• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
La enfermedad de scheuermann
 

La enfermedad de scheuermann

on

  • 13,920 views

 

Statistics

Views

Total Views
13,920
Views on SlideShare
13,917
Embed Views
3

Actions

Likes
4
Downloads
157
Comments
1

2 Embeds 3

https://twimg0-a.akamaihd.net 2
https://si0.twimg.com 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel

11 of 1 previous next

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • Buena revision de esta patologia infrecuente.
    Actualmente hay mas opciones terapeuticas para las secuelas y evitar la progresion de la enfermedad, como es la VERTEBROPLASTIA, tecnica percutanea de cementacion de la vertebras con acuñamiento que son causantes de dolor.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    La enfermedad de scheuermann La enfermedad de scheuermann Document Transcript

    • FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGÍA MÉDICA TEMA LA ENFERMEDAD DE SCHEUERMANNESPECIALIDAD : RADIOLOGÍACURSO : SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA IPROFESOR : Dr. LA ROSA MAGNO, CARLOSALUMNO : AGUILAR ALCÁNTARA, FRED JORNELLCICLO : IV LIMA-PERÚ 2011
    • ÍNDICEINTRODUCCIÓN ............................................................................................... 3HISTORIA .......................................................................................................... 4ETIOPATOGENIA.............................................................................................. 4ANATOMÍA PATOLÓGICA ............................................................................... 5FRECUENCIA .................................................................................................... 6CLÍNICA ............................................................................................................. 7SINTOMATOLOGÍA .......................................................................................... 8TIPOS Y SÍNTOMAS MÁS COMÚN DE LA CIFOSIS ....................................... 9EXAMEN CLÍNICO ............................................................................................ 9EVOLUCIÓN ULTERIOR ................................................................................. 11COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS .......................................................... 12RADIOLOGÍA .................................................................................................. 13CRITERIOS DIAGNÓSTICOS RADIOLÓGICOS ............................................ 14DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 14DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ....................................................................... 15PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ........................................................................... 15PRONÓSTICO Y SECUELAS ......................................................................... 19TRATAMIENTO ............................................................................................... 19OPCIONES DE TRATAMIENTO ..................................................................... 20EJERCICIOS.................................................................................................... 21APARATOS ORTOPÉDICOS .......................................................................... 22ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA......................................................................... 22EJEMPLO DE CASO ....................................................................................... 23RECUPERACIÓN ............................................................................................ 24BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 25
    • INTRODUCCIÓNLa hipercifosis torácica juvenil es una deformidad que se descuidafrecuentemente. En los niños y los adolescentes un dorso redondeado seacostumbra a considerar como una alteración postura casi propia de la edad.Sin embargo la hipercifosis puede estar en relación con alteracionesestructurales importantes de la columna vertebral, como en la enfermedad deScheuermann.Si estas alteraciones no se descubren pronto y se tratan oportunamente, seestablece una deformidad permanente, que puede ser importante. Laenfermedad de Scheuermann es benigna en sí y en su período de estadopuede no molestar al paciente.En cambio sus secuelas tardías son dolorosas e invalidantes aunque sólo seapor su aspecto estético.La cifosis juvenil de Scheuermann es una cifosis aumentada, redondeada y fijaque se desarrolla en los años de la pubertad, aunque el proceso puede haberempezado antes.Está producida por una deformidad en cuña de una o más vértebras, quemuestran además otras alteraciones radiográficas.
    • HISTORIAHolger Scheuermann, un médico danés, llamó la atención en 1920 sobre estalesión y sus imágenes radiográficas, diferenciando las curvas sagitalesdorsales fijas, debidas a vértebras cuneiformes, de las espaldas redondeadascorregibles activamente, debidas a alteraciones posturales. Su tesis doctoralsobre el tema no fue aceptada y tuvo que esperar a los 80 años para que ledieran un doctorado honorario en reconocimiento a su trabajo. Desde 1935 fueJefe del Servicio de Radiología del Hospital de Niños Lisiados de Dinamarca.El estudio de Sorensen, en 1964, sobre 11 series de diversos autores, con untotal de 1.338 pacientes publicados, sentó bases para una mejor comprensiónde la enfermedad.ETIOPATOGENIAA pesar de que este proceso no es raro, su etiología no ha sido establecida.Desde su descripción en 1920 se han publicado multitud de trabajos conhipótesis etiológicas muy diversas. Se han escrito y documentado alteracionesmetabólicas, endocrinas, desequilibrios del crecimiento, etc. Las dos teoríasclásicas que más interés despertaron fueron la del propio Scheuermann y la deSchmorl.Para Scheuermann la enfermedad sería una osteocondritis o necrosisavascular de los núcleos de osificación secundarios, en forma de anillo,
    • situados en las plataformas cefálica y caudal de los cuerpos vertebrales, a losque consideraba epífisis secundarias, para el crecimiento de los cuerpos.Sería pues un proceso similar a otras osteocondritis, como las descritas enotras localizaciones por Legg, Calvé, Perthes y por Sever. Las lesionesosteocondríticas de dichos núcleos producirían una alteración del crecimientoepifisario, especialmente en su parte anterior y serían responsables de queadoptasen una forma de cuna. La causa productora de la alteración epifisaria yde la cifosis consiguiente sería una alteración estática, con un reparto desigualde las presiones sobre las epífisis vertebrales. Por la ley de Delpech disminuiríala actividad del cartílago en la parte anterior, sometida a una presión excesiva.La teoría de la osteocondritis de los núcleos de osificación secundarios nuncafue aceptada universalmente. De hecho los llamados "anillos epifisarios" de loscuerpos vertebrales no son en realidad epífisis y para algunos autores notienen apenas parte activa en el crecimiento del cuerpo vertebral.Primariamente son anillos cartilaginosos, a veces incompletos en sucircunferencia, situados en los bordes superior e inferior de los cuerposvertebrales. Aparecen irregularmente alrededor de los 10 años y se osificanindependientemente.ANATOMÍA PATOLÓGICALos estudios histológicos son escasos y se limitan al material obtenido en lasfusiones anteriores de los cuerpos vertebrales. En la histología se encuentrandefectos de las placas cartilaginosas de los cuerpos vertebrales y protrusión delmaterial del núcleo pulposo hacia el hueso esponjoso del cuerpo vertebral.No se han encontrado signos de necrosis avascular ni de alteracionesinflamatorias en el cartílago ni el hueso. Según los estudios de Aufdermaur,lppolito, Ponseti, Ascani y col. la histología muestra que:1) En la enfermedad de Scheuermann se encuentran áreas del cartílago decrecimiento de las plataformas vertebrales alteradas; dichas áreas forman unmosaico alternando con áreas normales.
    • 2) La alteración patológica se encuentra en la matriz cartilaginosa, la cualpresenta una disminución del número de fibras colágenas, que son másdelgadas y con un contenido en proteoglicanes aumentado.3) La osificación encondral está muy alterada. El hueso se forma directamentedel cartílago y no por depósito del tejido óseo sobre un modelo de cartílagoriecrótico y calcificado.4) El aspecto radiológico se ha de interpretar pues como una falta deconstrucci0ri más que como una destrucción de tejido óseo.FRECUENCIALa frecuencia de la enfermedad de Scheuermann varía grandemente según seutilicen estadísticas basadas en la clínica o en la radiografía. Se han llegado aseñalar frecuencias de hipercifosis clínicas hasta de un 8,3% en la poblaciónescolar, pero utilizando criterios radiográficos estrictos la frecuencia baja al0,4%, según Sorensen.La radiología es esencial y el diagnóstico se basa fundamentalmente en laslesiones de los cuerpos vertebrales. Si se tomaran en cuenta las más mínimasirregularidades de su osificación, la enfermedad sería muy frecuente.Fredenhagen en revisiones de los reclutas del ejército suizo encontró entre un25% y un 40% de mozos con alguna irregularidad de esta naturaleza. Baud lasencontró en el 60% de los escolares de Berna de 14 años de edad.Una posición diagnóstica media es considerar como enfermedad dePcheuermatiti una cifosis torácica aumentada, redondeada y rígida, que sedesarrolla en los años de la pubertad, que se caracteriza por una deformidaden cuña de unos más cuerpos vertebrales. La columna vertebral puede mostrarademás otras anormalidades radiográficas.Las localizaciones toracolumbar y lumbar mostrarán algunas variacionespropias. Como se dirá al tratar de la radiología, si se siguen los criterios deSorensen el diagnóstico de enfermedad de Sctieuermariti es más estricto y se
    • limita a los pacientes con un aumento de la cifosis normal, sobrepasando los40° y con tres o más vértebras adyacentes en forma de cuña de 50° o más.En nuestro ambiente se encuentra alrededor de un 5% de hipercifosispatológicas en la población escolar entre los 10 y 14 años y, siguiendo elcriterio que se acaba de exponer, en una cuarta parte de estas hipercifosis seencuentran signos clínicos y radiográficos de enfermedad de Scheuermann, loque representa un 1 a un 1,2% de esta población.Conviene señalar la dificultad de marcar los límites entre lo normal y lopatológico. En el estudio clínico y radiológico de las cifosis se pueden encontrartodos los estados intermedios entre los individuos sanos, los que presentanuna simple alteración postural y los que están afectos de una enfermedad deScheuermann.CLÍNICAEdadLa enfermedad se manifiesta antes o durante la pubertad, entre los 12 y los 15años de edad, aunque las lesiones básicas anatomopatológicas podríaniniciarse antes, como permiten suponer estudios anatómicos, como el deMineiro. Sin embargo es difícil o imposible hacer un diagnóstico radiológicoantes de los 10 a 11 años. A partir de los 12 a 13 años ya se observan lasalteraciones radiológicas típicas. La fase evolutiva dura hasta los 18 años.SexoNo hay grandes diferencias en la presentación entre los dos sexos. Parecehaber un ligero predominio del sexo masculino: 58% de varones y 42% dehembras en la revisión de Sorensen de 1338 pacientes, cifras que coincidencon nuestra experiencia. En otras estadísticas se ha señalado un ligeropredominio del sexo femenino, que podría ser debido a que una proporciónmayor de chicas solicitan tratamiento. Hay dos hechos que podemos señalaraquí:
    • 1) Las niñas y adolescentes presentan más frecuentemente dorsos redondos,pero la mayoría sin lesiones típicas de enfermedad de Scheuermann.2) Una mayor proporción de niños y adolescentes masculinos hace esfuerzos opráctica deportes violentos, que pueden desencadenar o agravar las lesionestípicas de la enfermedad de Scheuermann.SINTOMATOLOGÍALa enfermedad de Scheuermann se desarrolla muchas veces de formasilenciosa. Los síntomas iníciales suelen ser el dolor y la deformidad.Dolor. El dolor es infrecuente en la hipercifosis torácica, sobre todo en las fasesprecoces de la enfermedad.Su frecuencia aumenta en el período más florido. Cuando existe, se localiza enla curva torácica, no siempre a nivel del vértice de la cifosis, o en la regióninterescapular. Es típico que en los escolares aparezca en la posición sentadaprolongada.El dolor es más frecuente y acostumbra a ser más intenso en la localizacióntoracolumbar y lumbar que en la torácica; probablemente las tres cuartaspartes de este grupo de pacientes aquejan dolor en relación con el ejercicio.Salvo en casos excepcionales, los dolores mejoran y llegan a ceder, bien seapor el tratamiento, bien por la consolidación de la rigidez vertebral.Hipercifosis. Más a menudo los pacientes jóvenes llegan a la consulta delortopeda por la preocupación e insistencia de los padres ante una hipercifosis.Otros casos han sido detectados en la revisión escolar. No podemos exagerarla importancia de estas revisiones sistemáticas para el descubrimiento precozde ésta y otras alteraciones vertebrales, lo que permite su tratamiento precoz.La enfermedad de Scheuermann tiene un cierto carácter genético pues seencuentran con frecuencia antecedentes familiares.
    • TIPOS Y SÍNTOMAS MÁS COMÚN DE LA CIFOSISLos especialistas en columna utilizan diversos términos importantes paradiferenciar los distintos tipos de cifosis: Curva postural – Este tipo de curva es flexible y lo más probable es que sea el resultado de una mala postura. El paciente puede corregirla conscientemente. Curva estructural – Los pacientes no pueden corregir este tipo de curva. La curva con frecuencia muestra un patrón agudo angular llamado giba o joroba, que se vuelve más prominente cuando el paciente se inclina hacia adelante y se hace evidente cuando se le observa de lado. Cifosis secundaria – Con frecuencia, la hipercifosis es el resultado de otro problema de la columna (es decir, es secundaria), como la fractura de uno o más cuerpos vertebrales o la degeneración varios discos y la disminución de su altura. Cifosis primaria – Una cifosis primaria no es el resultado de otro problema de la columna. La forma más común de cifosis primaria es la enfermedad de Scheuermann. La causa exacta de la enfermedad de Scheuermann se desconoce, aunque parece haber un patrón de incidencia familiar. Habitualmente, el trastorno se observa por primera vez en los adolescentes de 12 a 14 años, aunque la enfermedad puede comenzar en una etapa más temprana de la vida. El trastorno afecta más a las mujeres que a los hombres.EXAMEN CLÍNICOLa mayoría de los pacientes tienen una estatura mayor que la media para suedad y una edad esquelética mayor que la civil, lo que Ascani y col. relacionancon una hiperincreción de hormona del crecimiento. Generalmente son de tipoasténico, poco musculados, aunque no es excepcional ver pacientes biendesarrollados, de tipo atlético.
    • a) Con el paciente en posición de pie la localización torácica clásica muestrauna hipercifosis entre T4 y T10 con vértice en T7- T9, que se acompaña de unaumento compensador de la lordosis lumbar. En la forma toracolumbar se hadesplazado caudalmente el vértice de la curva hasta T11 - T12. Las cifosistoracolumbares y lumbares no se aprecian tan fácilmente por inspección. Lamusculatura de la región lumbar puede enmascarar una cifosis en esta área, amenos que el individuo sea delgado. En la región torácica hay una disminuciónde la cifosis y el aspecto general puede ser el de una espalda plana. Lamedición clínica de la cifosis se puede hacer por el método de Stagnara,colocando una plomada tangencial al vértice de la cifosis y midiendo ladistancia desde el hilo a la apófisis espinosa de C7 y a la parte más profundade la lordosis lumbar. La semisuma de estas distancias será la medida de lacifosis. La medida media de las cifosis fisiológicas es de unos 4 cm. Las curvascortas y fijas tienen un pronóstico peor que las curvas largas. Las pruebas decorrección activa de la deformidad, mostrarán la rigidez e irreductibilidad dela cifosis.b) El examen en posición sentada relajada, con los codos apoyados en losmuslos, es articular mente útil en la localización toracolumbar o lumbar. Aveces se observa una pigmentación anormal de la piel sobre las apófisisespinosas lumbares, producida por el roce habitual contra el respaldo de lassillas. La posición sentada en que permanecen tantas horas los niños en superíodo escolar es importante en la producción de la enfermedad en estalocalización porque produce una hiperpresión en la parte anterior de loscuerpos vertebrales toracolumbares. La enfermedad en esta localización seríael tributo que pagan los niños para convertirse en "homo sapiens": pasar por unlargo período de "homo sedens".c) En las localizaciones torácicas con el paciente en decúbito prono persisteuna hipercifosis rígida, irreductible por las maniobras de extensión activa yasistida; en las localizaciones toracolumbares la cifosis acostumbra a reducirse.La rigidez puede ser segmentaria, lo que produce una ligera prominencia
    • angular de las apófisis espinosas, que perciben los dedos. En esta posición sepueden encontrar puntos de dolor local provocado por la presión, movilizacióntransversal y percusión de las apófisis espinosas; ésta es infrecuente en lalocalización toracolumbar. En las localizaciones torácicas puede haberacortamiento de los músculos pectorales y en las toracolumbares puede haberlimitación de la movilidad lumbosacra y tirantez de los músculos isquiotibiales.EVOLUCIÓN ULTERIOREl curso ulterior de las cifosis juveniles estará en relación con la deformidadresidual e influenciada por las circunstancias de cada paciente (sexo,constitución, ocupación, etc.). El problema estético es el más constante en loscasos no tratados o tratados insuficientemente.Una curva de más de 45° a 50° será aparente incluso con vestidos gruesos,tanto para el paciente como para los demás. La persistencia de una cifosisimportante producirá una alteración postural que repercute sobre los otrossegmentos vertebrales cervical, lumbar y lumbosacro, originando doloresvertebrales e incapacidad en la edad adulta.La frecuencia del dolor en el adulto no se ha investigado sistemáticamente.Sorensen indicó que un tercio de sus pacientes tuvieron dolor en la edadadulta, aunque no incapacitante. Sin embargo algunos pacientes aquejan dolorde espalda incapacitante .El dolor puede estar localizado en la curva torácica o en la región lumbar baja.En la curva torácica probablemente por la artrosis secundaria y en la regiónlumbar baja por la marcada lordosis lumbar que ha de adoptar el paciente paramantener la posición erecta. La artrosis se instaura más precozmente y conmayor intensidad en las áreas distróficas. A la larga, la cifosis puede aumentaren la edad adulta.Este es un proceso, en cierto modo, fisiológico pero que puede agravar lasituación a un paciente con secuelas de una enfermedad de Scheuermann.
    • COMPLICACIONES NEUROLÓGICASSe han descrito algunas complicaciones neurológicas en la enfermedad deScheuermann.1. Compresión de la médula en el vértice de la cifosis.El primer caso fue descrito por Kienbock un paciente de 19 años con cifosisjuvenil grave que desarrolló paraplejía espástica. Después se han descritootros casos; algunos mejoraron con un tratamiento conservador, mientras queotros fueron intervenidos y se encontró una duramadre fuertemente comprimidacontra la médula en el vértice de la cifosis.2. Hernia discal en el vértice de la cifosis.Aunque muy rara, una hernia discal en el vértice de la curva en un paciente concifosis juvenil, puede producir complicaciones neurológicas graves. Convienehacer el diagnóstico y un tratamiento precoz para evitar lesiones permanentes.3. Quistes extradurales medulares.Es relativamente alta la frecuencia de quistes extradurales en la región dorsal,asociados a la cifosis juvenil de Scheuermann; los quistes producen unaparaplejía espástica en la adolescencia. Elsberg y col. consideraron que losquistes eran, o bien hernias de la aracnoides a través de defectos congénitosen la duramadre o bien divertículos congénitos de la duramadre. Cloward yBucy señalaron que en 13 de sus 14 casos de quistes extradurales medularesexistían los síntomas típicos de la cifosis juvenil. Opinaron que la cifosisasociada era secundaria a la compresión por los quistes de los canalesvenosos que salen de los cuerpos vertebrales; la cifosis se produciría porestasis venoso en el interior de los cuerpos vertebrales. En estadísticasulteriores de quistes extradurales medulares dorsales, como la de Wise yFoster, se señala una asociación con cifosis aunque no tan constante (entre 33casos con quiste, 19 tenían grados variables de cifosis). A pesar de su relativarareza, la posibilidad de estas graves complicaciones neurológicas obliga ahacer un examen neurológico sistemático de los pacientes con enfermedad deScheuermann.
    • RADIOLOGÍAEl examen radiográfico es esencial para el diagnóstico de la enfermedad deScheuermann. Se hacen radiografías estáticas de frente y de perfil, de perfilcon corrección (hiperextensión) y, si son necesarias, localizadas. Se requiereuna técnica radiológica estándar. El paciente se sitúa con los brazos elevados,paralelos al suelo y las manos apoyadas en un soporte. La radiografía lateralen hiperextensión (en decúbito) ayudará a observar la flexibilidad de la curva.El grado de cifosis y el de lordosis se pueden medir por el método de Cobb. Elgrado de la cuña vertebral se determina de una forma similar.Figura 1.- Radiografía de la columna vertebral dorsal de una mujer de 30 años.Obsérvese la cifosis, las vértebras trapezoidales, las bases acuñadas, losbordes más densos, con la parte anterior del cuerpo vertebral que iniciaosteofitosis. Son imágenes típicas de la enfermedad de Scheuermann en etapade secuelas.
    • CRITERIOS DIAGNÓSTICOS RADIOLÓGICOSResumiendo, las alteraciones radiográficas que permiten un diagnóstico deenfermedad de Scheuermann son:1. Uno o varios cuerpos vertebrales en forma de cuña, de más de 5°.Si se siguen los criterios diagnósticos de Sorensen se tienen que encontrar tresvértebras en cuña para hacer este diagnóstico.Hay que tener en cuenta que en los adultos jóvenes normales los cuerpos delas vértebras torácicas presentan una forma en cuña, hasta de So, aunque congrandes variaciones individuales.2. Un aumento de la cifosis torácica por encima de 40° (que es la cifra mediaentre 3 5° y 45° considerada normal). En las localizaciones toracolumbares nohay un aumento de la cifosis torácica, pero puede haber una disminución oinversión de la lordosis lumbar.3. Irregularidades en las plataformas vertebrales.4. Pinzamiento de los espacios intervertebrales.No siempre se presentan todas estas alteraciones simultáneamente y sepueden encontrar pacientes con vértebras cuneiformes pero sin irregularidadesde las plataformas o viceversa, importantes aumentos de la cifosis sinvértebras cuneiformes, e incluso encontrar alteraciones marcadas de loscuerpos vertebrales sin un aumento de la cifosis.Probablemente son variaciones o subtipos de la misma enfermedad.DIAGNÓSTICONo suele producir molestias, o éstas son leves. Lo más frecuente es que el niñoacuda a la consulta acompañado de sus padres, que observan una cifosisprogresiva. A mayor cifosis se observa un incremento de la curva lordóticalumbar compensatoria, pero en algunos casos la cifosis también afecta a esteúltimo segmento. La cifosis es de arco amplio, y después del aumento de lacifosis lo más llamativo es la rigidez, que no es común a estas edades.
    • DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEl diagnóstico diferencial con otros tipos de cifosis no acostumbra a ser difícil.Las displasias esqueléticas presentan alteraciones óseas más generalizadas.Las espondilitis, las fracturas y los tumores, presentan características clínicas yradiológicas diferenciales.En la práctica las dudas diagnósticas se presentan con las cifosis posturales ycon la cifosis idiopática. El diagnóstico diferencial de la enfermedad deScheuermann con estas cifosis comienza en el examen clínico.Se eliminan las cifosis corregibles, que acostumbran a ser alteracionesposturales. En estas cifosis posturales las curvas se reducen notablemente enlas radiografías en hiperextensión y no se observan las alteracionesradiológicas que se acaban de describir.Hay una forma de cifosis denominada por Stagnara cifosis idiopática cuyodesarrollo es algo parecido al de la escoliosis idiopática. Se trata de unahipercifosis torácica rígida que aumenta rápidamente en la pubertad y cuyasradiografías no muestran las lesiones características de la enfermedad deScheuermann. Sin embargo finalmente 4 a 6 vértebras torácicas centralesadquieren forma de cuña, probablemente por la hiperpresión anterior durante elcrecimiento.PRUEBAS DIAGNÓSTICASLa radiología es determinante. Se observa una columna dorsal con incrementode la cifosis fisiológica, producida por una deformidad trapezoidal de lasvértebras (fig. 2). Las bases vertebrales son irregulares, con una superficie endientes de sierra y alguna herniación o penetración del disco en el tejido óseoesponjoso (figs. 3 y 4). En muchas ocasiones los bordes anteriores de lavértebra presentan una escotadura, como si tuviesen un núcleo de crecimientoseparado, y que puede observarse especialmente en las vértebras lumbares(fig. 5). Las radiografías en el plano anteroposterior también demuestran la
    • asimetría vertebral, que en algunos casos puede ir acompañada de escoliosis(fig. 6).Ya de adultos se conserva la morfología cifótica, con vértebras acuñadas ydisminuidas de altura, bordes esclerosados, con bases irregulares yosteofitosis; las vértebras se aproximan, restando movilidad.Es el primer paso para que se instaure una espondilosis anquilosante. En algúncaso puede ser conveniente realizar una resonancia magnética para determinarsi existen compresiones medulares o la importancia de las hernias de Schmorl(fig. 7).Figura 2.- Irregularidad de las bases vertebrales dorsales en un varón de 32años. Etapa de secuelas.
    • Figura 3.- Varón de 32 años, imagen ampliada. Se observa la osteofitosisanterior de los cuerpos vertebrales.Figura 4.- Caso anterior ampliado. Se observa un hundimiento intraesponjosode la parte anterior de la base inferior vertebral.
    • Figura 5.- Radiografía de la columna vertebral lumbar de un varón de 14 años.Se observa gran irregularidad de crecimiento vertebral y una zona separada,como un secuestro en la parte anterior de la base inferior. No parece quecorresponda a un núcleo de crecimiento independiente.Figura 5Figura 6.- Radiografía anteroposterior de un varón 32 años. Se observa quetambién existe una irregularidad de crecimiento lateral de las vértebras.
    • Figura 7.- Caso de la figura 3. Resonancia magnética para observar la zonadel vértice de la angulación, con existencia de una protrusión discal que dejaimpronta en la médula espinal y varias hernias de Schmorl, alguna de ellas degran tamaño.PRONÓSTICO Y SECUELASEl desarrollo de la enfermedad es progresivo durante la fase de crecimiento delindividuo. Al finalizar el desarrollo, las alteraciones vertebrales quedan comosecuelas permanentes. Los adultos evolucionan hacia una artrosis vertebraltemprana, con las molestias consiguientes, además la deformidad estética queocasiona la cifosis.TRATAMIENTOLas cifosis juveniles son susceptibles de ser influenciadas beneficiosamentepor el tratamiento. Sin embargo hasta ahora esta deformidad ha estadobastante abandonada. Aún cuando se observa por la familia e incluso por elmédico, una cifosis en el joven se acostumbra a achacar a una posturadefectuosa, sin reconocer adecuadamente las importantes lesiones vertebralesque pueden existir y sus consecuencias ulteriores en deformidad, dolor eincapacidad.
    • El pronóstico depende de la edad de comienzo, del grado de la lesión de loscartílagos de crecimiento y de la deformidad fija existente. Por ello debendescubrirse y tratarse con mayor intensidad los casos potencialmente gravesen pacientes jóvenes.El tratamiento de la cifosis se dirige a:1. Disminuir la progresión de la deformidad.2. Mejorar el dolor.3. Mejorar el aspecto estético.Se dispone de una amplia panoplia de medios terapéuticos, que muchas vecesse usarán combinados: ejercicios, tracción en aparato de Cotrel, corsés, yesosanti gravitatorios.Como en la escoliosis, la duración del tratamiento estará en función de lamaduración esquelética, determinada por la progresión de la osificación de lasepífisis ilíacas y por la actividad de las apófisis anulares.OPCIONES DE TRATAMIENTOSi en un adolescente la cifosis torácica excede los 70 grados, se trata de unadeformidad claramente visible. Habitualmente, la recomendación deltratamiento tiene como finalidad prevenir una mayor progresión de la curva.Tratamiento No-QuirúrgicoEl principal tratamiento no-quirúrgico para la cifosis de Scheuermann es el usode una órtesis para evitar la progresión de la curva. Un especialista seencargará de ajustar cuidadosamente la órtesis para asegurar la máximacomodidad durante su uso; la órtesis se puede utilizar bajo la ropa.
    • Además, otra posibilidad sería la prescripción de un programa de ejercicios yterapia física cuidadosamente diseñado para lograr flexibilidad vertebral eincrementar la fuerza muscular.Tratamiento QuirúrgicoSi después del tratamiento no-quirúrgico, o cuando la cifosis es severa,continúa la progresión de la curva, la siguiente elección podría ser la cirugía.Los candidatos a cirugía incluyen a los pacientes que presentan: una curva torácica rígida que está progresando y que excede los 80 a 90 grados una curva toracolumbar que excede los 60 a 70 grados dolor de espalda discapacitante.El procedimiento quirúrgico se diseñará para ajustarlo a la enfermedadespecífica de cada paciente. El Dr. Lonner tiene experiencia con diferentesabordajes para esta cirugía, que incluyen operar desde la parte frontal oanterior de la columna, desde la parte posterior de la columna, o unprocedimiento combinado que incluye ambos abordajes, por la parte anterior yposterior de la columna.Es probable que para corregir la alineación de la columna y prevenir laprogresión de la curva se utilice una fusión de varias vértebras apoyada porinstrumentación (que incluye ganchos, tornillos y barras).EJERCICIOSEn los niños con una hipercifosis inicial todavía relativamente flexible eltratamiento consiste en ejercicios. Se hacen ejercicios de flexibilización de lacolumna vertebral y de estiramiento de los músculos isquiotibiales y pectorales.Se practican también ejercicios activos para reforzar los músculos erectoresvertebrales de la región torácica.
    • APARATOS ORTOPÉDICOSSi la cifosis ya está más avanzada y es más rígida los ejercicios se asocian a lacolocación de un aparato ortopédico. Este es necesario cuando las vértebrasmuestran ya claros signos de enfermedad de Scheuermann. El tratamientoserá eficaz únicamente si existe todavía potencial de crecimiento vertebral. Enla columna vertebral inmadura que se mantiene en su posición correctamediante un aparato ortopédico, los cuerpos vertebrales mejoran sucrecimiento, se remodelan y disminuye su forma de cuña. Cuanto más tiempode crecimiento persiste más corrección se podrá obtener. Se pueden colocardiversos tipos de aparatos ortopédicos. De entre ellos el aparato de Milwaukee(9) muestra una notable eficacia. En las cifosis bajas, cuyo vértice está pordebajo de 18 se pueden colocar otros aparatos ortopédicos más cortos, queIlegan hasta las axilas. Cuando hay una rigidez importante de la columnavertebral puede ser conveniente colocar previamente un corsé de yesocorrector, de hiperextensión. El tratamiento de la hipercifosis con aparatosortopédicos se diferencia del de la escoliosis en que se pueden esperarnotables correcciones de los cuerpos vertebrales, en general en uno o dosaños. El grado de corrección está en relación con el potencial de crecimientode cada niño y puede ser hasta un 40% de la cifosis inicial.ESTIMULACIÓN ELÉCTRICALa estimulación eléctrica de los músculos del tronco, que se ha aplicado en eltratamiento de la escoliosis con resultados dudosos y en general pocosatisfactorios, parece tener un mejor campo de acción en el tratamiento de lashipercifosis. Se trata de un procedimiento que está todavía en período deprueba. El estímulo se produce por un aparato electrónico con baterías, que seconecta a electrodos de superficie situados sobre los músculosparavertebrales, a fin de estimularlos y producir una extensión de la columnagrave de pacientes que han acabado el crecimiento esquelético y que tienendolor importante en la columna, que no responde a los tratamientosconservadores. En general el tratamiento quirúrgico consiste en una artrodesis
    • vertebral posterior, combinada con una instrumentación de compresión deHarrington.Tan sólo casos excepcionales con cifosis de más de 70" pueden requerir untratamiento quirúrgico en dos etapas: la primera una operación liberadora delas partes blandas y fusión anterior y la segunda una artrodesis vertebralposterior (Bradford y col. También está indicado un tratamiento quirúrgicocuando se presentan síntomas neurológicos secundarios a la cifosis.EJEMPLO DE CASOEste joven de 16 años de edad se presentó con una cifosis de 120º (rangonormal: de 20 a 50º). Se le dio tratamiento con un abordaje posterior en el quesolamente se incluyeron osteotomías. Como resultado, se logró la correcciónde la curvatura a 35º.
    • RECUPERACIÓNUn procedimiento quirúrgico para corregir la cifosis de Scheuermann es un unacirugía mayor, que requiere un período de recuperación gradual y cuidadoso.Antes de la cirugía el equipo médico de Scoliosis Associates le explicará quépuede esperar durante el proceso de recuperación. Después de la cirugía ellosle darán instrucciones y alentarán durante cada etapa, desde su salida delhospital hasta comenzar su actividad con ejercicio ligero y posteriormente hastasu regreso a la escuela o el trabajo.
    • BIBLIOGRAFIA1.- Scoliosis Associateshttp://www.scoliosisassociates.com/subject.php?pn=cifosis-de-scheuermann-0112.- Hospital San Rafael Facultad de Medicina Universidad Autónoma deBarcelona Articles Enfermedad de Scheuermannhttp://www.raco.cat/index.php/RevistaRAMB/article/viewFile/70232/903233.- Rocher, Y.R. y Perez-Casa, A,: Anatomía funcional del aparato locomotor.Madrid. Bailly-Bailliere.1965.4.- Ascani, E., Borelli, P., La Rosa, C., Montanaro, A., Turturro, F.: Malattia diScheuermann. 1: Studio ormonale. Progressi in patologia vertebrale. Le cifosi,vol. 5, pag. 97. Bologna.. Gaggi. 1982.