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Churg strauss

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  1. 1. Síndrome de Churg-Strauss S 27Capítulo 6Síndrome de Churg-Strauss*Churg-Strauss syndrome JULIANA MONTEIRO DE BARROS 1 , TELMA ANTUNES 2, CARMEN SÍLVIA VALENTE BARBAS 3Resumo AbstractA síndrome de Churg-Strauss caracteriza-se por asma, Churg-Strauss syndrome is characterized by asthma,eosinofilia e graus variados de vasculite sistêmica. As formas eosinophilia and various degrees of systemic vasculitis. Themais graves com acometimento cardíaco, gastrintestinal, most severe forms of the disease, presenting cardiac,sistema nervoso central e renal requerem ciclofosfamida para gastrointestinal, central nervous system and renal involvement,seu tratamento. require cyclophosphamide therapy.Descritores: Síndrome de Churg-Strauss/diagnóstico; Keywords: Churg-Strauss syndrome/diagnosis; Vasculitis/Vasculite/diagnóstico; Síndrome de Churg-Strauss/terapia diagnosis; Churg-Strauss syndrome/therapyINTRODUÇÃO A síndrome de Churg Strauss é uma doença componente alérgico e imune-mediado, já que háauto-imune e de etiologia indeterminada. Seu forte relação de pacientes com eosinofilia persis-diagnóstico é difícil, não somente pela raridade, tente (> 6 meses) e asma, além de títulos elevadosmas também pela sobreposição clínica e anatomo- de IgE sérica em alguns casos. O papel dos eosinó-patológica que pode haver entre diferentes vas- filos pode ser tanto protetor, por sua capacidadeculites, podendo, por este motivo, ter sua prevalência de fagocitose, como também lesivo ao epitélio,subestimada. por ação direta.(1-3) Descrita primeiramente em 1951 por Churg e A história natural da síndrome divide-se em trêsStrauss, foi definida como angeíte granulomatosa, fases: a primeira, mais longa, prodrômica, cursadeterminada por três critérios maiores: presença com asma e sinais e sintomas prévios de rinite ede vasculite necrotizante, infiltração tecidual eosi- sinusite; a fase eosinofílica, que se pode manifestarnofílica e de granulomas extravasculares.(1) em anos, sendo marcada por eosinofilia periférica Em 1990, o American College of Rheumatology e infiltrados eosinofílicos teciduais semelhantes àrevisou tais critérios, sendo que pelo menos quatro síndrome de Löffler ou pneumonia eosinofílicados seis critérios diagnósticos seguintes devem estar crônica; e a fase vasculítica, que pode ser grave, epresentes para o diagnóstico da síndrome de Churg- aumentar muito a morbi-mortalidade dos pacientes.(2-3)Strauss: asma grave a moderada, eosinofilia periférica Embora seja reconhecida como doença sistêmica,(>10% ou 1,5 x 109/L), mono ou polineuropatia, há preferência pelos sistemas nervoso e respira-infiltrados pulmonares transitórios, comprometi- tório, e pele. As manifestações extrapulmo-naresmento dos seios paranasais e exame anatomopato- incluem perda de peso, mialgia e artralgia (37,5%).lógico obtido de biópsia demonstrando vasos Após os pulmões, o coração é o local mais acome-sanguíneos com eosinófilos extravasculares.(2-3) tido, contribuindo com 48% dos óbitos, principal- A etiologia da doença ainda não está totalmente mente por infarto agudo do miocárdio, pericarditeesclarecida, mas parece haver um importante aguda ou constritiva. O tratamento deve ser* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil.1. Pós-Graduanda da disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil.2. Doutora em Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil.3. Professsora Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil. J Bras Pneumol. 2005;31(Supl 1):S27-S31
  2. 2. S 28 Barros JM, Antunes T, Barbas CSV.instituído prontamente para se evitar infarto agudo ao se diminuir a dose do corticóide sistêmico pelado miocárdio, seguido de falência cardíaca refratá- melhora do quadro clínico de asma com o uso doria. Parestesia dolorosa (mononeurite multiplex) e antileucotrieno, apareceriam os sinais e sintomaslesões de pele eritematosas e nodulares podem da vasculite sistêmica previamente mascaradosocorrer em 44% dos pacientes.(4-9) A superposição pelo uso do corticóide sistêmico. Porém, levando-de sintomas é um fator marcante das vasculites e se em consideração que a maioria dos pacientesdeve-se estar atento para isso. em uso de antileucotrienos faz uso somente de A maioria dos casos apresenta inicialmente corticóides inalatórios, seria improvável que umasintomas respiratórios (56%), como asma acentuada pequena dose de corticóide pudesse mascarar umae de início tardio, sendo o passado de atopia um forma subclínica da síndrome de Churg-Strauss.achado freqüente.(10) Numa série de 32 pacientes, Ademais, a raridade da doença traz um efeitotodos apresentavam asma como achado inicial e paradoxal à sua ocorrência elevada em pacientes53%, infiltrados pulmonares ao radiograma de tórax. que foram submetidos a tratamento com antileuco-Há relatos de pacientes que desenvolveram síndrome trienos, o qual, inclusive, é tempo-dependente.de Churg-Strauss após infecções recorrentes por Reações de hipersensibilidade podem ser descar-Staphylococcus aureus, suscitando a hipótese de que tadas, já que vasculites alérgicas são, por definição,a auto-imunidade do hospedeiro pode ser modifi- leucocitoclásticas, e não granuloma-tosas, comocada pela presença de superantígenos, já que estes é o caso da síndrome de Churg-Strauss. Mais aceitá-causam uma resposta 50 mil vezes maior das células vel é o fato de que o bloqueio dos receptores paraT que em indivíduos normais, o que resulta em maior cisteinil-leucotrienos pode provocar um desequi-dano inflamatório. Em última análise, isso mantém líbrio na estimulação dos mesmos, levando a umo nível de citotoxinas elevado e, assim, em perma- aumento das células B circulantes, e, sendo osnência da atividade do anticorpo anticitoplasma de leucotrienos quimioatrativos de eosinófilos e neu-neutrófilo (ANCA), num ciclo de retroalimentação trófilos, estaria preparado o campo para o desen-positivo.(7) volvimento de vasculite. O mesmo mecanismo foi A associação entre síndrome de Churg-Strauss descrito com Zileuton®, um inibidor da 5-lipoxigenase,e pacientes com asma em tratamento com anti- o que torna a teoria acima pouco provável.leucotrienos em substituição ao corticosteróide oral A evolução da doença é a mesma daquela dosvem sendo amplamente discutida, sendo relatada pacientes que não fizeram uso de antileucotrienos,também sua associação com vacinas de dessensibi- porém mais favorável, podendo remitir sem reati-lização. A ação dos leucotrienos na asma vem sendo vações após suspensão da medicação.(8-12)estudada ao longo dos anos e seus efeitos são As manifestações radiológicas da síndrome debem determinados: os cisteinil-leucotrienos pro- Churg-Strauss são muito variáveis, ocorrendo demovem a contração muscular das vias aéreas, 27% a 93% dos pacientes. Infiltrados pulmonaresaumentam a permeabilidade vascular e a produção antecedem vasculite sistêmica em 40% dos casos.de muco, e notadamente a infiltração dos tecidos Em revisão retrospectiva realizada em doze anos,por células inflamatórias, todas ações pró- as consolidações algodonosas periféricas, multi-inflamatórias, aumentando também a quimiotaxia focais e bilaterais foram o achado mais comum,de eosinófilos e de neutrófilos. Os antileucotrienos em 67% dos casos. Outros achados encontradossão antagonistas específicos que competem com foram: infiltrados intersticiais bibasais, linhasos receptores para cisteinil-leucotrienos, e têm septais, infiltrados reticulares e micronodularesefeito agonista ao efeito dos corticosteróides, assim difusos, espessamento brônquico, nódulos decomo a teofilina e o salmeterol, sendo usados em tamanhos variados, com aumento hilar e medias-associação com o corticóide inalatório no trata- tinal (hiperplasia reacional), cavitações e, em menormento da asma. O quadro clínico é típico da síndro- número de casos, derrame pleural bilateral queme de Churg-Strauss e os primeiros sinais aparecem tende a ser eosinofílico (>10%), mesmo semdentro de dias, até cerca de um ano após o início anormalidades parenquimatosas, daí a tendênciado tratamento de asma com antileucotrienos. de alguns autores de suspeitarem de infecção Uma das teorias para o desenvolvimento da prévia como evento desencadeante da doença.síndrome de Churg-Strauss nessa situação é que, A tomografia de tórax em série retrospectivaJ Bras Pneumol. 2005;31(Supl 1):S27-S31
  3. 3. Síndrome de Churg-Strauss S 29de Choi et al(13) mostrou 100% de anormalidades, reumatóide, entre outros.contra 88% de Worthy et al , (14) sendo essa A diferenciação e o diagnóstico corretos são,diferença atribuída a critérios diagnósticos para a portanto, itens fundamentais para tratamento esíndrome – é provável que anteriormente a seguimento adequado desses pacientes, já que asprevalência da doença tenha sido subestimada. A vasculites têm grande impacto não somente napresença de aprisionamento aéreo ocorreu em 72% qualidade de vida, como também na morbi-mortalidadedos casos, de uma série de 154 pacientes. Os por essas doenças.(17-24)achados mais comuns foram: infiltrado intersticialalgodonoso difuso em vidro fosco com nódulos TRATAMENTOcentro-lobulares (< 5 mm) ao seu redor em 89%dos casos, com possibilidade de distribuição O tratamento da síndrome de Churg-Strausssubpleural (69%), e que esses achados sugerem baseia-se numa escala de gravidade dos principaisvasculite seguida de necrose hemorrágica; órgãos acometidos, cada um contribuindo paraespessamento brônquico, arteriolar e dos septos um ponto, em ordem crescente de gravidade: tratointerlobulares, os primeiros sinais de gastrintestinal (sintomas), proteinúria (> 1g/d porcomprometimento cardíaco; consolidação três dias), insuficiência renal (C > 1,5 mg/dL),subpleural lobular, associada a infiltrado intersti- alterações em sistema nervoso central e cardio-cial e aumento do calibre vascular (37%), refletindo patia. (25) Nestes casos, após a introdução de corti-vasculite pulmonar com infiltração celular perivas- coterapia com metilprednisolona (1 mg/d), acular. Talvez o único achado que possa distinguir ciclofosfamida (4-5 mg/d) é introduzida se houvera síndrome de Churg-Strauss de outros infiltrados mais de um ponto na escala. A taxa de remissãopulmonares eosinofílicos seja o espessamento para tais pacientes é de 80%, com reatividade embrônquico à tomografia de tórax, já que é ob- torno de 25% e sobrevida em dez anos de 79,4%.servado com freqüência em pacientes com asma, Obtida a remissão inicial, mantém-se prednisonacondição essencial para ocorrência dessa vasculite. (1 mg/kg) por um mês, com redução paulatina, e A diferenciação tomográfica com pneumonia ciclofosfamida (2 mg/kg) por um ano.eosinofílica crônica é a existência de consolidação O maior problema do tratamento são os seushomogênea periférica (que responde rapidamente efeitos colaterais, principalmente com a ciclofos-a corticosteróides), enquanto que a consolidação famida, o que pode ocorrer em 42% dos casos. Ade distribuição lobular com freqüente associação vigilância constante, com hemograma e urina Ia nódulos centrolobulares e opacidades em vidro seriados podem detectar formas de mielossupressãofosco é fortemente sugestiva da síndrome de e de hematúria (17% e 40% dos casos respecti-Churg-Strauss.(13-16) vamente), as quais podem evoluir para aplasia de O diagnóstico diferencial deve ser feito com asma medula e neoplasia vesical (15%). Infecção recor-de difícil controle, pneumonia eosinofílica e outras rente é outro problema que se origina da imunos-vasculites. Os critérios desenvolvidos pelo American supressão, o que seria ainda um fator de gatilhoCollege of Rheumatology podem não ser totalmente para a teoria de superantígenos já citada. A inferti-reprodutíveis quanto à presença ou não de vasculite, lidade, principalmente relacionada ao sexo femi-principalmente em áreas com baixa prevalência da nino pode chegar a 57% dos casos, e a proba-doença, já que visam ao diagnóstico em pacientes bilidade de desenvolvimento de linfoma aumentacom vasculite previamente documentada.(2) Talvez em onze vezes na população imunossuprimidaa dificuldade diagnóstica se deva à heterogeneidade com ciclofosfamida. Portanto, adquirida a remissãode manifestações patogênicas; essa variabilidade imediata, o melhor tratamento é aquele que menosocorre de acordo com os diferentes fatores estimu- efeitos deletérios causará ao paciente. Outraslantes do meio ambiente e com a resposta imune, drogas já foram estudadas, em sua maioria paradeterminada por diferentes genótipos e fenótipos, pacientes vasculite ANCA-associada. A azatioprinacom conseqüente maior ou menor susceptibilidade é uma alternativa, porém, em estudo com 115à doença. Por esse motivo não é incomum haver pacientes, 34% deles eram portadores de ANCAppacientes com critérios diagnósticos para granulo- positivo. A sobrevida foi muito semelhante à domatose de Wegener, poliarterite nodosa, artrite grupo de pacientes tratados com prednisona e ci- J Bras Pneumol. 2005;31(Supl 1):S27-S31
  4. 4. S 30 Barros JM, Antunes T, Barbas CSV.clofosfamida.(26) por klebsiella. Outros patógenos encontrados foram: A imuneglobulina humana endovenosa pode ser nocárdia, hemófilos, estafilococos e micobactérias,uma alternativa segura na dose de 400 mg/kg/dose estas últimas um sério problema em se tratando daem sessões mensais para aqueles pacientes que realidade brasileira. Ainda, nestes casos, o uso deapresentam neuropatia periférica, ou mesmo lesão imunosupressor foi fator de risco adicional para ocor-direta de vasa nervorum com conseqüente déficit rência de infecções. O uso de interferon-α ainda vemmotor. O bloqueio na ativação linfocitária, ação sendo testado, porém, está clara a substituição emdireta na cascata de coagulação e diminuição da relação à toxicidade da ciclofosfamida. Sua açãoreação linfóide são efeitos que determinam con- mielossupressora ocorre diretamente na produçãotrole de doença, principalmente naqueles casos em de eosinófilos, o que em última análise, acarretaque o tratamento clássico combinado não surtiu diminuição da liberação de grânulos eosinofílicos,efeito. Espera-se cerca de 75% de resposta com causando assim, menor lesão tecidual. Apesar dosessa terapêutica. A plasmaferese, da mesma forma, fortes indícios de controle de vasculite, mais estudosé usada como adjuvante nos casos mais graves e são necessários para seu uso em larga escala.(30)tem sua indicação principal para aqueles pacientescom dano renal acentuado, assim como com neu- PROGNÓSTICOropatia periférica refratária a tratamento com corti-cóides. A remoção de substâncias tóxicas como O prognóstico depende diretamente da lesão decitocinas, auto-anticorpos e imunocomplexos órgãos-alvo. Em estudo prospectivo com 342estabiliza a atividade do sistema reticuloendotelial pacientes com proteinúria, insuficiência renal,e das células T, levando à estabilidade clínica da alterações cardiovasculares, intestinais e de sis-temadoença. (27-28) O micofenolato mofetil (MMF), um nervoso central, foram significantemente relacionadosantimetabólito específico usado correntemente em com maior mortalidade as presenças de sintomas dotransplantados renais e de fígado, vem sendo testado trato gastrintestinal e proteinúria (> 1 g/d), ambascomo promessa de segurança terapêutica para com p < 0,0001 (54,2% e 48%, respectivamente).(30)granulomatose de Wegener, mas sem evidência clarapara uso na síndrome de Churg-Strauss. Numa REFERÊNCIAS 1. Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am J Pathol.descrição de caso de síndrome de Churg-Strauss, 1951;27(2):277-301.tratada com micofenolato mofetil durante um ano 2. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP,e seis meses, associado a prednisona (25 mg/d), et al. The American College of Rheumatology 1990 criteriahouve boa resposta, com melhora dos sintomas for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990;33clínicos, ganho de 100% no volume expiratório (8):1094-100.forçado no primeiro segundo e normalização da 3. Rao JK, Allen NB, Pincus T. Limitations of the 1990eosinofilia periférica, aumentando a possibilidade American College of Rheumatology classificationde seu uso em maior escala no futuro (29). Os criteria in the diagnosis of vasculitis. Ann Intern Med. 1998;129(5):345-52.inibidores de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) 4. Nagashima T, Cao B, Takeuchi N, Chuma T, Mano Y,têm seu papel nas formas graves e/ou refratárias. Fujimoto M, et al. Clinicopathological studies ofEstudo recente com 32 pacientes utilizou Infliximab peripheral neuropathy in Churg-Strauss syndrome.(0,5 mg/kg, nas semanas 0, 2, 4, 6 e 10 de trata- Neuropathology. 2002;22(4):299-307. 5. Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR. Systemicmento), associado a corticóides, durante um ano, vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinicalcom reinfusão a cada seis semanas até remissão approach to the Churg-Strauss syndrome. Medicinecompleta. Houve bloqueio persistente da destruição (Baltimore). 1984;63(2):65-81. Review.endotelial pela ativação neutrofílica ANCA-induzida, 6. Ramakrishna G, Midthun DE. Churg-Strauss syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;86(6):603-13.determinando remissão de 88% e possibilidade de 7. Capizzi SA, Specks U. Does infection play a role in theredução mais rápida de corticóides. A reativação de pathogenesis of pulmonary vasculitis? Semin Respir20% foi considerada como escape, já que uma Infect. 2003;18(1):17-22. Review.parcela da amostra portava ANCA-c positivo. O maior 8. Somogyi A, Muzes G, Molnar J, Tulassay Z. Drug-related Churg-Strauss syndrome? Adverse Drug React Toxicolproblema, no entanto, foram as infecções recor- Rev. 1998;17(2-3):63-74. Review.rentes (21%), muitas vezes graves e de vários sítios, 9. Katz RS, Papernik M. Zafirlukast and Churg-Strausscomo infecções do trato urinário, principalmente syndrome. JAMA. 1998;279(24):1949.J Bras Pneumol. 2005;31(Supl 1):S27-S31
  5. 5. Síndrome de Churg-Strauss S 3110. Kinoshita M, Shiraishi T, Koga T, Ayabe M, Rikimaru T, 21. Liou HH, Liu HM, Chiang IP, Yeh TS, Chen RC. Churg- Oizumi K. Churg-Strauss syndrome after corticosteroid Strauss syndrome presented as multiple intracerebral withdrawal in an asthmatic patient treated with pranlukast. hemorrhage. Lupus. 1997;6(3):279-82. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(3 Pt 1):534-5. 22. Strauss L, Churg J, Zak FG. Cutaneous lesions of allergic11 . G u i l p a i n P, V i a l l a r d J F, L a g a rd e P, C o h e n P, granulomatosis; a histopathologic study. J Invest Kambouchner M, Pellegrin JL, Guillevin L. Churg-Strauss Dermatol. 1951;17(6):349-59. syndrome in two patients receiveing montelukast. 23. Orriols R, Munoz X, Ferrer J, Huget P, Morell F. Cocaine- Rheumatology (Oxford). 2002;41(5):535-9. Review. induced Churg-Strauss vasculitis. Eur Respir J. 1996;1 2 . Diri E, Buscemi DM, Nugent KM. Churg-Strauss 9(1):175-7. syndrome: diagnostic difficulties and pathogenesis. 24. Amayasu H, Yoshida S, Ebana S, Yamamoto Y, Nishikawa Am J Med Sci. 2003;325(2):101-5. T, Shoji T, et al. Clarithromycin suppresses bronchial13. Choi YH, Im JG, Han BK, Kim JH, Lee KY, Myoung NH. hyperresponsiveness associated with eosinophilic Thoracic manifestation of Churg-Strauss syndrome: inflammation in patients with asthma. Ann Allergy Asthma radiologic and clinical findings. Chest. 2000; Immunol. 2000;84(6):594-8. 117(1):117-24. 25. Guillevin L, Lhote F, Cohen P, Jarrousse B, Lortholary O,14. Worthy SA, Müller NL, Hansell DM, Flower CD. Churg-Strauss Genereau T, et al. Corticosteroids plus pulse syndrome: the spectrum of pulmonary CT findings in 17 cyclophosphamide and plasma exchanges versus patients. AJR Am J Roentgenol. 1998;170(2):297-300. corticosteroids plus pulse cyclophosphamide alone in15. Hirasaki S, Kamei T, Iwasaki Y, Miyatake H, Hiratsuka I, the treatment of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss Horiike A, et al. Churg-Strauss Syndrome with pleural syndrome patients with factors predicting poor prognosis. involvement. Intern Med. 2000,39(11):976-8. A prospective, randomized trial in sixty-two patients.16. Buschman DL, Waldron JA Jr , King TE Jr. Churg-Strauss Arthritis Rheum. 1995;38(11):1638-45. pulmonary vasculitis. High-resolution computed 26. Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, Bacon P, Tervaert JW, tomography scanning and pathologic findings. Am Rev Dadoniene J, et al. A randomized trial of maintenance therapy Respir Dis. 1990;142(2):458-61. for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic17. Ramakrishna G, Connolly HM, Tazelaar HD, Mullany autoantibodies. N Engl J Med. 2003;349(1):36-44. CJ, Midthun DE. Churg-Strauss syndrome complicated 27. Leva M, Dignett P, Rossi E, Viassolo L, Zolezzi A, Passalacqua by eosinophilic endomyocarditis. Mayo Clin Proc. 2000; G, Quaglia R, Canonica GW. 897 Successful treatment of 75(6):631-5. Review. Churg-Strauss syndrome with mycophenolate mofetil18. Ames PR, Roes L, Lupoli S, Pickering M, Brancaccio V, [abstract]. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:S293. Khamashta MA, Hughes GR. Thrombosis in Churg- 28. Binstadt BA, Geha RS, Bonilla FA. IgG Fc receptor Strauss syndrome. Beyond vasculitis? Br J Rheumatol. polymorphisms in human disease: implications for 1996;35(11):1181-3. intravenous immunoglobulin therapy. J Allergy Clin19. Sehgal M, Swanson JW, DeRemee RA, Colby TV. Neurologic Immunol. 2003;111(4):697-703. Review. manifestations of Churg-Strauss syndrome. Mayo Clin Proc. 2 9 . Jayne DR, Chapel H, Adu D, Misbah S, ODonoghue D, 1995;70(4):337-41. Scott D, Lockwood CM. Intravenous immunoglobulin20. Hattori N, Ichimura M, Nagamatsu M, Li M, Yamamoto for ANCA-associated systemic vasculitis with persistent K, Kumazawa K, et al. Clinicopathological features of disease activity. QJM. 2000;93(7):433-9. Churg-Strauss syndrome-associated neuropathy. Brain. 30. Langford CA, Sneller MC. Biologic therapies in the 1999;122(Pt 3):427-39. vasculitides. Curr Opin Rheumatol. 2003;15(1):3-10. Review. J Bras Pneumol. 2005;31(Supl 1):S27-S31

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