1%,simulando os limites de pressurização de uma cabine de aviãoem vôo comercial. O teste cons iste em monitorar a saturaçãode oxigênio nestas condições por 20 minutos, aferindo a c ada30 segundos a r esposta do pac iente. Caso a saturação caiaabaixo de 90% iniciar a suplementação de O2 e o controlegasométrico/saturação de O2 com titulação do fluxonecessário para manter o pacie nte com níveis seguros deoxigenação. O fornecimento de oxigênio pode ser feito atravésde cilindros com oxigênio medi cinal es peciais para uso emaviões ou por concentradores de oxigênio portáteis movidos àbateria (tanto os concentrador es como as bat erias foramregulamentados nos EUA em 2005 e liberados para uso em2007). As orientações das Sociedades Médicas e ÓrgãosReguladores da Aviação deté m-se particularmente para ospacientes portadores de DPOC , sem u ma legislação maisespecífica para outras doenças que curs em com hipoxemia,fazendo que por inferência extrapolemos estes dados paraestas situações diversas ( fi brose cística, hipertensãopulmonar, doenças fibrogênicas) . Com relação aos pacientesasmáticos mudam as considerações, pois aí o principalproblema diz r espeito a hiperr esponsividade e a even tualcrise de broncoespasmo. Um asmático que tenha Hipoxe miaou tem uma Doença muito grav e, com óbvia restrição aotransporte aéreo sem cuidad os especiais ou tem doençaassociada. Para os asmáticos as principais orientações sãodirigidas a evitar que expos ição ao ar mais fri o e seco, o
  12. 12. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.brestresse da viagem aérea e as alterações de pr essurizaçãodespressurização venham desencadear crise debroncoespasmo. Deve-se ter uma avaliação espirométricafocando o grau de obstrução e de resposta aobroncodilatador, estimando a gr avidade e estabilidade dadoença. A listagem de alergias medicamentosas e alimentares,particularmente ao amendoim, uma iguaria constante emviagens aéreas, é imper ativa e deve ser feita em forma deatestado médico e encami nhada a companhia aérea comantecedência suficiente para as medidas preventivas. Não existe razão para que indivíduos portadores de asmabrônquica sejam desenc orajados de viaj ar de avião. O quedeve ser feito é uma prevenção no sentido de antecipar riscose evitar um agravamento da doen ça, seja através de aumentono uso da medicação habitual ou medidas específicas comouso de doses m édias de cortic óide oral, como fazemos empré- operatório ou sit uações de estresse previsíveis comantecedência. Além disto, cris e grave recente(6 a 8 semanas)é indic ativo de risco aumentado bem como história deexacerbações em vôos anterior es. Do mesmo modo o pacientedeve ser orientado a transportar consigo medicação emquantidade suficiente para trat amento de uma possível crise(medicação inalatória, espaçador es valvu lados e corticóideoral). Lembrar também que dev erá transitar com medicaçãosuficiente para tolerar uma possível perda de bagagensdespachadas, algo infelizmente comum em aeroportos. Outrocuidado é verific ar se o seguro de viagem cobre doenças pré-existentes, para não ser surpreendido com negativa deatendimento eventualm ente neces sário. A busca de revis õessistemáticas da conduta com asmáticos em viagens aéreasnão mostrou existência de est udos, estudos em andamentoou orientações baseadas em evidências científicas definitivas.
  13. 13. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.brOs pacientes portadores de fi brose cística apresentamproblemas semelhantes aos port adores de DPOC e devem seravaliados de modo semelhant e quanto aos cuidadosrelacionados à hipoxemia. Poré m estes pacientes apresentambronquiectasias, que habitualm ente estão cronicamenteinfectadas e com processo infl amatório ativo. Indivíduosinfectados com bactérias multirresistentes deveriam evitarexpor outros passageiros ao ris co de adquirir este tipo deinfecção. Ainda devemos considerar o ar mais seco e o risc ode ressecamento de secreções e piora do quadro,principalmente em vôos ma is longos. Aos portadores dedoença fibrogênica as consi derações principais sãorelacionadas à hipoxemia e eventuais riscos de pneumotórax. Outra consideração diz respeito ao destino, pois muitoslocais como Nepal, Bogotá, La Pa z, Quito e Tibet pela altitudeoferecem riscos aos hipoxêmicos. RIMARY PREV Lembrar que pacientes co m hipoxemia devem serorientados a não real izarem esforços físicos, alimentaçõescopiosas, ingerir bebidas alcoó licas ou b ebidas gasosas emgrande volume. Além disto devem ser alocados em lugarespróximos aos banheiros para em caso de neces sidade nãonecessitarem locomoção por grandes espaços. Devemos considerar problemas potenciais em viagensaéreas, para pacientes com doenças respiratórias, de trêsordens. Relac ionadas à hipoxe mia crônic a e aguda e nã orelacionadas à hipoxemia. As principais preocupações nãorelacionadas à hipoxemia diz em respeito a problemaspotenciais de uma rápida descompressão na decolagem,distendendo bolhas ou cistos pulmonares, ou até os rompendocom conseqüências mais graves (pneumotórax,pneumomediastino ou hemorragias). Este aumento do volumepode oc asionar compressão do t ecido pulmonar e dificultar aventilação e agravar distúrbios de ventilação/perfusão. Do
  14. 14. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.brmesmo modo a distensão dos fases abdominais pode dific ultara mobilidade diafragmática e agrav ar as dificuldadesrespiratórias des tes indivíduos . Especula-se sobre possívelaumento do ar alçaponado e aumento do volume residual. Indivíduos com hipoxemia crônica podem ter alteraç õesna sens ibilidade dos receptores de hipoxemia/hipercapnia, oque pode ocasionar uma r esposta de hiperventilaçãoineficiente, cansaço precoce pela hiper ventilação e ain dapossíveis alterações hem odinâmicas gerando aumento doshunt pulmonar dificult ando uma pré avaliaç ão de seucomportamento em viagens aérea s. Por outro lado a pos sívelhipoxemia aguda ou agravamento agudo da hipoxe mia podeprovocar alterações mentais e de comportamento além dasimplicações sobre a trombogênes e, associadas a síndrome deTVP/TEP do viajante. Fizemos uma consulta às três grandes empresas aéreasdo Brasil e à ANAC, ór gão regu lador em junho de 2007, arespeito do possibilidade de fornecimento de oxigênio apacientes com necessidade de us o quando de des locamentosaéreos. Para nossa surpresa, recebemos resposta positivaapenas da TAM, que atendendo às nor mas internacioanisfornece O2 a uma custo de R$ 650,00, desde que o pedidoseja feito com antecedência e embasado em doc umentaçãomédica. A Gol não se dignou a em itir uma respos ta e a Variginforma estar com este tipo de apoio descontinuado. Maisinteressante foi a resposta da ANAC, considerando que apergunta necess itaria de uma res posta técnica a encaminhouaos canais competentes, prometendo uma rápida resposta,que em quase quatro meses ainda não chegou.
  15. 15. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.brRecuros médicos a bordo A ocorrência de uma emergência médica a bordo de um vôocomercial é s empre um episódi o indesejável, lev ando tensãoaos tripulantes e demais passageir os. Por vezes, é necessárioque o Comandante do vôo, respons ável legal pela segurançadas operações, decida-se por um pouso de emergência paraque um passageiro pos sa ser adequadamente atendido. Ocusto de um pouso não progr amado é alto, em função,sobretudo, de taxas aeroport uárias e abastecimento decombustível. Além disso, nem sempre é possível executá-lo,devido a uma série de c ondições, como adequaç ão da pistapara a aeronav e envolv ida, prob lemas meteorológicas e detráfego aéreo, que podem imped ir que um pouso possa serrealizado no curto espaço de tempo requerido para oatendimento de condições que am eaçam a vida. Por es sasrazões, os aviões comerciais são obrigados pelo Ministério daSaúde, através da Agência Nac ional de Vigilânc ia Sanitária,ANAC e pelo Ministério da Aeronáutica a carregaremconjuntos médic os de emergênc ia (CME). O conteúdo de ssesconjuntos é previsto em portarias e resoluções e foirecentemente modificado em no sso país, seguindo tendênciamundial, no sentido de incorpor ar recursos mais avançados.De toda a forma, o avião não é um ambiente hospitalar . Osrecursos devem atender aos prot ocolos de suporte básic o devida, ou, no máximo, permitirem cuidados intermediários emmedicina. Vale lembrar que em muitos vôos possa serencontrado um médico entre os passageiros, esta não é amelhor abordagem. Nem sempre os médic os estão preparadostecnicamente para atender em ergências fora do ambientehospitalar ou tiveram algum tr einamento em emergência. Oscomissários de bordo, único recurso humano que está sempr epresente nos v ôos, são os elementos-chave nesse process o e
  16. 16. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.brtem treinamento apenas básico. O CME tem por finalidadeoferecer recursos a médicos voluntários que possam estar,eventualmente, a bordo, auxiliando e sendo auxiliados peloscomissários nos casos de emer gências. Eles não s e destinamao transporte de pass ageiros sabidam ente enfermos, quenecessitam de transporte aeromédico. Os aviões comerciaiscarregam cilin dros de oxig ênio m edicinal para usoemergencial. Esses equipamentos são, especificamente,homologados para us o aero náutico e têm limitaçõesimportantes em relação aos cilindros de us o rotineirohospitalar. Habitualmente, não existe fluxôm etro nem apossibilidade de se usar umidificador. O modelo mais utiliz adodispõe de duas saídas, uma para fl uxo de 2 l/min e outra para4 l/min. Recentemente, com o surgimento de desfibriladoresexternos automáticos (DEAs), esses e quipamentos foramincorporados aos conjuntos médi cos, na assunção de que, naausência deles, não hav eria chance de ressuscitação de umpassageiro vítima de fibrilação ve ntricular. Os DEAs passarama ser requerimento obrigatório nos Estados Unidos da Américapara vôos comerciais em aeronav es com capacidade maior ouigual a 30 passageir os. As grandes empresas aéreasinternacionais têm adotado cada vez mais soluções deorientação médica r emota. Cent ros especializ ados,usualmente ligados a hospit ais de emergência, podem seracessados através dos equipamentos de comunicação dasaeronaves: telefonia por saté lite ou rádios HF ou VHF.Algumas companhias inc orporaram também equipamentos demonitorização clínica múltipla digital, permitindo o envio desinais biológicos, como pres são arterial, temperatura,oximetria e mesmo eletrocardiogramas, diretamente do aviãoem vôo para esses centros de orientação médica. Dessaforma, é possível a c onfirmação ou exc lusão de algunsdiagnósticos de condiç ões ameaçador as da vida, como
  17. 17. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.brinfartos e arritmi as. Com o desenvolvimento de aeronaves dealta capacidade de passageiros, que dispõem de menosalternativas de aeroportos par a efetuarem um pouso não-programado, vem aumentando o interesse em soluções detelemedicina, que incorporam vá rios dos elementos descritos:sistemas de monitorizaç ão médica, centros de orientaçãoremota e comissários de bor do com treinamento focado par acuidados intermediários.Bibliografia1. Code of Federal Regulations. Title 14 CFR . Washington, DC: US Government Printing Office, 1986.2. Currie PG, Douglas J G. ABC of chronic obstructive pulmonary disease: oxy gen an d inhalers. BMJ 2006;333:34- 363. British Thoracic Society. Managing passenger s with respiratory disease planning air travel: BT S recomendations. Thorax 2002; 57: 289-304.4. Cable GG. In flight hypoxia incidents in military aircraft: causes and implications in tr aining. Av iat Spac e Env iron 2003;74:169-172.5. Delaune EF et al. In-fli ght medical ev ents and aircraft diversions: one airline`s exper ience. Aviat Space Environ Med 2003; 74:62-686. Federal Register / Vol. 70, No. 132 / Tuesday, July 12, 2005 / Rules and Regulations7. Akero A, et al. Hypoxaem ia in chronic obstructive pulmonary disease patients dur ing a commercial flight. Eu r Respir J 2005; 25:725-7308. Medical Aeroespace. Medic al Ass ociation. Medic al Guidelines for Airline Trav el. Aviat Space Environ Med 2003; 74: A1-A19.
  18. 18. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br9. Robson AG et al. Problems of ai r travel for patients with lung dis ease: clinical cr iteria and regulations. Breathe 2006; 3: 141-710. Dillard T A, Moores LK, B ilello KL,Phillip s YY, Mehn WJ. The pre-flight evaluation: a comparison of the hypoxia inhalation test with hypobaric exposure. Chest 1995; 107: 352-357.11. Robson AG, Hartung TK, Innes JA. Laboratory assesment of fitness to fly in pacients with lung disease: a pratical approach. Eur Respir J 2000; 16: 214-21912. American Thoracic Soc iety. Standards for the diagnosis and care of patients with ch ronic obstrutive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med 1995; 152: s77-s12013. Gong H, Tashkin DP, Lee EY, Simmons MS. Hypoxia- altitude simulation test: eval uation of patient s wit h chronic airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 980-986.14. Vohra KP, Klocke RA. Detection and correction of hypoxaemia associated with ai r travel. Am Rev Resp Dis 1993; 148: 1215-121915. Fischer R, Lang SM, Bruckner K, et al. Lung func tion in adults with cystic fibrosis at altitude: impact on air travel. Eur Resp J 2005; 25: 718-724.16. Christensen CC, Ryg M, Refvem OK, Skjonsberg OH. Effect of hypobar ic hypoxia on blood gases in patients wit h restrictive lung disease. Eur Resp J 2002; 20: 300-305.17. Schwartz JS et al. Hypoxaemia in chronic obstructiv e pulmonary disease patients dur ing a commercial flight. Ann Intern Med 1984;100:473–718. Humphreys S, Deyermond R, Bali I, Stevenson M, Fee JPH. The effect of high alti tude commercial air travel on oxygen saturation Anaesthesia; 12: 458-60, 2005.
  19. 19. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br19. Coker RK, Partridge MR. What happens t o patient s with respiratory disease when they fly? Thorax 2004; 59: 919 – 92020. Carter D, Pokroy R, Azaria B, Barenboim E, Swhartz Y, Goldstein L Asthma in military aviators: safe flying is possible.. Aviation, Space and Enviromental, 77: 838-841, 200621. Morgan DL. Air travel and respiratory disease. BMJ 2002;325:1186- 1187.22. Johnson AOC. Fitness to fly e with COPD. Thorax 2003; 58: 729- 32.AutorDr Jairo SponholzMédico Pneumologista da UFPR - Curitiba/PR.Responsável pelo Ambulatório Geral de Pneumologia –Hospital de Clínicas UFPR Revisão incluída no site em novembro 2007

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