Fisiopatología y Clínica de la Insuficiencia Hepática
<ul><li>Dr. Ricardo A. Muñoz Alcalá </li></ul><ul><li>Profesor base del Departamento de Fisiopatología y Propedeútica </li...
Objetivos de clase <ul><li>Exponer concepto y clasificación de la insuficiencia heática (IH) </li></ul><ul><li>Describir e...
Clasificación y Epidemiología de la Insuficiencia Hepática <ul><li>Definición: Cuando todas las funciones del higado se en...
Clasificación:  <ul><li>La insuficiencia hepática se clasifica en “aguda” y “cronica” y cada una a su vez en “benigna” y “...
Epidemiología : <ul><li>El 70% de la I.H. Fulminante se deben a hepatitis viral aguda, el 50% de ellos por V.H.B. El resto...
Manifestaciones Clínicas de la Insuficiencia Hepática  <ul><li>IHA benigna : ictericia, astenia, anorexia, nauseas, vomito...
I.H. Grave: <ul><li>Hemorragias, oliguria, edema ascitis, fiebre elevada, disminución del volumen hepático, hedor hepático...
Morfología Hepática  <ul><li>A) Estructura:  </li></ul><ul><li>Organo más grande del organismo </li></ul><ul><li>Pesa 1.40...
Continuación... <ul><li>El parenquima se organiza en placas de hepatocitos y células reticuloendoteliales </li></ul><ul><l...
 
Irrigación Hepática <ul><li>Vasos hepáticos: </li></ul><ul><li>Ramas de la vena porta </li></ul><ul><li>Conductos biliares...
Sistema porta: <ul><li>Se forma por las venas que regresan la sangre del bazo, del estomago del pancreas y de los intestin...
<ul><li>La vena porta en el higado se ramifica formando el “plexo interlobulillar” de manera que la sangre se pone  en con...
<ul><li>Los “sinusoides” desembocan en el centro del lobulillo para formar venas centrales las cuales forman tres grandes ...
 
<ul><li>La “arteria hepática” entra en el higado con la vena porta , se divide del mismo modo que ella y termina en los “s...
 
Manifestaciones de difunción hepática <ul><li>A) trastornos bioquimico – energéticos </li></ul><ul><li>B) trastornos de so...
 
A) trastornos bioquimico-energéticos <ul><li>Producción de glucosa </li></ul><ul><li>Consumo de glucosa </li></ul><ul><li>...
 
 
b) Transtorno de solubilidad y almacenamiento <ul><li>Desintoxicación de fármacos y toxinas </li></ul><ul><li>Emulsificaci...
 
c) Transtornos del metabolismo protéico <ul><li>Síntesis de proteinas plasmáticas  </li></ul><ul><li>Albumina </li></ul><u...
d) Deficit de las funciones protectoras y depuradoras <ul><li>Destoxificación del amoniaco  </li></ul><ul><li>Destoxificac...
e) Desequilibrio hidroelectrolítico  <ul><li>La enfermedad hepática induce modificación en las presiones intracelulares me...
Descripción Clínica de la Insuficiencia Hepática <ul><li>Manifestaciones generales de inicio: </li></ul><ul><li>Astenia, a...
Alteraciones Endocrinas: <ul><li>Disminución de la líbido </li></ul><ul><li>Ginecomastia en el hombre </li></ul><ul><li>Di...
Ictericia : <ul><li>Por transtorno en el metabolismo hepato-celular de la bilirrubina involucra piel, esclera y mucosas pr...
Alteraciones circulatorias <ul><li>Eritema de extremidades </li></ul><ul><li>Pulso amplio y pulsaciones capilares </li></u...
<ul><li>Dedos de palillo de tambor </li></ul><ul><li>Hepatomegalia y esplenomegalia </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul...
<ul><li>Telangiectasias </li></ul><ul><li>Uñas blancas </li></ul><ul><li>Eritema palmar </li></ul><ul><li>Prurito  severo ...
 
Alteracones neuropsiquiatricas: (encefalopatia) <ul><li>En etapas terminales de la insuficiencia hepática se presentan: </...
 
Pruebas de función hepática <ul><li>Las transaminasas, la bilirrubina y la fosfatasa alcalina sirven de pruebas de detecci...
 
<ul><li>La elevación de la aminotranferasa de alamina (ALT) y la aminotranferasa de aspartato (AST) también conocidos como...
 
<ul><li>El aumento de “fosfatasa alcalina” sugiere un proceso colestático </li></ul><ul><li>La “bilirrubina conjugada” aum...
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Pruebas de función hepática: valores normalesy cambios en dos tipos de ictericia <ul><li>Pruebas  valores normales  </li><...
Criterios de Manejo en la Insuficiencia Hepática <ul><li>Corregir causa subyacente y transtornos metabólicos graves: </li>...
<ul><li>Se indica administración temprana de “Acetilcisteina (140 mg/kg via oral seguido por 70 mg/kg c/4 hrs. 17 dosis) <...
Bibliografía consultada <ul><li>Mc Cance-Huether-Patophysiology 4a Edition Ed. Mosby St. Louis Missouri 2003 pag. 1247 </l...
<ul><li>Harrison, Principios de Medicina Interna 15a Edición vol. II pag 1995-2000 Ed. Mc Graw Hill, México, 2002 </li></u...
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50 FisiopatologíA Y Clinica De Los Trastornos HepáTicos

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50 FisiopatologíA Y Clinica De Los Trastornos HepáTicos

  1. 1. Fisiopatología y Clínica de la Insuficiencia Hepática
  2. 2. <ul><li>Dr. Ricardo A. Muñoz Alcalá </li></ul><ul><li>Profesor base del Departamento de Fisiopatología y Propedeútica </li></ul><ul><li>Médico General Diplomado en Nutrición Coordinador del Club de Investigación Estudiantil </li></ul>
  3. 3. Objetivos de clase <ul><li>Exponer concepto y clasificación de la insuficiencia heática (IH) </li></ul><ul><li>Describir el cuadro clínico alteraciones laboratoriales de la IH </li></ul><ul><li>Analizar la correlación fisiopatológica con la clínica que se presenta en la IH </li></ul><ul><li>Explicar la importancia de un Dx temprano para evitar complicaciones graves en la IH </li></ul>
  4. 4. Clasificación y Epidemiología de la Insuficiencia Hepática <ul><li>Definición: Cuando todas las funciones del higado se encuentran alteradas en menor o mayor grado </li></ul>
  5. 5. Clasificación: <ul><li>La insuficiencia hepática se clasifica en “aguda” y “cronica” y cada una a su vez en “benigna” y “maligna” la más grave se conoce con “I.H. Fulminante” (encefalopatía hepática y coagulopatia) </li></ul>
  6. 6. Epidemiología : <ul><li>El 70% de la I.H. Fulminante se deben a hepatitis viral aguda, el 50% de ellos por V.H.B. El resto por V.H.A. Y otros como fármacos (acetaminofen) toxinas choque hipertermia o hipotermia, cancer, higado graso) </li></ul><ul><li>La I.H. Crónica se asocia a hepatopatia alcohólica y a hepatitis C </li></ul>
  7. 7. Manifestaciones Clínicas de la Insuficiencia Hepática <ul><li>IHA benigna : ictericia, astenia, anorexia, nauseas, vomitos, disminución de la libido y hepatomegalia dolorosa </li></ul><ul><li>Examen de laboratorio: </li></ul><ul><li>Aumento de bilirrubina conjugada </li></ul><ul><li>Disminución de colesterol total y sus ésteres </li></ul><ul><li>Aumento de la retención de bromosulftaleina </li></ul><ul><li>Alargamiento del tiempo de protrombina </li></ul><ul><li>Elevación de aminotransferasas y deshidrogenasas </li></ul>
  8. 8. I.H. Grave: <ul><li>Hemorragias, oliguria, edema ascitis, fiebre elevada, disminución del volumen hepático, hedor hepático, confusión mental y coma (Intoxicación amoniacal) </li></ul>
  9. 9. Morfología Hepática <ul><li>A) Estructura: </li></ul><ul><li>Organo más grande del organismo </li></ul><ul><li>Pesa 1.400 kg y se divide en cuatro lobulos </li></ul><ul><li>Esta cubierto por la capsula de Glisson </li></ul><ul><li>Localizado justo por debajo del diafragma derecho </li></ul>
  10. 10. Continuación... <ul><li>El parenquima se organiza en placas de hepatocitos y células reticuloendoteliales </li></ul><ul><li>Las placas de hepatocitos forman los lobulillos y estos a su vez los ácinos </li></ul><ul><li>Las placas individuales se separan por el espacio vascular llamado sinusoide </li></ul>
  11. 12. Irrigación Hepática <ul><li>Vasos hepáticos: </li></ul><ul><li>Ramas de la vena porta </li></ul><ul><li>Conductos biliares </li></ul><ul><li>Ramas de la arteria hepática </li></ul><ul><li>Venas hepáticas </li></ul><ul><li>Linfáticos </li></ul>
  12. 13. Sistema porta: <ul><li>Se forma por las venas que regresan la sangre del bazo, del estomago del pancreas y de los intestinos, en dirección al higado a travez de la vena porta que se forma por la unión de la v. Lienal y mesentéricos dividiendose en rama D. e l. Penetrando lobulo D. e I. del higado </li></ul>
  13. 14. <ul><li>La vena porta en el higado se ramifica formando el “plexo interlobulillar” de manera que la sangre se pone en contacto directo con el hepatocito y todas las demas celulas a travez de los “sinusoides” </li></ul>
  14. 15. <ul><li>Los “sinusoides” desembocan en el centro del lobulillo para formar venas centrales las cuales forman tres grandes troncos y vaciarse en la “vena cava inferior” </li></ul>
  15. 17. <ul><li>La “arteria hepática” entra en el higado con la vena porta , se divide del mismo modo que ella y termina en los “sinusoides” y “venas” interlobulillares” el flujo sanguineo al higado es de 800 a 1000 ml por minuto la mayor parte proviene de la “vena porta” </li></ul>
  16. 19. Manifestaciones de difunción hepática <ul><li>A) trastornos bioquimico – energéticos </li></ul><ul><li>B) trastornos de solubilidad y almacenamiento </li></ul><ul><li>C) trastornos del metabolismo protéico </li></ul><ul><li>D) deficit de las funciones protectoras y depuradoras </li></ul><ul><li>E) desequilibrio hidroelectrolítico </li></ul>
  17. 21. A) trastornos bioquimico-energéticos <ul><li>Producción de glucosa </li></ul><ul><li>Consumo de glucosa </li></ul><ul><li>Síntesis y captación de colesterol </li></ul><ul><li>Disminución de aminoácidos </li></ul><ul><li>Transaminución y síntesis de aminoácidos no escenciales </li></ul>
  18. 24. b) Transtorno de solubilidad y almacenamiento <ul><li>Desintoxicación de fármacos y toxinas </li></ul><ul><li>Emulsificación de grasas y vitaminas liposolubles </li></ul><ul><li>Síntesis y secreción de VLDL, HDL LDL y quilomicrones </li></ul><ul><li>Síntesis y secreciones de proteinas fijadoras </li></ul><ul><li>Captación y almacenamiento de vitamina A,D,B12 y fosfato </li></ul>
  19. 26. c) Transtornos del metabolismo protéico <ul><li>Síntesis de proteinas plasmáticas </li></ul><ul><li>Albumina </li></ul><ul><li>Factores de coagulación </li></ul><ul><li>Angiotensinogeno </li></ul><ul><li>Factores de crecimiento (I similar a la insulina) </li></ul>
  20. 27. d) Deficit de las funciones protectoras y depuradoras <ul><li>Destoxificación del amoniaco </li></ul><ul><li>Destoxificación de fármacos </li></ul><ul><li>Síntesis y secreción de deglutación </li></ul><ul><li>Depuración de células y proteinas dañadas </li></ul><ul><li>Depuración de bacterias y antigenos </li></ul>
  21. 28. e) Desequilibrio hidroelectrolítico <ul><li>La enfermedad hepática induce modificación en las presiones intracelulares mediados probablemente por el “oxido nitrico” que promueve la retención de sodio y agua para corregir lo que se interprete como disminución de volumen sanguineo </li></ul>
  22. 29. Descripción Clínica de la Insuficiencia Hepática <ul><li>Manifestaciones generales de inicio: </li></ul><ul><li>Astenia, adinamia </li></ul><ul><li>Fatiga facil y decaimiento </li></ul><ul><li>Decaimiento </li></ul><ul><li>Malestar general </li></ul><ul><li>Pérdida de peso y masa muscular </li></ul><ul><li>Mala absorción intestinal </li></ul>
  23. 30. Alteraciones Endocrinas: <ul><li>Disminución de la líbido </li></ul><ul><li>Ginecomastia en el hombre </li></ul><ul><li>Disminución de vello corporal en el hombre </li></ul><ul><li>Atrofia mamaria en la mujer </li></ul><ul><li>Oligo o amenorrea </li></ul><ul><li>Atrofia testicular y piel fina </li></ul><ul><li>Telangiectasia y eritema palmar </li></ul>
  24. 31. Ictericia : <ul><li>Por transtorno en el metabolismo hepato-celular de la bilirrubina involucra piel, esclera y mucosas presente en lesión </li></ul><ul><li>pre-hepática y post-hepática (coluria y esteatonea) </li></ul>
  25. 32. Alteraciones circulatorias <ul><li>Eritema de extremidades </li></ul><ul><li>Pulso amplio y pulsaciones capilares </li></ul><ul><li>Aumento de gasto cardiaco y volemia </li></ul><ul><li>Soplo sistólico mitral, hipotensión arterial bradicardia </li></ul><ul><li>Cianosis por fístulas arteriovenosas pulmonares </li></ul><ul><li>Aneurismo arteriales intraesplénicos </li></ul><ul><li>Edema de extremidades inferiores y presacral </li></ul>
  26. 33. <ul><li>Dedos de palillo de tambor </li></ul><ul><li>Hepatomegalia y esplenomegalia </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Ascitis y cabeza de medusa </li></ul><ul><li>Hipertrofia de parotidas </li></ul><ul><li>Hedor hepático </li></ul>
  27. 34. <ul><li>Telangiectasias </li></ul><ul><li>Uñas blancas </li></ul><ul><li>Eritema palmar </li></ul><ul><li>Prurito severo </li></ul><ul><li>Coluria y heces de bajo peso </li></ul><ul><li>Ginginorragias, equimosis y petequias </li></ul>
  28. 36. Alteracones neuropsiquiatricas: (encefalopatia) <ul><li>En etapas terminales de la insuficiencia hepática se presentan: </li></ul><ul><li>Lubilidad emocional y agitación psicomotris </li></ul><ul><li>Inversión del ritmo del sueño </li></ul><ul><li>Alteraciones del apetito </li></ul><ul><li>Alucinaciones, aptia, confusión mental </li></ul><ul><li>Temblor en aleteo (asterixis) </li></ul><ul><li>Marcha ataxica, hiperrreflexia </li></ul><ul><li>Coma hepático </li></ul>
  29. 38. Pruebas de función hepática <ul><li>Las transaminasas, la bilirrubina y la fosfatasa alcalina sirven de pruebas de detección cuando se sospecha enfermedad hepática </li></ul>
  30. 40. <ul><li>La elevación de la aminotranferasa de alamina (ALT) y la aminotranferasa de aspartato (AST) también conocidos como TGP yTGO respectivamente son indicativas de necrosis e inflamación en la hepatitis y en la hepatopatia alcoholica (AST) </li></ul>
  31. 42. <ul><li>El aumento de “fosfatasa alcalina” sugiere un proceso colestático </li></ul><ul><li>La “bilirrubina conjugada” aumenta en hepatitis viral, quimica, por medicamentos, alcohol, cirrosis y obstrucción biliar intra y extrahepática </li></ul>
  32. 43. <ul><li>La bilirrubina no conjugada aumenta en anemias hemoliticas, nematoma, infarto y reacciones a fármacos </li></ul><ul><li>La albumina es el indicador de función sintetica que más suele utilizarse </li></ul>
  33. 44. <ul><li>El tiempo de protrombina alto que no se corrige con la administración de vitamina k indica enfermedad hepática </li></ul><ul><li>Los antecedentes, la exploración fisica y factores de riesgo ayudan a determinar pruebas diagnósticas específicas </li></ul>
  34. 46. Pruebas de función hepática: valores normalesy cambios en dos tipos de ictericia <ul><li>Pruebas valores normales </li></ul><ul><li>Bilirrubina </li></ul><ul><li>Directa 0.1 – 0.3 mg/dL </li></ul><ul><li>Indirecta 0.2 – 0.7 mg/dL </li></ul><ul><li>Bilirrubina urinaria ninguno </li></ul><ul><li>Albumina sérica /proteina total Albumina 3.5 – 5.5 g/dL </li></ul><ul><li>Albumina Proteina total 6.5 – 8.5 g/dL </li></ul><ul><li>Tiempo de prottrombina 1.0 – 1.4 despúes de vitamina </li></ul><ul><li>K, 10% de aumento en 24 h. </li></ul><ul><li>Alt ast TGO/TGP ALT, 5 a 35 unidades/L; AST </li></ul><ul><li>5-40 unidades/L </li></ul>
  35. 47. Criterios de Manejo en la Insuficiencia Hepática <ul><li>Corregir causa subyacente y transtornos metabólicos graves: </li></ul><ul><li>Defectos de la coagulación </li></ul><ul><li>Desequilibrio hidroelectrolitico </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul><ul><li>Hipoglicemia </li></ul><ul><li>Encefalopatía y trans. ácido básico </li></ul>
  36. 48. <ul><li>Se indica administración temprana de “Acetilcisteina (140 mg/kg via oral seguido por 70 mg/kg c/4 hrs. 17 dosis) </li></ul><ul><li>Para insuficiencia hepática fulminante por cualquier causa </li></ul>
  37. 49. Bibliografía consultada <ul><li>Mc Cance-Huether-Patophysiology 4a Edition Ed. Mosby St. Louis Missouri 2003 pag. 1247 </li></ul><ul><li>Burns Mary V. Patophysiology Ed. Appleton & Lange, Stantor 2001 pag. 497 </li></ul><ul><li>Tierney Diagnóstico Clínico Tratamiento Ed. Manual Moderno 38a Edición 2004 México pag. 661-668 </li></ul><ul><li>Jinich H. Síntomas y Signos Cardinales de las Enfermedades Ed. Manual Moderno 3a Edición 2001 México pag 106 - 112 </li></ul>
  38. 50. <ul><li>Harrison, Principios de Medicina Interna 15a Edición vol. II pag 1995-2000 Ed. Mc Graw Hill, México, 2002 </li></ul><ul><li>Guyton, Tratado de Fisiopatología Médica Octava Edición Ed. Interamericana, pag 807 – 810 México 1992 </li></ul><ul><li>Mc Phee, Fisiopatología Médica 4a Edición Ed. Manual Moderno México 2004, pag 403 </li></ul><ul><li>Martín Abreu, Fundamentos del Diagnóstico Decima Edición 2003 Ed. Méndez Editores México pag 1048 </li></ul>Bibliografia recomendada

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