Diretrizes para Manejo de Disturbios do sono 2010

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Diretrizes para Manejo de Disturbios do sono 2010

  1. 1. ISSN 1806-3713 Seja o primeiro a se converter. J Bras Pneumol. v.36, Suplemento 2, p. S1-S61 Junho 2010 PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Converta sua maneira de pensar sobre o conforto e desempenho de uma máscara. A nova máscara nasal Mirage™ SoftGel Jornal Brasileiro de Pneumologia da ResMed oferece a opção de duas almofadas em uma armação durável. Dispondo de toque suave com excelente suporte, a Mirage SoftGel acrescenta o conforto, a durabilidade e a liberdade de escolha que somente uma máscara totalmente conversível pode oferecer. SUPLEMENTO Junho 2010 volume 36 Suplemento 2 Distúrbios respiratórios do sono Mirage™ SoftGel Conforto conversível. Somente com ResMed. p.S1-S61Mirage Activa™ LT Mirage SoftGel Paulo Andre Sollberger District Manager, South America Paulo.Sollberger@resmed.com Claudia Albertini Yagi www.resmed.com Clinical Specialist claudia.yagi@resmed.com www.jornaldepneumologia.com.br
  2. 2. XXXV CONGRESSO BRASILEIRODE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
  3. 3. ISSN 1806-3713 Publicação Bimestral J Bras Pneumol. v.36, Suplemento 2, p. S1-S61 Junho 2010 Editor Chefe José Antônio Baddini Martinez – Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SPAssociação Brasileira Editores Associadosde Editores Científicos Afrânio Lineu Kritski – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Álvaro A. Cruz – Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA Fábio Biscegli Jatene – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Ilma Aparecida Paschoal – Universidade de Campinas, Campinas, SPPublicação Indexada em: José Alberto Neder – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SPLatindex, LILACS, Scielo Renato Tetelbom Stein – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RSBrazil, Scopus, Index Sérgio Saldanha Menna-Barreto – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RSCopernicus, ISI Web of Conselho EditorialKnowledge e MEDLINE Alberto Cukier – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Ana C. Krieger – New York School of Medicine, New York, USADisponível eletronicamente nas Ana Luiza Godoy Fernandes – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SPversões português e inglês: Antonio Segorbe Luis – Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugalwww.jornaldepneumologia.com.br e Brent Winston – Department of Critical Care Medicine, University of Calgary, Calgary, Canadawww.scielo.br/jbpneu Carlos Alberto de Assis Viegas – Universidade de Brasília, Brasília, DF Carlos Alberto de Castro Pereira – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Carlos M. Luna – Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Carmen Silvia Valente Barbas – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Chris T. Bolliger – University of Stellenbosch, Stellenbosch, South Africa Dany Jasinowodolinski – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Douglas Bradley – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Denis Martinez – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Emílio Pizzichini – Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC Frank McCormack – University of Cincinnati School of Medicine, Cincinnati, OH, USA Geraldo Lorenzi-Filho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Gustavo Rodrigo – Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevidéu, Uruguay Irma de Godoy – Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP Isabela C. Silva – Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canadá J. Randall Curtis – University of Washington, Seattle, Wa, USA John J. Godleski – Harvard Medical School, Boston, MA, USA José Dirceu Ribeiro – Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brazil José Miguel Chatkin – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS José Roberto de Brito Jardim – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP José Roberto Lapa e Silva – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Kevin Leslie – Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA Luiz Eduardo Nery – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Marc Miravitlles – Hospital Clinic, Barcelona, España Marcelo Alcântara Holanda – Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE Marcos Ribeiro – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Marli Maria Knorst – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Marisa Dolhnikoff – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Mauro Musa Zamboni – Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ Nestor Muller – Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canadá Noé Zamel – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Paul Noble – Duke University, Durham, NC, USA Paulo Francisco Guerreiro Cardoso – Pavilhão Pereira Filho, Porto Alegre, RS Paulo Pego Fernandes – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Peter J. Barnes – National Heart and Lung Institute, Imperial College, London, UK Renato Sotto-Mayor – Hospital Santa Maria, Lisboa, Portugal Richard W. Light – Vanderbili University, Nashville, TN, USA Rik Gosselink – University Hospitals Leuven, BélgicaI N T E R N A T I O N A L Robert Skomro – University of Saskatoon, Saskatoon, Canadá Rubin Tuder – University of Colorado, Denver, CO, USA Sonia Buist – Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA Rogério de Souza – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Talmadge King Jr. – University of California, San Francisco, CA, USA Thais Helena Abrahão Thomaz Queluz – Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP Vera Luiza Capelozzi – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
  4. 4. ISSN 1806-3713SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIASecretaria: SEPS 714/914, Bloco E, Asa Sul, salas 220/223. CEP 70390-145 - Brasilia - DF, Brasil.Telefone 0800 616218. Site: www.sbpt.org.br. E-mail: sbpt@sbpt.org.brO Jornal Brasileiro de Pneumologia ISSN 1806-3713, é uma publicação bimestral da SociedadeBrasileira de Pneumologia e Tisiologia. Os conceitos e opiniões emitidos nos artigos são deinteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos,desde que mencionada a fonte.Diretoria da SBPT (Biênio 2008-2010):Presidente: Jussara FitermanPresidente Eleito (Biênio 2010-2012): Roberto StirbulovSecretário-Geral: Carlos Eduardo Ventura Gaio dos SantosSecretária-Adjunta: Fernanda Lara Fernandes Bonner Araújo RiscadoDiretora Financeira: Veronica Moreira AmadoDiretora de Assuntos Científicos: Marina Andrade LimaDiretor de Divulgação e Defesa Profissional: Fernando Luiz Cavalcanti LundgrenDiretora de Ensino e Exercício Profissional: Ana Luisa Godoy FernandesPresidente do XXXV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia: Rodney Luiz Frare e SilvaPresidente do Conselho Deliberativo: Antônio Carlos Moreira LemosCONSELHO FISCAL:Efetivos: Eraldo Emanoel Simões Barbosa Filho, Marcelo Fouad Rabahi, Nuno Fevereiro Ferreira de LimaSuplentes: Benedito Francisco Cabral Júnior, Paulo César Nunes Restivo, Terezinha do SocorroMacedo LimaCOORDENADORES DOS DEPARTAMENTOS DA SBPT:Ações Programáticas – Alcindo Cerci NetoCirurgia Torácica – Fabio Biscegli JateneEndoscopia Respiratória – Marcelo Gervilla GregórioFunção Pulmonar – Roberto Rodrigues JuniorImagem – Dante Luiz EscuissatoPneumologia Pediátrica – Marcus Herbert JonesCOORDENADORES DAS COMISSÕES CIENTÍFICAS DA SBPT:Asma Brônquica – Paulo Augusto Moreira CamargosCâncer Pulmonar – Guilherme Jorge CostaCirculação Pulmonar – Renato MacielDistúrbios Respiratórios do Sono – Carlos Alberto de Assis ViegasDoenças Intersticiais – Carlos Alberto de Castro PereiraDoença Pulmonar Avançada – Maria Christina Lombardi de Oliveira MachadoDPOC – Alberto CukierDoenças Respiratórias Ambientais e Ocupacionais – Eduardo AlgrantiEpidemiologia – Ana Maria Baptista MenezesFibrose Cística – Paulo de Tarso Roth DalcinInfecções Respiratórias e Micoses – Paulo José Zimermann TeixeiraPleura – Evaldo MarchiRelações Internacionais – Ricardo de Amorim Corrêa e Octávio MessederTabagismo – Irma de GodoyTerapia Intensiva – Arthur Oswaldo de Abreu ViannaTuberculose – Marcus Barreto CondeSecretaria Administrativa: SEPS 714/914, Bloco E, Asa Sul, salas 220/223. CEP 70390-145 - Brasília -DF, Brasil.Telefones/Fax: 0xx61-3245-1030, 0xx61-3245-6218.Secretária: Luana Maria Bernardes Campos. E-mail: jpneumo@jornaldepneumologia.com.brRevisão de português, assessoria técnica e tradução: Precise EditingEditoração: Editora CuboTiragem: 3000 exemplaresDistribuição: Gratuita para sócios da SBPT e bibliotecasImpresso em papel livre de ácidosAPOIO:
  5. 5. ISSN 1806-3713Publicação Bimestral J Bras Pneumol. v.36, Suplemento 2, p. S1-Sxx Junho 2010Distúrbios respiratórios do sono1 - Epidemiologia dos distúrbios respiratórios do sonoEpidemiology of sleep-disordered breathingCarlos Alberto de Assis Viegas4 - Fisiopatologia dos distúrbios respiratórios do sonoPathophysiology of sleep-disordered breathingLuciana de Oliveira Palombini10 - História clínica e exame físico em SAOSObstructive sleep apnea syndrome: clinical history and physical examinationGleison Marinho Guimarães13 - Aspectos genéticos da SAOSGenetic aspects of obstructive sleep apnea syndromeAdriane C. Mesquita Petruco, Maurício da Cunha Bagnato17 - Ronco: critérios diagnósticos e tratamentoSnoring: diagnostic criteria and treatmentFlávio José Magalhães da Silveira, Ricardo Luiz de Menezes Duarte19 - Critérios diagnósticos e tratamento dos distúrbios respiratórios do sono: RERADiagnostic criteria and treatment for sleep-disordered breathing: RERALuciana de Oliveira Palombini23 - Critérios diagnósticos e tratamento dos distúrbios respiratórios do sono: SAOSDiagnostic criteria and treatment for sleep-disordered breathing: obstructive sleep apneasyndromeLia Rita Azeredo Bittencourt, Eliazor Campos Caixeta28 - Consequências do ronco não-tratadoConsequences of untreated snoringFlávio José Magalhães da Silveira, Ricardo Luiz de Menezes Duarte32 - Alterações cognitivas na SAOSCognitive impairment in obstructive sleep apnea syndromePedro Felipe Carvalhedo de Bruin, Mauricio da Cunha Bagnato38 - Consequências cardiovasculares na SAOSCardiovascular consequences of obstructive sleep apnea syndromeGeraldo Lorenzi Filho, Pedro Rodrigues Genta, Rodrigo Pinto Pedrosa,Luciano Ferreira Drager, Denis Martinez43 - Consequências metabólicas na SAOS não tratadaMetabolic consequences of untreated obstructive sleep apnea syndromeGlaucia Carneiro, Francisco Hora Fontes, Sônia Maria Guimarães Pereira Togeiro47 - Hipoventilação relacionada ao sonoSleep hypoventilationSonia Maria Guimarães Pereira Togeiro, Francisco Hora Fontes53 - Sono e doenças pulmonares crônicas: pneumopatias intersticiais difusas, asma brônquicae DPOCSleep and chronic lung diseases: diffuse interstitial lung diseases, bronchial asthma, and COPDMarília Montenegro Cabral, Paulo de Tarso Mueller57 - Apneia obstrutiva do sono em criançasObstructive sleep apnea in childrenSimone Chaves Fagondes, Gustavo Antonio Moreira
  6. 6. Apresentação “He provides as much for His loved ones while they sleep” - Psalms 127:2. É bastante provável que muitos milhões de brasileiros apresentem distúrbios respirató-rios do sono (DRS) que não são tratados ou sequer diagnosticados. Portanto, esses pacientessofrem com a deterioração da qualidade de vida, uma vez que essa não existe sem a qualidadede sono, e, ainda mais, tendo que lidar com complicações desses distúrbios, quando não tra-tados. Para que possamos responder adequadamente a esse grave problema de saúde pública,nós, pneumologistas em especial, devemos nos educar corretamente para interpretar os acha-dos clínicos, características, comorbidades e impacto dos distúrbios respiratórios do sono sobrea saúde global do indivíduo. Devemos obviamente estar aptos a diagnosticar e tratar adequa-damente esses transtornos. O presente suplemento do Jornal Brasileiro de Pneumologia tenta cobrir, não de formadefinitiva, uma visão geral dos DRS, tais como sua epidemiologia, história clínica, fatoresde risco e fisiopatologia, bem como as condições a eles associadas, tais como sonolênciadiurna excessiva, obesidade, alterações do humor e diminuição da qualidade de vida. De formatambém importante, são discutidos os impactos dos DRS sobre os sistemas cardiovascular eendócrino, bem como suas consequências cognitivas, como diminuição da atenção, memóriae concentração, que são fatores de risco para o aumento do número de acidentes de trânsitoe de trabalho. Finalmente, gostaríamos de lembrar que nenhum campo da medicina é estático e que,portanto, devemos estar preparados para o aprendizado contínuo de novas ordens e desordens.Assim, esperamos que este Suplemento do Jornal Brasileiro de Pneumologia sirva de estímulopara que estudantes, pesquisadores e, principalmente, pneumologistas, se envolvam com essafascinante área da medicina. Carlos Alberto de Assis Viegas Coordenador da Comissão de Distúrbios Respiratórios do Sono da SBPT
  7. 7. Distúrbios respiratórios do sono Epidemiologia dos distúrbios respiratórios do sono Epidemiology of sleep-disordered breathing Carlos Alberto de Assis ViegasResumoOs principais distúrbios respiratórios do sono, ronco e SAOS, são muito prevalentes na população geral, emborase acredite que a maioria dos casos continue não diagnosticada. Devemos estar atentos para os principais fatoresde risco que favorecem o aparecimento desses distúrbios, como gênero masculino, obesidade, envelhecimentoe características crânio-faciais. Da mesma forma, a presença de hipertensão arterial sistêmica, enfermidadescardiovasculares e metabólicas deve nos alertar para a possibilidade da concomitância de SAOS.Descritores: Síndromes da apneia do sono/prevenção & controle; Síndromes da apneia do sono/epidemiologia;Apneia do sono tipo obstrutiva/prevenção & controle.AbstractThe principal types of sleep-disordered breathing—snoring and obstructive sleep apnea syndrome—are highlyprevalent in the general population, although it is believed that the majority of cases continue to go undiagnosed.We should be aware of the principal risk factors that favor the onset of these disorders, such as male gender,obesity, aging and craniofacial features. Similarly, systemic arterial hypertension, cardiovascular diseases andmetabolic disorders should alert us to the possibility of obstructive sleep apnea syndrome.Keywords: Sleep apnea syndromes/prevention & control; Sleep apnea syndromes/epidemiology; Sleep apnea,obstructive/prevention & control. Em um inquérito realizado pela Fundação em 17,9% da população masculina e em 7,4%Americana do Sono, no ano de 2005, da feminina.(3) Em outro estudo analisando umaencontrou-se, na população geral, uma amostra populacional com mais de 65 anos, atendência de redução no número de horas de prevalência de ronco foi de 33% para os homenssono tanto durante a semana quanto nos finais e de 19% para as mulheres.(4) Estudos recentesde semanas. Observou-se ainda que 40% dos sugerem que a obesidade central e o tabagismoentrevistados dormiam menos de 7 h por noite são determinantes chaves para a intensidade edurante a semana e que 34% apresentavam risco habitualidade dos roncos. A transição de roncode ter algum distúrbio do sono. Assim sendo, os habitual para o desenvolvimento de SAOS aindadistúrbios respiratórios relacionados com o sono não está clara e envolvem fatores como idade,têm grande prevalência na população geral, sendo obesidade, gênero e etnicidade, bem como aque, provavelmente, a maioria continue sem ter presença de outras comorbidades.o diagnóstico realizado, mesmo sabendo-se que No que se refere a outros distúrbios do sono,o diagnóstico precoce seguido de tratamento a segunda edição da Classificação Internacionalproporciona melhora clínica do paciente, bem de Distúrbios do Sono inclui não somente oscomo pode evitar consequências negativas para despertares relacionados a esforços respiratórioso organismo.(1) dentro do IAH (expresso em eventos/hora de O ronco é o ruído causado pela vibração das sono), mas também considera a resistênciaestruturas flácidas nas vias aéreas superiores, aumentada das vias aéreas superiores como partedevido a seu estreitamento, que ocorre do continuum de SAOS.(5) Em 2002, o Sleep Hearthabitualmente durante a inspiração. Ele pode Health Study, avaliando 5.615 homens e mulheresacontecer em todos os estágios do sono, mas com idades entre 40 e 98 anos, encontrou,em especial durante o sono NREM. O ronco está naqueles que relatavam ronco habitual e altopresente em 30-40% da população com mais de com frequentes pausas respiratórias, uma chance50 anos de idade.(2) Em um estudo na Suécia entre 3 e 4 vezes maior de apresentar IAH > 15.(6)envolvendo quase 5.000 participantes com idades Em outro estudo avaliando prospectivamenteentre 20 e 69 anos, encontrou-se que o ronco, roncadores habituais, encontrou-se quese apresentando como problema, estava presente 24% dos homens e 9% das mulheres tinham J Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61
  8. 8. 2 Viegas CAAIAH > 5, levando-se em consideração ou não a obesidade e resistência à insulina é motivopresença de sintomas diurnos, enquanto 9% dos para a investigação de síndrome metabólica.(9)homens e 4% das mulheres tinham IAH > 15.(7) Recentemente, foi sugerido que pacientes comLembramos que, após o início da menopausa, as SAOS apresentam níveis mais altos de insulina demulheres apresentam uma maior prevalência de jejum e que obesidade e distúrbios respiratóriosSAOS quando comparadas com mulheres antes do sono são determinantes independentes paradesse início. Também foi relatada uma maior o aumento da resistência à insulina. Além disso,prevalência de ronco em mulheres grávidas, a associação entre SAOS e resistência à insulinaquando comparadas com o período antes da pode ser encontrada em pacientes obesos egravidez, e que hipertensão e pré-eclampsia se não obesos.(11) Sobre esse tema, lembramos quedesenvolvem mais em grávidas roncadoras que outros importantes trabalhos revelam a possívelem não roncadoras.(8) associação entre SAOS, síndrome metabólica e A apneia do sono é a parada da respiração doença cardiovascular.(12,13)durante o sono, que tem como critério para Finalmente, salientamos que SAOS gravesua definição a redução do fluxo inspiratório está associada, de forma independente, aem mais de 50% por pelo menos 10 s. A apneia doença arterial, inclusive periférica,(14) e que,obstrutiva, causada pelo fechamento das vias embora o acidente vascular encefálico não seaéreas superiores, apresenta parada do fluxo associe isoladamente com roncos, esse estáaéreo nasal e bucal, com manutenção do esforço independentemente associado a hipertensão,ventilatório pela musculatura inspiratória, tabagismo e índice de sonolência diurnaincluindo os movimentos toracoabdominais. excessiva.(15)No caso de apneias mistas, os episódiosobstrutivos se iniciam como uma apneia central Referênciase continuam como apneia obstrutiva. Do ponto 1. National Sleep Foundation. 2005 Sleep in America Poll.de vista clínico, essa situação deve receber a Washington, DC: National Sleep Foundation; 2006.mesma consideração como no caso das apneias 2. Pascual AB, Siurana EG, Sánchez PR. Tema 14: Trastornos de la respiración inducidos por el sueño. In:obstrutivas.(2) Universidad Pablo de Olavide y El Colegio de América A prevalência de qualquer tipo de apneia Centro de Estudios Avanzados para América Latina yaumenta com a idade, sendo que as apneias el Caribe, coordinators. Master en Sueño: Fisiología ycentrais contam mais para esse aumento durante Medicina. Barcelona: Viguera; 2007. p. 373-95. 3. Larsson LG, Lindberg A, Franklin KA, Lundbäck B.o envelhecimento. Entretanto, a gravidade da Gender differences in symptoms related to sleep apneaapneia do sono, indicada pelo número de eventos in a general population and in relation to referral toe pela gravidade dos valores mínimos de SpO2, sleep clinic. Chest. 2003;124(1):204-11.diminui com a idade, ou seja, nessa situação, 4. Enright PL, Newman AB, Wahl PW, Manolio TA, Haponik EF, Boyle PJ. Prevalence and correlates ofembora a prevalência tenda a aumentar, seu snoring and observed apneas in 5,201 older adults.significado clínico diminui. Podemos dizer que Sleep. 1996;19(7):531-8.o envelhecer está associado com uma maior 5. American Academy of Sleep Medicine. The Internationalprevalência de SAOS, sem estar claro, no entanto, Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. Westchester: American Academy of Sleepse SAOS no idoso representa o mesmo distúrbio Medicine; 2005.que no adulto de meia idade.(9) 6. Young T, Shahar E, Nieto FJ, Redline S, Newman No que se refere ao fator étnico, foi AB, Gottlieb DJ,  et  al. Predictors of sleep-disordered breathing in community-dwelling adults: the Sleepobservado um aumento do risco para SAOS entre Heart Health Study. Arch Intern Med. 2002;162(8):893-negros, latinos e asiáticos, com sugestão de que 900.as características crânio-faciais desses grupos 7. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weberpopulacionais devem contribuir para esses S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med.maiores índices de eventos obstrutivos durante 1993;328(17):1230-5.o sono.(10) Deixamos claro que esses resultados 8. Franklin KA, Holmgren PA, Jönsson F, Poromaa N,devem sempre ser controlados para idade, índice Stenlund H, Svanborg E. Snoring, pregnancy-inducedde massa corporal e circunferência do pescoço. hypertension, and growth retardation of the fetus. Chest. 2000;117(1):137-41. Da mesma forma que o diagnóstico de 9. Yuen KM. Epidemiology in obstructive sleep apnea. In:SAOS deve nos sugerir a possibilidade de outros Kushida CA, editor. Handbook of sleep disorders. Newdiagnósticos, a presença clínica de SAOS, York: Informa Healthcare; 2007. p. 27-38.J Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61
  9. 9. Epidemiologia dos distúrbios respiratórios do sono 3 0. Scharf SM, Seiden L, DeMore J, Carter-Pokras O. Racial1 3. Vgontzas AN, Bixler EO, Chrousos GP. Sleep apnea is 1 differences in clinical presentation of patients with sleep- a manifestation of the metabolic syndrome. Sleep Med disordered breathing. Sleep Breath. 2004;8(4):173-83. Rev. 2005;9(3):211-24. 11. Ip MS, Lam B, Ng MM, Lam WK, Tsang KW, Lam KS. 4. Nachtmann A, Stang A, Wang YM, Wondzinski E, 1 Obstructive sleep apnea is independently associated Thilmann AF. Association of obstructive sleep apnea with insulin resistance. Am J Respir Crit Care Med. and stenotic artery disease in ischemic stroke patients. 2002;165(5):670-6. Atherosclerosis. 2003;169(2):301-7. 2. Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA, Calverley PM,1 5. Davies DP, Rodgers H, Walshaw D, James OF, 1 Wilding JP. Obstructive sleep apnoea is independently Gibson GJ. Snoring, daytime sleepiness and stroke: associated with an increased prevalence of metabolic a case-control study of first-ever stroke. J Sleep Res. syndrome. Eur Heart J. 2004;25(9):735-41. 2003;12(4):313-8.Sobre o autorCarlos Alberto de Assis ViegasProfessor Adjunto. Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, Brasília (DF) Brasil.E-mail para contato: viegasc@uol.com.br (C. Viegas) J Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61
  10. 10. 4 Fisiopatologia dos distúrbios respiratórios do sono Pathophysiology of sleep-disordered breathing Luciana de Oliveira PalombiniResumoO sono representa uma fase na qual o sistema respiratório sofre importantes mudanças que levam a uma maiorvulnerabilidade e maior chance de ocorrência de anormalidades, mesmo em indivíduos normais. Na transição davigília para o sono, existe normalmente um aumento da resistência de via aérea superior e prejuízo de diferentesrespostas e reflexos protetores, os quais são eficientes em promover e manter a patência da via aérea superiordurante a vigília. Em indivíduos que apresentam fatores de risco, tais como anormalidades anatômicas em viaaérea superior, essas mudanças associadas ao sono não conseguem ser compensadas de forma eficaz e, com isso,ocorre uma maior chance de ocorrer um distúrbio respiratório do sono. Os distúrbios respiratórios do sono sãocaracterizados por diferentes graus de diminuição do espaço das vias aéreas superiores. Essa diminuição tem causasmultifatoriais, que incluem anormalidades da anatomia de via aérea superior, alteração da resposta neuromusculare de alterações em receptores de via aérea superior. Provavelmente muitas alterações funcionais e anatômicasem via aérea superior são de característica genética, tornando o individuo com maior risco quando exposto adeterminados fatores ambientais, tais como alergias, e a partir da combinação destes fatores haverá uma maiorchance de desenvolver distúrbios respiratórios do sono.Descritores: Transtornos do sono; Síndromes da apneia do sono; Sono/fisiologia.AbstractSleep is a phase during which the respiratory system undergoes major changes. These changes lead to greatervulnerability and a greater risk of abnormalities, even in normal individuals. In the transition from wakefulness tosleep, there is commonly an increase in upper airway resistance and impairment of various protective responsesand reflexes, which are efficient in promoting and maintaining upper airway patency during wakefulness. Inindividuals who present risk factors, such as anatomical abnormalities in the upper airway, these sleep-relatedchanges cannot be efficaciously compensated, which increases the chances that sleep-disordered breathing willoccur. Sleep-disordered breathing is characterized by a reduction in the size of upper airways, although the degreeof the reduction varies. This reduction has multifactorial causes, which include anatomical abnormalities in theupper airway, alterations in the neuromuscular response and impairment of receptors in the upper airway. Upperairway functional and anatomical changes are likely to have genetic components, and, therefore, individualsexposed to certain environmental factors, such as allergies, have a greater chance of developing sleep-disorderedbreathing.Keywords: Sleep disorders; Sleep apnea syndromes; Sleep/physiology.Introdução Os distúrbios respiratórios do sono incluem função de restabelecer a patência da via aéreaSAOS e SRVAS. O distúrbio descrito inicialmente superior.(1) Em SRVAS, ocorre um estreitamentofoi SAOS, e as consequências desse distúrbio já da via aérea superior associado a um aumentoestão bem estabelecidas, como um maior risco do esforço respiratório na ausência de apneiaspara doenças cardiovasculares e metabólicas. ou hipopneias.(2) Ambas as condições são(1) Posteriormente, SRVAS foi descrita e ainda associadas a uma maior colapsabilidade naexistem algumas controvérsias a respeito dos região da via aérea superior. Durante a vigília,critérios diagnósticos e suas consequências a a via aérea é protegida por diversos mecanismoslongo prazo. Ambas as condições são associadas ligados à vigília que mantêm a patência da viaa uma redução do espaço em via aérea superior aérea faríngea, entre esses, um aumento dacomo fator essencial na fisiopatologia. atividade de músculos dilatadores faríngeos. Sendo um distúrbio frequente, SAOS é Entretanto, durante o sono, esses mecanismoscaracterizada pelo colapso recorrente da via não são suficientes para manter a via aéreaaérea faríngea induzido pelo sono, levando aberta, ocorrendo uma diminuição do espaçoa hipoxemia e hipercapnia, com despertares e, consequentemente, uma maior resistência aodurante o sono que são desencadeados com a fluxo aéreo.J Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61
  11. 11. Fisiopatologia dos distúrbios respiratórios do sono 5Efeitos do sono na respiração eixo orientado anteroposteriormente, o que corresponde ao estreitamento lateral em nível A respiração é influenciada pelos diferentes crítico.(15) Esse estreitamento ocorre devido aestados de sono e vigília. Essas influências diversos fatores. O tecido adiposo parafaríngeoderivam principalmente de sistemas em tronco encontra-se aumentado em pacientes comcerebral responsáveis pelo controle da ventilação. SAOS,(16) mas existem dúvidas quanto ao seuDurante a vigília, a patência da via aérea superior poder de compressão extrínseca. As alteraçõesé mantida em diferentes posturas.(3) Com o inicio craniofaciais também podem estar envolvidasdo sono, ocorrem diferentes modificações que nesse estreitamento lateral. Dados revelam queafetam essa patência, incluindo mudanças na os portadores de SAOS têm maior espessura dasativação neuromuscular e na ventilação, assim paredes laterais da faringe.(17)como aumento na carga mecânica. Ocorre um A faringe tem uma rigidez intrínseca,significativo aumento da resistência da via tornando-se mais suscetível ao colapso com aaérea superior. Essas alterações podem resultar redução de seu diâmetro. Em pacientes comem hipoventilação (caso exista uma perda da SAOS, há evidências de que a via aérea superiorresposta reflexa ao aumento da carga em via seja mais complacente do que a dos indivíduosaérea) ou podem resultar em um aumento reflexo normais,(17) apresentando grandes variações nasdo estímulo à ventilação, com manutenção suas dimensões, principalmente quando ocorreda ventilação e dos gases sanguíneos. Porém, uma alteração do volume pulmonar.(9)algum grau de hipoventilação sempre ocorre no Outros aspectos que podem afetar o lúmeninício do sono, mesmo em indivíduos normais. da via aérea superior incluem obesidade, Com o início do sono, ocorrem também deformidades craniofaciais, posição damudanças na atividade muscular da via aérea mandíbula, tamanho da língua e aumento desuperior. Estudos demonstraram ocorrer adenoides (especialmente em crianças).uma diminuição da atividade tônica e fásica Alterações estruturais em pacientes comde certos músculos (genioglosso, gênio- SAOS, como hipertrofia de amígdalas e adenoides,hioideo, tensor  palatino, elevador palatino retrognatia mandibular e variações da estruturae palatoglosso).(4) Essas alterações têm sido craniofacial, têm sido associadas a um maior riscoassociadas à diminuição transitória da ventilação de desenvolvimento de SAOS, presumivelmentee ao aumento da resistência de via aérea superior. devido ao aumento da colapsabilidade da via(5) Outras alterações respiratórias observadas no aérea superior.inicio do sono incluem uma redução ou perdado aumento do drive respiratório em resposta Fatores neuromuscularesao aumento de carga resistiva(6) e alterações naresposta ao aumento de CO2.(7) Teoria do balanço de pressõesFisiopatologia do estreitamento de As forças que promovem colapso da via aéreavia aérea superior em pacientes com superior, as quais incluem pressão intraluminaldistúrbios respiratórios do sono negativa, são opostas por mecanismos neuroanatômicos e neurais que promovem aFatores anatômicos dilatação da via aérea superior. Em indivíduos acordados, o balanço é mantido a favor da A via aérea superior de pacientes com SAOS manutenção da patência. Em indivíduosé menor que a de indivíduos normais,(8-21) normais, o estreitamento da via aérea podeprincipalmente por estreitamento promovido ocorrer; porém, as forças dilatadoras opostaspelas paredes laterais, tornando-as mais são suficientes para manter a patência. Durantecirculares, ao invés do formato elíptico o sono, em indivíduos normais, a redução dalaterolateral que se vê nos indivíduos normais. atividade da via aérea não altera o balanço(14) Logo, em contraste com indivíduos suficientemente para causar colapso. Entretanto,normais, os quais apresentam o eixo maior da em pacientes com SAOS, o colapso ocorre porquevia aérea faríngea orientado nas dimensões há um desbalanço entre as forças dilatadoras elaterais, pacientes com SAOS apresentam esse constritoras.(14) J Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61
  12. 12. 6 Palombini LO Esta teoria do balanço de pressões é um complacência (lei do tubo), a um incrementodos principais mecanismos envolvidos na da velocidade de fluxo e subsequente reduçãofisiopatologia dos distúrbios respiratórios do da pressão intraluminal (princípio de Bernoulli).sono. Essa promoveria um maior estreitamento e Em indivíduos normais, a faringe é pérvia oclusão total das vias aéreas superiores e maiorcom pressão intraluminal ao nível atmosférico chance de oclusão.e requer valores negativos acentuados paraseu fechamento. Já os pacientes com SAOS Fatores associados a alteraçõesapresentam pressão positiva de fechamento de receptores locaisda faringe ou pressão crítica, isto é, o colapsoocorre mesmo quando a pressão intraluminal Durante a inspiração, a via aérea superior éé atmosférica.(20) Essa observação demonstra a sujeita a pressão negativa gerada pela atividademaior colapsabilidade de via aérea superior em dos músculos respiratórios. O reflexo de pressãoindivíduos com distúrbio respiratório do sono negativa da via aérea superior se opõe ao efeitoe, com isso, eles têm uma maior chance de colapsável pela ativação de músculos faríngeosestreitamento e colapso. dilatadores através de centros respiratórios centrais.(24) O aumento da atividade dos músculos Modelo da via aérea superior dilatadores de via aérea superior pode ser como um tubo colapsável demonstrado através da latência mais curta do que uma resposta voluntária. Lesões em qualquer A via aérea superior apresenta colapso uma dessas vias podem levar à patogênese dovariável em condições de pressão negativa colapso de via aérea superior.intraluminal, como a que ocorre durante ainspiração. A via aérea superior se comporta Alterações em receptorescomo um tubo colapsável. Esse tubo, como no sensoriais aferentesmodelo de resistor de Starling, apresenta umpadrão de dependência de fluxo na pressão Existem pelo menos dez ou mais diferentesdo tubo, ou seja, o fluxo no tubo inicialmente tipos de receptores sensoriais na via aéreaaumenta com o aumento da pressão. Após um superior. Esses receptores respondem anível crítico, ocorre um plateau no fluxo apesar pressão, drive muscular respiratório, frio, calor,do aumento da pressão. Esse plateau é o que irritantes e várias substâncias químicas. Entreocorre na limitação ao fluxo aéreo, ou seja, todos os receptores da via aérea superior, osmesmo com o aumento do esforço respiratório mecanorreceptores são os mais bem estudados.não ocorrerá um aumento proporcional no Os mecanorreceptores da via aérea superiorfluxo aéreo. O fluxo máximo observado nesse são capazes de responder à pressão da via aérea,modelo ocorre na dependência da resistência a fluxo aéreo, temperatura e ao próprio tônusesse segmento (resistência nasal) e da pressão muscular da via aérea superior.(22,25,26) Inputsdo compartimento (tecido ao redor da faringe), sensoriais desses mecanorreceptores influenciamreferida como pressão crítica de fechamento ou o tônus da via aérea superior de maneira reflexa,pressão de abertura.(22) O fator indispensável é promovendo assim a patência da via aéreauma faringe suscetível ao colapso, seja pelo seu superior. Modelos animais têm demonstrado umcalibre reduzido, seja pela pressão ao redor da aumento da atividade do músculo genioglossovia aérea superior aumentada. com a geração de pressão negativa na via aérea Pacientes com SAOS apresentam a pressão do superior. Essa resposta pode ser bloqueadacompartimento positiva, causando colapso das através da aplicação de anestesia local.(27)vias aéreas superiores, a não ser que a pressão Estudos similares têm sido conduzidos empositiva seja aplicada através do nariz (CPAP).(23) humanos. Um grupo de autores(28) demonstrou Em suma, a obstrução em via aérea superior que na via aérea superior de indivíduos normaisseria causada por uma pressão transmural, em vigília e anestesiados com anestésico localtendendo a colapso, devido a uma pressão ocorre um aumento da resistência ao fluxopositiva ao redor da via aérea superior e uma faríngeo.pressão intraluminal negativa. O estreitamento O término do evento obstrutivo apneico eda faringe levaria a um aumento da sua hipopneico geralmente ocorre com um despertarJ Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61
  13. 13. Fisiopatologia dos distúrbios respiratórios do sono 7no EEG, geralmente precedido por um aumento Outros fatoresdo esforço respiratório. O despertar no EEGocorre em resposta à informação respiratória Outros aspectos também envolvidos naaferente gerada na via aérea superior. Além das fisiopatologia de SAOS são o volume pulmonar e alterações hemodinâmicas. Existe uma associaçãoalterações em gases sanguíneos mediadas através entre o volume pulmonar e o tamanho da viade quimiorreceptores centrais e periféricos aérea superior, descrito em humanos e empresentes em aferentes no pulmão e na caixa animais, que demonstram um aumento no espaçotorácica, os mecanorreceptores presentes em via da via aérea superior com volumes pulmonaresaérea superior podem também contribuir para o maiores.(35) Esse efeito é provavelmente devidodespertar pós-apneia.(29) ao estiramento da traqueia, levando a uma via Existem diversos fatores associados ao aérea superior maior e a uma diminuição daprejuízo dos mecanorreceptores de via aérea resistência ao fluxo aéreo.(36) Os pacientes comsuperior em pacientes com SAOS. O ronco, através SAOS apresentam um aumento nesse efeito,de uma vibração de baixa frequência, pode levar ou seja, uma maior mudança nas dimensões daao edema de estruturas de via aérea superior, via aérea superior com mudanças do volumelevando a um maior estreitamento dessa via. As pulmonar.(37) Em indivíduos normais, ao fimvibrações associadas ao ronco podem resultar em da expiração ocorre uma redução do calibre datrauma crônico e, com isso, levar a uma disfunção via aérea superior, mecanismo mais acentuadocontrátil, perda da sensibilidade e diminuição da em pacientes com SAOS.(7) O oposto, ou seja, avia. Logo, a presença de uma lesão que envolve dilatação, ocorre na inspiração mediante a tração caudal das vias aéreas superiores pelo aumentofibras sensoriais (mecanossensoriais) e motoras do volume na caixa torácica resultante da(músculos dilatadores faríngeos) nessa região inspiração. Tendo os pacientes com SAOS umapoderá levar ao desenvolvimento de SAOS. Já faringe mais complacente, eles são, portanto,existem evidências que esse tipo de lesão está mais dependentes desse último mecanismo.(38)presente em pacientes com SAOS.(30-32) Outro aspecto que tem sido relatado como um possível fator para SAOS são as alteraçõesContribuição de fatores dinâmicas que ocorrem em via aérea superior.neuroventilatórios para SAOS Essas envolvem a vasodilatação no pescoço, Mecanismos relacionados ao controle que pode aumentar a resistência da via aéreaventilatório também podem ter um papel superior. Em pacientes com SAOS acordados, esse efeito foi observado quando os membrosimportante na modulação da colapsabilidade inferiores foram elevados.(39) Esse mecanismofaríngea durante o sono. Diversos estudos pode também ser potencializado no sono ou emindicam haver uma instabilidade do controle estados hipervolêmicos.respiratório que pode levar a respiração periódicae que pode contribuir para uma via aérea Fatores genéticos na fisiopatologiasuperior com patência prejudicada (obstruçãocompleta parcial) nos períodos do nadir do ciclo dos distúrbios respiratórios do sonorespiratório.(33) Como resultado, a instabilidade do Existe uma interação entre fatores genéticoscontrole respiratório pode contribuir, em alguns e ambientais para o desenvolvimento dosindivíduos, ao desenvolvimento de SAOS. distúrbios respiratórios do sono. Estudos têm A variabilidade na quimiorresponsividade enfatizado o fato de que SAOS é uma doença(respostas a hipóxia e hipercapnia) também familiar.(40) No entanto, a presença de agregadosparece ser um aspecto envolvido na influência familiares não implica necessariamente nacentral na fisiopatologia da apneia do sono. presença de fatores genéticos. ProvavelmenteA importância real dessas respostas como um existem genes que controlam o desenvolvimentoaspecto importante nos mecanismos da apneia craniofacial associados a um maior risco dedo sono é um assunto ainda controverso, visto ocorrer anormalidades respiratórias durante oque a anatomia e o controle motor da via aérea sono, pois características relacionadas a umasuperior são os aspectos mais importantes na via aérea pequena estão presentes em famíliasfisiopatologia de SAOS.(34) com distúrbios respiratórios do sono.(41) Outro J Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61
  14. 14. 8 Palombini LOaspecto genético envolvido no desenvolvimento predisposição, em combinação com diferentesde SAOS está relacionado à quimiossensibilidade fatores ambientais, irá levar a anormalidadespara resposta a hipóxia e hipercapnia. Uma respiratórias durante o sono, entre elas SAOSresposta genética específica pode levar a uma e SRVAS. Os distúrbios respiratórios do sonomaior vulnerabilidade à resposta inadequada a são associados a um estreitamento da viahipóxia e hipercapnia.(42,43) aérea superior o qual não é compensado Entre os fatores ambientais que podem pelos mecanismos de compensação presentes.combinar com aspectos genéticos para o Estes distúrbios desenvolvem-se a partirdesenvolvimento dos distúrbios respiratórios da combinação de diferentes aspectos emdo sono, podem-se citar alergias, infecções e o mecanismos e respostas do sistema respiratório,aumento anormal do tecido linfoide localizado entre estes, alterações anatômicas, alterações emna região (amígdala e adenoide), o qual pode ser receptores locais, alterações na resposta corticalinfluenciado por alergias e infecções. O efeito e na função neuromuscular e anormalidades doda respiração nasal no desenvolvimento das controle ventilatório. O reconhecimento precoceestruturas faciais foi demonstrado em um estudo. na infância das anormalidades é importante,(44) O aumento da resistência nasal foi induzido pois o tratamento destas nesta fase é a únicaexperimentalmente através da introdução de maneira de realizar a prevenção dos distúrbioscones na narina de macaco rhesus. O aumento respiratórios do sono do adulto.da resistência levou à marcada diminuição nocrescimento mandibular e ao desenvolvimento Referênciasfacial anormal. Esse foi revertido após o 1. Sleep-related breathing disorders in adults:restabelecimento da respiração nasal normal. recommendations for syndrome definition and Esse efeito pode ser observado também em measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force.crianças que apresentam respiração bucal. Essas Sleep. 1999;22(5):667-89.crianças apresentam uma maior resistência 2. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, Cetel M, Maistrosnasal e podem também apresentar aumento das P. A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest. 1993;104(3):781-7.adenoides. Alergias de vias aéreas superiores e 3. Badr MS. Pathophysiology of upper airway obstructioninfecção, assim como adenoides e amígdalas during sleep. Clin Chest Med. 1998;19(1):21-32.hipertrofiadas, levam a uma resistência nasal 4. Badr MS, Skatrud JB, Dempsey JA, Begle RL. Effect of mechanical loading on expiratory and inspiratoryanormal. O aumento da resistência pode levar a muscle activity during NREM sleep. J Appl Physiol.um desenvolvimento faríngeo e facial anormal 1990;68(3):1195-202.que irá afetar vários músculos, incluindo 5. Wiegand DA, Latz B, Zwillich CW, Wiegand L. Upper airway resistance and geniohyoid muscle activity inlíngua e masseter. Essa disfunção muscular terá normal men during wakefulness and sleep. J Applimpacto no crescimento maxilomandibular e Physiol. 1990;69(4):1252-61.no posicionamento do osso hioide. Resumindo, 6. Tangel DJ, Mezzanotte WS, White DP. Influence of sleep on tensor palatini EMG and upper airway resistance ino desenvolvimento facial anormal representa normal men. J Appl Physiol. 1991;70(6):2574-81.um fator de risco para via aérea pequena, 7. Wiegand L, Zwillich CW, White DP. Collapsibility of the human upper airway during normal sleep. J Appla qual representa um fator de risco para o Physiol. 1989;66(4):1800-8.desenvolvimento dos distúrbios respiratórios do 8. Henke KG, Dempsey JA, Badr MS, Kowitz JM, Skatrudsono. O reconhecimento precoce dos distúrbios JB. Effect of sleep-induced increases in upper airway resistance on respiratory muscle activity. J Appl Physiol.respiratórios do sono deve sempre ser feito em 1991;70(1):158-68.crianças, pois o tratamento nesta fase pode 9. Bohlman ME, Haponik EF, Smith PL, Allen RP, Bleeckerpermitir um desenvolvimento normal da via aérea ER, Goldman SM. CT demonstration of pharyngeal narrowing in adult obstructive sleep apnea. AJR Am Jsuperior e, com isso, prevenir o desenvolvimento Roentgenol. 1983;140(3):543-8.de SAOS na idade adulta. 0. Dempsey JA, Skatrud JB, Jacques AJ, Ewanowski SJ, 1 Woodson BT, Hanson PR, et al. Anatomic determinantsConsiderações finais of sleep-disordered breathing across the spectrum of clinical and nonclinical male subjects. Chest. 2002;122(3):840-51. Em resumo, indivíduos que apresentam 11. Issa FG, Sullivan CE. Upper airway closing pressuresdistúrbios respiratórios do sono possuem uma in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol.predisposição anatômica em fase precoce, e essa 1984;57(2):520-7.J Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61
  15. 15. Fisiopatologia dos distúrbios respiratórios do sono 9 2. Remmers JE, deGroot WJ, Sauerland EK, Anch AM.1 8. DeWeese EL, Sullivan TY. Effects of upper airway 2 Pathogenesis of upper airway occlusion during sleep. J anesthesia on pharyngeal patency during sleep. J Appl Appl Physiol. 1978;44(6):931-8. Physiol. 1988;64(4):1346-53. 3. Haponik EF, Smith PL, Bohlman ME, Allen RP, Goldman1 9. McNicholas WT, Coffey M, McDonell T, O’Regan 2 SM, Bleecker ER. Computerized tomography in R, Fitzgerald MX. Abnormal respiration during obstructive sleep apnea. Correlation of airway size with sleep in normal subjects following selective topical physiology during sleep and wakefulness. Am Rev Respir oropharyngeal and nasal anesthesia. Am Rev Respir Dis. Dis. 1983;127(2):221-6. 1987;135:1316-19. 4. Rivlin J, Hoffstein V, Kalbfleisch J, McNicholas W, Zamel1 0. Issa FG, McNamara SG, Sullivan CE. Arousal responses 3 N, Bryan AC. 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Sites and sizes of fat deposits Habitual snorers and sleep apnoics have abnormal around the pharynx in obese patients with obstructive vascular reactions of the soft palatal mucosa on afferent sleep apnoea and weight matched controls. Eur Respir nerve stimulation. Laryngoscope. 1998;108(3):431-6. J. 1989;2(7):613-22. 3. Kimoff RJ, Sforza E, Champagne V, Ofiara L, Gendron D. 3 7. Rivlin J, Hoffstein V, Kalbfleisch J, McNicholas W, Zamel1 Upper airway sensation in snoring and obstructive sleep N, Bryan AC. Upper airway morphology in patients with apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(2):250-5. idiopathic obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis. 4. Hudgel DW, Chapman KR, Faulks C, Hendricks C. Changes 3 1984;129(3):355-60. in inspiratory muscle electrical activity and upper airway 8. Brown IG, Bradley TD, Phillipson EA, Zamel N, Hoffstein1 resistance during periodic breathing induced by hypoxia V. Pharyngeal compliance in snoring subjects with and during sleep. 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Vargervik K, Miller AJ, Chierici G, Harvold E, Tomer BS. 4 7. Mathew OP, Abu-Osba YK, Thach BT. Influence of2 Morphologic response to changes in neuromuscular upper airway pressure changes on genioglossus muscle patterns experimentally induced by altered modes of respiratory activity. J Appl Physiol. 1982;52(2):438-44. respiration. Am J Orthod. 1984;85(2):115-24.Sobre a autoraLuciana de Oliveira PalombiniMédica Pneumologista e Coordenadora do Instituto do Sono de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.E-mail para contato: lpalombini@hotmail.com (L. Palombini) J Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61
  16. 16. 10 História clínica e exame físico em SAOS Obstructive sleep apnea syndrome: clinical history and physical examination Gleison Marinho GuimarãesResumoEmbora SAOS seja uma patologia comum, é frequentemente subdiagnosticada. Seus sinais e sintomas são, nasua maioria, subjetivos e, portanto, deve haver suspeição diagnóstica quando existir roncos, sonolência diurna,cansaço, desânimo e alteração de humor. Escalas e tabelas com boa sensibilidade, que incluem os sintomas clínicosmais relevantes e dados do exame físico, podem indicar o diagnóstico de SAOS. A confirmação diagnóstica érealizada através de polissonografia, considerada o método padrão ouro.Descritores: Síndromes da apneia do sono; Apneia do sono tipo obstrutiva; Ronco.AbstractAlthough obstructive sleep apnea syndrome is a common disease, it often goes undiagnosed. The signs andsymptoms of the syndrome are mostly subjective. Therefore, snoring, daytime sleepiness, fatigue, dejection andmood changes should raise the suspicion of obstructive sleep apnea syndrome. Scales and tables that have goodsensitivity and include the most relevant clinical symptoms and physical examination results can suggest a diagnosisof obstructive sleep apnea syndrome. The diagnosis is confirmed by polysomnography, which is considered the goldstandard method.Keywords: Sleep apnea syndromes; Sleep apnea, obstructive; Snoring.História clínica Os sinais e sintomas mais comuns de SAOS um substancial aumento do risco de acidentessão roncos, apneias testemunhadas e sonolência automobilísticos e profissionais acontece pelaexcessiva diurna. Na avaliação secundária, sonolência excessiva, que pode ser medida peladevemos incluir a pesquisa de hipertensão arterial escala de Epworth. Ao contrário, a insônia nãosistêmica e pulmonar, assim como a história é considerada um sintoma comum de SAOS e,pregressa de acidente vascular encefálico, infarto quando aparece, é mais frequente em mulheresagudo do miocárdio, cor pulmonale e acidentes apneicas.automobilísticos.(1) Outros sintomas incluem boca seca ao O ronco é uma queixa comum nos consul­ despertar e salivação excessiva, provavelmentetórios.(2) Presente em praticamente todos os devido à respiração oral. Sono agitado e sudoresepacientes com SAOS e em geral alto e interrompido noturna, pelo aumento do esforço respiratório,(4)por episódios de silêncio que correspondem as distúrbios do humor e irritabilidade, assim comoapneias, o ronco é, na sua maioria, crescente, impacto na atenção, memória e concentração,progressivo e inicia-se em decúbito dorsal também são queixas comuns. A cefaleia matinalaté que, com o passar do tempo, torna-se também está associada a SAOS, geralmente deindependente do decúbito adotado. As pausas curta duração, e sua ocorrência e intensidaderespiratórias que se interpõem aos roncos são estão relacionadas à gravidade da apneia.(5)relatadas em aproximadamente 75% dos casos Alguns estudos sugerem que devemos tere são observadas também pelo companheiro,(3) um maior grau de suspeição para diagnosticarpodendo terminar em engasgos, sensação de SAOS na mulher, particularmente se obesa e comsufocamento, vocalizações ou breves despertares. história de insônia, depressão e hipotireoidismo,Como resultado, ocorre fragmentação do sono que são fatores comuns associados.(6) Já nose consequente sonolência diurna e cansaço, homens, uma particularidade é que a apneiasintomas subjetivos e que muitas vezes não são obstrutiva grave está claramente associadareconhecidos pelo paciente. Nesses indivíduos, com disfunção erétil, sendo fatores preditores aJ Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61
  17. 17. História clínica e exame físico em SAOS 11idade, cansaço pela manhã e índice de distúrbio da morfologia craniofacial e dos sistemasrespiratório elevado.(7) respiratório e cardiovascular. Outra condição associada é o refluxogastroesofágico, potencializado por uma Exame físico geralelevação da pressão gástrica associada ao Deve ser avaliada a presença de obesidade,aumento da pressão intratorácica negativa com medida de peso, altura e IMC (obesidade:resultante do esforço inspiratório com a via aérea IMC ≥ 30 kg/m2). Preconiza-se também asuperior colapsada. Esse efeito de diferença na medição da circunferência do pescoço na alturapressão intratorácica sobre a parede cardíaca da membrana cricotireoidea e com o pacientetambém pode causar uma liberação aumentada em posição supina. Valores acima de 40 cmdo peptídeo natriurético atrial, resultando em estão associados a um risco aumentado paranoctúria e enurese, sintomas importantes dos SAOS, mesmo na ausência de obesidade.(13)distúrbios respiratórios do sono.(8) A obesidade é um fator de risco bem Devido a apneias repetidas, hipóxia reconhecido para os distúrbios respiratórios dointermitente e desequilíbrio autonômico, os sono, sendo geralmente aceito que homens depacientes têm maior risco de desenvolver meia-idade com IMC elevado e apresentandoaterosclerose, hipertensão arterial sistêmica, circunferência de pescoço também aumentadoinsuficiência coronariana, arritmias e acidente são especialmente predispostos.(14)vascular encefálico.(9) Este aumento do tônusadrenérgico promove uma atenuação ou Avaliação craniofacialausência do descenso noturno da pressão arterial O exame do esqueleto craniofacial devena monitorização ambulatorial em muitos casos, determinar a posição relativa da mandíbulaalém de estar associado a episódios de hipertensão e maxila, assim como a oclusão dentária, poisarterial do avental branco.(10) Proporções anormalidades (por exemplo, redução da alturasignificativas desses pacientes apneicos tornam-se da face, retrognatia, micrognatia e deslocamentohipertensos, demonstrado pelo aumento da da articulação temporomandibular) estãoatividade simpática também durante o dia. O associadas a um risco aumentado para SAOS.maior problema desses achados é a influência Algumas alterações esqueléticas sãodos fatores de confusão, considerando-se que características de pacientes do sexo masculinotanto SAOS quanto as doenças cardiovasculares portadores de SAOS, como, por exemplo,apresentam os mesmos fatores de risco: sexo, dimensão linear sagital reduzida da base doidade e obesidade. Por isso, a possibilidade de crânio, da maxila e da parte óssea da nasofaringeSAOS deve ser considerada em pacientes com e orofaringe.(2)hipertensão arterial e depressão  ou fadigainexplicada que estejam recebendo medicações Avaliação das vias aéreas superioresantidepressivas e anti-hipertensivas.(11) As anormalidades anatômicas das vias aéreas Atualmente, vários estudos tentam, a partir são fatores etiológicos importantes para SAOS.de questionários e medidas de exame físico, Nesse contexto, as anormalidades da faringepredizer o diagnóstico de SAOS. Dentre essas nos pacientes com SAOS tendem a apresentar-sevariáveis destacam-se, como de maior valor reduzidas lateralmente e, como consequência,preditivo, a circunferência do pescoço, IMC, o eixo principal é anormalmente orientado nohistória de hipertensão arterial sistêmica, história diâmetro anteroposterior — achado que podede ronco e relato do companheiro de quarto aumentar a colapsabilidade das vias aéreas.(14)sobre apneias durante o sono.(12) O exame da cavidade nasal deve ser realizado para a avaliação de possíveis causas de obstruçãoExame físico para a detecção de nasal. Anormalidades incluem assimetria deapneia obstrutiva do sono tecido mole, colapso de válvula nasal, edema de mucosa causado por rinite alérgica, desvio de O exame físico para a detecção de apneia septo, hipertrofia de cornetos e a presença deobstrutiva do sono pode sugerir um risco pólipos.aumentado para SAOS e deve incluir uma O exame da cavidade oral e da orofaringeavaliação das variáveis antropométricas, análise inclui a inspeção do palato mole, língua, úvula, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61
  18. 18. 12 Guimarães GMtonsila e parede lateral. Preconiza-se utilizar a sex differences in survival among sleep clinic patients.escala de Mallampati (classes 3 e 4 são mais Thorax. 1998;53 Suppl 3:S16-9. 7. Margel D, Cohen M, Livne PM, Pillar G. Severe, but notfrequentes), avaliar a proporção relativa de mild, obstructive sleep apnea syndrome is associatedlíngua (macroglossia) e verificar a presença de with erectile dysfunction. Urology. 2004;63(3):545-9.palato arqueado e profundo (ogival), o aumento 8. Umlauf MG, Chasens ER. Sleep disordered breathing andde tecidos moles (hipertrofia adenoamigdaliana, nocturnal polyuria: nocturia and enuresis. Sleep Med Rev. 2003;7(5):403-11.de úvula e de paredes faríngeas) e a presença de 9. Ingman T, Nieminen T, Hurmerinta K. Cephalometricredundância do pilar posterior, que denominamos comparison of pharyngeal changes in subjects withpalato web. upper airway resistance syndrome or obstructive sleep apnoea in upright and supine positions. Eur J Orthod. 2004;26(3):321-6.Referências 0. García-Río F, Pino JM, Alonso A, Arias MA, Martínez I, 1 Alvaro D, et al. White coat hypertension in patients with 1. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Chest. A, Patil SP, et al. Clinical guideline for the evaluation, 2004;125(3):817-22. management and long-term care of obstructive sleep 11. Farney RJ, Lugo A, Jensen RL, Walker JM, Cloward apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5(3):263-76. TV. Simultaneous use of antidepressant and 2. Rappai M, Collop N, Kemp S, deShazo R. The nose and antihypertensive medications increases likelihood of sleep-disordered breathing. What we now and we do diagnosis of obstructive sleep apnea syndrome. Chest. not know. Chest. 2003;124(6):2309-23. 2004;125(4):1279-85. 3. Hoffstein V, Szalai JP. Predictive value of clinical 2. Davies RJ, Ali NJ, Stradling JR. Neck circumference and 1 features in diagnosing obstructive sleep apnea. Sleep. other clinical features in the diagnosis of the obstructive 1993;16(2):118-22. sleep apnoea syndrome. Thorax. 1992;47(2):101-5. 4. Kales A, Cadieux RJ, Bixler EO, Soldatos CR, Vela-Bueno 3. Davies RJ, Stradling JR. The relationship between neck 1 A, Misoul CA,  et  al. Severe obstructive sleep apnea--I: circumference, radiographic pharyngeal anatomy, and Onset, clinical course, and characteristics. J Chronic Dis. the obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J. 1985;38(5):419-25. 1990;3(5):509-14. 5. Loh NK, Dinner DS, Foldvary N, Skobieranda F, Yew WW. 4. Hora F, Nápolis LM, Daltro C, Kodaira SK, Tufik S, 1 Do patients with obstructive sleep apnea wake up with Togeiro SM,  et  al. Clinical, anthropometric and upper headaches? Arch Intern Med. 1999;159(15):1765-8. airway anatomic characteristics of obese patients 6. Young T, Finn L. Epidemiological insights into the with obstructive sleep apnea syndrome. Respiration. public health burden of sleep disordered breathing: 2007;74(5):517-24.Sobre o autorGleison Marinho GuimarãesMédico. Laboratório do Sono. Instituto de Doenças do Tórax, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal doRio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.E-mail para contato: gleisonguimaraes@oi.com.br (G. Guimarães)J Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61
  19. 19. 13 Aspectos genéticos da SAOS Genetic aspects of obstructive sleep apnea syndrome Adriane C. Mesquita Petruco, Maurício da Cunha BagnatoResumoA fisiopatologia da SAOS é resultante da interação entre fatores genéticos e ambientais. Os mais importantesfatores de risco são obesidade e idade. Outros fatores relevantes são anormalidades craniofaciais, hipotireoidismo,menopausa e uso de álcool e de sedativos. A hereditariedade tem sido relacionada a SAOS pela a associação de SAOSa níveis de HLA, obesidade, síndromes genéticas, etnias, sonolência excessiva, alteração do controle ventilatório,expressão de mediadores inflamatórios, entre outros. Este capítulo aborda a variabilidade genética e fenotípica dadoença, demonstrando sua relevância no entendimento da fisiopatologia e na avaliação clínica de SAOS.Descritores: Síndromes da apneia do sono; Apneia do sono tipo obstrutiva/genética; Antígenos HLA.AbstractThe physiopathology of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) results from the interaction between genetic andenvironmental factors. The principal risk factors are obesity and age. Other relevant risk factors are craniofacialabnormalities, hypothyroidism and menopause, as well as the use of alcohol and sedatives. By virtue of itsassociation with factors such as HLA levels, obesity, genetic syndromes, ethnicity, excessive sleepiness, alterationsin ventilatory control and expression of inflammatory mediators, OSAS has been related to heritability. This chapteraddresses the genetic and phenotypic variability of the disease, showing its relevance in the understanding of thephysiopathology and clinical evaluation of OSAS.Keywords: Sleep apnea syndromes; Sleep apnea, obstructive/genetics; HLA antigens.Introdução A fisiopatologia de SAOS não pode ser O componente de hereditariedade tem sidovista isoladamente como uma disfunção reconhecido, mas há dificuldade na elucidaçãoda musculatura de vias aéreas superiores, da base genética, devido à heterogeneidademas como consequência de um número de dos fenótipos de SAOS. O paradigma atual foipatologias inter-relacionadas e fatores de construído como um produto de “fenótiposrisco, tais como obesidade, idade, menopausa, intermediários” que interagem entre si, aanormalidades craniofaciais (principalmente exemplo da morfologia craniofacial, obesidade,envolvendo anormalidades mandibulares), suscetibilidade para sonolência diurna, controlecondições congênitas (síndromes de Marfan, de ventilatório e controle das vias aéreas superiores.Down e de Pierre Robin), condições adquiridas Não se sabe, até o momento, qual componente(hipotireoidismo, acromegalia), ingesta de desse pool tem um papel central, e quaisálcool e sedativos, privação de sono, tabagismo, componentes aparecem como epifenômenos.decúbito dorsal e redução da patência nasal. Esses fenótipos intermediários são descritosOs grandes fatores de risco para SAOS abaixo.(3)são a obesidade e a idade.(1) Especula-se que SAOS é dependente, em Genes e SAOSaproximadamente 40% dos casos, de umacombinação genética e, em 60%, de influências A SAOS está ligada com vários loci de MHC.ambientais.(2) Um estudo mostrou um aumento de duas vezes Há ainda a distinção entre SAOS em adultos na presença de HLA-A2, havendo correlaçãoe em crianças. A causa mais comum em crianças desse possível marcador genético com o graué a hipertrofia de amígdalas e adenoides que, de obesidade e SAOS (pacientes positivos sãoquando removidas, promove uma melhora mais obesos). A correlação com outros genesde SAOS. Já o papel da obesidade infantil também foi demonstrada, tais como HLA-A33,isoladamente é controverso. HLA-DRB1*03, DQ-Br*03 e DQ-Br*02 com SAOS, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61
  20. 20. 14 Petruco ACM, Bagnato MCassim como HLA-B7, B65, B63, B73 com ronco Sonolência excessiva diurnaprimário, embora seu significado ainda necessiteser mais bem esclarecido. Da mesma forma, o Há diferenças quanto à suscetibilidade àaumento na frequência do fenótipo Le (a+ b−) sonolência diurna entre indivíduos com SAOS.do grupo sanguíneo de Lewis em roncadores Aparentemente, IL-1 e TNF-α têm um papelprecisa ser mais bem entendido. central nas vias de ativação do sono e de outras Os achados sobre associação entre apoE citocinas, que incluem IL-10, IL-6, IL-2, IL-4,genótipo E4 e SAOS também são conflitantes. IFN, FGF, fator estimulante de colônia deA apoE é uma proteína polimórfica originada de macrófagos, etc. Esses fatores também interagemtrês alelos de um único lócus no cromossomo no desencadeamento do processo de inflamaçãoI9qr3. Embora nenhuma diferença tenha sido e da síndrome metabólica.(10,11)encontrada nos níveis de apoE entre pacientescom SAOS e controles, uma proporção maior de Controle de vias aéreas superioreshomozigotos para o genótipo E4 foi observada O intervalo para a excitação tônica dosno grupo com apneia, mas sem significado motoneurônios do músculo hipoglosso modulaestatístico. Em outro estudo, mostrou-se que o a tendência a colabamento da faringe. Orisco de IAH > 15 eventos/h de sono era o dobro receptor para 5HT2A tem se mostrado ser oem pacientes homozigotos para o genótipo E4, receptor predominante dos motoneurônios doindependentemente do sexo e IMC.(4) hipoglosso, porém, com respostas incompletas Também foi relatada a associação entre o aos inibidores de recaptação de serotonina. Atépolimorfismo do gene ligado à enzima conversora o presente, não se conhece o fenótipo resultantede angiotensina (ECA) e a severidade da apneia da interação genótipo-meio ambiente que possado sono. Um estudo mostrou que a atividade de modular esse tônus muscular.(12)ECA está aumentada em pacientes com SAOS, umachado independente da presença de hipertensão Características familiares e raciaisarterial, embora a distribuição dos genótipos deECA e da frequência alélica na apneia obstrutiva A agregação familial é explicada pelo fatodo sono não tenha sido diferente daquelas do de que a maioria dos fatores de risco paragrupo de pacientes saudáveis. Estudos mais o desenvolvimento de SAOS é determinadarecentes falharam em confirmar a relação entre geneticamente. Estudos com gêmeosECA e IAH ou mesmo entre ECA e SAOS.(5) monozigóticos mostram maior concordância de ronco em monozigóticos do que em dizigóticos,Obesidade demonstrando uma herança familiar.(13) Parentes de primeiro grau de pacientes com SAOS relatam A obesidade, sem dúvida, é um dos fatores mais sintomas de apneia, sonolência excessivamais importantes, pois aumenta o risco em e ronco habitual do que parentes de pacientes10-14 vezes para SAOS, e a perda de peso reduz controles.(14)o risco para essa condição.(6,7) A deposição de O risco para ronco em parentes de primeirogordura resulta em uma redução do calibre grau de pacientes com SAOS é três vezes maior,nasofaríngeo que, se significativo, pode levar à sendo quatro vezes maior se ambos os pais têmhipoventilação devido à reduzida complacência história de SAOS. A condição de ser parenteda parede torácica. Além disso, a leptina pode de primeiro grau de pacientes com SAOS éafetar a regulação do centro respiratório.(8) A considerada um fator de risco para a doença.hereditariedade para IMC está estimada em Comparando-se a ocorrência de SAOS em25-40%, mas uma forte influência ambiental famílias de afro-americanos e de europeu-está presente. A suscetibilidade à obesidade é americanos, os afro-descendentes têm maiorfortemente genética, mas fatores ambientais e prevalência, maior gravidade e são acometidoshábitos de vida são importantes para a expressão em idade mais jovem. O fato pode ser atribuídodo fenótipo. Existem cerca de 300 marcadores, à anatomia das vias aéreas, que tem maiorgenes e regiões cromossômicas associados ao deposição de tecido mole estreitando a luz dafenótipo da obesidade.(9) faringe. O risco de apneia é duas vezes maiorJ Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61

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