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Artigo especial padrao tomograficos das ds interticiais.
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  • 1. 715Artigo Especial Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica* High-resolution computed tomography patterns of diffuse interstitial lung disease with clinical and pathological correlation Brett Elicker1, Carlos Alberto de Castro Pereira2, Richard Webb3, Kevin O. Leslie4ResumoA tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é a técnica de imagem radiológica que reflete mais de perto as alterações da estru-tura pulmonar. Os vários achados tomográficos podem ser combinados para formar padrões típicos. Estes, conjuntamente com a distribuiçãoanatômica dos achados e com os dados clínicos, pode estreitar o diagnóstico das doenças intersticiais pulmonares difusas e, em vários casos,sugerir o diagnóstico correto com alto grau de acurácia. Os padrões mais comuns das doenças intersticiais pulmonares difusas na TCAR são onodular, linear/reticular, lesões císticas, opacidades em vidro fosco e consolidações. Este artigo revisa as correlações entre os padrões tomo-gráficos na TCAR e os achados patológicos e resume as causas mais comuns e os métodos de investigação para se atingir um diagnósticodas doenças pulmonares crônicas difusas mais comuns.Descritores: Doenças pulmonares intersticiais/patologia; Tomografia computadorizada por raios X; Técnicas de diagnóstico do sistemarespiratório.AbstractHigh-resolution computed tomography (HRCT) is the radiological imaging technique best suited to revealing changes in lung structure.Various HRCT findings, taken together, can represent typical patterns. These patterns, in conjunction with the anatomical distribution offindings and with clinical data, can narrow the differential diagnosis of diffuse interstitial lung disease and, in many cases, indicate thecorrect diagnosis with a high degree of accuracy. The most common HRCT patterns seen in cases of diffuse interstitial lung diseases arethe nodular pattern, linear/reticular opacities, cystic lesions, ground-glass opacities and consolidations. This article reviews the correlationsbetween HRCT patterns and pathologic findings, summarizing the most common causes, as well as detailing the methods of investigationemployed in order to diagnose the most common types of chronic diffuse lung disease.Keywords: Lung diseases, interstitial/pathology; Tomography, X-Ray computed; Diagnostic techniques, respiratory system.Introdução A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) da doença nos pulmões. Estas modalidades em conjuntoé uma ferramenta crítica para a avaliação das doenças fornecem uma abordagem clínica, radiológica e histopato-pulmonares. Visto que a TCAR fornece uma avaliação anatô- lógica ao paciente com DIPD, permitindo um diagnósticomica global dos pulmões, essa técnica de imagem melhora acurado e gerenciamento otimizado.significativamente a sensibilidade e a especificidade do Utilizando-se cortes finos e técnicas de reconstruçãodiagnóstico clínico e histopatológico. A TCAR é particular- de alta resolução, a TCAR pode detectar anormalidadesmente útil na avaliação de doenças intersticiais pulmonares distintas de até 0,3 mm. Apesar dessa resolução ser signifi-difusas (DIPD), pois pode haver a sobreposição significa- cativamente menor do que aquela do exame patológico (portiva da apresentação clínica e dos padrões histopatológicos, ex., a típica objetiva de microscópio de menor resoluçãoassim como pode haver uma significativa heterogeneidade tem um diâmetro de campo de 1 cm), a TCAR não permite* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia, Universidade da Califórnia em São Francisco, São Francisco (CA) EUA; Departamento de Medicina Pulmonar,Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo/Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil; e Departamento de Medicina Laboratorial e Patologia,Clínica Mayo, Arizona, Scottsdale (AZ) EUA.1. Professor Clínico Assistente de Radiologia. Universidade da Califórnia em São Francisco, São Francisco (CA) EUA.2. Chefe do Departamento de Pneumologia. Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – HSPE-SP – São Paulo (SP) Brasil.3. Professor de Radiologia. Universidade da Califórnia em São Francisco, São Francisco (CA) EUA.4. Professor de Patologia. Faculdade de Medicina da Clínica Mayo, Scottsdale (AZ) EUA.Endereço para correspondência: Carlos Alberto de Castro Pereira. Av. Iraí, 393, conjs 33/34, Moema, CEP 04083-001, São Paulo, SP, Brasil.Tel 55 11 5543-8070. E-mail: pereirac@uol.com.brApoio financeiro: Nenhum.Recebido para publicação em 3/3/2008. Aprovado, após revisão, em 5/3/2008. J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 2. 716 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KOa visualização de anormalidades no nível do lóbulo Em geral, as imagens são obtidas com os pacientespulmonar secundário. Nessa revisão, apresentamos em decúbito dorsal e ventral. Em pacientes normais,os padrões chave da TCAR para DIPD, fornecendo opacidades dependentes são geralmente visualizadaso contexto clínico e as correlações histopatológicas nas regiões posteriores e subpleurais dos pulmões.de cada padrão. No caso de algumas doenças pulmonares difusas, tal como pneumonia intersticial não-específica (PINE),Técnica as imagens podem ser idênticas àquelas obtidas de pacientes normais. As imagens em decúbito ventral Há vários protocolos de uso corrente para a diferenciam estas duas possibilidades, visto que aobtenção de imagens em TCAR. O Quadro 1 mostra densidade dependente normal no pulmão posteriorexemplos de dois destes protocolos: imagens axiais desaparece com as imagens em decúbito ventral, aoespaçadas e TCAR multidetector volumétrica. passo que a densidade relacionada a doenças verda-Imagens axiais apresentam a vantagem de ter uma deiramente pulmonares persiste. Imagens dinâmicasresolução um pouco melhor, e esta técnica tem expiratórias também são obtidas para rastrear apri-baixa dosagem de radiação. Imagens volumétricas sionamento aéreo.permitem uma avaliação de todo o pulmão. Uma abordagem baseada em padrõesQuadro 1 - Técnicas de tomografia computadorizada dealta definição. para o diagnóstico Inspiração Há quarto padrões gerais de anormalidades Imagem Axial Espaçada em TCAR que são fundamentais para a sua inter- Decúbito dorsal e ventral pretação: 1) opacidades reticulares; 2) nódulos; Colimação de 1 mm 3) opacidade pulmonar aumentada; e 4) opacidade Imagens axiais obtidas em intervalos de 1 cm pulmonar diminuída. Dentro de cada um desses Pitch 1, velocidade de rotação do gantry padrão, padrões, outros aspectos das imagens podem auxi- mA fixada ou automática liar a estreitar o diagnóstico diferencial, tal como Reconstruir com uma freqüência espacial alta ou a distribuição das anormalidades nos planos axial algoritmo edge enhancing e coronal, assim como a co-ocorrência/sobrepo- ou sição de padrões. O nosso propósito nesse artigo é TCAR multidetector descrever esses padrões básicos em TCAR, fazendo Decúbito dorsal correlações clínicas e histopatológicas importantes. TC helicóide volumétrica Para o leitor interessado, outros trabalhos apre- Detectores entre 0,625 mm e 1,25 mm sentam achados histopatológicos em detalhe.(1) Pitch 1, velocidade de rotação do gantry padrão, mA fixada ou automática Padrão 1. Opacidades reticulares Reconstruir com uma freqüência espacial alta ou algoritmo edge enhancing O espessamento da rede de tecido conjuntivo Imagens axiais espaçadas em decúbito ventral intersticial nos pulmões resulta em opacidades reti- como indicado acima, se desejado culares de morfologia variada. Este espessamento Expiração dinâmica pode ser devido à infiltração de células/líquidos ou 6 imagens consecutivas durante a expiração forçada à deposição de tecido fibroso. As opacidades reticu- em intervalos de 1 s lares podem ser divididas entre espessamento dos Obter em três níveis septos interlobulares, reticulação associada a bron- Arco da aorta quiectasia de tração e faveolamento. Carina traqueal Diafragma acima Espessamento dos septos interlobulares Colimação de 1 mm O espessamento dos septos interlobulares Pitch 1, velocidade de rotação do gantry padrão, (Figura 1) é definido como o espessamento do baixa dose (por ex., 40 mA) interstício que envolve e delineia o lóbulo pulmonar Reconstruir com algoritmo edge enhancing secundário. As linhas dos septos tendem a ser retasTCAR: tomografia computadorizada de alta resolução. e com 1-2 cm de comprimento. A artéria centrolo-J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 3. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 717bular, localizada no centro do lóbulo pulmonar, é tais como refluxo mitral, aumento do átrio esquerdogeralmente visível. Alguns septos interlobulares são e pressão elevada da artéria pulmonar. Os níveis denormalmente visualizados em pacientes normais. Em peptídeo natriurético cerebral também podem estarpacientes com anormalidades, entretanto, muitos aumentados.(2) Para descartar infarto do miocárdio,podem ser visualizados, delineando os lóbulos poli- que pode ser assintomático, os níveis de enzimasgonais. É importante enfatizar que o espessamento cardíacas devem ser determinados, e um eletro-dos septos ocorre em uma grande variedade de cardiograma deve ser realizado. Níveis elevadosdoenças. Este achado é mais útil quando é a principal de creatinina podem indicar insuficiência renalanormalidade, quando o diagnóstico diferencial é como doença de base, uma outra causa de edemalimitado e dependente do tipo de espessamento: liso, pulmonar. A Figura 2 mostra um exemplo de edemanodular ou irregular (Quadro 2). O contexto clínico, pulmonar a partir de biópsia de pulmão.em especial as informações a respeito da duraçãodos sintomas clínicos e o tempo de progresso da Linfangite disseminadadoença, é extremamente útil na interpretação do Metástases de linfangite nos pulmões podemespessamento dos septos interlobulares. resultar igualmente de tumores pulmonares e extrapulmonares. Origens extratorácicas comuns Opacidades reticulares predominantes incluem mama, estômago, pâncreas e próstata.(3) Quando as metástases da linfangite originam-se Correlações clínicas e histopatológicas de um tumor pulmonar primário, as metástases são comumente unilaterais, com a visualização de um Edema pulmonar nódulo ou massa.(4) Na presença de um histórico de Embora a TCAR não seja geralmente necessáriapara o diagnóstico de edema pulmonar, ela pode serrealizada quando houver uma discrepância entre a phistória clínica e os achados em radiografia de tórax.Na ausência de uma silhueta cardíaca aumentada, aecocardiografia pode revelar disfunções diastólicas, ILS p Figura 2 - Edema pulmonar. Esta imagem aumentada de amostra de biópsia pulmonar em um paciente com edemaFigura 1 - Espessamento dos septos interlobulares em pulmonar ilustra bem os septos interlobulares pálidos eum paciente com edema pulmonar. Note as linhas finas e aumentados assim como o tecido conjuntivo subpleuralde interconexão formando estruturas em forma poligonal. edematoso e pálido. O edema nos espaços alveolares podeAs artérias pulmonares podem ser vistas no centro dos ser proeminente mas geralmente é difícil de ser discernido.lóbulos. (Hematoxilina e eosina; aumento, ×12,5).Quadro 2 - Diagnóstico diferencial de espessamento dos septos interlobulares como anormalidade predominante. Liso Nodular Irregular Edema pulmonar Sarcóide Fibrose (FPI, PH, sarcóide, etc.) Linfangite disseminada Linfangite disseminada Doença de Erdheim-Chester Doença linfoproliferativa (Histiocitose de células não-Langerhans)FPI: fibrose pulmonar idiopática; e PH: pneumonite de hipersensibilidade. J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 4. 718 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KOtumor primário, os achados típicos na TCAR podem parenquimatosas mais extensas. Nos sinais tardiosser considerados como diagnósticos. Na ausência da doença, pode haver a presença de fibrose, mani-de um histórico de tumor primário, o diagnóstico festada por reticulação irregular, bronquiectasia derequer confirmação celular ou tissular (lavado bron- tração e massas confluentes de tecido fibrótico.coalveolar [LBA], coleta de líquido pleural, biópsiatransbrônquica ou biópsia pulmonar cirúrgica). Doença de Erdheim-Chester(5) Como tais tumores são tipicamente distribuídos A doença de Erdheim-Chester é uma rara histioci-entre os vasos linfáticos dos feixes broncovascu- tose sistêmica que afeta tipicamente os ossos longos,lares, a biópsia através da fibrobroncoscopia é um com envolvimento pulmonar em 15% dos casos.(8)método altamente efetivo (Figura 3). A doença é hoje reconhecida como uma condição distinta das formas sistêmicas da histiocitose de Sarcoidose células de Langerhans (HCL). Deve-se considerar O diagnóstico de sarcoidose requer um achado o diagnóstico de doença de Erdheim-Chester emde granulomas não-necrotizantes na biópsia, aliado pacientes do sexo masculino com mais de 40 anosa achados clínicos e radiológicos que sejam consis- de idade apresentando dor óssea difusa e DIPD. Emtentes com a doença. É de extrema importância tais casos, deve-se descartar o diagnóstico de carci-descartar outras causas de doenças granulomatosas noma metastático. Em pacientes com doença de(especialmente tuberculose).(6) Os sítios das bióp- Erdheim-Chester, o envolvimento pulmonar é suge-sias devem ser os de mais fácil acesso, tais como a rido pela presença de sombras reticulares simétricaspele e linfonodos superficiais. Em alguns casos, a em radiografia de tórax, espessamento dos septosfibrobroncoscopia com biópsia brônquica e trans- interlobulares (em radiografia de tórax e tomografiabrônquica é necessária e, como último recurso, computadorizada), opacidades nodulares centrolo-realiza-se mediastinoscopia ou biópsia pulmonar bulares, opacidades em vidro fosco e espessamentocirúrgica. A presença de nódulos é o achado chave das fissuras. A patologia é distinta, mostrando leveda sarcoidose pulmonar, encontrada em ≈90% detodos os casos. Tais nódulos são amplamente distri-buídos mas tendem a se concentrar ao redor dasestruturas broncovasculares, pleura e septos inter-lobulares.(7) A biópsia transbrônquica é altamenteefetiva na confirmação do diagnóstico (Figura 4).A adenopatia hilar é um achado esperado, e podehaver a confluência de nódulos entre opacidades Figura 4 - Sarcoidose. Granulomas linfáticos extensos de sarcoidose podem ser vistos nesta fotomicrografia. Os granulomas estão presentes na pleura e ao longo dos septos interlobulares, formando nódulos irregulares, tornando-se às vezes confluentes. Os nódulos também estão presentes no centro dos lóbulos ao longo dos feixesFigura 3 - Carcinoma hematogênico e linfangite broncovasculares onde os vasos linfáticos atravessamcarcinomatosa. Nódulos tumorais irregulares o pulmão. O linfoma pulmonar pode apresentar umarandomicamente distribuídos ao longo das vias vasculares distribuição idêntica. (Hematoxilina e eosina; aumento,e linfáticas. (Hematoxilina e eosina; aumento, ×40). ×12,5).J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 5. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 719fibrose na pleura e ao longo dos vasos linfáticos dos outras doenças são mais prováveis (Quadro 3). Emseptos interlobulares. Ao contrário do observado em pacientes com histórico de doença do colágenopacientes com HCL, os histiócitos de pacientes com vascular, a bronquiectasia de tração bibasal e peri-a doença de Erdheim-Chester apresentam resultados férica, acompanhada de atenuação em vidro fosco,imunohistoquímicos negativos para a proteína S100 pode ser considerada como diagnóstico de PINE.e CD1a mas positivos para CD68. Quando as circunstâncias são menos diagnósticas, pode ser necessária uma biópsia cirúrgica. Lesões pulmonares linfóides As lesões pulmonares linfóides constituem uma Faveolamentocategoria geral de doenças que inclui bronquiolite O remodelamento do pulmão em favo de melfolicular, hiperplasia linfóide nodular, pneumonia (faveolamento) reflete o estágio terminal de umintersticial linfóide e linfoma de baixo grau.(9) Em casos número de doenças que causam destruição doraros, a hiperplasia linfóide pode simular a sarcoidose, parênquima. Apresenta um padrão característico navisto que o envolvimento é concentrado ao longo dos TCAR, com cistos subpleurais com paredes espessasseptos, em áreas subpleurais e ao redor das vias aéreas que compartilham paredes e, quando avançado,(todas os locais de canais linfáticos no pulmão). geralmente formam empilhamentos em camadas múltiplas (Figura 6). É tipicamente acompanhado Bronquiectasia de tração por outros sinais de fibrose (bronquiectasia de A dilatação dos brônquios como conseqüência tração e reticulação). O faveolamento fortementeda fibrose intersticial é referida como bronquiectasia sugere um diagnóstico patológico de pneumoniade tração (Figura 5). Os brônquios têm geralmente intersticial usual (PIU), embora ele possa ser atri-aparência irregular (saca-rolhas) e não estão asso- buído a outras doenças (Quadro 3). O faveolamentociados com evidências radiológicas de inflamação observado na TCAR é geralmente considerado comobrônquica (espessamento grosseiro da parede diagnóstico de PIU em pacientes apresentando perfilbrônquica ou impactação mucóide). A bronquiec- clínico apropriado, e a maioria desses pacientes nãotasia de tração é geralmente acompanhada por necessita de biópsia pulmonar cirúrgica. Como ooutros sinais de fibrose pulmonar (faveolamento faveolamento bilateral em TCAR é consideradoou reticulação irregular). Apesar da bronquiectasia diagnóstico sob estas condições, é de vital impor-de tração ser bastante específica para a fibrose, o tância que o radiologista tenha a certeza de que odiagnóstico diferencial é mais amplo do que aquele faveolamento está presente antes de descrevê-lo.para faveolamento. A fibrose pulmonar idiopática(FPI) é comumente associada à bronquiectasia de Quadro 3 - Faveolamento e reticulação com bronquiectasiatração. Entretanto, na ausência de faveolamento, de tração. Faveolamento Pneumonia intersticial usual Fibrose pulmonar idiopática (mais comum: 60-70%) Doença do colágeno vascular (reumatóide, esclerodermia) Pneumonite de hipersensibilidade Pneumonia intersticial não-específica Asbestose Toxicidade de drogas Sarcoidose (incomum) Reticulação associada a bronquiectasia de tração Pneumonia intersticial usual (geralmente associada a faveolamento) Mais comum na ausência de faveolamentoFigura 5 - Bronquiectasia de tração em um paciente com Pneumonite de hipersensibilidadepneumonia intersticial não-especifica. Broncos em forma Sarcoidosede saca-rolhas estão presentes nos pulmões posteriores. Pneumonia intersticial não-específicaNote que não há espessamento da parede brônquica. J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 6. 720 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KO a bFigura 6 - Faveolamento em um paciente com fibrosepulmonar idiopática. Os cistos subpleurais compartilham Figura 7 - Remodelamento cístico em favo de mel.paredes e alguns se empilham sobre os outros. A. Esta seção pulmonar pela técnica de Gough com espessura de papel demonstra bem o agregado de cistos com paredes grossas da pneumonia intersticial Correlações clínicas e histopatológicas usual (PIU). Note a predominância no lobo inferior e a tendência dos cistos estarem presentes nas regiões Fibrose pulmonar idiopática subpleurais. Caracteristicamente, os lobos superiores estão relativamente preservados. B. No aumento da Um achado de PIU em biópsia pulmonar cirúr- imagem, cistos em favo de mel de 3-5 mm característicosgica é característico de FPI, que é a forma idiopática de PIU podem ser identificados nesta biópsia pulmonarcrônica da fibrose pulmonar. A histopatologia da periférica. (Hematoxilina e eosina; aumento, ×12,5).PIU apresenta alternância entre fibrose destrutivae pulmão normal no espécime da biópsia cirúr-gica (Figuras 7 e 8). Uma borda característica delesão focal que avança está sempre presente e éconhecida como “focos fibroblásticos”. Os critériosde diagnóstico clínico para a PIU foram propostospor um consenso entre a American Thoracic Societye a European Respiratory Society em 2000.(10) ffDesde então, os seguintes aspectos tornaram-seevidentes: • A presença de faveolamento é necessária para um diagnóstico confiável a partir da TCAR (isto é, anormalidades reticulares com padrão em vidro fosco mínimo não são suficientes).(11) • A biópsia transbrônquica é raramente indi- Figura 8 - Pneumonia intersticial usual. Fibrose de septo cada como ferramenta diagnóstica dos casos irregular, com preservação centrolobular relativa, pode suspeitos.(12) ser vista nesta fotomicrografia. O enfisema de tração • A doença é incomum em pacientes com menos está presente dentro dos lóbulos, causando dilatação dos de 50 anos de idade.(13) espaços alveolares. Alguns focos de fibroblastos podem ser vistos na borda da fibrose densa, onde esta faz interface • Pacientes assintomáticos podem apresentar a com o pulmão subjacente (ff). (Hematoxilina e eosina; doença. aumento, ×12,5). Baseados nestas observações, os critérios para odiagnóstico clínico de FPI devem incluir todos os exposição ambiental ou ocupacional significa-aspectos a seguir: tiva, uso de drogas fibrogênicas e doenças do • idade > 50 anos colágeno vasculares. • exclusão de outras causas potenciais de • resultados anormais em teste de função doença pulmonar intersticial (DPI), tais como pulmonar incluindo evidências de restrição,J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 7. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 721 troca gasosa comprometida (em repouso ou a TC revelou distribuição periférica de faveolamento, sob esforço) ou diffusing capacity of the lung mimetizando PIU. Nenhum dos pacientes apresentou for carbon monoxide (DLCO, capacidade de lesões similares a PIU nas biópsias pulmonares. Estes difusão do monóxido de carbono) reduzida achados são semelhantes aos de outros estudos.(17,18) • crepitações inspiratórias bibasais Em pacientes com doença pulmonar fibrosante e • achados em TCAR de anormalidades reticu- expostos a antígenos provocadores de PH, um diag- lares bibasais com faveolamento e ausência nóstico clínico pode ser aceito desde que o contexto de achados sugestivos de outras doenças (por da TC seja apropriado e a citologia do LBA revele ex., aprisionamento aéreo, nódulos centrolo- linfocitose.(19) bulares e opacidades em vidro fosco extensas) A especificidade destes achados é de aproxima- Sarcoidose fibrosante (estágio IV)damente 90% para FPI.(14) Fibrose avançada (estágio IV) na sarcoidose (sarcoidose fibrosante) é encontrada em menos Doenças do colágeno vasculares de 10% dos casos. A sarcoidose fibrosante ocorre Todas as doenças reumáticas podem produzir predominantemente nas regiões pulmonares supe-fibrose pulmonar. A artrite reumatóide e a escle- riores, em distribuição central/dorsal, com distorçãorodermia estão predominantemente implicadas nos brônquica e nas fissuras. Massas conglomeradascasos onde um padrão de PIU é encontrado na hilares-perhilares são comuns. Linhas septais, espes-TCAR, e com anormalidades funcionais similares. samento broncovascular, micronódulos e adenopatia (algumas vezes com calcificações) podem ser obser- Pneumonite de hipersensibilidade vadas. Quando há faveolamento, este é periférico Reações de hipersensibilidade a antígenos orgâ- e envolve as zonas pulmonares superiores.(20) Umnicos inalatórios abrangem um grupo de doenças padrão simulando PIU é muito raro e, nessa situ-pulmonares difusas mediadas por reações imunes e ação, pode haver menos granulomas do que nosprovocadas pela inalação repetitiva de uma ampla estágios iniciais da doença. A confirmação histopa-variedade de poeiras orgânicas, bioaerossóis e tológica da sarcoidose pode ser obtida através decompostos químicos. Estas doenças são coletivamente biópsia brônquica ou transbrônquica (positiva emclassificadas como pneumonite de hipersensibili- 60-80%),(20,21) biópsias em outros sítios ou, rara-dade (PH). A exposição continuada a tais antígenos mente, através de biópsia pulmonar cirúrgica.tipicamente ocorre nos domicílios. No Brasil, ela é Pneumonia intersticial não-específicaespecialmente associada a aves domésticas e a grandesconcentrações de bolores dentro dos ambientes.(15) Na Originalmente descrita em 1994 por KatzensteinPH crônica, achados em TCAR indicativos de fibrose e Fiorelli,(22) a PINE foi apresentada como uma novaestão presentes e relacionam-se com pior prognóstico. forma de DRI idiopática, separada e distinta daquelasO faveolamento é comum nas formas crônicas. Em propostas na classificação original de Leibow.(23)um estudo realizado no Brasil, o faveolamento estava Uma DIPD inflamatória caracterizada pela unifor-presente em 48 (57%) dos 85 pacientes submetidos à midade temporal do processo da doença, a PINEbiópsia pulmonar cirúrgica.(16) A doença estava restrita apresenta graus variados de inflamação intersticialaos lobos superiores em apenas 11 casos. Entretanto, ou fibrose. É rara uma doença puramente inflama-quando havia envolvimento dos lobos inferiores, tória. O prognóstico é melhor nos casos de PINE dooutros achados indicativos de PH, tais como nódulos que nos de PIU. Pacientes com PINE tendem a sercentrolobulares, áreas de atenuação diminuídas, áreas mais jovens do que pacientes com FPI (idade média,de atenuação em vidro fosco e distribuição peribrôn- 53 vs. 67 anos). A maioria dos casos ocorre noquica das lesões, estavam comumente presentes. Em contexto de uma doença de base, tais como doençaamostras de biópsia, isto é traduzido como infiltração do tecido conjuntivo, doença pulmonar induzida porintersticial inflamatória crônica, concentrada ao redor drogas ou PH crônica.(24) O padrão histopatológicodas vias aéreas e freqüentemente acompanhada por de PINE é o padrão predominantemente encontradobronquiolite crônica e pequenos granulomas inters- na maioria das doenças reumáticas, especialmenteticiais não-necrotizantes. Em somente 6% dos casos, na esclerose sistêmica, artrite reumatóide, dermato- J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 8. 722 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KOmiosite/polimiosite e doença do tecido conjuntivo variam desde lesões agudas a padrões fibróticos simi-não diferenciada; esta última tem sido descrita como lares aos de PIU.(36) Os mecanismos de lesão pulmonaruma nova entidade distinta.(25) O padrão PINE é uma induzida por drogas variam entre citotoxicidade eapresentação comum da PH.(26) Entretanto, em reações de hipersensibilidade. Uma grande variedadetais casos, a distribuição na TCAR é bem diferente de reações relacionadas à terapêutica têm sido descritasdaquela da PINE associada `à doença do colágeno como conseqüência do uso de agentes quimio-vascular ou reação a drogas. A diferenciação através terapêuticos (bleomicina, bussulfan, clorambucil,da TCAR é especialmente útil devido aos típicos ciclofosfamida, 1,3-bis(2-cloroetil)-1-nitrosouréiaachados histológicos da PH, tais como granulomas, e 1-(2-cloroetil)-3-ciclohexil-1-nitrosouréia), esta-células gigantes e pneumonia bronquiolocêntrica tinas, amiodarona, nitrofurantoína, metotrexato eintersticial, que estão ausentes por definição. radioterapia torácica. É geralmente necessária a reali- Vários aspectos em TCAR sugerem um diagnós- zação de broncoscopia com biópsia brônquica paratico de PINE.(27) Embora a PIU apresente a mesma descartar infecção. A biópsia pulmonar cirúrgica nãopredominância subpleural e basilar, opacidades em é específica para uma droga em particular na grandevidro fosco, que são raras em PIU, são encontradas maioria dos casos.(37)em mais de 75% dos casos de PINE. Anormalidadesreticulares, com ou sem bronquiectasia de tração, são Asbestosecomuns e parecem correlacionar-se com a quantidade A asbestose é uma pneumoconiose causada pelade fibrose observada na histopatologia. No plano inalação de fibras de asbesto e é caracterizada pelaaxial, a preservação subpleural (uma borda fina de progressão lenta de fibrose pulmonar. Nos estágiospulmão preservado na interface pleuroparenquima- iniciais da doença, um padrão reticular irregular étosa) e o rastreamento de opacidades ao longo dos o achado típico na TCAR, ao passo que um padrãofeixes broncovasculares das zonas inferiores são dois cístico é característico de estágio avançado. A asbes-achados que se correlacionam com os achados histo- tose afeta trabalhadores envolvidos na extração depatológicos de PINE. O faveolamento é raro em PINE, minerais assim como aqueles que trabalham na fabri-e discute-se se este deveria ser um achado para a cação e instalação de produtos contendo asbestoexclusão. Na amostra original de 64 pacientes descrita (têxteis industriais, isolamento térmico e produtospor Katzenstein e Fiorelli, a mortalidade foi baixa e manufaturados de cimento). A fibrose intersticial rela-não havia a presença de faveolamento microscópico cionada à asbestose varia em aparência. Em algunsem quaisquer pacientes.(22) Em um estudo posterior casos, a fibrose não é histopatologicamente dife-conduzido por Travis et al.,(28) pacientes com faveo- renciada da PIU,(38) embora, na maioria das vezes, alamento microscópico foram incluídos, e a sobrevida asbestose é uma doença pulmonar fibrótica associadadiminuiu significativamente. Posteriormente a estes às vias aéreas e não apresenta a acentuação periféri-estudos clínicos, a ocorrência reportada de fave- ca-lobular típica da PIU. Bandas parenquimatosas sãoolamento em TC em pacientes com PINE tem sido mais comumente resultantes da asbestose. A asbes-variável, variando entre 0% e 30% (média, 20%).(29-34) tose pode ser diagnosticada sem biópsia pulmonarEm contrapartida, o faveolamento extenso é uma na presença de três sinais clínicos (um padrão restri-manifestação muito mais comum na PIU.(35) tivo de comprometimento pulmonar, DLCO abaixo Os achados para PINE descritos acima são inespe- do limite inferior da faixa normal e crepitações finascíficos. Portanto, na ausência de definição para doença bilaterais na base pulmonar posterior) em combinaçãodo colágeno vascular ou exposição a drogas fibrogê- com opacidades irregulares (em radiografia torácicanicas, é necessária a realização de biópsia pulmonar ou TCAR) e histórico de exposição relevante.(39) Umcirúrgica. Alguns casos de pneumonia intersticial diagnóstico de asbestose também pode ser atingidodescamativa (PID), PH (com ou sem achados histo- com base na co-ocorrência de DPI e de placas pleuraislógicos clássicos) e várias doenças menos comuns típicas em TC. Um achado de fragmentos de asbestospodem também produzir este padrão. no líquido obtido por LBA é altamente específico.(40) Pneumopatia induzida por drogas Padrão 2. Nódulos Doenças devido à toxicidade de drogas podem Há várias formas de se classificar nódulos: bemresultar em DIPD, com reações histopatológicas que definidos vs. mal definidos; distribuição nos lobosJ Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 9. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 723Quadro 4 - Nódulos perilinfáticos. superiores vs. inferiores; e sua relação com lóbulos Doenças linfáticas primárias ou doenças envolvendo os pulmonares secundários. Esta última é a caracte- vasos linfáticos rística mais útil, visto que fornece um diagnóstico Nódulos bem definidos diferencial focado e reflete a fisiopatologia da Anormalidades segmentadas e conglomeradas doença de base. Há três distribuições possíveis dos Estruturas afetadas nódulos em TCAR: perilinfática, aleatória e centro- Interstício broncovascular lobular (Quadros 4, 5 e 6). Região centrolobular Septos interlobulares Nódulos perilinfáticos Região subpleural Diagnósticos diferenciais Correlações clínicas e histopatológicas Sarcoidose Nódulos perilinfáticos são caracterizados por Linfangite disseminada sua distribuição na bainha broncovascular, pleura Silicose (incomum) e septos interlobulares, correspondendo às vias Amilóide (rara) linfáticas no pulmão (Figura 9). Todas as condições Pneumonia intersticial linfóide (rara) nesta categoria necessariamente têm uma afinidade por canais linfáticos.Quadro 5 - Diagnóstico diferencial de nódulos Sarcoidosealeatórios. Doenças de disseminação hematogênica granulomatousA sarcoidose é uma doença Raramente doença linfática tem aspecto randômico granulomatosa não infecciosa com provável origem Distribuição uniforme, simétrica imune. A distribuição de granulomas nodulares ao Diagnósticos diferenciais longo das vias linfáticas é praticamente diagnós- Tuberculose miliar tica de sarcoidose em TCAR. A biópsia pulmonar Infecção fúngicas miliar (por ex., histoplasmose, a partir da broncoscopia pode ser necessária para coccidiodomicose) o diagnóstico de casos sem lesões em sítios mais Metástases hematogênicas acessíveis, tais como pele (exceto eritema nodoso, Sarcóide (rara) no qual a biópsia mostra achados inespecíficos) ou linfonodos superficiais. Um alto grau de acurácia diagnóstica é atingido se mais do que quatro amos-Quadro 6 - Nódulos centrolobulares. tras forem obtidas na broncoscopia. Isto é possível Doença vascular ou das pequenas vias aéreas pois os canais linfáticos atravessam os feixes bron- covasculares em grande número e, portanto, são Na maioria, nódulos periféricos com espaçamento 5-10 mm da pleura amplamente obtidos na amostra a partir de biópsia Distribuição irregular Difusos ou segmentados Diagnósticos diferenciais Nódulos bem definidos Infecção endobrônquica (por ex., broncopneumonia) Tumor endobrônquico (por ex., carcinoma de células broncoalveolares) Aspiração Nódulos em vidro fosco mal definidos Pneumonite de hipersensibilidade Bronquiolite respiratória Bronquiolite folicular Figura 9 - Nódulos pequenos e bem definidos neste Histiocitose de células de Langerhans paciente têm predominância broncovascular e de fissuras evidente. Isto é muito típico de nódulos perilinfáticos na Causas vasculares (por ex., edema e hemorragia) sarcoidose. J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 10. 724 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KOtransbrônquica.(41) Além disso, para o diagnóstico tipo zona marginal deve ser descartado. A hiper-de sarcoidose, a sensibilidade e a especificidade de plasia linfóide nodular difusa no pulmão pode seruma razão de CD4/CD8 > 3.5 no líquido da LBA são uma condição pré-neoplásica, e alguns casos estão52-59% e 94-96%, respectivamente.(42) A Figura 4 relacionados à deficiência de imunoglobulinas,mostra a biópsia pulmonar cirúrgica de um paciente síndrome de Sjögren ou uma combinação entrecom sarcoidose. A distribuição linfática pode ser doença auto-imune e síndrome de Sjögren.(44,45)marcante e recapitula os achados na TCAR. Amiloidose Linfangite disseminada A amiloidose é um desarranjo do dobramento Para informações sobre achados na TCAR nos protéico da imunoglobulina no qual proteínas plas-casos de linfangite disseminada, veja acima o item máticas normalmente solúveis se agregam sob formaespessamento dos septos interlobulares. fibrilar insolúvel e anormal, causando ruptura da estrutura tissular e da função orgânica. O depósito Silicose/silicatose amilóide difuso no parênquima pulmonar é geral- A inalação de quantidades significativas de mente associado ao comprometimento de outrospoeira de sílica, seja pura, seja misturada a silicatos sistemas de órgãos. Nódulos perilinfáticos são umade alumínio e magnésio, é responsável pela pneu- rara manifestação de amiloidose.(46)moconiose conhecida como silicatose ou silicose.Nódulos pulmonares visíveis em imagens torácicas Nódulos com distribuição aleatóriaocorrem principalmente como a manifestação de Nódulos com distribuição aleatória são definidosuma doença ocupacional, com nódulos nas regiões pela sua ocorrência aparentemente randômica emcentrolobular e subpleural. Os nódulos distribuem-se regiões peribroncovasculares, septos interlobularesnas regiões superiores e médias dos pulmões, com e pleura, sem um padrão perilinfático consistentepredominância posterior. Visto que a doença pode e ausência de uma relação consistente com lóbulopersistir ou progredir, mesmo em casos quando pulmonar secundário. A Figura 10 mostra a TCARa exposição a partículas de sílica é interrompida, de um paciente com metástases hematogênicas dodeve-se realizar uma história detalhada do paciente. câncer de tireóide.Dada a longa latência da doença, deve-se prestaratenção especial a ocupações anteriores, mesmo Correlações clínicas e histopatológicasaquelas ocorridas em passado remoto. A prevalênciada silicose continua alta em certas áreas de ativi- Metástase hematogênicadade profissional no Brasil, tais como na mineração A metástase hematogênica é a causa mais comumem geral, metalurgia e produção de pisos cerâmicos da distribuição aleatória múltipla de nódulos pulmo-ou de porcelana e jateamento de areia.(43) O diagnóstico de silicose é baseado na interpre-tação e análise de radiografias assim como na históriaprofissional do trabalhador/paciente. O exame histo-patológico é limitado aos casos onde há discrepânciaentre estas duas análises, levantando, portanto, apossibilidade de outros diagnósticos.(43) A biópsiatransbrônquica é diagnóstica na maioria dos casos. Hiperplasia linfóide nodular Atualmente, tem-se debatido consideravel-mente sobre a hiperplasia linfóide nodular difusano pulmão. As lesões estão localizadas ao redor dasvias aéreas e linfáticas no pulmão. A histopatologia Figura 10 - Nódulos aleatórios não demonstram nenhumarevela numerosos folículos linfóides aparentemente relação específica com o lóbulo pulmonar. Isto é típico dereativos com centros germinativos. O diagnóstico doenças de disseminação hematogênica. Estes nódulosde linfoma maligno de baixo grau de células B do representam metástases de tireóide.J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 11. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 725nares. A predominância basilar é típica devido ao Nódulos centrolobularesfluxo sanguíneo preferencial às bases pulmonares.Visto que as células malignas penetram nos vasos A parte central do lóbulo pulmonar secundáriolinfáticos pulmonares, são comuns aspectos de contém os ramos dos bronquíolos terminais, suaslinfangite carcinomatosa com septos interlobulares respectivas artérias pulmonares e, adjacente a estas,com espessamento irregular e derrame pleural. Em o tecido conjuntivo de suporte com vasos linfáticos.biópsias pulmonares cirúrgicas, nódulos irregulares Portanto, opacidades nodulares centrolobularesde tumores endovasculares e endolinfáticos estão podem ser o produto de doenças bronquiolares epresentes (Figura 3). peribronquiolares assim como de doenças vasculares Embora a aparência de nódulos miliares tenha e perivasculares. Atenuação em mosaico associadamuitas causas, as mais comuns são metástase, a aprisionamento aéreo na TCAR expiratória, outuberculose, infecções fúngicas e sarcoidose.(47) evidências funcionais de obstrução de fluxo aéreoMetástases miliares são freqüentemente originadas indica doenças envolvendo as vias aéreas periféricas.a partir de câncer de tiróide, câncer renal, melanoma Nódulos centrolobulares algumas vezes são acom-e outros tipos de câncer, ao passo que metástases panhados pelas chamadas opacidades de “árvoremaiores e menos profusas tendem a ser adenocar- em brotamento”, nas quais a anormalidade lembracinomas em adultos, tipicamente originadas nos uma árvore brotando (Figura 13). Na maioria dospulmões, mama ou trato gastrintestinal. casos, o padrão de árvore em brotamento ocorre como resultado de doenças infecciosas. Árvore em Tuberculose miliar brotamento é um subtipo do padrão centrolobular. Patologicamente, esta anormalidade representa A tuberculose miliar é em geral insidiosa. Relatos impactação bronquiolar e é quase sempre devidado rendimento de ensaios de tecido pulmonar e de a infecções. O Quadro 7 detalha o diagnósticosecreção em estudos sobre tuberculose miliar variam diferencial.muito, provavelmente, em parte, devido à grandediversidade de casos incluídos nestes estudos. De Correlações clínicas e histopatológicasforma geral, 50% das amostras de escarro cole-tadas de casos suspeitos apresentam resultados Pneumonite de hipersensibilidadepositivos em cultura. Em um estudo conduzido na subagudaÁfrica do Sul,(48) granulomas foram encontrados em30 (63%) de 48 biópsias transbrônquicas, 20 das Inúmeros nódulos centrolobulares emquais apresentavam necrose. Das 30 apresentando vidro fosco, mal definidos e com distribuiçãogranulomas, 13 foram positivas para bacilos álcool- uniforme são característicos de PH subagudaácido resistentes (BAAR) na baciloscopia. Dois sítios (Figura 11).(50) Este diagnóstico pode ser confirmadoprováveis de envolvimento e acessíveis para estudosão o fígado e a medula óssea. Entre biópsias defígado, 88% apresentam granulomas; 45%, granu- Quadro 7 - Diagnóstico diferencial do padrão de árvorelomas necrotizantes; e 40%, BAAR. Entre biópsias em brotamento.de medula óssea, 67% apresentam granulomas; Infecção42%, granulomas necrotizantes; e 42%, BAAR.(49) Broncopneumonia Micobactérias tuberculosas e não-tuberculosas Infecções fúngicas miliares Infecção fúngica Viral, parasitária (raro) Histoplasmose disseminada aguda é uma apre- Variantes infecciosassentação incomum de infecção fúngica miliar Fibrose císticaem adultos. Em pacientes com um padrão miliar Doença fúngica broncopulmonar alérgicae granulomas em biópsias transbrônquicas, sem Causas não-infecciosas (raro)necrose ou agentes infecciosos, uma biópsia Carcinoma bronquioloalveolarpulmonar a céu aberto pode ser necessária para Bronquiolite foliculardescartar-se doenças infecciosas e estabelecer um Metástases intravascularesdiagnóstico de sarcoidose mais conclusivo. J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 12. 726 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KOatravés de história de exposição, sintomas clínicos responsáveis. Células plasmáticas são tipicamentecom sintomas similares aos de gripe, linfocitose em proeminentes no interstício na PH.líquido de LBA e melhora clínica quando o pacienteé afastado do agente ambiental agressor. Na fase Bronquiolite respiratória associada asubaguda, a biópsia pulmonar cirúrgica mostra doença pulmonar intersticialachados característicos (bronquiolite crônica, Bronquiolite respiratória associada à doençapneumonia intersticial celular e granulomas não- pulmonar intersticial (BR-DPI) aparenta existir dentrenecrotizantes mal formados e esparsos nas paredes um espectro de DIPDs relacionadas ao tabagismo,alveolares e regiões peribronquiolares; Figura 12), às vezes coexistindo com HCL. Tipicamente, BR-DPIespecialmente quando antígenos de aves são os produz nódulos centrolobulares mal definidos em pequena quantidade e predominantemente nos lobos superiores. Em casos de BR-DPI, os achados na TCAR podem simular PH subaguda, com anor- malidades nodulares mal formadas e espalhadas com áreas de hipoatenuação (padrão em mosaico). Entretanto, a história do paciente é em geral útil (BR-DPI ocorre somente em fumantes, ao passo que PH é rara em fumantes) e o perfil do LBA é geral- mente definitivo na diferenciação entre DPI e PH. Tanto na BR-DPI quanto na bronquiolite, ocorre uma pigmentação marrom característica nos macró- fagos. A diferença histopatológica reside na extensão da reação dos macrófagos peribronquiolares (muitoFigura 11 - Tomografia computadorizada de alta definição maior na BR-DPI). Os achados em LBA, além damostrando nódulos centrolobulares de atenuação em história pessoal e achados em TCAR, geralmentevidro fosco. Os nódulos têm espaçamento irregular e permitem diagnosticar a BR-DPI sem a necessidadepreservam as regiões subpleurais do pulmão. Esta é a de biópsia pulmonar através de toracoscopia.(51)aparência típica da pneumonite de hipersensibilidade. Histiocitose de células de Langerhans Em fumantes, nódulos centrolobulares mal defi- nidos podem também ser visualizados em estágio inicial de HCL, sem a presença de cistos. Visto que HLC é uma doença com base nas vias aéreas, um achado em biópsia transbrônquica de lesão de HCL não é inesperado. As células de Langerhans podem ser encontradas no fluido do LBA de pacientes com um dos vários tipos de condições inflamatórias, potencialmente produzindo um resultado falso- positivo se esta modalidade for utilizada como um teste diagnóstico para HCL.(41) A compreensão dos achados de TC é essencial para o diagnóstico acurado. A incidência exata de HCL na população tabagista continua desconhecida.(52)Figura 12 - Pneumonite de hipersensibilidade. Nestaimagem da biópsia de um paciente na fase subaguda da Bronquiolite foliculardoença, os infiltrados primariamente linfoplasmacíticosestão distribuídos irregularmente ao redor das vias aéreas A hiperplasia linfóide reativa, presente em umaterminais. Os granulomas sempre são mais sutis na distribuição peribronquiolar, é conhecida comohipersensibilidade do que na sarcoidose ou nas infecções bronquiolite folicular. Na literatura radiológica e degranulomatosas. (Hematoxilina e eosina; aumento, patologia, a bronquiolite folicular e a pneumonia×12,5). intersticial linfóide são consideradas como represen-J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 13. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 727tantes de dois extremos de um espectro; a primeira ocasionalmente advir de infecção viral ou por mico-sendo localizada nas regiões peribronquiolares e a plasma.(56,57) Bronquiectasia residual pode resultar.segunda, mais difusa. Condições de base associadas PH, que também pode apresentar nódulos centro-à bronquiolite folicular incluem artrite reumatóide, lobulares difusos, virtualmente nunca apresentadoença do colágeno vascular mista, síndrome de lesões em forma de árvore em brotamento.Sjögren, outras doenças auto-imunes e síndromeda imunodeficiência hereditária ou adquirida.(53,54) A Disseminação endobrônquica dedoença pode ocorrer sob forma idiopática. Mycobacterium tuberculosis Pneumonia infecciosa A infecção por Mycobacterium tuberculosis tipicamente produz um padrão de árvore em No hospedeiro imunocomprometido, infecções brotamento, o que indica doença ativa. Cavitaçãobacterianas (Staphylococcus aureus e Haemophilus associada é altamente sugestiva da doença masinfluenzae), fúngicas (mais comumente Aspergillus pode estar ausente.(58)spp.) e, muito raramente, virais podem resultar emum padrão de árvore em brotamento acompanhado Infecção pelo complexode consolidação variável (incluindo citomegalovírus M. avium-intracellularee vírus respiratório sincicial).(55) Quando o padrão de árvore em brotamento é Bronquiolite infecciosa encontrado em paciente idosa caucasiana, a infecção No hospedeiro normal, a bronquiolite difusaaguda sem consolidação associada (Figura 14) pode Figura 14 - Bronquiolite infecciosa aguda. Inflamação aguda e crônica envolvendo as paredes das vias aéreas terminais, com exsudatos endobrônquicos variáveis, caracteriza a bronquiolite infecciosa. Estas estruturasFigura 13 - Opacidades de árvore em brotamento no espessadas e em ramos evidenciam a aparência de linhaslobo superior direito refletem impactação bronquiolar. terminando em esferas pequenas sólidas que caracterizamEste paciente com aspergilose broncopulmonar alérgica o padrão de árvore em brotamento em tomografiatambém tinha regiões de bronquiectasia cística em outros computadorizada de alta resolução. (Hematoxilina esítios. eosina; aumento, ×40). J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 14. 728 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KOpelo complexo M. avium-intracellulare deve sempre Êmbolos tumoraisser considerada. As manifestações radiológicasconsistem em bronquiectasia e nódulos centrolobu- Em casos raros, êmbolos tumorais podemlares múltiplos. A doença é mais grave na língula e expandir os pequenos vasos e produzir um padrãono lobo médio.(59) O exame do escarro e cultura são de árvore em brotamento.(55)essenciais para o estabelecimento do diagnóstico deinfecções por micobactérias. A broncoscopia pode Abordagem clínica para o diagnóstico deser necessária para a obtenção de secreções e bióp- pacientes com opacidades centrolobularessias para cultura. Nos casos de padrão de árvore em brotamento Bronquiectasia e nódulos centrolobulares (com ou sem atenu- ação alveolar/em vidro fosco), a biópsia pulmonar Doenças que resultam em bronquiectasia são transbrônquica e LBA são os métodos de escolhacomumente acompanhadas por lesões de árvore em para diagnosticar infecções (tuberculose, fungos,brotamento.(60) Na fibrose cística, o padrão de árvore vírus e pneumonia bacteriana lobular), neoplasmasem brotamento pode ser um sinal inicial da doença. (carcinoma de células broncoalveolares e linfangite Panbronquiolite difusa carcinomatosa) e transtornos pulmonares inflama- tórios criptogênicos (PH, HCL e sarcoidose).(66) Se a A panbronquiolite difusa é uma doença histo-patologicamente característica representada poruma condição inflamatória com comprometimentoextenso das vias aéreas periféricas, produzindo umpadrão de árvore em brotamento com ou sem bron-quiectasia associada. Embora o termo panbronquiolitedifusa implique em uma doença inflamatória genéricados bronquíolos, a histopatologia é suficientementedistinta que, quando encontrada, é raramente esque-cida e não facilmente confundida com outros distúrbiosinflamatórios. A doença é descrita primariamente empacientes de origem asiática. Entretanto, alguns casosforam descritos em brasileiros sem origem asiática.(61,62)A doença é predominantemente identificada entre a Figura 15 - Opacidade em vidro fosco perihilar simétrica,segunda e quinta décadas de vida. A sinusite crônica é representando hemorragia pulmonar em um pacientecomum. Em países do ocidente, onde a doença é rara, com granulomatose de Wegener.uma biópsia pulmonar é geralmente necessária parao diagnóstico.(63) A biópsia transbrônquica ou a céuaberto mostra uma acumulação distinta de histiócitosespumosos nas paredes bronquiolares e nas regiõesperibronquiolares imediatas.(64) Bronquiolite aspirativa difusa A reação inflamatória crônica à aspiração repe-tida de material estranho resulta em bronquioliteaspirativa difusa.(65) Condições que favoreçam aaspiração, tais como desordens esofágicas e defeitosneurológicos, são tipicamente encontrados. Bronquiolite folicular Figura 16 - Regiões segmentadas de consolidação peribroncovascular e subpleural são vistas neste paciente A bronquiolite folicular é uma causa rara do com sintomas crônicos. Embora seja um achadopadrão de árvore em brotamento e muito mais inespecífico, a pneumonia em organização devido àincomum em sua forma difusa. toxicidade da amiodarona foi observada neste caso.J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 15. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 729biópsia transbrônquica e LBA forem negativos, pode buição dos achados (focal, segmentado ou difuso/ser necessária uma biópsia pulmonar cirúrgica. simétrico) pode ser útil no estreitamento do diag- nóstico diferencial (Quadro 9).Padrão 3. Opacidade pulmonar aumentada A consolidação parenquimatosa e a opacidade Opacidade pulmonar aumentada pode ser em vidro fosco são achados na TCAR que têm sidodescrita como opacidade em vidro fosco ou conso- associados com doença pulmonar ativa ou reversível.lidação. A opacidade em vidro fosco (Figura 15) Entretanto, a opacidade em vidro fosco pode tambémé uma opacidade pulmonar aumentada que não ser encontrada em casos nos quais a fibrose é aobscurece os vasos associados e representa anorma- anormalidade predominante. A atenuação em vidrolidades abaixo da resolução da TCAR. A consolidação fosco pode somente ser considerada como indicativa(Figura 16) é uma opacidade pulmonar aumentada da presença de doença potencialmente reversível sena qual os vasos são obscurecidos e representa não houver achados de fibrose associados na mesmauma doença confluente. Estes achados são muito área. O diagnóstico diferencial de opacidades eminespecíficos e podem refletir doenças que são vidro fosco e consolidação deve ser baseado noprimariamente alveolares, intersticiais ou mistas. O status imunológico do hospedeiro e na duração dosdiagnóstico diferencial entre opacidade em vidro sintomas. A presença de doenças do tecido conjun-fosco e consolidação muitas vezes é sobreposto e tivo, inalantes ambientais e uso de drogas tambémé predominantemente baseado pela duração dos devem ser considerados quando houver a presençasintomas: agudo ou crônico (Quadro 8). A distri- de opacidade pulmonar difusa aumentada.Quadro 8 - Diagnóstico diferencial de opacidade em vidro fosco e consolidação baseado na duração dos sintomas. Agudo Crônico • Edema • Pneumonite de hipersensibilidade • DAD/SARA/PIA • Doença pulmonar intersticial relacionada ao tabagismo (BR-DPI, PID) • Infecções (bacteriana, viral, Pneumocystis jiroveci, • Pneumonia intersticial (PINE, raramente PIU) Mycoplasma pneumoniae) • Hemorragia • Carcinoma bronquioloalveolar • Pneumonite de hipersensibilidade • Pneumonia em organização • Pneumonia eosinofílica (aguda) • Pneumonia intersticial linfóide • Pneumonite de radiação (aguda) • Pneumonia eosinofílica (crônica) • Pneumonia exógena lipóide • Proteinose alveolar • SarcoidoseDAD: dano alveolar difuso; SARA: síndrome da angústia respiratória aguda; PIA: pneumonia intersticial aguda; BR-DPI:bronquiolite respiratória associada à doença pulmonar intersticial; PID: pneumonia intersticial descamativa; PINE:pneumonia intersticial não-específica; e PIU: pneumonia intersticial usual.Quadro 9 - Distribuição típica de doenças que produzem opacidade em vidro fosco e consolidação. Focal Difuso/simétrico Segmentado Infecção Edema Infecção Aspiração DAD/SARA/PIA Sarcóide Hemorragia Infecções (viral, atípico) Pneumonite de hipersensibilidade Carcinoma de células broncoalveolares Pneumonias intersticiais Pneumonia em organização Infarto Hemorragia Carcinoma de células broncoalveolares Carcinoma de células broncoalveolares Hemorragia Proteinose alveolar Pneumonia eosinofílicaDAD: dano alveolar difuso; SARA: síndrome da angústia respiratória aguda; e PIA: pneumonia intersticial aguda. J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 16. 730 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KO Opacidade aumentada aguda agentes incluindo micoplasmas, pode resultar em pneumonia fulminante, com SARA. Pneumocystis jiroveci. Pneumocystis jiroveci Correlações clínicas e histopatológicas sempre deve ser considerado. Alterações císticas acompanhadas de opacidades em vidro fosco difusas Edema pulmonar altamente sugerem esta infecção mas são encon- tradas em menos de um terço de todos os casos. A causa mais comum de transtornos pulmo- Pneumonia por citomegalovírus. A pneumonianares difusos agudos com opacidades em vidro por citomegalovírus pode levar à pneumonia inters-fosco/consolidação é edema pulmonar. Em edema ticial e, em casos graves, DAD. O achado mais útilhidrostático, há geralmente uma combinação de na diferenciação de causas infecciosas das não-espessamento dos septos e opacidades em vidro infecciosas de doença pulmonar difusa agudafosco. O tamanho do coração pode estar normal ou no hospedeiro normal é a presença de nódulosaumentado. O espessamento do interstício perihilar centrolobulares. Quando presentes em distribuiçãoe peribroncovascular (espessamento peribrônquico) segmentada, estes sugerem doença infecciosa.(70)e fissuras são comuns. A distribuição vascular ébalanceada ou invertida. Opacidades centrolobu- Pneumonite de hipersensibilidadelares mal definidas e indistintas também podem ser Nódulos centrolobulares de opacidade em vidrovisualizadas. O edema hidrostático tende a apre- fosco distribuídos difusa e profusamente atravéssentar uma distribuição perihilar e gravitacional. No dos pulmões são característicos de PH. Em outrosedema não-cardiogênico, o tamanho do coração casos, áreas de atenuação em vidro fosco, nódulosestá normal, a distribuição vascular é normal ou centrolobulares e opacificações do espaço aéreobalanceada, e a distribuição do edema é segmen- segmentados com micronódulos são visualizados.tado ou periférico. O espessamento peribrônquico e No estágio agudo, consolidação do espaço aéreolinhas septais estão geralmente ausentes.(67) pode ser encontrada.(50) Síndrome do desconforto Hemorragia alveolar difusa (HAD) respiratório agudo A HAD, definida como hemorragia ativa dentro A síndrome da angústia respiratória aguda do parênquima alveolar, produz opacidade pulmonar(SARA) pode ser resultante de uma ampla variedade aumentada. Várias são as causas da HAD. O compro-de lesões pulmonares, incluindo trauma, aspiração,sepse e pneumonia infecciosa.(68) A distribuição deanormalidades em TC são caracteristicamente bila-terais, dependentes de gravidade e acentuadas nasbases pulmonares. Quando a SARA é causada pordoença pulmonar, tende a ser assimétrica com ummisto de consolidação e opacidade em vidro fosco,ao passo que quando causada por doença extra-pulmonar apresenta predominantemente opacidadeem vidro fosco simétrica. Tanto edema hidrostáticoe SARA comumente apresentam derrame pleural ebroncogramas aéreos. A bronquiectasia de traçãoem dano alveolar difuso (DAD) sugere que a doençaestá na fase proliferativa ou fibrótica.(69) Infecções Figura 17 - Hemorragia alveolar difusa. Este exemplo de Pneumonia bacteriana. A pneumonia bacte- hemorragia alveolar com capilarite (seta) é de um pacienteriana, especialmente quando causada por com granulomatose de Wegener (Hematoxilina e eosina;Streptococcus pneumoniae, Legionella, ou outros aumento, ×200).J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 17. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 731metimento renal deve sempre ser sugestivo de O baqueteamento digital está limitado aos pacientesuma etiologia de vasculite ou de doença do tecido com exacerbações agudas da doença pulmonarconjuntivo. Quando HAD ocorre como um fenô- fibrótica de base e serve como um indício útil parameno imunológico, é freqüentemente acompanhada diferenciá-los de pacientes com PIA.de vasculite sistêmica e, em tais casos, estudossorológicos são essenciais para o diagnóstico e geren- Pneumonite causada por radiaçãociamento.(71) Hemoptise pode estar ausente. A Figura Manifestações pulmonares agudas podem17 mostra uma amostra de biópsia pulmonar cirúrgica ocorrer aproximadamente 8 semanas após o finalde um paciente com granulomatose de Wegener que de radioterapia com doses de 40 Gy ou mais. A irra-apresentava hemoptise e opacidade em vidro fosco diação torácica é uma causa relativamente incomumperihilar. Para se evitar confusão com hemorragia de opacidade pulmonar aumentada aguda.(75)traumática causada pelo procedimento de biópsia,HAD nunca dever ser diagnosticada na ausência de Doença pulmonar intersticialsiderófagos e fibrina, sinais de que a hemorragia é induzida por drogasuma manifestação verdadeira da lesão imunológica (acausa da maioria dos casos de HAD). Embora possam A doença pulmonar intersticial induzida por drogasocorrer confusões com um paciente com hemorragia (opacidade pulmonar aguda) pode ter várias manifes-aguda associada às vias aéreas (tais como observadas tações histopatológicas, incluindo DAD, pneumoniana bronquiectasia), esta é quase sempre um fenômeno eosinofílica, pneumonia em organização (PO) e. emsegmentar ou lobar, ao invés de difuso. casos raros, hemorragia pulmonar.(36,37) Além disso, um único medicamento pode causar reações histoló- Pneumonia intersticial aguda (PIA) gicas diferentes em pacientes diversos. Evidenciou-se que DAD está associada com muitos agentes farma- A forma idiopática de DAD é definida clinicamente cológicos, especialmente entre estes estão os agentescomo PIA, que é a mesma entidade clinicopato- quimioterapêuticos como a bleomicina.lógica idiopática descrita por Hamman e Rich em4 pacientes.(72) Pacientes com PIA apresentam Doença do tecido conjuntivo relacionadasintomas respiratórios progressivos e insuficiência a doença pulmonar intersticialrespiratória que ocorrem no curso de dias a semanas.A doença se diferencia de outras formas de DAD Como as drogas, doenças auto-imunes sistêmicaspela ausência de uma causa identificável ou doença podem produzir uma ampla variedade de padrõespredisponente. O diagnóstico a ser descartado é o de histopatológicos.(76) Em pacientes previamenteinfecção, e coloração específica para organismos (no diagnosticados com doença do tecido conjuntivomínimo, técnica de Grocott para fungos e pneumo- (DTC), DAD ou PO aguda podem ocorrer—ou acistos) devem sempre ser realizadas, assim como em pneumonite pode representar a manifestação inicialtodos os casos de DAD. A biópsia mostra membranas da doença, especialmente em pacientes com lúpushialinas alinhadas aos espaços alveolares, tipica- eritematoso sistêmico, polimiosite e doença de Stillmente com organização intersticial e de espaço do adulto.(77,78) Creatina fosfoquinase e ferritinaaéreo quando a biópsia é realizada.(73) séricas devem ser medidas a fim de avaliar estas Os achados em TC são tipicamente indistintos duas últimas doenças.daqueles da SARA e incluem consolidação do espaço Pneumonia eosinofílica agudaaéreo bilateral extensa e área segmentadas ou difusasde atenuação em vidro fosco. A bronquiectasia de A pneumonia eosinofílica aguda pode ocorrer emtração é geralmente visível como uma manifestação pacientes asmáticos mas também pode ser devido aotardia nas áreas de consolidação do espaço aéreo uso de medicamentos e drogas ilícitas ou até devidoou atenuação em vidro fosco. Alguns pacientes ao consumo elevado de cigarros. Descreveu-se umacom FPI (ou outras pneumonias intersticiais) podem forma idiopática. Somente um terço dos pacientesexperimentar um curso precipitado, com períodos de apresentam uma contagem elevada de eosinófilosdeterioração aguda do status respiratório, associado periféricos. O LBA mostra esosinófilos > 25%.(79) Oa DAD e a outras manifestações de lesão aguda.(74) tratamento do paciente com até uma dose única de J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 18. 732 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KOcorticosteróide antes da biópsia pode reduzir consi- As causas de DAD diagnosticadas através dederavelmente o número de eosinófilos no tecido e, biópsia pulmonar cirúrgica foram descritas em algunsportanto, complicar a avaliação diagnóstica. estudos.(82,83) As causas mais comuns são infecções e PIA. Outras causas importantes são DTC, exacer- Pneumonia em organização bação de FPI e uso de drogas. As infecções são mais A lesão pulmonar em organização, devido a qual- comuns em hospedeiros imunocomprometidos. Emquer causa, pode ser clinicamente aguda, resultando pacientes selecionados com SARA clínica, a biópsiaem uma apresentação de insuficiência respiratória. a céu aberto pode ser realizada com segurança,(80) A forma aguda não-infecciosa pode ser idiopá- geralmente revelando um diagnóstico insuspeito etica, associada a DTC, ou relacionada à toxicidade levando a mudanças na terapia.(82)de drogas. Uma forma intermediária entre DAD ePO, denominada pneumonia fibrinosa aguda e em Consolidação crônica/opacidadeorganização, é caracterizada por exsudatos alveo- em vidro foscolares fibrinosos profusos, embora sem membranas O paciente previamente saudável que apresentahialinas. Por definição, não ocorre infecção. A dispnéia crônica leve e opacidade em vidro fosco (oupneumonia fibrinosa aguda e em organização pode consolidação difusa) deve ser investigado quanto aser idiopática ou associada a uma condição de base PH, PID, BR-DPI, PINE, PIA, PO, bronquiolite oblite-ou concomitante, tais como a doença do colágeno rante com pneumonia em organização, pneumoniavascular, reação a drogas e exposição ocupacional. eosinofílica crônica (PEC) e sarcoidose.(84) Raramente pacientes apresentam algumas das causas atípicas Gerenciamento clínico de consolidação crônica/opacidade em vidro fosco, As DIPDs não-infecciosas agudas geralmente tais como proteinose alveolar pulmonar (PAP), carci-apresentam sintomas que são consistentes com os noma broncoalveolar (CBA) e linfoma. Embora ade pneumonia.(81) Pacientes suspeitos de ter SARA opacidade em vidro fosco e a consolidação possamna base da pneumonia e aqueles que têm SARA denotar doença intersticial ou alveolar, a opaci- (85)mas sem uma condição predisponente definida dade em vidro fosco é mais comumente encontrada em PH, PID, BR-DPI e PINE. A consolidação é prin-deveriam ser submetidos a LBA e, dependendo dos cipalmente encontrada em PO, PEC e CBA.resultados, a uma biópsia pulmonar, para descartar História de tabagismo pode ser um fator adicionaluma das formas de DIPD não-infecciosas agudas A importante nesta população. Pacientes com PID oulinfocitose (>25%) em líquido de LBA é a regra na BR-DPI são quase que exclusivamente fumantes. OsPH. Uma predominância de neutrófilos no líquido achados em LBA neste grupo de doenças podem serde LBA sugere DAD ou infecção; sangue em amos- altamente específicos e podem diretamente confirmartras seqüenciais de LBA indica HAD, eosinofilia ou um diagnóstico ou condição específicos, suplan-pneumonia eosinofílica aguda. tando efetivamente a biópsia pulmonar. Doenças No cenário de doença pulmonar aguda, a infecçãosempre encabeça a lista de diagnósticos diferenciais.Biópsias transbrônquicas, lavados brônquicos e LBAtêm um papel crucial na avaliação clínica. Quandofibrina, membranas hialinas ou organização nosespaços alveolares são identificadas, o diagnósticodiferencial inclui infecção, toxicidade de drogas,DTC e PIA.(1) Coloração específica para infecçõesbacterianas, fúngicas e por micobactérias devem serrealizadas. Na ausência destes agentes, uma pesquisacuidadosa de alterações citopáticas é recomendada, Figura 18 - Densidade pulmonar heterogênea bemprincipalmente se o paciente for imunocomprome- demarcada. Note o tamanho de vasos menor nas regiõestido e, em especial, se houver necrose. Nos casos de pulmonares de atenuação baixa. Este padrão é de perfusãoPH aguda, a biópsia pode revelar DAD com achados em mosaico, as áreas de atenuação baixa sendo anormaistípicos de PH (granulomas e pneumonite celular). em um paciente com êmbolos pulmonares crônicos.J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 19. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 733difusas apresentando opacidade pulmonar aumen- dispnéia progressiva, febre baixa, sintomas cons-tada crônica e geralmente diagnosticadas através de titucionais e consolidações pulmonares que nãoLBA incluem proteinose alveolar, CBA e PEC. Além respondem ao tratamento padrão para pneumoniadisso, a citologia de LBA de apoio combinada com infecciosa. Muitas condições podem resultar emaspectos clínicos e da TCAR é freqüentemente sufi- PO. Em um estudo conduzido na cidade de Sãociente para o diagnóstico de PH (linfócitos, células Paulo, Brasil, envolvendo 95 pacientes, a PO eraplasmáticas e macrófagos espumosos) ou PO (celu- idiopática em um terço dos casos e secundária alaridade mista e baixa razão CD4/CD8).(86) uma causa identificável nos casos remanescentes. (90) As causas mais comuns eram: drogas (especial- Correlações clínicas e histopatológicas mente amiodarona e MTX), exposição ambiental (tal como as observadas em PH), aspiração crônica Pneumonite de hipersensibilidade e DTC. Consolidações, centrais ou periféricas, foram encontradas em 64% dos casos; opacidade em vidro Em hospedeiro normal não-fumante e sem insu- fosco, em 53%; e nódulos, em 26%. A biópsia trans-ficiência cardíaca, a causa mais comum de opacidade brônquica foi diagnóstica em 58% dos casos.em vidro fosco é PH.(84) Na PH, a opacidade em Na pneumonia em organização criptogê-vidro fosco indica doença subaguda. Com exposição nica (POC), padrões típicos na TC consistem emrelevante, um padrão de opacidade em vidro fosco consolidações parenquimatosas periféricas comassociado a nódulos centrolobulares e aprisiona- broncogramas aéreos e opacidades em vidro foscomento aéreo lobular (o chamado padrão head-cheese com associação variada. As consolidações na POCou terrine sign, Figura 18) fortemente sugere o sugerem o diagnóstico quando distribuições subpleu-diagnóstico. rais e peribroncovasculares ocorrem conjuntamente ou quando as opacidades são migratórias.(91) O sinal Pneumonia intersticial não-específica em forma de atol ou halo reverso (uma opacidade em vidro fosco central cercada por um aro ou anel Foi demonstrado que DTC, PH, doença pulmonar de consolidação) é encontrado na PO, mas tambéminduzida por drogas e SARA podem produzir um pode ser visualizado em outras condições, comopadrão histológico de PINE.(87) Entretanto, aindaé controverso se PINE é uma condição distinta de PEC e paracoccidioidomicose.(92,93) Em um estudo,PIU. Além disso, a inclusão de faveolamento a partir um padrão perilobular de anormalidades (opaci-de TCAR no algoritmo diagnóstico obscurece mais dades curvilineares que tem maior espessura e, maisainda esta distinção. Embora a resposta terapêutica importante, menor definição do que aquelas encon-e sobrevida são melhores em PINE do que em PIU, tradas em septos interlobulares espessados, e comestudos recentes mostraram que as duas doenças uma aparência em forma de arcada ou poligonal)podem ter pequenas diferenças na expressão gené- foi observado em mais da metade dos pacientes.(94)tica.(88) Em outros casos, PINE pode exibir um perfil O diagnóstico de PO é baseado na combinaçãogenético indistinto do de PH.(89) A opacidade em dos achados clínicos, histológicos e de imagem.(95)vidro fosco é comum na PINE, e quando acompa- Em casos de DTC, casos de exposição a drogas ou anhada por bronquiectasia de tração ou reticulação antígenos ambientais, assim como em casos de aspi-irregular, PINE reflete a forma fibrótica da doença ração, áreas localizadas de PO podem ser um achado(PINE celular é muito rara). Neste ponto, dada a patológico secundário. Portanto, um diagnóstico dediversidade inerente das condições conhecidas por PO deve ser feito somente na presença de achadosproduzir o padrão de PINE na TCAR e na histo- típicos na TCAR, ausência de achados indicativospatologia, cuidado é aconselhável quando se tenta de fibrose na TCAR e uma boa resposta a corticos-predizer o prognóstico de um dado paciente. teróides. Se estes critérios não forem atingidos, a biópsia pulmonar cirúrgica deve ser realizada. Formas crônicas de pneumonia em organização Pneumonia intersticial aguda Formas indolentes (smoldering) e crônicas de PO A pneumonia intersticial aguda é tipicamentenão-infecciosa podem produzir achados clínicos de caracterizada pelo rápido desenvolvimento de disp- J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 20. 734 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KOnéia progressiva e tosse; em casos raros, sintomas anormalidade predominante. A opacidade em vidrorespiratórios inferiores podem persistir por até fosco é mais tipicamente multifocal que difusa.(100) A60 dias.(96) correlação patológica da opacidade em vidro fosco em pacientes com sarcoidose demonstra que granu- Pneumonia intersticial linfocítica lomas conglomerados podem ocorrer, assim como A pneumonia intersticial linfocítica é geral- fibrose delicada abaixo dos limites de resoluçãomente associada à síndrome de Sjögren em da TCAR.(101-103) Consolidações mimetizando POadultos e à infecção por HIV em crianças.(97) Os são incomuns na sarcoidose.(104) A apresentação éachados mais comuns na TC são opacidade em aguda, e o prognóstico é excelente. Outros achadosvidro fosco difusa e consolidação; cistos de de sarcoidose e nódulos miliares na TC são tambémparedes finas podem também estar presentes, geralmente encontrados.presumivelmente devido à bronquiolite folicular.A pneumonia intersticial linfóide, primeiramente Pneumonia eosinofílica crônicadescrita por Liebow, é definitivamente represen- O acúmulo significativo de eosinófilos nostada pelo linfoma de tecido linfóide associado à pulmões é característico de PEC. Sugeriu-se quemucosa de células B de baixo grau (conhecido uma contagem de células diferenciais maior quepor MALToma) de pulmão. Deve-se lembrar que 40% de eosinófilos em líquido de LBA é diagnósticoo aumento do tecido linfóide denso no pulmão de PEC.(105) Os sintomas são semelhantes àquelesé sempre considerado linfoma até que se prove encontrados na POC (febre, perda ponderal, suoreso contrário. Pacientes com síndrome de Sjögren noturnos, tosse e dispnéia), evoluindo em semanasque apresentam fisiologia obstrutiva, assim como ou meses. A asma antecipa o diagnóstico em 50%cistos ou nódulos centrolobulares na TCAR, mas dos casos. De forma similar à POC, as consolida-que não apresentam opacidade em vidro fosco, ções podem ser migratórias. Na verdade, as duaspodem ser diagnosticados com bronquiolite foli- doenças são difíceis ou impossíveis de ser distintascular sem a realização de biópsia a céu aberto. na TCAR,(106) e, em alguns casos, se sobrepõemEm outros casos, uma biópsia cirúrgica deve ser em biópsias pulmonares. O diagnóstico de PEC érealizada a fim de descartar-se linfoma.(98) baseado em uma história de manifestação clínica insidiosa, aparência característica na radiografia Linfomas pulmonares torácica de infiltrados periféricos com opacidades Linfomas primários nos pulmões são raros. Um transitórias e eosinofilia periférica. Neste cenário,dos mais comuns é MALToma, que também é conhe- a maioria dos autores não recomenda a biópsiacido como “linfoma de células B de zona marginal pulmonar. A análise do LBA pode ser útil nos casosextranodal”. Estes linfomas pulmonares apresentam sem eosinofilia periférica.caracteristicamente morfologia indolente e de baixo Muitas condições podem resultar em doençasgrau e podem estar presentes em indivíduos saudáveis pulmonares eosinofílicas. Para um diagnóstico de PEC,ou em pacientes com síndrome de Sjögren Linfomas é importante descartar causas conhecidas de eosi-de alto grau também podem ocorrer no pulmão, nofilia pulmonar: um histórico e exame cuidadososembora estes tendam a ser mais localizados nas para excluir doenças sistêmicas (síndrome de Churg-imagens e são muito mais facilmente diagnosticados Strauss, sarcoidose, etc.), assim como uma revisãoatravés da histopatologia. MALTomas de baixo grau cuidadosa do consumo de medicamentos concomi-podem ser difíceis ou impossíveis de serem distintos tantes para descartar eosinofilia pulmonar induzidade hiperplasia linfóide benigna e pneumonia inters- por drogas. O exame de fezes para a identificação deticial linfóide. Felizmente, a progressão da forma de ovos e parasitas é importante.(105) Não é incomum obaixo grau da doença é bem lenta.(99) diagnóstico incorreto de pneumonia bacteriana ao invés de PEC. O indício chave de PEC é uma resposta Sarcoidose rápida e dramática a corticosteróides orais. Em casos raros, a sarcoidose pode apresentar Pneumonia lipóide exógenaopacidade em vidro fosco ou consolidações. Afreqüência de opacidade em vidro fosco repor- A microaspiração prolongada de emulsões lipídicastada varia muito, e este achado é ocasionalmente a pode produzir doença pulmonar com padrão distintoJ Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 21. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 735na TCAR, às vezes referido como padrão crazy-paving: Quadro 10 - Tipos de enfisema.consolidação com atenuação baixa e opacidades em Centrolobular (Figura 19)vidro fosco. A forma crônica mais comum da doença Associado ao tabagismoé causada pela ingestão prolongada de laxantes Focal, áreas de densidade aéreacom base em óleo mineral para o tratamento de obsti- Predomina no lobo superiorpação.(107) O diagnóstico é sugerido pelo achado de Sem paredes na periferialipídios livres ou lipídeos nos vacúolos das células alve- Artéria centrolobular no meioolares no líquido de LBA. Se não confirmado, torna-se Paraseptal (Figura 20)necessária a realização de biópsia transbrônquica ou Com ou sem história de tabagismocirúrgica. Em muitos casos, a causa é determinada em Cistos com parede fina bem definidaretrospecto, após o diagnóstico ter sido estabelecido Camada única na pleura, não empilhadoatravés da biópsia pulmonar cirúrgica. Panlobular (Figura 21) Associado a alfa-1 antitripsina e raramente a Carcinoma bronquioloalveolar tabagismo Predomina no lobo inferior A definição de CBA é adenocarcinoma apre- Áreas difusas de atenuação baixasentando crescimento de células neoplásicas entre Vasos atenuadosas estruturas alveolares (crescimento lepídico) sem Difícil de detectar casos iniciais pois a anormalidadeevidências de invasão estromal, vascular ou pleural. é difusa(108) Há três subtipos de CBA: não-mucinoso, muci-noso e misto. O padrão de pneumonia é mais comumnos pacientes com o tipo mucinoso, e tais pacientes devido a anticorpos contra o fator estimulante desão geralmente diagnosticados erroneamente com colônia de macrófagos granulócitos (GM-CSF) epneumonia infecciosa. Achados radiográficos tais a resultante falta de maturação/diferenciação dacomo opacidades em vidro fosco, consolidação não- linhagem de monócitos/macrófagos.(113) A radio-resolutiva e nódulos satélite centrolobulares devido grafia de tórax pode revelar opacidade em vidroà disseminação broncogênica devem levantar a fosco ou consolidação assimétrica, geralmente comsuspeita de CBA.(109) Classicamente, CBA demonstra predominância perihilar. As imagens da TCAR têm aum padrão de crescimento relativamente lento e aparência de opacidades em vidro fosco no espaçoum curso clínico indolente. Entretanto, em um aéreo geográfico com espessamento dos septossubgrupo de pacientes, crescimento rápido e mortedevido à doença consolidativa difusa bilateral ocorre interlobulares resultando em padrão crazy-paving.meses após o diagnóstico. Pacientes com CBA difusa Entretanto, este padrão não é específico para PAP eavançada podem apresentar broncorréia grave e pode ser visto em CBA mucinoso, pneumonia lipóidehipoxemia refratária a shunts intrapulmonares.(110) O exógena, sarcoidose, PINE, PO, pneumonia pneumo-LBA geralmente revela a presença de células alveo- cística e várias outras condições difusas agudas.(114)lares neoplásicas bem diferenciadas, embora este Entretanto, quando este padrão é extenso e simé-achado não seja suficiente para diferenciar CBA de trico em um paciente com sintomas crônicos, PAP éum adenocarcinoma metastático ou invasivo.(111) altamente sugerida. Os achados em LBA têm papelÉ importante distinguir entre CBA e metástases de crucial no diagnóstico de PAP (o clássico efluenteum tumor de cólon primário, que pode mimetizar a “leitoso” é considerado diagnóstico). Em casos idio-aparência histopatológica e até o imunofenótipo de páticos, a determinação de anticorpos séricos contraCBA mucinoso.(112) Uma biópsia por agulha grossa ou GM-CSF (altos níveis indicam PAP) é uma formaum espécime cirúrgico é necessário para distinguir não-invasiva de confirmar o diagnóstico.(113)CBA de outras formas de adenocarcinoma pulmonar. Padrão 4. Opacidade pulmonar diminuida Proteinose alveolar pulmonar Várias anormalidades são associadas à atenu- O acúmulo de surfactante devido ao baixo ação anormalmente reduzida. Faveolamento ecatabolismo por macrófagos alveolares leva ao bronquiectasia são importantes para diferenciardesenvolvimento de PAP. Isto ocorre principalmente atenuação anormalmente reduzida de outras anor- J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 22. 736 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KOFigura 19 - Tomografia computadorizada de altadefinição mostrando enfisema centrolobular como áreas Figura 21 - Tomografia computadorizada de altafocais de atenuação baixa sem bordas bem definidas. As definição mostrando áreas difusas de atenuação baixaartérias centrolobulares são vistas no meio de algumas com atenuação das artérias. Este achado foi maisdestas áreas. pronunciado nos lobos inferiores. O diagnóstico foi de enfisema panlobular em um paciente com deficiência de alfa-1-antitripsina. Quadro 11 - Diagnósticos diferenciais de cistos pulmonares. • Histiocitose de células de Langerhans • Linfangioleiomiomatose • Esclerose tuberosa • Pneumonia intersticial linfóide • Pneumatoceles (anteriormente pneumonia por Pneumocystis carinii) • Neurofibromatose causa freqüente de alterações pulmonares císticas localizadas é fibrose avançada que origina faveola-Figura 20 - Enfisema paraseptal manifestado como mento. Estes cistos podem ter um diâmetro variandouma única camada de cistos de paredes finas nas regiões de vários milímetros a vários centímetros. Estasubpleurais do pulmão. parede é compartilhada por cistos adjacentes, um achado não encontrado em outras doenças císticasmalidades císticas. O enfisema é caracterizado pela pulmonares.(115) Algumas doenças podem mimetizardestruição pulmonar que afeta diferentes porções doenças pulmonares císticas na TC. As duas causasdo lóbulo pulmonar secundário e é classificado em potenciais de confusão mais comuns são a bron-três distribuições (Quadro 10; Figuras 19, 20 e 21). quiectasia cística e o enfisema (ver abaixo), embora outras condições possam ser associadas a cistos. Doenças císticas Bronquiectasia cística Doenças pulmonares císticas primárias são rarase devem ser diferenciadas de outras mais comuns Quando difusa, a bronquiectasia cística podeque produzem atenuação anormal (baixa). O mimetizar doença pulmonar cística na TCAR.Quadro 11 lista aspectos e diagnóstico diferencial Entretanto, a diferenciação entre as duas entidadesde cistos pulmonares. é geralmente possível quando um ramo da artéria Cistos pulmonares são lesões geralmente arre- pulmonar acompanhante produzindo um sinal emdondadas, circunscritas e bem definidas com parede forma de anel é visualizado, assim como quando,fina (geralmente < 3 mm de espessura) .(115) Uma observando os cortes adjacentes da TC e as imagensJ Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 23. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 737em outra fase de reconstrução, estes mostram um também pode estar presente. Em tais casos, a espi-caráter tubular da anormalidade. rometria pode ser normal, mas a DLCO e troca gasosa estão gravemente comprometidas.(118) Enfisema Em geral, o enfisema tem três formas principais Histiocitose de células de Langerhansde apresentação: centrolobular, no qual múltiplas Os achados em TC na HCL dependem doatenuações baixas centrolobulares, pequenas e com estágio da doença e da proporção entre nódulosou sem paredes ocasionalmente visíveis predominam e cistos.(119) Independentemente do estágio danas zonas pulmonares superiores (Figura 19). doença, há relativa preservação das bases pulmo- O enfisema paraseptal (Figura 20) pode ocasional- nares em comparação com as partes superiores.mente simular alterações em favo de mel no pulmão. Inicialmente, os achados em TC consistem predo-Alterações enfisematosas paraseptais estão geral-mente numa camada profunda da porção subpleural minantemente em padrão nodular com lesões dedo pulmão, ao passo que a alteração em favo de mel 1 a 10 mm de diâmetro e com bordas irregularesé tipicamente visualizada como um empilhamento de típicas. Alguns nódulos podem apresentar cavitaçãoduas ou mais camadas de espaços císticos pequenos (Figura 22). Com o avanço da doença, os cistoscom paredes espessas ao longo da periferia pulmonar. tornam-se o achado predominante. No estágioNo enfisema centrolobular, raramente há uma parede terminal da doença, os cistos podem ser o únicono cisto, e vasos podem ser visualizados acompa- achado, sem nódulos remanescentes. A combinaçãonhando os espaços aéreos císticos, embora possa de cistos e nódulos, que preservam as bases pulmo-haver fibrose nos espaços do enfisema centrolobular, nares, em homens não-fumantes, é suficiente paracom um aspecto de cisto pulmonar resultante. um diagnóstico confiável de HCL.(120) Em fumantes O enfisema panlobular predomina nas bases do sexo feminino, linfangioleiomiomatose (LAM)pulmonares. No enfisema panlobular, há uma deve ser considerada, visto que nódulos (e cistos)redução geral da atenuação pulmonar (Figura 21). podem também estar presentes.(121) As células de Langerhans podem ser identificadas no líquido de Bronquiolite respiratória associada LBA, embora a sensibilidade e especificidade deste à doença pulmonar intersticial teste sejam muito baixas. O diagnóstico definitivo A definição de BR-DPI é uma doença pulmonar de HCL requer a identificação de lesões de célulasintersticial relacionada ao tabagismo na qual os de Langerhans, as quais geralmente são obtidascistos podem ser resultantes de bronquiolite ou de através de biópsia pulmonar em sítio selecionadoenfisema centroacinar associado. A interpretação com base na TCAR de tórax. Na prática, entretanto,da TCAR pode ser mais complicada quando forem a biópsia pulmonar é realizada caso a caso.(122) Empresentes enfisema e BR-DPI nos lobos superiores e biópsias pulmonares cirúrgicas, a presença de cica-fibrose nas bases pulmonares, onde faveolamento trizes estreladas pode ser a única indicação paraFigura 22 - Histiocitose de células de Langerhans em Figura 23 - Cistos pulmonares difusos em um pacientefumante. A imagem mostra nódulos centrolobulares, com linfangioleiomiomatose. Note as paredes bemmuitos dos quais estão cavitados. Note as paredes definidas na periferia dos cistos. Compare com enfisemairregulares nos nódulos, que são na maioria císticos. centrolobular na Figura 20. J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 24. 738 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KO o diagnóstico. Neste estágio da doença, as lesões a b contêm poucas células de Langerhans. Linfangioleiomiomatose Pacientes apresentando uma proliferação anormal de células de músculo liso atípicas nos pulmões, rins, vasos linfáticos ou em quaisquer combinações de sítios podem ser considerados como candidatos ao diagnóstico de LAM. A doença pode ocorrer esporadicamente ou associada ao complexo da esclerose tuberosa. Nos dois casos, LAM é vista somente em mulheres adultas, geral-Figura 24 - Linfangioleiomiomatose (LAM). A. Pulmão mente apresentando LAM após a menopausa. Ototal de uma paciente com LAM submetida a transplante padrão ouro para o diagnóstico de LAM é umade pulmão. Note os extensos cistos de paredes finas biópsia do tecido pulmonar ou dos vasos linfáticosenvolvendo todas as áreas do pulmão. B. Corte de pulmão envolvidos, com infiltração nodular por células detotal pela técnica de Gough em espessura de papel de músculo liso anormais, chamadas de células LAM. Aoutra paciente com LAM ilustrando a extensão de análise imunohistoquímica mostra que estas célulasformação de cistos e as paredes finas características doscistos na LAM. de músculo liso peculiares e distintas são posi- tivas para os marcadores de melanoma HMB45 e MART-1, assim como para receptores de estrógeno/ progesterona, actina muscular lisa e desmina. Na TCAR, evidenciam-se múltiplos cistos de paredes finas espalhados por todos os campos pulmonares em distribuição irregular, com áreas de parênquima pulmonar normal (Figura 23). Quando a aparência pulmonar for clássica e a paciente também apresentar outras manifestações típicas de LAM, é necessária uma biópsia de tecido para o diagnóstico.(122) Nos casos que requerem biópsia para o diagnóstico, a biópsia pulmonar cirúrgica pode mostrar uma extensão extremamente variável da doença, variando entre cistos de paredes finasFigura 25 - Linfangioleiomiomatose (LAM). No aumento com células LAM em suas paredes (Figuras 24 eda imagem, a biópsia pulmonar mostra uma distribuição 25) e hemorragia crônica predominante que podebem randômica dos cistos de forma irregular. Este exemplo obscurecer os achados diagnósticos. Uma prolife-não contém muito células LAM nas paredes dos cistos. ração benigna de células epiteliais pode tambémOutros exemplos geralmente mostram cistos alinhados estar presentes em pacientes com LAM que tenhamde células LAM de forma parcial ou completa. A alta o complexo da esclerose tuberosa. Tais lesões sãoincidência de pneumotórax em LAM pode ser facilmente conhecidas como “hiperplasia pneumocítica micro-entendida, dada a proximidade dos cistos à superfície nodular” e não são coradas com os marcadores depleural e as paredes finas destas estruturas. (Hematoxilina células LAM listados acima.e eosina; aumento, ×12.5).Quadro 12 - Distinção entre atenuação em mosaico e opacidade em vidro fosco. Atenuação em mosaico Opacidade em vidro fosco Demarcação clara entre regiões pulmonares de atenuação Bordas mal definidas na periferia das regiões pulmonares baixa e alta de atenuação alta Tamanho de vasos diminuído nas regiões pulmonares de Tamanho de vasos homogêneo no pulmão afetado e não atenuação baixa afetado Aprisionamento aéreo durante a expiração Sem aprisionamento aéreoJ Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 25. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 739 Neurofibromatose tipo 1 aéreo seja facilmente detectado quando focal pois produz atenuação em mosaico, pode ser difícil Em casos de neurofibromatose tipo 1, a TCAR detectá-lo quando difuso. Como o aprisionamentorevela opacidades em vidro fosco, opacidades reticu- aéreo geralmente se torna aparente somente emlares bibasais, bulas e cistos, assim como enfisema, imagens expiratórias, o escaneamento expiratórionos lobos superiores.(123) é uma parte essencial da avaliação de bronquiolite Outras doenças pulmonares intersticiais por TC. Entretanto, a interpretação da TC expira- tória é complicada pelo conhecimento de que a com cistos prevalência de aprisionamento aéreo em indivíduos Cistos podem ocorrem em várias DIPDs, incluindo saudáveis pode ser substancial. O achado de aprisio-PH crônica, sarcoidose crônica, pneumonia intersti- namento aéreo na TC deve ser ignorado na ausênciacial linfóide, PID e BR-DPI.(120,124,125) Em um estudo de evidência fisiológica de volume residual elevadode acurácia diagnóstica através da TCAR em doenças (por pletismografia), obstrução das vias aéreas oupulmonares císticas crônicas,(120) um diagnóstico dispnéia.(128) Se a perfusão em mosaico é visualizadaconfiável foi obtido por dois radiologistas em apro- na ausência de quaisquer outras anormalidades (porximadamente metade dos casos.(126) Naquele estudo, ex., bronquiectasia, padrão de árvore em brotamentoo diagnóstico foi correto em aproximadamente 90% e outros sinais de êmbolos pulmonares crônicos),dos casos em que o diagnóstico era de PID/BR-DPI, o diagnóstico diferencial é mais focado e inclui aspneumonia intersticial linfóide, LAM e HCL, e em doenças listadas abaixo.100% dos casos de PIU. Asma e bronquiolite crônica A perfusão em mosaico (Figura 18) representaregiões de atenuação pulmonar diminuída devido Não-fumantes com obstrução persistente das viasa uma redução do fluxo sanguíneo. Isto pode ser o aéreas e diagnóstico de asma ou DPOC podem terresultado de doenças bronquiolares ou vasculares. bronquiolite crônica associada. Na ausência de eosi-Quando o pulmão parece heterogêneo, é importante nófilos aumentados em escarro e falta de respostadiscernir quais regiões são anormais: atenuação a tratamentos-padrão para asma, tais pacientesbaixa ou alta. A densidade pulmonar é geralmente devem ser avaliados com TCAR expiratória. Aquelesum fator de confusão quando se tenta diferenciar com aprisionamento aéreo significativo devem serperfusão em mosaico (atenuação baixa) de opaci- considerados para biópsia pulmonar cirúrgica paradade em vidro fosco (atenuação alta). O Quadro 12 uma identificação melhor da doença de base.(129)apresenta os aspectos úteis nesta diferenciação. Com exceção do observado em pacientes trans- A perfusão em mosaico pode ser vista em qualquer plantados, as formas mais comuns de bronquiolitedoença bronquiolar ou vascular e, por isso, o diferencial resultando em atenuação em mosaico isolada emé muito amplo. Quando este fenômeno é resultante DIDP clínico são as seguintes:de doença vascular, os achados na TCAR mimetizam a) distúrbios do tecido conjuntivo (especialmenteaqueles vistos em pacientes com doença infiltrativa no artrite reumatóide)escaneamento da inspiração; porém, no escaneamento b) infecções virais ou por micoplasma préviasda expiração, o aprisionamento aéreo não deve ser um c) PH crônicaaspecto dominante na doença vascular. Infelizmente, d) bronquiolite constritiva criptogênica e hiper-a doença vascular pode ser difícil de ser identificada plasia de células neuroendócrinas pulmonarescorretamente através da TCAR e pode facilmente serconfundida com doença pulmonar infiltrativa ou Bronquiolite constritivadoença das vias aéreas.(127) Evidências funcionais de Define-se como bronquiolite constritiva cripto-obstrução das vias aéreas ou volume residual elevado gênica o dano permanente às pequenas vias aéreas,podem ser úteis em tais casos. sem causa identificável.(130) Este distúrbio é raro e O aprisionamento aéreo é um sinal indireto de ocorre principalmente em mulheres. A bronquio-doença obstrutiva das pequenas vias aéreas e pode lite constritiva criptogênica tende a ser progressivaser identificado pela presença de atenuação em e pouco responde à terapia com corticosteróidesmosaico na TC inspiratória que é acentuada com mas pode responder a agentes imunossupressores.imagens expiratórias. Embora o aprisionamento A limitação progressiva ao fluxo aéreo pode resultar J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 26. 740 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KOQuadro 13 - Sinal headcheese (terrine). Distúrbios infiltrativos e restritivos Vidro fosco + perfusão em mosaico Densidades pulmonares Opaca (opacidade em vidro fosco) Normal Luzente (perfusão em mosaico) Heterogeneidade mais pronunciada na expiração Diagnósticos diferenciais Pneumonite de hipersensibilidade (mais comum) Infecções atípicas Sarcoidose Bronquiolite respiratória/pneumonia intersticial descamativa Figura 27 - Hipersensibilidade crônica. Esta biópsia Bronquiolite folicular/pneumonia intersticial linfóide pulmonar de um paciente com pneumonite de hipersensibilidade crônica mostra aparência heterogênea com fibrose alternando com áreas de inflamação intersticial crônica. As áreas consolidadas ocorrem ao redor dos feixes broncovasculares, e a proliferação do epitélio das vias aéreas terminais ao longo dos dutos alveolares (metaplasia peribronquiolar ou Lambertose) podem ser proeminentes. (Hematoxilina e eosina; aumento, ×12,5). Hiperplasia de células neuroendócrinas pulmonares difusas A hiperplasia de células neuroendócrinas pulmo- nares difusas é uma condição muito rara e pouco conhecida, caracterizada por perfusão em mosaico devido a aprisionamento aéreo, espessamento deFigura 26 - Tomografia computadorizada de alta parede das vias aéreas e nódulos pequenos ocasionaisresolução mostrando a combinação de opacidade em na TCAR.(132) Os número de células neuroendócrinasvidro fosco segmentada e aprisionamento aéreo no está aumentado ao redor das pequenas vias aéreas emesmo paciente. Isto é denominado sinal “headcheese”ou “terrine” e é altamente sugestivo de pneumonite de entre o seu epitélio. A doença primariamente afetahipersensibilidade. mulheres de meia-idade e se manifesta como uma obstrução das vias aéreas inexplicada (visto que a doença afeta tipicamente não-fumantes).em falência respiratória e morte. A patologia é emgeral discreta e geralmente baseada no reconheci- Correlações clínicas e histopatológicasmento da perda bronquiolar (que pode ser difícil de A perfusão em mosaico pode ser vista em quaisquerquantificar), tipicamente acompanhada por bron- doenças bronquiolares ou vasculares, e o diagnósticoquíolos dilatados com paredes finas e esparsos além diferencial é, portanto, muito amplo. Em alguns casos,de estase mucóide nos lúmens das vias aéreas. é difícil diferenciar tais doenças de doença infiltrativa. Entretanto, baseado nos aspectos diferenciais listados Pneumonite de hipersensibilidade no Quadro 12, um diagnóstico confiável pode ser Pacientes com PH podem apresentar um geralmente atingido. O aprisionamento aéreo a partirpadrão isolado em mosaico devido à doença suba- de TC expiratória, que não é visualizado em doençaguda (bronquiolite celular com células gigantes vascular, pode confirmar o diagnóstico de doença dasou granulomas) ou crônica, com bronquiolite fibró- vias aéreas.(133) Evidências funcionais da obstrução aotica.(16,131) A possibilidade de exposição ambiental fluxo aéreo ou volume residual elevado podem serdeve ser cuidadosamente investigada. muito úteis em casos difíceis.J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 27. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 741 A bronquiolite obliterante é um achado comum 5. Levy H, Horak DA, Lewis MI. The value of bronchial washings and bronchoalveolar lavage in the diagnosis of lymphangiticem pacientes com bronquiectasias por quaisquer carcinomatosis. Chest. 1988;94(5):1028-30.causas.(134) Como um achado microscópico isolado, 6. Ma Y, Gal A, Koss MN. The pathology of pulmonary sarcoidosis:é etiologicamente inespecífica e deve ser interpre- update. Semin Diagn Pathol. 2007;24(3):150-61.tada no contexto da apresentação clínica e aspectos 7. Miller BH, Rosado-de-Christenson ML, McAdams HP, Fishback NF. Thoracic sarcoidosis: radiologic-pathologic correlation.radiográficos. Em outras palavras, processos de Radiographics. 1995;15(2):421-37. Erratum in: Radiographics.doença clinicamente distintos podem exibir padrões 1997;17(6):1610.histologicamente sobrepostos de bronquiolite 8. Kong PM, Pinheiro L, Kaw G, Sittampalam K, Teo CH.Apesar dos achados morfologicamente inespecíficos, Erdheim-Chester disease: a rare cause of interstitial lung disease. Singapore Med J. 2007;48(2):e57-9.em muitos casos certas formas de bronquiolite são 9. Koss MN. Malignant and benign lymphoid lesions of the lung.histologicamente distintas; estas tendem a ocorrem Ann Diagn Pathol. 2004;8(3):167-87.em contextos clínicos característicos. Lesões tais 10. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis:como bronquiolite constritiva e panbronquio- diagnosis and treatment. International consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratorylite difusa são exemplos. Entretanto, mesmo estes Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(2 Ptpadrões microscópicos não têm significância diag- 1):646-64.nóstica a menos que correlacionados com aspectos 11. Lynch DA. Fibrotic idiopathic interstitial pneumonia: high- resolution computed tomography considerations. Seminclínicos e radiográficos.(135) Respir Crit Care Med. 2003;24(4):365-76. 12. Collard HR, Loyd JE, King TE Jr, Lancaster LH. Current diagnosis Sinal “headcheese” ou “terrine” and management of idiopathic pulmonary fibrosis: a survey of A combinação de opacidade em vidro fosco e academic physicians. Respir Med. 2007;101(9):2011-6. 13. Pereira CA, Malheiros T, Coletta EM, Ferreira RG, Rubin AS,perfusão em mosaico no mesmo paciente é deno- Otta JS, et al. Survival in idiopathic pulmonary fibrosis-minada de sinal headcheese ou terrine (Quadro 13; cytotoxic agents compared to corticosteroids. Respir Med.Figuras 26 e 27). Isto dá ao pulmão uma aparência 2006;100(2):340-7.heterogênea com três densidades pulmonares: atenu- 14. Hunninghake GW, Zimmerman MB, Schwartz DA, King TE Jr, Lynch J, Hegele R, et al. Utility of a lung biopsy for theação alta (opacidade em vidro fosco); normal; e diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Critatenuação baixa (perfusão em mosaico). Visto que é Care Med. 2001;164(2):193-6.tipicamente devido a PH, este achado é muito útil.(136) 15. Bagatin E, Pereira CA, Afiune JB. Granulomatous diseases of occupational etiology. J Bras Pneumol. 2006;32(SupplConsiderações finais 2):S69-S84. 16. Lima MS. Pneumonite de hipersensibilidade subaguda e Visto que a TCAR é a técnica de imagem radio- crônica: características clínicas, funcionais, tomográficas elógica que mais de perto reflete as alterações na histológicas e correlações com a sobrevida. [thesis]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2007.estrutura pulmonar, este é o método de escolha para 17. Lynch DA, Newell JD, Logan PM, King TE Jr, Müller NL.o estudo diagnóstico de pacientes com DIPD ou com Can CT distinguish hypersensitivity pneumonitis fromsuspeita de DIPD. Embora um achado único na TCAR idiopathic pulmonary fibrosis? AJR Am J Roentgenol. 1995;165(4):807-11.é geralmente inespecífico, a combinação de vários 18. Silva CI, Müller NL, Lynch DA, Curran-Everett D, Brownachados combinados com sua distribuição anatô- KK, Lee KS, et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis:mica pode sugerir o diagnóstico mais provável. differentiation from idiopathic pulmonary fibrosis and nonspecific interstitial pneumonia by using thin-section CT.Referências Radiology. 2008;246(1):288-97. 19. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, Ando M, Morell 1. Leslie KO. Pathology of interstitial lung disease. Clin Chest F, et al. Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am Med. 2004;25(4):657-703, vi. J Respir Crit Care Med. 2003;168(8):952-8. 2. Chinnaiyan KM, Alexander D, Maddens M, McCullough 20. Abehsera M, Valeyre D, Grenier P, Jaillet H, Battesti JP, Brauner PA. Curriculum in cardiology: integrated diagnosis and MW. Sarcoidosis with pulmonary fibrosis: CT patterns and management of diastolic heart failure. Am Heart J. correlation with pulmonary function. AJR Am J Roentgenol. 2007;153(2):189-200. 2000;174(6):1751-7. 3. Bruce DM, Heys SD, Eremin O. Lymphangitis carcinomatosa: a 21. Primack SL, Hartman TE, Hansell DM, Müller NL. End-stage literature review. J R Coll Surg Edinb. 1996;41(1):7-13. lung disease: CT findings in 61 patients. Radiology. 4. Heitzman ER, Markarian B, Raasch BN, Carsky EW, Lane 1993;189(3):681-6. EJ, Berlow ME. Pathways of tumor spread through the 22. Katzenstein AL, Fiorelli RF. Nonspecific interstitial pneumonia/ lung: radiologic correlations with anatomy and pathology. fibrosis. Histologic features and clinical significance. Am J Radiology. 1982;144(1):3-14. Surg Pathol. 1994;18(2):136-47. J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 28. 742 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KO23. Liebow, AA Carrington, CB: The interstitial pneumonias. In: 39. American Thoracic Society. Medical Section of the American Simon M, Potchen EJ, Le May M. Frontiers of pulmonary Lung Association: The diagnosis of nonmalignant diseases radiology: pathophysiologic, roentgenographic and related to asbestos. Am Rev Respir Dis. 1986;134(2):363-8. radioisotopic considerations; proceedings of the symposium 40. Vathesatogkit P, Harkin TJ, Addrizzo-Harris DJ, Bodkin M, sponsored by Harvard Medical School, April 21-22, 1967. New Crane M, Rom WN. Clinical correlation of asbestos bodies in York: Grune & Stratton; 1969. p. 102-141. BAL fluid. Chest. 2004;126(3):966-71.24. Flaherty KR, Martinez FJ. Nonspecific interstitial pneumonia. 41. Leslie KO, Gruden JF, Parish JM, Scholand MB. Transbronchial Semin Respir Crit Care Med. 2006;27(6):652-8. biopsy interpretation in the patient with diffuse parenchymal25. Kinder BW, Collard HR, Koth L, Daikh DI, Wolters PJ, Elicker lung disease. Arch Pathol Lab Med. 2007;131(3):407-23. B, et al. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: lung 42. Drent M, Mansour K, Linssen C. Bronchoalveolar lavage in manifestation of undifferentiated connective tissue disease? sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med. 2007;28(5):486-95. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(7):691-7. 43. De Capitani EM. Silicosis (still) among us. J Bras Pneumol.26. Vourlekis JS, Schwarz MI, Cool CD, Tuder RM, King TE, 2006;32(6):xxxiii-xxxv. Brown KK. Nonspecific interstitial pneumonitis as the sole 44. Abbondanzo SL, Rush W, Bijwaard KE, Koss MN. Nodular histologic expression of hypersensitivity pneumonitis. Am J lymphoid hyperplasia of the lung: a clinicopathologic study Med. 2002;112(6):490-3. of 14 cases. Am J Surg Pathol. 2000;24(4):587-97.27. Hartman TE, Swensen SJ, Hansell DM, Colby TV, Myers 45. Nicholson AG. Lymphocytic interstitial pneumonia and other JL, Tazelaar HD, et al. Nonspecific interstitial pneumonia: lymphoproliferative disorders in the lung. Semin Respir Crit variable appearance at high-resolution chest CT. Radiology. Care Med. 2001;22(4):409-22. 2000;217(3):701-5. Erratum in: Radiology. 2001;218(2):606. 46. Lachmann HJ, Hawkins PN. Amyloidosis and the lung. Chron28. Travis WD, Matsui K, Moss J, Ferrans VJ. Idiopathic nonspecific Respir Dis. 2006;3(4):203-14. interstitial pneumonia: prognostic significance of cellular and 47. Lee KS, Kim TS, Han J, Hwang JH, Yoon JH, Kim Y, et al. fibrosing patterns: survival comparison with usual interstitial Diffuse micronodular lung disease: HRCT and pathologic pneumonia and desquamative interstitial pneumonia. Am J findings. J Comput Assist Tomogr. 1999;23(1):99-106. Surg Pathol. 2000;24(1):19-33. 48. Maartens G, Willcox PA, Benatar SR. Miliary tuberculosis:29. MacDonald SL, Rubens MB, Hansell DM, Copley SJ, Desai rapid diagnosis, hematologic abnormalities, and outcome in SR, du Bois RM, et al. Nonspecific interstitial pneumonia 109 treated adults. Am J Med. 1990;89(3):291-6. and usual interstitial pneumonia: comparative appearances 49. Iseman MD. Extrapulmonary tuberculosis in adults. In: Iseman at and diagnostic accuracy of thin-section CT. Radiology. MD, editor. A Clinician’s guide to tuberculosis. Philadelphia: 2001;221(3):600-5. Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p 145-197.30. Johkoh T, Müller NL, Cartier Y, Kavanagh PV, Hartman TE, 50. Zompatori M, Calabrò E, Poletti V, Rabaiotti E, Piazza N, Viani Akira M, et al. Idiopathic interstitial pneumonias: diagnostic S. Hypersensitivity pneumonitis. High resolution CT findings accuracy of thin-section CT in 129 patients. Radiology. with pathological correlations. A pictorial essay. Radiol Med 1999;211(2):555-60. (Torino). 2003;106(1-2):44-50.31. Lynch DA, Travis WD, Müller NL, Galvin JR, Hansell DM, 51. Wells AU, Nicholson AG, Hansell DM. Challenges in pulmonary Grenier PA, et al. Idiopathic interstitial pneumonias: CT fibrosis. 4: smoking-induced diffuse interstitial lung diseases. features. Radiology. 2005;236(1):10-21.32. Johkoh T, Müller NL, Colby TV, Ichikado K, Taniguchi H, Thorax. 2007;62(10):904-10. Kondoh Y, et al. Nonspecific interstitial pneumonia: correlation 52. Vassallo R, Limper AH. Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis. between thin-section CT findings and pathologic subgroups Semin Respir Crit Care Med. 2002;23(2):93-101. in 55 patients. Radiology. 2002;225(1):199-204. 53. Aerni MR, Vassallo R, Myers JL, Lindell RM, Ryu JH. Follicular33. Kim TS, Lee KS, Chung MP, Han J, Park JS, Hwang JH, et bronchiolitis in surgical lung biopsies: clinical implications in al. Nonspecific interstitial pneumonia with fibrosis: high- 12 patients. Respir Med. 2008;102(2):307-12. resolution CT and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol. 54. Howling SJ, Hansell DM, Wells AU, Nicholson AG, Flint 1998;171(6):1645-50. JD, Müller NL. Follicular bronchiolitis: thin-section CT and34. Elliot TL, Lynch DA, Newell JD Jr, Cool C, Tuder R, Markopoulou histologic findings. Radiology. 1999;212(3):637-42. K, et al. High-resolution computed tomography features 55. Rossi SE, Franquet T, Volpacchio M, Giménez A, Aguilar G. of nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial Tree-in-bud pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic- pneumonia. J Comput Assist Tomogr. 2005;29(3):339-45. pathologic overview. Radiographics. 2005;25(3):789-801.35. Sumikawa H, Johkoh T, Ichikado K, Taniguchi H, Kondoh Y, 56. Penn CC, Liu C. Bronchiolitis following infection in adults and Fujimoto K, et al. Usual interstitial pneumonia and chronic children. Clin Chest Med. 1993;14(4):645-54. idiopathic interstitial pneumonia: analysis of CT appearance 57. Chan ED, Kalayanamit T, Lynch DA, Tuder R, Arndt P, Winn in 92 patients. Radiology. 2006;241(1):258-66. R, et al. Mycoplasma pneumoniae-associated bronchiolitis36. Silva CI, Müller NL. Drug-induced lung diseases: most common causing severe restrictive lung disease in adults: report of three reaction patterns and corresponding high-resolution CT cases and literature review. Chest. 1999;115(4):1188-94. manifestations. Semin Ultrasound CT MR. 2006;27(2):111-6. 58. Hatipoğlu ON, Osma E, Manisali M, Uçan ES, Balci P, Akkoçlu37. Myers JL, Limper AH, Swensen SJ. Drug-induced lung disease: A, et al. High resolution computed tomographic findings in a pragmatic classification incorporating HRCT appearances. pulmonary tuberculosis. Thorax. 1996;51(4):397-402. Semin Respir Crit Care Med. 2003;24(4):445-54. 59. Levin DL. Radiology of pulmonary Mycobacterium avium-38. Copley SJ, Wells AU, Sivakumaran P, Rubens MB, Lee intracellulare complex. Clin Chest Med. 2002;23(3):603-12. YC, Desai SR, et al. Asbestosis and idiopathic pulmonary 60. Aquino SL, Gamsu G, Webb WR, Kee ST. Tree-in-bud pattern: fibrosis: comparison of thin-section CT features. Radiology. frequency and significance on thin section CT. J Comput 2003;229(3):731-6. Assist Tomogr. 1996;20(4):594-9J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 29. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica 74361. Martinez JA, Guimarães SM, Ferreira RG, Pereira CA. 80. Cohen AJ, King TE Jr, Downey GP. Rapidly progressive Diffuse panbronchiolitis in Latin America. Am J Med Sci. bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia. Am J 2000;319(3):183-5. Respir Crit Care Med. 1994;149(6):1670-5.62. Souza R, Kairalla RA, Santos Ud Ude P, Takagaki TY, Capelozzi 81. Schwarz MI, Albert RK. “Imitators” of the ARDS: implications VL, Carvalho CR. Diffuse panbronchiolitis: an underdiagnosed for diagnosis and treatment. Chest. 2004;125(4):1530-5. disease? Study of 4 cases in Brazil. Rev Hosp Clin Fac Med Sao 82. Patel SR, Karmpaliotis D, Ayas NT, Mark EJ, Wain J, Thompson Paulo. 2002;57(4):167-74. BT, et al. The role of open-lung biopsy in ARDS. Chest.63. Fitzgerald JE, King TE Jr, Lynch DA, Tuder RM, Schwarz MI. 2004;125(1):197-202. Diffuse panbronchiolitis in the United States. Am J Respir Crit 83. Parambil JG, Myers JL, Aubry MC, Ryu JH. Causes and Care Med. 1996;154(2 Pt 1):497-503. prognosis of diffuse alveolar damage diagnosed on surgical64. Iwata M, Colby TV, Kitaichi M. Diffuse panbronchiolitis: lung biopsy. Chest. 2007;132(1):50-7. diagnosis and distinction from various pulmonary diseases 84. Miller WT Jr, Shah RM. Isolated diffuse ground-glass opacity with centrilobular interstitial foam cell accumulations. Hum in thoracic CT: causes and clinical presentations. AJR Am J Pathol. 1994;25(4):357-63. Roentgenol. 2005;184(2):613-22.65. Barnes TW, Vassallo R, Tazelaar HD, Hartman TE, Ryu JH. 85. Battista G, Sassi C, Zompatori M, Palmarini D, Canini R. Diffuse bronchiolar disease due to chronic occult aspiration. Ground-glass opacity: interpretation of high resolution CT Mayo Clin Proc. 2006;81(2):172-6. findings. Radiol Med (Torino). 2003;106(5-6):425-42; quiz66. Poletti V, Costabel U. Bronchiolar disorders: classification 443-4. and diagnostic approach. Semin Respir Crit Care Med. 86. Costabel U, Guzman J, Bonella F, Oshimo S. Bronchoalveolar 2003;24(5):457-64. lavage in other interstitial lung diseases. Semin Respir Crit67. Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary Care Med. 2007;28(5):514-24. edema. N Engl J Med. 2005;353(26):2788-96. 87. Maher TM, Wells AU, Laurent GJ. Idiopathic pulmonary68. Avecillas JF, Freire AX, Arroliga AC. Clinical epidemiology of fibrosis: multiple causes and multiple mechanisms? Eur Respir acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: J. 2007;30(5):835-9. incidence, diagnosis, and outcomes. Clin Chest Med. 88. Yang IV, Burch LH, Steele MP, Savov JD, Hollingsworth JW, McElvania-Tekippe E, et al. Gene expression profiling of 2006;27(4):549-57; abstract vii. familial and sporadic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit69. Johkoh T, Müller NL, Taniguchi H, Kondoh Y, Akira M, Care Med. 2007;175(1):45-54. Ichikado K, et al. Acute interstitial pneumonia: thin-section 89. Selman M, Pardo A, Barrera L, Estrada A, Watson SR, Wilson CT findings in 36 patients. Radiology. 1999;211(3):859-63. K, et al. Gene expression profiles distinguish idiopathic70. Tomiyama N, Müller NL, Johkoh T, Honda O, Mihara N, Kozuka pulmonary fibrosis from hypersensitivity pneumonitis. Am J T, et al. Acute parenchymal lung disease in immunocompetent Respir Crit Care Med. 2006;173(2):188-98. patients: diagnostic accuracy of high-resolution CT. AJR Am J 90. Galves Jr RR. Bronquiolite obliterante com pneumonia em Roentgenol. 2000;174(6):1745-50. organização-causas e achados diferenciais em 95 casos.71. Manganelli P, Fietta P, Carotti M, Pesci A, Salaffi F. [dissertation]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Respiratory system involvement in systemic vasculitides. Clin 2006. Exp Rheumatol. 2006;24(2 Suppl 41):S48-59. 91. Polverosi R, Maffesanti M, Dalpiaz G. Organizing pneumonia:72. Olson J, Colby TV, Elliott CG. Hamman-Rich syndrome typical and atypical HRCT patterns. Radiol Med (Torino). revisited. Mayo Clin Proc. 1990;65(12):1538-48. 2006;111(2):202-12.73. Pache JC, Christakos PG, Gannon DE, Mitchell JJ, Low RB, 92. Kim SJ, Lee KS, Ryu YH, Yoon YC, Choe KO, Kim TS, et al. Leslie KO. Myofibroblasts in diffuse alveolar damage of the Reversed halo sign on high-resolution CT of cryptogenic lung. Mod Pathol. 1998;11(11):1064-70. organizing pneumonia: diagnostic implications. AJR Am J74. Collard HR, Moore BB, Flaherty KR, Brown KK, Kaner RJ, Roentgenol. 2003;180(5):1251-4. King TE Jr, et al. Acute exacerbations of idiopathic pulmonary 93. Gasparetto EL, Escuissato DL, Davaus T, de Cerqueira fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(7):636-43. EM, Souza AS Jr, Marchiori E, et al. Reversed halo sign in75. Abratt RP, Morgan GW, Silvestri G, Willcox P. Pulmonary pulmonary paracoccidioidomycosis. AJR Am J Roentgenol. complications of radiation therapy. Clin Chest Med. 2005;184(6):1932-4. 2004;25(1):167-77. 94. Ujita M, Renzoni EA, Veeraraghavan S, Wells AU, Hansell DM.76. Leslie KO, Trahan S, Gruden J. Pulmonary pathology Organizing pneumonia: perilobular pattern at thin-section of the rheumatic diseases. Semin Respir Crit Care Med. CT. Radiology. 2004;232(3):757-61. 2007;28(4):369-78. 95. Poletti V, Cazzato S, Minicuci N, Zompatori M, Burzi M,77. Won Huh J, Soon Kim D, Keun Lee C, Yoo B, Bum Seo J, Schiattone ML. The diagnostic value of bronchoalveolar lavage Kitaichi M, et al. Two distinct clinical types of interstitial lung and transbronchial lung biopsy in cryptogenic organizing disease associated with polymyositis-dermatomyositis. Respir pneumonia. Eur Respir J. 1996;9(12):2513-6. Med. 2007;101(8):1761-9. 96. Vourlekis JS. Acute interstitial pneumonia. Clin Chest Med.78. Suleiman M, Wolfovitz E, Boulman N, Levy Y. Adult onset 2004;25(4):739-47, vii. Still’s disease as a cause of ARDS and acute respiratory failure. 97. Papiris SA, Tsonis IA, Moutsopoulos HM. Sjögren’s Syndrome. Scand J Rheumatol. 2002;31(3):181-3. Semin Respir Crit Care Med. 2007;28(4):459-71.79. Vahid B, Marik PE. An 18-year-old woman with fever, 98. Ishikawa CC, Ab’Saber AM, Parra ER, Lin CJ, Barbas CS, diffuse pulmonary opacities, and rapid onset of respiratory Capelozzi VL. [Immunophenotyping and gene rearrangement failure: idiopathic acute eosinophilic pneumonia. Chest. analysis in lymphoid/lymphoproliferative disorders of the lungs] 2006;130(6):1938-41. [Article in Portuguese]. J Bras Pneumol. 2007;33(6):625-34. J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744
  • 30. 744 Elicker B, Pereira CAC, Webb R, Leslie KO99. Cancellieri A, Dalpiaz G, Mafessanti M, Pesci A, Polverosi R, 117. Rodrigues SC, Rodrigues MM, Colleta EM, Rocha NS, Pereira Zompatori M Mucosa-associated lymphatic tissue lymphoma CA. Respiratory bronchilitis-associated interstitial lung In: Mafessanti M, Dalpiaz G, editors. Diffuse Lung Diseases. disease. J. Bras. Pneumol. 2004;30(6):574-580. Millan: Springer; 2004. p. 168-171. 118. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G,100. Nunes H, Brillet PY, Valeyre D, Brauner MW, Wells AU. Tillie-Leblond I, et al. Combined pulmonary fibrosis and Imaging in sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med. emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur Respir J. 2007;28(1):102-20. 2005;26(4):586-93.101. Nishimura K, Itoh H, Kitaichi M, Nagai S, Izumi T. Pulmonary 119. Abbott GF, Rosado-de-Christenson ML, Franks TJ, sarcoidosis: correlation of CT and histopathologic findings. Frazier AA, Galvin JR. From the archives of the AFIP: Radiology. 1993;189(1):105-9. Erratum in: Radiology. pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Radiographics. 1994;190(3):907. 2004;24(3):821-41.102. Leung AN, Miller RR, Müller NL. Parenchymal opacification in 120. Koyama M, Johkoh T, Honda O, Tsubamoto M, Kozuka T, chronic infiltrative lung diseases: CT-pathologic correlation. Tomiyama N, et al. Chronic cystic lung disease: diagnostic Radiology. 1993;188(1):209-14. accuracy of high-resolution CT in 92 patients. AJR Am J103. Akira M, Kozuka T, Inoue Y, Sakatani M. Long-term follow-up Roentgenol. 2003;180(3):827-35. CT scan evaluation in patients with pulmonary sarcoidosis. 121. Tazi A. Adult pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis. Eur Chest. 2005;127(1):185-91. Respir J. 2006;27(6):1272-85.104. Johkoh T, Ikezoe J, Takeuchi N, Kohno N, Tomiyama N, 122. Johnson SR. Lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J. Akira M, et al. CT findings in “pseudoalveolar” sarcoidosis. J 2006;27(5):1056-65. Comput Assist Tomogr. 1992;16(6):904-7. 123. Zamora AC, Collard HR, Wolters PJ, Webb WR, King TE.105. Cottin V, Cordier JF. Eosinophilic pneumonias. Allergy. Neurofibromatosis-associated lung disease: a case series and 2005;60(7):841-57. literature review. Eur Respir J. 2007;29(1):210-4.106. Arakawa H, Kurihara Y, Niimi H, Nakajima Y, Johkoh T, 124. Franquet T, Hansell DM, Senbanjo T, Remy-Jardin M, Müller Nakamura H. Bronchiolitis obliterans with organizing NL. Lung cysts in subacute hypersensitivity pneumonitis. J pneumonia versus chronic eosinophilic pneumonia: high- Comput Assist Tomogr. 2003;27(4):475-8. 125. Nagashima O, Takahashi K, Suzuki T, Miura K, Sato K, resolution CT findings in 81 patients. AJR Am J Roentgenol. Muramatsu M, et al. An elderly case of sarcoidosis with 2001;176(4):1053-8. multiple pulmonary cysts [Article in Japanese]. Nihon Kokyuki107. de Albuquerque Filho AP. Exogenous lipoid pneumonia: Gakkai Zasshi. 2005;43(6):370-4. importance of clinical history to the diagnosis. J Bras 126. Genereux GP. The end-stage lung: pathogenesis, pathology, Pneumol. 2006;32(6):596-8. and radiology. Radiology. 1975;116(02):279-89.108. Travis WD. Pathology and genetics of tumours of the lung, 127. Worthy SA, Müller NL, Hartman TE, Swensen SJ, Padley SP, pleura, thymus, and heart. World Health Organization Hansell DM. Mosaic attenuation pattern on thin-section classification of tumours, 7. Lyon: IARC Press; 2004. CT scans of the lung: differentiation among infiltrative109. Gandara DR, Aberle D, Lau D, Jett J, Akhurst T, Heelan R, et lung, airway, and vascular diseases as a cause. Radiology. al. Radiographic imaging of bronchioloalveolar carcinoma: 1997;205(2):465-70. screening, patterns of presentation and response assessment. 128. Pipavath SJ, Lynch DA, Cool C, Brown KK, Newell JD. J Thorac Oncol. 2006;1(9 Suppl):S20-6. Erratum in: J Thorac Radiologic and pathologic features of bronchiolitis. AJR Am Oncol. 2007 Jan;2(1):11. Heelan, Robert [added]. J Roentgenol. 2005;185(2):354-63.110. Raz DJ, Kim JY, Jablons DM. Diagnosis and treatment 129. Ghanei M, Tazelaar HD, Harandi A, Peyman M, Hoseini Akbari of bronchioloalveolar carcinoma. Curr Opin Pulm Med. HM, Aslani J. Clinical differentiation between resistant asthma 2007;13(4):290-6. and chronic bronchiolitis: testing a practical approach. Iran J111. Springmeyer SC, Hackman R, Carlson JJ, McClellan Allergy Asthma Immunol. 2007;6(4):207-14. JE. Bronchiolo-alveolar cell carcinoma diagnosed by 130. Ryu JH. Classification and approach to bronchiolar diseases. bronchoalveolar lavage. Chest. 1983;83(2):278-9. Curr Opin Pulm Med. 2006;12(2):145-51.112. Miyake H, Matsumoto A, Terada A, Yoshida S, Takaki H, 131. Markopoulo KD, Cool CD, Elliot TL, Lync DA, Newell Mori H. Mucin-producing tumor of the lung: CT findings. J JD Jr, Hale VA, et al. Obliterative bronchiolitis: varying Thorac Imaging. 1995;10(2):96-8. presentations and clinicopathological correlation. Eur Respir113. Vancheeswaran R, Morgan C, Wells A. Pulmonary Alveolar J. 2002;19(1):20-30. Proteinosis: Investigation and Management-A Review. Clin 132. Lee JS, Brown KK, Cool C, Lynch DA. Diffuse pulmonary Pulm Med. 14(6):360-364. neuroendocrine cell hyperplasia: radiologic and clinical114. Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, Franquet T, Castiglioni features. J Comput Assist Tomogr. 2002;26(2):180-4. T, McAdams HP. “Crazy-paving” pattern at thin-section CT 133. Visscher DW, Myers JL. Bronchiolitis: the pathologist’s of the lungs: radiologic-pathologic overview. Radiographics. perspective. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):41-7. 2003;23(6):1509-19. 134. Culiner MM. Obliterative bronchitis and bronchiolitis with115. Webb WR, Müller NL, Naidich DP. Standardized terms for bronchiectasis. Dis Chest. 1963;44:351-60. high-resolution computed tomography of the lung: a 135. Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. Bronchiolar disorders. Am J proposed glossary. J Thorac Imaging. 1993;8(3):167-75. Respir Crit Care Med. 2003;168(11):1277-92.116. Scully RE, Mark EJ, McNeely WF, Ebeling SH, Phillips LD. 136. Chung MH, Edinburgh KJ, Webb EM, McCowin M, Webb WR. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly Mixed infiltrative and obstructive disease on high-resolution clinicopathological exercises. Case 20-1997. A 74-year-old CT: differential diagnosis and functional correlates in a man with progressive cough, dyspnea, and pleural thickening. consecutive series. J Thorac Imaging. 2001;16(2):69-75. N Engl J Med. 1997;336(26):1895-903.J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-744