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33  FisiopatologíA De La HipertensióN Arterial
 

33 FisiopatologíA De La HipertensióN Arterial

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    33  FisiopatologíA De La HipertensióN Arterial 33 FisiopatologíA De La HipertensióN Arterial Presentation Transcript

    • HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
      • Dr. Ricardo A. Muñoz Alcalá
      • Profesor base del Departamento de Fisiopatología y Propedeútica
      • Médico General Diplomado en Nutrición Coordinador del Club de Investigación Estudiantil
    • Objetivos de la clase
      • Exponer el concepto y clasificación de la hipotensión arterial sistémica (HAS)
      • Describir las manifestaciones clínicas de la HAS diferenciadas en la primaria y la secundaria
      • Analizar la correlación clínica fisiopatológica de las alteraciones y complicaciones de la HAS
      • Hacer notar la importancia de la HAS en la genesis de la enfermedad coronaria y química y otras alteraciones vasculares
    • DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
      • (H.A.S.)
      • SE LLAMA HIPERTENSIÓN ESCENCIAL O PRIMARIA A LA PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA DE MANERA SOSTENIDA (SISTÓLICA > 140 mm Hg DISTÓLICA > 90 mm Hg) CUYA CAUSA ES DESCONOCIDA, ENCONTRASTE CON LA HIPERTENSIÓN SECUNDARIA, DE LA QUE SI SE CONOCE LA CAUSA
      • DE LOS 50 A 60 MILLONES DE HIPERTENSOS QUE EXISTEN EN ESTADOS UNIDOS SOLO EL 5% CORRESPONDEN A LA DE TIPO SECUNDARIA EL 95% RESTANTE ES PRIMARIA O LLAMADA TAMBIÉN ESENCIAL
      • EL TERMINO “HIPERTENSIÓN ESENCIAL FUE ACUÑADO A PRINCIPIOS DEL SIGLO XVIII POR EL MÉDICO INGLÉS RICHARD BRIGTH. LA HIPERTENSIÓN ERA CONSIDERADA UNA RESPUESTA “ESENCIAL” DEL ORGANISMO PARA ASEGURAR EL APORTE SANGUINEO A LOS ORGANOS VITALES
      • LA HIPERTENSIÓN “ESENCIAL” O PRIMARIA ES LA QUE PREVALECE EN LA MAYORIA DE LOS CASOS PUEDE SER MODIFICADA POR LA DIETA, EJERCICIO Y OTROS HABITOS DEL ESTILO DE VIDA
    • LA HIPERTENSIÓN SECUNDARIA DEBE SER DESCARTADA EN CADA PACIENTE CON HIPERTENSIÓN
      • FRECUENCIA DE LA HIPERTENSIÓN EN LA POBLACIÓN GENERAL
      PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN HIPERTENSIÓN ESENCIAL 91 HIPERTENSIÓN RENAL RENOVASCULAR 3 PARENQUIMATOSA 2 HIPERTENSIÓN ENDOCRINA ALDOSTERONISMO PRIMARIO 0.3 SÍNDROME DE CUSHNG 0.1 FEOCROMOCITOMA 0.1 OTRAS V. SUPRARRENALES 0.2 TRATAMIENTO ESTROGÉNICO 3 DIVERSAS 0.3
    • CRITERIOS PARA SOSPECHAR HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
      • + SUBITA APARICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL ALTA
      • + HIPERTENSIÓN DESARROLLADA ANTES DE LOS 30 Y DESPUÉS DE LOS 55
      • + HIPERTENSIÓN PREVIAMENTE CONTROLADA CON MEDICACIÓN PERO HAORA ALTA O RAPIDAMENTE A LA ALTA
      • + ETAPA 3 DE LA HIPERTENSIÓN ( SISTÓLICA MÁS DE 180 mm Hg O DISTÓLICA MÁS DE 110 mmHg)
    • 2- EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE HIPERTENSO
      • ANTERIORMENTE LA PRESIÓN DIASTÓLICA FUE CONSIDERADA EL INDICADOR MÁS CONFIABLE PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO. RECIENTEMENTE LA EVIDENCIA SUGIERE QUE LA PRESIÓN SISTÓLICA AL MENOS ES TAN IMPORTANTE COMO LA DIASTÓLICA COMO FACTOR DE RIESGO DE SUFRIR IMPORTANTE EL CUAL AUMENTA CON PRESIÓN DIASTÓLICA > 156mm Hg
      • EN 1979 LAS NUEVAS ESTADISTICAS DE LAS COMPAÑIAS DE SEGUROS MOSTRARON QUE LA MUERTE DE PERSONAS CON PRESIÓN DIASTÓLICA DE 89 ES MAYOR QUE AQUELLOS CON PRESIONES DE 80. POR LO QUE LA PRESIÓN ENTRE 85 Y 89 ES CONSIDERADA NORMAL ALTA
    • CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y VIGILANCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA TIPO NORMAL NORMAL SUPERIOR HIPERTENSIÓN ETAPA 1 (LEVE) ETAPA 2 (MODERADA) ETAPA 3 (INTENSA) PRESIÓN SISTÓLICA (mmHg) < 130 130-139 140-159 160-179 > 180 PRESIÓN DIASTÓLICA (mmHg) < 85 85-90 90-99 100-109 > 110 VIGILANCIA RECOMENDADA VERIFICAR EN DOS AÑOS VERIFICAR EN UN AÑO CONFIRMAR EN EL PLAZO DE DOS MESES EVALUAR EN EL PLAZO DE UN MES EVALUAR O REFERIR EN EL PLAZO DE UNA SEMANA
    • SINTOMAS DE LA HAS
      • LA HIPERTENSIÓN DE LEVE A MODERADA POR LO GENERAL SE ACOMPAÑA DE UNA SALUD NORMAL Y DE BIENESTAR DURANTE AÑOS CUANDO HAY SÍNTOMAS SON CARACTERISTICAS LAS CEFALEAS SUBOCCIPITALES PULSANTES MATUTINAS QUE REMITEN DURANTE EL DÍA
      • LA HIPERTENSIÓN ACELERADA SE RELACIONA CON SOMNOLENCIA, CONFUSIÓN, TRASTORNOS VISUALES, NAUSEAS Y VOMITO (ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA)
      • LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON FRECUENCIA CONDUCE A HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA LA CUAL PUEDE ACOMPAÑARSE CON DISFUNCIÓN DIASTÓLICA O EN LAS ETAPAS AVANZADAS SISTÓLICA.
      • PUEDE PRESENTARSE DISNEA CON EL EJERCICIO O PAROXISTICA NOCTURNA. LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA PREDISPONE A LA IZQUEMIA DEL MIOCARDIO
    • B) SIGNOS DE LA H.A.S.
      • EN LA CONSULTA DEBE TOMAR LA PRESIÓN EN LOS DOS BRAZOS Y EN CASO DE DISMINUCIÓN DE PULSO EN EXTREMIDADES INFERIORES. PACIENTES ANCIANOS PUEDEN PRESENTAR LECTURAS AUMENTADAS FALSAS
      • RETINA: ESTRECHAMIENTO DEL DIAMETRO ARTERIAL CON UNA RELACIÓN INFERIOR AL 50% RESPECTO AL DIAMETRO VENOSO, APARIENCIA DE HILOS DE COBRE O PLATA, EXUDADOS HEMORRAGIAS O PAPILEDEMA
    • CORAZÓN Y ARTERIAS:
      • PUEDE HABER UN SEGUNDO RUIDO AORTICO DE TONO BAJO Y DE UN CHASQUIDO TEMPRANO DE EYECCIÓN EN LA SISTOLE, LOS PACIENTES ANCIANOS FRECUENTEMENTE PRESENTAN MURMULLOS SISTÓLICOS DE EYECCIÓN
    • PULSOS:
      • EXCLUIR SIGNOS DE COARTACIÓN AORTICA COMPARANDO LA CRONOMETRIA DE LOS PULSOS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y EN LAS INFERIORES.
      • EVALUAR PULSOS PERIFÉRICOS PARA DESCARTAR DISECCIÓN AORTICA Y ATEROESCLEROSIS PÉRIFERICA
    • C. DATOS DE LABORATORIO
      • HEMOGLOBINA
      • E.G.O. - HEMATURIA, PROTEINURIA
      • FUNCIÓN RENAL CILINDROS
      • K+SERICO HIPOPOTASEMIA
      • GLUCOSA DIABETES, FEOCROMOCITOMA
      • LÍPIDOS PLASMÁTICOS RIESGO ATEROGÉNICO
      • ÁCIDO URICO VALORACIÓN DE TX DIURÉTICA
    • D. ELECTROCARDIOGRAFÍA Y RADIOGRAFÍA DE TORAX
      • E.C.G.: ESPECIFICO POCO SENSIBLE A HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
      • PA DE TORAX: NO SE RECOMIENDA
      • ECOCARDIOGRAFIA : SOLO EN PACIENTES CON SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS DE CARDIOPATÍA
    • 3.- EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LA HIPERTENSIÓN PRIMARIA
      • DE LOS MÁS DE 50 MILLONES DE HIPERTENSOS EN LOS ESTADOS UNIDOS SOLO
      • 68% CONOCE SU DIAGNÓSTICO
      • 53% ESTA BAJO TRATAMIENTO
      • 27% ESTA BAJO CONTROL DENTRO DE LIMITES DEL 140/90 mmHg
      • MORBILIDAD Y MORTALIDAD CON DE PRESIONES SISTÓLICA Y DIASTÓLICA
      • EN MAYORES DE 50 AÑOS LA PRESIÓN SISTÓLICA PRONOSTICA MEJOR LAS COMPLICACIONES
    • CONTINUACIÓN...
      • LA PROPORCIÓN DE PACIENTES HIPERTENSOS AUMENTA CON LA EDAD
      • EL RIESGO DE SUFRIR HIPERTENSIÓN ES MAYOR EN LA RAZA NEGRA QUE EN LA BLANCA
      • TABAQUISMO SEDENTARISMO Y MALOS HABITOS DIETÉTICOS AUMENTAN EL RIESGO
      • OBESIDAD EN LA INFANCIA Y/O LA ADOLESCENCIA ES UN FACTOR IMPORTANTE PARA DESARROLLAR HIPERTENSIÓN ANTES DE LOS 30 AÑOS
    • RIESGO CARDIOVASCULAR EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN
      • FACTORES DE RIESGO PRINCIPALES
      • TABAQUISMO
      • DISLIPIDEMIA
      • D. M 2
      • EDAD > DE 60 AÑOS
      • SEXO (VARONES Y MUJERES POSMENOPAUSICAS)
      • ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
      • DAÑO EN ORGANO BLANCO/ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CLÍNICA
      • ENFERMEDADES CARDIACAS
      • HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
      • ANGINA O INFARTO PREVIO DEL MIOCARDIO
      • REVASCULARIZACIÓN CORONARIA PREVIA
      • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL O ATAQUE TRANSITORIO DE IZQUEMIA
      • NEFROPATIA
      • ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
      • RETINOPATIA
    • 4.- COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIÓN NO TRATADA
      • LAS COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESTÁN RELACIONADAS CON LOS CAMBIOS QUE A TRAVES DEL TIEMPO SE PRODUCEN TANTO EN EL CORAZÓN COMO EN EL SISTEMA CIRCULATORIO, INCLUYENDO ORGANOS BLANCO TALES COMO RIÑÓN CEREBRO, RETINA, Y LA ACELERACIÓN EN LA FORMACIÓN DE LA PLACA ATEROMATOSA Y SUS MULTIPLES COMPLICACIONES
    • A) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR HIPERTENSIONAL
      • ESTAS CONSTITUYEN LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LA HIPERTENSIÓN PRIMARIA
      • EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN DE LARGA DURACIÓN ES COMÚN LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO LA CUAL SE PUEDE PRESENTAR COMO UN CUADRO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
    • B) ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Y DEMENCIA POR HIPERTENSIÓN
      • LA H.A.S. ES LA PRIMERA CAUSA PREDISPONENTE DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL, HEMORRAGIA INTRACEREBRAL, EL INFARTO CEREBRAL ISQUEMICO SE CORRELACIONAN MÁS CON LA HIPERTENSIÓN SISTÓLICA, Y EXISTE ESTRECHA RELACIÓN CON LA DEMENCIA VASCULAR Y ALZHEIMER
    • C) ENFERMEDAD RENAL HIPERTENSIVA
      • LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA CONDUCE A LA NEFROESCLEROSIS, PACIENTES CON NEFROPATIA HIPERTENSIONAL LA PRESIÓN DEBE SER DE 130/85 mmHg O MENOR EN PRESENCIA DE PROTEINURIA
      • LOS INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA SON UTILES EN EL MANEJO Y PREVENCIÓN DE ESTA COMPLICACIÓN
    • D) COMPLICACIONES ATEROESCLEROTICAS
      • LOS PACIENTES HIPERTENSOS MAYORMENTE FALLECEN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ATEROESCLEROSIS, PERO HAY MENOR RELACIÓN ENTRE HIPERTENSIÓN Y LA ATEROESCLEROSIS QUE EN LOS CASOS ANTES MENCIONADOS : E. CARDIOVASCULAR CEREBROVASCULAR, NEFROPATIA. POR LO QUE LA TERAPEUTICA ANTIHIPERTENSIVA ES MENOS EFICAZ EN LA PREVENCIÓN DE I.M.
    • 5.- ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN
      • LOS RIÑONES, EL SISTEMA ENDOCRINO Y EL SISTEMA NERVIOSO CONTROLAN TANTO LA SALIDA DE SANGRE DEL CORAZÓN COMO LA RESISTENCIA PERIFÉRICA
      • LOS RIÑONES SON EL ORGANO MÁS IMPORTANTE EN EL CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL, JUNTO CON LAS GLANDULAS SUPRARRENALES, REGULAN EL VOLUMEN SANGUINEO Y LOS ELECTROLITOS SODIO, POTASIO CALCIO, Y CLORO ENTRE OTROS
    • TORIA HIPERINSULINICA SOBRE LA FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIÓN PRIMARIA
      • EXISTEN MULTIPLES ENFOQUES QUE TRATAN DE EXPLICAR LA FISIOPATOLOGÍA DE LA H.A.S.
      • ULTIMAMENTE TODOS ESTOS ENFOQUES HAN SIDO INTEGRADOS EN UNA TEORIA BASADA EN LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y LA CONSECUENTE HIPERINSULINEMIA LA CUAL SE RELACIONA TAMBIÉN CON DM2, OBESIDAD Y DISLIPIDEMIA Y SE LE CONOCE COMO “SÍNDROME X”
      • SE HA PROPUESTO QUE LA HIPERINSULINEMIA
      • AUMENTARIA LA T/A MEDIANTE LOS SIGUIENTES
      • MECANISMOS
      • CAUSANDO RETENCIÓN DE LIQUIDOS
      • ALTERACIÓN DE BOMBA SODIO – POTASIO EN MÚSCULO LISO DE ENDOTELIO VASCULAR
      • ALTERACIÓN EN LA MORFOLOGÍA Y MECANICA DE VASOS SANGUINEOS
      • AUMENTANDO LA ESTIMULACIÓN NERVIOSA DEL SISTEMA ARTERIAL
    • 1.- RETENCIÓN DE LÍQUIDOS
      • LA INSULINA EN CONCENTRACIONES ANORMALMENTE ELEVADAS TIENE EL EFECTO DE FORZAR A LOS RIÑONES A RETENER LÍQUIDO PARA MANTENER LA CONCETRACIÓN DE SODIO DENTRO LO NORMAL POSIBLE
    • 2.- EQUILIBRIO BOMBA SODIO - POTASIO
      • AL MISMO TIEMPO QUE LA HIPERINSULINEMIA PROMUEVE LA RETENCIÓN DE SODIO FAVORECE LA EXCRECIÓN DE POTASIO, INDUCIENDO HIPOPOTASEMIA EXTRACELULAR, LO CUAL ALTERA EL EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO DE LA BOMBA SODIO-POTASIO EN LA CELULA DEL MUSCULO LISO DEL ENDOTELIO VASCULAR CON AUMENTO DEL SODIO Y CALCIO INTRACELULAR Y LA CONSECUENTE ELEVACIÓN DEL TONO VASCULAR
    • 3.- MORFOLOGÍA Y MECÁNICA DE VASOS SANGUINEOS
      • LA INSULINA ACTÚA COMO UNA HORMONA DE CRECIMIENTO SOBRE LAS CELULAS DEL MUSCULO LISO; POR LO QUE LA PARED ARTERIAL AUMENTARIA DE GROSOR PROVOCADO POR LA HIPERINSULINEMIA Y LA CONSECUENTE RIGIDEZ Y DISMINUCIÓN DE LA LUZ ARTERIAL
    • 4.- ESTIMULACIÓN NERVIOSA DEL S. ARTEIAL
      • LA INSULINA A TRAVEZ DE UN MECANISMO MAL CONOCIDO AUMENTA LA SECRECIÓN DE LA NORHEPINEFRINA Y ADRENALINA, ELEVANDO LA PRESIÓN ARTERIAL.
      • ADEMAS DE LA INSULINA, TAMBIÉN EL STRESS FISICO O EMOCIONAL PROVOCAN DICHO EFECTO
    • 6.- TERAPEÚTICA NO FARMACOLÓGICA DE LA HIPERTENSIÓN PRIMARIA
      • MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA PARA LA PREVENCIÓN Y
      • EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN*
      • PERDER PESO EN CASO DE SOBREPESO
      • LIMITAR LA INGESTIÓN DE ALCOHOL A NO MÁS DE 750 ml DE CERVEZA, 300 ml DE VINO O 60 ml DE WHISKI EN SU GRADUACIÓN NORMAL) DIARIOS
      • INCREMENTAR LA ACTIVIDAD FISICA AEROBIA (30- 45 MINUTOS LA MAYOR PARTE DE LA SEMANA)
    • CONTINUACIÓN...
      • DISMINUIR LA INGESTIÓN DE SODIO A NO MÁS DE 100 mmol/DÍA (2.4 g DE SODIO O 6 g DE CLORURO DE SODIO)
      • MANTENER UNA ADECUADA INGESTIÓN DE POTASIO EN LA DIETA (APROXIMADAMENTE 90 mmol/DÍA
      • MANTENER UNA ADECUADA INGESTIÓN DE CALCIO Y MAGNESIO DIETETICOS PARA LA SALUD GENERAL
      • INTERRUMPIR EL TABAQUISMO Y DISMINUIR LA INGESTIÓN DE GRASAS SATURADAS Y DE COLESTEROL DIETETICOS PARA LA SALUD CARDIOVASCULAR EN SU CONJUNTO
    • MANEJO FARMACOLÓGICO
      • ANTIHIPERTENSORES: INHIBIDORES DE LA ECA Y BLOQUEADORES DE LA ANGIOTENSINA II
      FARMACO INHIBIDORES DE LA ECA BENAZEPRIL CAPTOPRIL ENALAPRIL FOSINOPRIL LISINOPRIL MOEXIPRIL QUINALAPRIL RAMIPRIL TRANDOLAPRIL MARCA COMERCIAL LOTENSIN CAPOTEN VASOTEC MONOPRIL PRINIVIL, ZESTRIL UNIVASC. ACCUPRIL ALTACE MAVIK 5-40 mg EN 1 O 2 DOSIS 50-300 mg EN 2 O 3 DOSIS 5-40 mg EN 1 O 2 DOSIS 10-80 mg EN 1O 2 DOSIS 5-40 mg UNA VEZ AL DIA 7.5-30 mg EN 1 O 2 DOSIS 10-80 mg EN 1 O 2 DOSIS 2.5-20 mg EN 1 0 2 DOSIS 1-8 mg UNA VEZ AL DÍA DOSIFICACIÓN
    • ANTIHIPERTENSORES: DIURÉTICOS FARMACO HIDROCLOROTIACIDA CLORTALIDONA METOLAZONA INDAPAMIDA MARCA REGISTRADA ESIDRIX, HIDRODIURIL HYGROTON/THALITON DIULO, ZAROXONLYN MYKROX LOZOL 12.5-50 mg UNA VEZ AL DÍA 12.5-50 mg UNA VEZ AL DÍA 1.25-5 mg UNA VEZ AL DÍA 0.5-1 mg UNA VEZ AL DÍA 2.5-5 mg UNA VEZ AL DÍA DOSIFICACIÓN
    • BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS NADOLOL PENBUTOLOL PINDOLOL PROPRANOLOL TIMOLOL CORGARD LEVATOL VISKEN INDERAL BIOCADREN 20-160 mg 1 VEZ AL DÍA 20-80 mg 1 VEZ AL DÍA 10-60 mg 2 DOSIS 40-320 mg 2 DOSIS 10-40 mg 2 DOSIS DOSIFICACIÓN
    • Bibliografia consultada
      • Burns Mary V. Patophysiology Ed. Appleton & Lange, Stanford Connecticut, 2001 pag. 497-531
      • Mc Cance-Huether-Patophysiology 4a Edition Ed. Mosby St. Louis Missouri 2003 pag. 1254
      • Tierney Diagnóstico Clínico Tratamiento Ed. Manual Moderno 38a Edición 2004 México pag. 659
      • Mc Phee, Fisiopatología Médica 4a Edición Ed. Manual Moderno México 2004 pag 403
      • Manlio Arturo, Patologia Clínica Edición 1996 Ed. Obsidiana México pag. 59
      • Martin Abreu, Fundamentos del Diagnóstico Decima Edición 2003 Ed. Méndez Editores, México pag 1048
      • Guyton, Tratado de Fisiología Médica 8a Edición Ed. Interamericana 1992 México pag. 807
      • Jinich H. Síntomas y Signos Cardinales de las Enfermedades 3a Edición Ed. Manual Moderno México 2001 pag 106,112,88,443,446
      • Harrison, Principios de Medicina Interna 15a Edición Vol I pag 1660 Ed. Mc Graw Hill, México, 2002
      Bibliografia recomendada