1. Chestionar de feedback al pacientului
privind experiența parcurgerii unui ciclu de fertilizare in vitro (FIV)
A. Date statistice despre pacient/cuplu
Vă rugăm să precizați următoarele date (valabile la momentul începerii protocolului FIV):
1. Vârsta pacient:
30 – 35 ani; Detaliu: 31 ani.
2. Vârstă partener:
30 – 35 ani; Detaliu: 31 ani.
3. Domiciliu:
România.
4. Tip infertilitate:
a. Infertilitate secundară.
b. Infertilitate mixtă.
5. Perioada anterioară dedicată încercărilor de a concepe natural
Între 1 – 2 ani; Detaliu: 20 luni.
6. Perioada anterioară dedicată încercărilor de a concepe cu asistență medicală
Mai mică de 1 an; Detaliu: 6 luni.
7. Concepție asistată sau proceduri de RUAM încercate anterior:
Inseminare artificială; Detaliu: Număr tentative 3.
Fertilizare in vitro; Detaliu: Număr tentative 1.
8. Tabloul investigațiilor clinice pentru determinarea cauzelor infertilității efectuate anterior
procedurii:
Analize generale uzuale (ambii parteneri)
Analize ginecologie uzuale (parteneră)
Serologia Torch
Consult endocrinologic și dozări hormonale (parteneră)
Investigații partener
Investigații imagistice

2. Detaliu: ecografii transvaginale, HSG
Consult și investigații genetice
9. Diagnostic privind cauzele infertilității
Tulburări ovulație; Ovare polichistice;
Detaliu diagnostic parteneră: Ovare cu aspect de ovare polichistice, tulburari ovulatie
Detaliu diagnostic partener: Oligoastenoteratospermie
B. Dateprivind procedura FIV
1. Vă rugăm precizați numele clinicii unde ați efectuat procedura: Polisano Sibiu
2. Sediul clinicii unde a fost efectuată procedura este:
În România;
3. Vă rugăm precizați anul în care a fost efectuată procedura: 2010.
4. Vă rugăm precizați numele medicului care v-a monitorizat pe parcursul întregii proceduri:
Dr. Ispasoiu Florin
5. Medicul cu care ați efectuat procedura este:
Un medic cu care nu ați mai colaborat în trecut, ales în urma unor recomandări;
Detaliu: Perioada în care am colaborat anterior cu medicul este de 12 luni.
6. Vă rugăm să precizați numele embriologului care a fost implicat: Nu cunosc acest detaliu.
7. Vă rugăm să specificați numele altor cadre medicale ce au fost consultate pe parcursul procedurii
și specializarea acestora (e.g. genetician, biolog, specialist ecografie monitorizare, psiholog): Nu a
fost cazul.
8. Procedura FIV a fost efectuată cu:
Gameți proprii;
9. Procedura FIV a presupus:
Parcurgerea unui ciclu de FIV complet (inclusiv embriotransfer - ET);
10. Embriotransferul a avut loc:
După un ciclu cu stimularea ovulației;
11. Numărul de ovocite prelevate în urma puncției:
Peste 15 ovocite. Detaliu număr ovocite prelevate: 25.

3. 12. Numărul ovocitelor fecundate (zigoților obținuți) la 24 h de la puncție:
Între 4 – 8 zigoți. Detaliu număr ovocite fecundate: 8.
13. Numărul embrionilor în evoluție în ziua 3 de la puncție:
Între 4 – 8 embrioni. Detaliu număr embrioni de ziua 3, inclusiv detalii calitate: 5.
14. Numărul de blastociști obținuți (embrioni în ziua 5 de la puncție):
Peste 3 blastociști.
Detaliu număr blastociști obținuți: 5.
15. Numărul embrionilor transferați în cadrul ciclului de FIV:
Doi.
16. Rezultatul primului test beta HCG:
Pozitiv (peste 5).
17. Sarcină în evoluție (activitatea cardiacă) confirmată ecografic?
Nu, implantarea nu a condus la o sarcină viabilă.
18. Sarcină în evoluție în săptămâna a 13-a?
Nu, a intervenit avort spontan în primul trimestru de sarcină. Detaliu: Sarcina a fost extrauterina.
C. Evaluarea satisfacției privind desfășurarea procedurii FIV
Îngrijirea acordată de specialistul în infertilitate
1. Cât de multumit(ă)ați fost de nivelul de empatie manifestat de medicul dumneavoastră?
Comentarii:
Mulțumit(ă);
Medicul a fost cald si intelegator.
2. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care au primit răspuns întrebările dumneavoastră?
Mulțumit(ă);
3. Cât de mulțumit(ă) ați fost de ușurința cu care ați avut acces la serviciile medicale ale clinicii (e.g.
necesitatea de a programa consultațiile cu mult timp înainte) și de maniera în care medicul a
menținut contactul cu dumneavoastră pe parcursul procedurii?
Comentarii:

4. Mulțumit(ă);
Prima programare am obtinut-o destul de repede (in
aceeasi saptamana in care am sunat), contactul cu medicul
a fost mentinut prin intermediul asistentei.
4. Cât de mulțumit(ă) ați fost de cât de bine a înțeles și a reținut cazul/tratamentul dumneavoastră
medicul?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Am fost surprinsa de faptul ca medicul a retinut toate
detaliile cazului meu.
5. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care a fost adaptat protocolul FIV/tratamentul pe parcursul
procedurii pentru a maximiza șansele de reușită ținând cont de particularitățile cazului
dumneavoastră/rezultatele monitorizării?
Comentarii:
Neutru (ă);
Stimularea a fost prea puternica tinand cont de faptul ca eu
am ovare polichistice (risc mare de hiperstimulare); s-au
obtinut ovocite multe dar de calitate proasta sau imature.
In consecinta din 25 de ovocite au rezultat doar 8 embrioni.
Din punctul meu de vedere acelasi rezultat se putea obtine
si cu o stimulare mai usoara (lucru care mi-a fost confirmat
la ultimul FIV).
6. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a ținut cont de dorințele exprimate de
dumneavoastră privind desfășurarea procedurii și de modul în care ați colaborat pentru a lua
decizii?
Mulțumit(ă);
7. Cât de mulțumit(ă) ați fost de modul în care a decurs discuția ce a urmat aflării rezultatului
procedurii, incluzând propunerile de continuare/adaptare a tratamentului în cazul unui eșec?
Comentarii:
Mulțumit(ă);
Nu a avut loc o astfel de discutie avand in vedere distanta.
Totusi, medicul a fost foarte atent si a tinut personal
legatura cu mine pe parcursul perioadei de spitalizare
pentru sarcina extrauterina, colaborand cu medicul care a
efectuat laparoscopia.

5. 8. Vă rugăm să menționați orice alte comentarii în legătură cu îngrijirea acordată de specialistul în
infertilitate
Comentarii:
N/A
Îngrijirea acordată de restul echipei medicale implicată în procedura FIV
9. Cât de mulțumit(ă) ați fost de competența medicului embriolog implicat în procedură?
Comentarii:
Mulțumit(ă);
Fertilizarea s-a facut prin metoda ICSI, embrionul, chiar
daca s-a implantat pe trompa, era in evolutie.
10. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu medicul embriolog implicat în procedură și de felul
în care acesta a comunicat cu dumneavoastră, v-a oferit informații și recomandări și a ținut cont
de dorințele pe care le-ați exprimat?
Comentarii:
Mulțumit(ă);
Nu am avut contact cu el, decat telefonic, dupa recoltarea
ovocitelor si apoi in ziua transferului. Mi-a oferit informatii
despre calitatea embrionilor si mi-a recomandat fertilizarea
prin ICSI.
11. Pe parcursul procedurii ați beneficiat de implicarea și de consultanța unui psiholog?
Nu, pe parcursul procedurii nu am beneficiat de îndrumarea unui psiholog;
12. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu psihologul?
N/A.
13. Pe parcursul procedurii ați beneficiat de implicarea și de consultanța unui genetician?
Nu, pe parcursul procedurii nu am beneficiat de consultarea unui
genetician;
14. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu geneticianul?
N/A.

6. 15. Cât de mulțumit(ă) ați fost în ansamblu de personalul auxiliar implicat în procedură (e.g. medic
secund, biolog, asistente, anestezist, personal terapie intensivă)?
Mulțumit(ă);
Serviciile de ecografie/monitorizare și laborator utilizate în cadrul procedurii
16. Vă rugăm să precizați dacă monitorizarea ecografică în cadrul procedurii s-a facut cu precădere
de către specialistul dumneavoastră în infertilitate sau a fost în general delegată (Obs. cu
excluderea situațiilor de absență neprevăzută):
Monitorizarea a fost realizată cu precădere de către specialistul în infertilitate;
17. Cât de mulțumită ați fost de serviciile oferite de specialistul în ecografie?
N/A.
18. Cât de mulțumit(ă) ați fost de serviciile oferite de laboratorul de analize al clinicii:
N/A Comentarii:
Nu am efectuat analize la laboratorul clinicii.
Aspecte administrative
19. Cât de mulțumit(ă) ați fost de comunicarea (față în față, prin telefon sau e-mail) cu personalul
administrativ e.g. personal recepție, asistente medici:
Mulțumit(ă);
20. Considerați că gama de servicii oferită la momentul experienței dumneavoastră de clinică este
suficientă sau ea ar trebui extinsă?
Clinica oferă servicii suficiente pentru majoritatea pacienților interesați de FIV;
21. Cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea materialelor informative printate (cu privire la procedură,
pași de urmat, posibile implicații și recomandări) care v-au fost puse la dispoziție pe parcursul
procedurii?
Mulțumit(ă);
22. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care v-au fost asigurate nevoile de intimitate și
confidențialitate?
Mulțumit(ă);
Costul procedurii

7. 23. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care vi s-au comunicat aspectele financiare privind analizele
premergătoare, costurile procedurii și alte costuri auxiliare – consultații, ecografie, analize din
timpul procedurii, cost rezerve, cost anestezie etc.?
Mulțumit(ă);
24. Cum evaluați costul total al procedurii (inclusiv medicația și costurile auxiliare) în raport cu
calitatea serviciilor primite?
Accesibilă în raport cu calitatea serviciilor oferite;
Total costuri suportate de către cuplu (aproximare): 3100 EUR.
Detalii:
Cost total procedură (aproximare): 2000 EUR
Cost total medicație (aproximare): 1000 EUR
Cost investigații premergătoare obligatorii (aproximare): 100 EUR
Costuri auxiliare (aproximare): - EUR.
Procedura a fost desfășurată în cadrul Subprogramului FIV/ET?
Nu.
Impresie generală și recomandări:
25. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda această clinică și altor pacienți interesați
de efectuarea acestei proceduri?
Probabil ca da;
26. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda specialistul în infertilitate care a
supravegheat întreaga procedură și altor pacienți interesați de efectuarea acestei proceduri?
Comentarii:
Probabil ca da;
As recomanda, precizand clar aspectele care pe mine m-au
nemultumit.
27. În ansamblu, cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea serviciilor oferite de clinică?
Mulțumit(ă);
28. Dacă ar fi necesar, ați continua să apelați la serviciile clinicii/medicului?
Probabil ca nu;

8. 29. Vă rugăm menționați orice alte impresii semnificative pe care le considerați relevante:
N/A