Tromboembolismo Pulmonar

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Aula de TEP

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  • Comentar a respeito da lesão valvar e da Sd. Pós-flebítica
  • Fatores de risco podem ajudar a estabelecer a probabilidade clínica.
  • Dados d RIETE
  • Agradecimento e apresentação do tema.
  • A apresentação clínica é variada e inespecífica.
  • Gasometria: hipoxemia e gradiente alvéolo-arterial elevado (>40)
    RX tórax: atelectasia, opacidades periféricas com base pleural, derrame pleural, elevação unilateral da cúpula diafragmática. Útil no diagnóstico diferencial.
  • Estabelecer a probabilidade pré-teste para definir quem irá ser submetido à exame de imagem.
    A interpretação do exame e a decisão de prosseguir investigação a despeito de um exame negativo depende da probabilidade pré-teste.
  • Diversos escores disponíveis. Estes são os mais usados...
  • Genebra original - probabilidade:
    baixa 0 a 4 pontos
    intermediária 5 a 8 pontos
    alta ≥ 9 pontos
  • All 4 CDRs show similar performance for exclusion of acute PE in combination with a normal D-dimer result. This prospective validation indicates that the simplified scores may be used in clinical practice.
  • Combined with a low clinical probability of deep vein thrombosis, D-dimer cut-off value of 750 μg/L for patients aged 60 years and older resulted in a considerable increase in the proportion of patients in whom DVT could be safely excluded. Método: ELISA.
  • PERC: idade > 50 anos e TEV prévia...
    Escore de Genebra: 4 pts (intermediário)...
    Deveria ter feito D-dímero!
  • Qualquer regra de probabilidade clínica, quando associados ao D-dímero (ELISA qualitativo ou quantitativo) são eficazes em excluir TEP.
    Wells simplificado: deve ser associado APENAS com ELISA quantitativo, dada sua sensibilidade mais baixa em comparação aos outros escores.
  • Cintilografia V/Q se TC não dispocível
    # D-dímero por ELISA! Se não for ELISA melhor usar o Wells original
  • Na presença de choque ou hipotensão não são necessários marcadores de disfunção de VD ou injúria miocárdica para caracterização de risco elevado de mortalidade precoce.
    Hipotensão tem risco menor que choque, MAS a expectativa de mortalidade ainda é mto alta e justifica a classificação como pacte de alto risco, necessitando terapia agressiva imediata.
  • Tromboembolismo Pulmonar

    1. 1. UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
    2. 2. ▪ Doença comum e fatal ▪ 98 casos/100.000 pessoas-ano ▪ Em 2006, 247.000 internações por TEP EUA ▪ 3a doença cardiovascular mais comum ▪ 3a causa de morte em pacientes internados ▪ Causa de Morte Súbita NEJM 2008;358:1037 Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
    3. 3. ▪ Estima-se que até 25% dos pacientes falecem antes de chegar ao hospital ▪ Mortalidade de 10% em 3 meses ▪ Responsável por 10%-15% de todos os óbitos hospitalares ▪ 20-30% dos óbitos relacionados à gravidez e parto  100.000 mortes/anos EUA ▪ Diagnóstico em apenas 20% dos casos Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830 Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
    4. 4. Idade/sexo Queixa Diagnóstico Tratamento 61/M Dor MID Ruptura muscular AINH 82/F Dispneia e Dor MID Osteoartrose AINH 55/M Dispneia e dor torácica IRPAg sem evidência de PNM Antibióticos, mucolíticos e broncodilatadores 28 /F Dor MID Dor mecânica --- 50/M Dor MIE por 2m Siática AINH 39/M Dor MID por 1m Hiperuricemia --- Journal of Forensic and Legal Medicine 2009; 16: 196
    5. 5. TEP/100.000 indivíduos Idade (anos) Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
    6. 6. TEP fatal/TEP total (%) Idade (anos) Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
    7. 7. ↑RVP Hipertensão pulmonar ↑pós-carga de VD Dilatação de VD ↓Complacência de VE Disfunção sistólica VD ↓Pré-carga VE ↓Volume sistólico ↑Tensão parede VD Isquemia VD ↓fluxo coronariano ↓Débito cardíaco Hipotensão /hipoperfusão CHEST 2004; 125: 1539
    8. 8.  Principal determinante da mortalidade: Disfunção do VD  O que determina a disfunção do VD? - Tamanho dos trombos - Isquemia miocárdica persistente (sobrecarga) - Doença cardiovascular preexistente - Outras comorbidades Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830 Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
    9. 9. • Desequilíbrio V/Q • Áreas de espaço morto • Em áreas mal ou não perfundidas – atelectasias e ↓surfactante • Pode ocorrer lesão de isquemia e reperfusão • TEP maciço - shunt D →E (intrapulmonar/ abertura de foramen oval) Crit Care Clin 27 (2011) 869–884
    10. 10.  Aproximadamente 90% - Membros inferiores  Vasos proximais: 50% das TVP´s embolizam (femoral superficial ou comum, poplíteas ou vasos mais proximais).  Trombose exclusiva de vasos da panturrilha raramente embolizam  Membros superiores  defeitos estruturais de drenagem venosa  Cateteres venosos centrais/ marca passo  Dilatações importantes de cavidades cardíacas direitas. Crit Care Clin 27 (2011) 869–884
    11. 11. • Fibrinólise - resolução completa (7 a 10 dias), parcial e/ou embolização • Organização Crit Care Clin 27 (2011) 869–884
    12. 12. TRÍADE DE VIRCHOW ↑Viscosidade (Hipercoagulabilidade) Estase sanguínea Lesão vascular/Endotélio Rudolf Virchow 1821-1902
    13. 13.           Artroscopia de joelho Acesso venoso central Quimioterapia ICC / DPOC Reposição hormonal / anticoncepcional hormonal oral AVC com sequela motora Neoplasia Período pós-parto TEV prévia Trombofilia  Imobilização > 3 dias  Viagem prolongada  Idade avançada  Cirurgia videolaparoscópica  Obesidade  Gestação  Varizes MMIII Torbicki. Eur Heart J. 2008;29:2276-315.
    14. 14. Mutação do Fator V de Leiden Hiper-homocisteinemia Deficiência de Proteína C Deficiência de Proteína S Deficiência de antitrombina SAF Mutação do gene da Protrombina Outros: Deficiência de plasminogênio, Deficiência de Fator XII, ↑ inibidor do ativador do plasminogênio.
    15. 15. CHEST 2002; 121:877
    16. 16. Preditores clínicos para TEP fatal em 3 meses Odds Ratio TVP distal/proximal 95% IC p 1 --- TEP não maciço 5,66 3,79-8,44 TEP maciço 16,3 8,5-31,4 Imobilização > 4 dias por neuropatia 2,8 1,61-4,86 0,0001 Idade > 75 anos 2,31 1,67-1,21 <0,0001 Câncer 2,4 1,72-3,26 <0,0001 Doenças cardiorespiratórias 1,89 1,35-2,65 0,0001 Cirurgia recente 0,53 0,29-0,96 0,034 Circulation 2008; 117: 1711 (RIETE) 0,0001
    17. 17. Condições associadas Risco de TEP fatal em 3 meses (15.520 pacientes), % < 75 anos + TEV 0,23 < 75 anos + TEP não maciço 1,24 > 75 anos + TEP maciço 3,42 > 75 anos + TEP não maciço + imobilização por neuropatia > 4 dias 9,81 > 75 anos + TEP maciço + imobilização por neuropatia > 4 dias 24,7 Circulation 2008; 117: 1711
    18. 18. PIOPED (n=117) Dispneia Taquicardia Dor torácica Tosse Hemoptise ICOPER (n=2.210) RIETE (n=3.391) 73% 82% 83% 70% ND ND as m49% 66% into S os! 37% cífic pe 20% ines 13% 7% 54% ND 6% Síncope ND 14% 16% Crepitações 51% ND ND Stein. Chest 1991;100:598-603. Lobo. Chest. 2006;130:1817-22. Goldhaber. Lancet. 1999;353:1386-9.
    19. 19. Suspeita clínica (+ exames complementares): PROBABILIDADE PRÉ-TESTE Exame de imagem (teste de confirmação)
    20. 20.  Wells Risco baixo Risco baixo  Genebra Risco Risco moderado moderado Risco Risco alto alto  PERC (PE rule-out criteria)  Impressão clínica TEP improvável TEP provável
    21. 21. Critérios Pontuação Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 TVP ou TEP prévias 1,5 Hemoptise 1,0 Probabilidade: •baixa < 2,0 pontos •intermediária 2,0 aa 6,0 pontos •intermediária 2,0 6,0 pontos •alta >> 6,0 pontos •alta 6,0 pontos Probabilidade: Probabilidade: Probabilidade: Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) •baixa < 2,0 pontos Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005. •≤≤ 4,0 improvável • 4,0 improvável •>> 4,0 provável • 4,0 provável 1,0 Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.
    22. 22. Variável Pontos 1 2 TVP ou TEP prévias 2 Cirurgia recente 3 FC > 100 bpm 1 Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-7. PaCO2 < 36,2 mmHg 36,2 – 38,9 mmHg 2 1 PaO2 < 48 mmHg 48,8 – 59,9 mmHg 60 – 71,2 mmHg 71,3 – 84,2 mmHg 4 3 2 1 RX tórax Atelectasia em faixa Elevação da hemicúpula diafragmática 1 1 Pontos Idade > 65 anos 1 TVP ou TEP prévias Le Gal. Ann Int Med 2006;144:165-71. Idade 60-79 anos ≥ 80 anos Critérios 3 Cirurgia com anestesia geral ou fratura MMII no último mês 2 FC 75 – 94 bpm ≥ 95 bpm 3 5 Hemoptise 2 Dor à palpação do trajeto venoso em MMII 4 Edema unilateral MMII 3 Probabilidade: Probabilidade: •baixa 00 a 3 pontos •baixa a 3 pontos •intermediária 44 a 10 pontos •intermediária a 10 pontos •alta ≥≥ 11 pontos •alta 11 pontos
    23. 23. Estudo prospectivo, multicêntrico. 807 pacientes Wells original Wells simplificado Genebra revisado Genebra rev. simplificado Sens. 99,5% 99,5% 99,5% 99,5% Espec. 30% 29% 30,5% 31% 99,5% 99,4% 99,5% 99,5% VPN Douma. Arch Int Med 2011;154:709-18.
    24. 24.  Se negativo exclui TEP em pacientes com probabilidade clínica:  Baixa (qualquer método)  Intermediária (ELISA)  TEP improvável (ELISA)  Não deve ser usado em probabilidade clínica pacientes com alta Geersing. BMJ 2012;345:e6564. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68.
    25. 25.  Condições que alteram o D-dímero:  Gestação > 20 semanas  Câncer  Pós-operatório  Idosos Stein. Am J Med 2008;121:565-71.
    26. 26. <<60 anos → 500 μg/L 60 anos → 500 μg/L ≥≥60 anos → 750 μg/L 60 anos → 750 μg/L Douma. BMJ 2010;340:c1475. Schouten. BMJ 2012;344:e2985.
    27. 27. IMAGEM NO TEP AGUDO Dany Jasinowodolinski danyjasino@gmail.com
    28. 28.  Achados inespecíficos:  consolidação,  atelectasia,  derrame pleural,  elevação diafragmática,  Não exclui TEP se normal
    29. 29.  Corcova de Hampton  Oligoemia regional (redução da vasculatura pulmonar em uma área) – Sinal de Westermarck.  Sinal de Fleishner (alterações no calibre dos vasos em uma área específica)  Alargamento da artéria pulmonar (Palla)
    30. 30.  Opacidades com base pleural e vértice voltado para o hilo. ▪ Ocorrem cerca de 12 a 36 horas após o início dos sintomas e indicam infarto pulmonar.
    31. 31. ANGIO TC DE TÓRAX Visibilização direta do(s) trombo(s) Preferencialmente em computadores com reconstruções multiplanares Conhecimento anatômico
    32. 32. PROTOCOLO DA ANGIO TC PARA TEP – Apnéia: 20 seg ------------------------ 1,7 seg – Cobertura eixo z: 10 cm ------ todo tórax – Espessura corte: 3mm -------------- 0,6 mm – >=120 ml de contraste 3-4 ml/s ----- 50 ou -
    33. 33.  Masculino, 74 anos  Dispneia súbita há 1 dia  AP:  TEP prévio após fratura de fêmur D  Mobilidade reduzida  Varizes de MMII  EF: FC 110 bpm, SpO2 78% a.a. Edema unilateral MI D
    34. 34. Critérios Pontuação Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 TVP ou TEP prévias 1,5 Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0
    35. 35.  Masculino, 70 anos  Síncope após viagem de avião em classe executiva (10h)  AP:  TEP há 12 anos em pós-operatório ortopédico  Hiperplasia prostática benigna ▪ Início recente de doxazosina (alfa-bloqueador / vasodilatador)  EF: FC 92 bpm, SpO2 96% a.a.
    36. 36. Critérios Pontuação Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 TVP ou TEP prévias 1,5 Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0
    37. 37.  Probabilidade clínica:  Wells: 1,5 pts (baixa/improvável)  Liberado do PS:  Síncope ↔ doxazosina ?
    38. 38. Metanálise: 4.055 pacientes Metanálise: 4.055 pacientes Viagem ↑ 3x chance TEV Viagem ↑ 3x chance TEV (↑18 aa26% aacada 22horas) (↑18 26% cada horas) Chandra. Ann Intern Med 2009;151:180-90.
    39. 39.  Evoluiu com dispneia progressiva e dor torácica, com necessidade de retorno ao PS 2 dias após a primeira avaliação...
    40. 40. Critérios Pontuação Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 ! 3,0 FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 TVP ou TEP prévias 1,5 Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0
    41. 41.  Qualquer regra de probabilidade clínica, quando associados ao D-dímero (ELISA qualitativo ou quantitativo) são eficazes em excluir TEP.  Wells simplificado: deve ser associado APENAS com ELISA quantitativo, dada sua sensibilidade mais baixa em comparação aos outros escores.
    42. 42. Metanálise Metanálise 55.268 pacientes 55.268 pacientes Impressão clínica (15 estudos) Wells original (19 estudos) Wells simplificado (11 estudos) Genebra original (5 estudos) Genebra revisado (4 estudos) Sens. 85% 84% 60% 84% 91% Espec. 51% 58% 80% 50% 37% Lucassen. Ann Intern Med 2011;155:448-60.
    43. 43. R1 R2-R3 R4 Pacientes 139 245 199 Sensibilidade 35% 58% 67% Especificidade 76% 75% 80% VPP 17% 20% 25% VPN 89% 94% 96% Acurácia 71% 74% 78% Likelihood ratio + 1,49 2,34 3,33 Kabrhel. Chest 2005;127:1627-30.
    44. 44. Sinais eesintomas de TEP Sinais sintomas de TEP Excluir outras causas com história clínica, EF eeRX tórax. Excluir outras causas com história clínica, EF RX tórax. Suspeita TEP Suspeita TEP >>44pts pts TEP provável TEP provável ≤≤44pts pts TEP improvável TEP improvável Sim Angio TC* disponível imediatamente? Angio TC* disponível imediatamente? D-dímero# #positivo? D-dímero positivo? Não Sim Iniciar heparina imediatamente Iniciar heparina imediatamente Sim Angio TC* positiva? Angio TC* positiva? Diagnóstico de TEP: Não Suspeita de TVP? Suspeita de TVP? Não Sim US Doppler MMII positivo? US Doppler MMII positivo? Sim Não iniciar tratamento Não Buscar diagnóstico alternativo Buscar diagnóstico alternativo Buscar diagnóstico alternativo Buscar diagnóstico alternativo Howard. Thorax 2013;68:391-3. Escore de Wells revisado Escore de Wells revisado
    45. 45.  Escores clínicos para avaliar Risco de Morte
    46. 46. Estratificação Avançada: Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Elevado > 15% Não elevado Intermediário 3 a 15% Baixo < 1% Marcadores de Risco Clínico Terapêutica (choque / hipotensão) Disfunção VD Injúria Miocárdica +++ + + Trombólise ou embolectomia − + + − + − + Hospitalização − Alta precoce ou tratamento domiciliar − − Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
    47. 47. OBJETIVOS GERAIS  Prevenir a morte  Reduzir a morbidade do evento agudo  Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica ESPECÍFICOS  Prevenir a extensão local do trombo  Prevenir que o trombo embolize  Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias Incidência aceitável de sangramento
    48. 48.  Heparina Não fracionada IV:  Disfunção renal grave (cl creat 20–30 mL/min);  Alto risco de sangramento;  Pacientes hipotensos, de alto risco;  Obesos graves, desnutridos e idosos.  HBPM ou fondaparinux SC  Para os demais casos Contra-indicação da anticoagulação
    49. 49. Sem heparina Complexo ternário  Sangramento Dissociação da heparina  Inibição dos fatores de coagulação  Diminuição da função plaquetária  Aumento da permeabilidade capilar  Idade > 70a, ins. renal, cirurgia/trauma recente, uso de AAS/trombolíticos, HNF IV intermitente, medicações concomitantes  Trombocitopenia  Osteoporose  Doses superiores a 20.000 UI/dia/>30 dias Contra-indicação da anticoagulação
    50. 50. A principal é o sangramento:  Sangramento maior: ▪ Intracraniano ou retroperitoneal ou cavidade corporal ▪ Requer hospitalização ▪ Transfusão de pelo menos 2U de concentrado de hemácias ▪ Fatal  Fatores:  Anticoagulação em si  Fatores orgânicos do paciente Contraindicação da anticoagulação
    51. 51.  Risco aumentado de sangramento:         Hemorragia intracraniana grave Lesão espinhal crítica Cirurgia recente ou iminente Insuficiência renal Anemia História recente de hemorragia GI Úlcera péptica ativa Doença hepática Contraindicação da anticoagulação
    52. 52. Contraindicação da anticoagulação
    53. 53. PONTOS POSITIVOS  Acelera a lise do trombo  Acelera a reperfusão do tecido pulmonar  Reverte a falência do ventrículo direito DÚVIDAS  Diminui a mortalidade?  Diminui a recorrência da EP?  Diminui a incidência de hipertensão pulmonar crônica?
    54. 54.  Contraindicações absolutas*  AVE hemorrágico em qualquer tempo  Ave isquêmico nos últimos 6 meses  Lesão ou neoplasia do SNC  Trauma ou cirurgia recentes ou lesão do crânio (6 meses)  Sangramento GI no último mês  Sangramento ativo  *Risco iminente de vida, individualizar! Contraindicação da anticoagulação
    55. 55.  Contraindicações relativas          Ave isquêmico transitório nos últimos 6 meses Tratamento com anticoagulante oral Gravidez ou uma semana pós-parto Punções não compressíveis Ressuscitação traumática HAS refratária (PAS> 180 mmHg) Hepatopatia avançada Endocardite infecciosa Úlcera péptica ativa Contraindicação da anticoagulação
    56. 56. Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos
    57. 57. “ Todo paciente hospitalizado DEVE ter aferido o seu grau de risco de TEV e receber a respectiva profilaxia ” MBGazzana
    58. 58. Tromboembolismo Venoso Medidas Profiláticas • Deambulação precoce • Medidas Mecânicas – Meias elásticas de compressão graduada – Compressão pneumática intermitente – Filtro de veia cava inferior • Medidas Farmacológicas – Heparina não fracionada – Heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, dalteparina) – Inibidores do fator Xa (fontaparina, rivaroxabana, apixabana) – Inibidores diretos da trombina (dabigatrana) MBGazzana
    59. 59. Pacientes Clínicos MBGazzana Versão 2013
    60. 60. Mensagens • A profilaxia para TEV ainda é subutilizada em pacientes clínicos • Escore de risco são ferramentas para identificação dos pacientes • As medidas farmacológicas são eficazes para reduzir TEV • A maioria dos pacientes NÃO tem contra-indicação a profilaxia farmacológica • São necessárias estratégias para aumentar a adesão a prescrição de profilaxia para TEV MBGazzana
    61. 61.  ESTUDAR TEP EM SITUAÇÕES EM ESPECIAIS(GRAVIDEZ, IDOSO E TRAUMA).  ESTUDAR PROFILAXIA DO TEP NO PACIENTE CIRÚRGICO.  COMO MONITORAR A ANTICOAGULAÇÃO DE PACIENTES EM USO DE HEPARINA NÃO FRACIONADA  COMO MONITORAR A ANTICOAGULAÇÃO DE PACIENTES EM USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS CUMARÍNICOS.
    62. 62. FONTE DOS SLIDES:

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