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Propuesta para tratamiento de mielomeningocele
 

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    Propuesta para tratamiento de mielomeningocele Propuesta para tratamiento de mielomeningocele Document Transcript

    • Propuesta de tratamiento fisioterápico del mielomeningocele Revista de fisioterapia Vol. 21. Núm. 2. Abril 1999 Mª C González Hernández a, RESUMEN El mielomeningocele es un defecto del cierre del tubo neural que da lugar a una gran variedad de trastornos neurológicos, dependiendo de la altura de la lesión. De estos trastornos los más importantes desde el punto de vista de la Fisioterapia son los de tipo motor y sensitivo. Debido a la gran variedad de secuelas existentes en estos niños, el propósito de este trabajo es escoger todas aquellas maniobras de las distintas técnicas de tratamiento que desde nuestro punto de vista son necesarias para su buen desarrollo, cubriendo sus necesidades motoras, sensitivas y cognitivas. PALABRAS CLAVE Fisioterapia; Mielomeningocele; Desarrollo motor. INTRODUCCIÓN Entre un 2-3% de los recién nacidos presentan algún tipo de anomalía congénita en el momento del nacimiento. A pesar de todos los avances científicos y tecnológicos, la etiología es desconocida en más del 50% de los casos. Causas: -- Genéticas: 30%. -- Ambientales: 12%. -- Infecciones: 3%. -- Drogas, sustancias químicas: 5%. -- Enfermedades maternas: 3%. -- Radiaciones: 1%. -- Desconocidas: 58%.
    • Entre las anomalías de causa desconocida hay un número importante de ellas cuya etiología podría ser el resultado de una interacción de factores genéticos y ambientales donde se pueden incluir los defectos del cierre del tubo neural. El niño con mielomeningocele es el más interesante para el fisioterapeuta por la cantidad de secuelas físicas que origina como veremos más adelante. Este trastorno forma parte de los defectos en el cierre del tubo neural, originándose entre la cuarta y quinta semana de desarrollo embrionario. Este defecto consiste en la falta de fusión de los arcos vertebrales de una o más vértebras, dejando las meninges, médula espinal y nervios expuestos al exterior. La localización más frecuente del mielomeningocele es la región lumbosacra, aunque puede encontrarse en cualquier punto de la columna, y a medida que las técnicas quirúrgicas mejoran sobrevive un número cada vez mayor de niños. Un alto porcentaje de los niños con mielomeningocele tiene una hidrocefalia asociada. La causa más común es la malformación de ArnoldChiari, en la que existe un desplazamiento de una lengüeta de tejido cerebeloso procedente de la parte inferior del vermis cerebeloso y una médula oblonga elongada hacia el canal cervical a través del agujero occipital. Esto causa hidrocefalia al obstruir el flujo del líquido cefalorraquídeo desde el IV ventrículo a los espacios subaracnoideos, interfiriendo también en la absorción del mismo. Se produce dilatación de los ventrículos cerebrales y adelgazamiento de los huesos craneales. Por tanto, las suturas craneales se separan y la fontanela anterior se ensancha. Sin embargo, los signos e hipertensión craneal no son muy alarmantes debido a la expansibilidad del cráneo en la infancia. En la mayoría de los casos existe un compromiso de motoneurona superior, no explicado por la mielodisplasia, que probablemente se adquiera antes, durante o poco después del nacimiento y que se puede evidenciar de diferentes maneras: bien en el desarrollo motor, bien en el desarrollo cognitivo o en ambos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON ELLAS Las manifestaciones clínicas variarán según el nivel de la lesión y podemos encontrar diversos trastornos: -- Trastornos motores. Parálisis fláccida. Debilidad muscular de algunos grupos. Deformidades debidas al desequilibrio muscular. Disminución o abolición de los reflejos tendinosos. -- Trastornos sensitivos. Disminución o abolición de la sensibilidad propioceptiva y exteroceptiva. -- Trastornos viscerales. Incontinencia rectal y vesical. -- Trastornos sociales y psicológicos. Problemas de escolarización. Aceptación social (incontinencia urinaria y fecal). Futuro incierto (laboral, de pareja, sexual, etc.)
    • A estos síntomas propios de la lesión medular se suman con extraordinaria frecuencia los trastornos derivados de la hidrocefalia, como comentamos anteriormente, y/o de una meningitis postnatal que puede sufrir los días siguientes al nacimiento, ya que la hernia constituye una vía de entrada para los microorganismos. En estos casos puede haber asociado una afectación de la primera neurona, pudiendo resultar cierto grado de retraso mental y/o motor. Para desarrollar el potencial de los niños que sobreviven se requiere un programa bien organizado y un equipo sanitario multidisciplinar que atienda todas sus necesidades: neurológicas (neurocirujano, neurólogo, psicólogo, logopeda, etc.), viscerales (urólogo, endocrino, etc.), motoras (cirujano ortopédico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, etc.), sin olvidar dentro de este equipo multidisciplinar la función de los padres que son, en definitiva, los que harán de eje central y motor de este programa. NIVELES NEUROLÓGICOS DEL MIELOMENINGOCELE Nivel dorsal alto. D6-D10 Existe una insuficiencia en la musculatura del tronco, escaso equilibrio en la sedestación, alta incidencia de desviaciones del raquis y disfunciones respiratorias importantes, debidas a la falta de musculatura abdominal, que le produce una tos débil y dificultad para eliminar las secreciones, lo que supone un aumento de las infecciones respiratorias. Nivel dorsal bajo. D10-D12 Pueden tener una buena sedestación, excepto cuando presentan deformidades del raquis que afectan al equilibrio del tronco. Nivel lumbar alto. L1-L2-L3 Función motora: -- Cadera. Flexión: parcial. Extensión: ausente. Adducción: parcial. Abducción: ausente. Tienen riesgo de luxación de cadera al no recibir la acción del principal abductor de la cadera, que es el glúteo mediano (L5, S1). -- Rodilla. Extensión: parcial. Flexión: ausente. -- Pie. Pierde la función. Nivel L3-L4 (L3 está íntegro, L4 no) Función motora:
    • -- Cadera. Flexión: presente. Extensión: ausente. Adducción. presente. Abducción: ausente. La cadera puede presentar deformidades en flexión, adducción y rotación externa. -- Rodilla. Extensión: presente. Flexión: ausente. -- Pie. Sin función. Nivel L4-L5 (L4 está íntegro, L5 no) Función motora: -- Cadera. Flexión: presente. Extensión: ausente. Adducción: presente. Abducción: ausente. Puede presentar deformidades en flexión y adducción ya que siguen sin tener oposición los músculos ileopsoas y adductor y con el tiempo puede haber una luxación de cadera. -- Rodilla. Extensión: presente. Extensión: ausente. La rodilla está en extensión; los principales flexores de la rodilla están denervados. -- Pie. Dorsiflexión: parcial. Flexión plantar: ausente. Nivel neurológico L5-S1 (L5 está íntegro, S1 no) Función motora: -- Cadera. Flexión: presente. Extensión: ausente. Adducción: presente. Abducción: presente. Existe un peligro de deformidad en flexión por la inactividad del glúteo mayor. También existe la posibilidad de riesgo de deformidad en adducción ya que el glúteo mediano está sólo parcialmente inervado. -- Rodilla. Extensión: presente.Flexión: parcial. Con esta intervación de la rodilla podemos decir que la rodilla puede tener una estabilidad relativamente buena para la marcha. -- Pie. Dorsiflexión: presente. Flexión plantar: ausente. Inversión: presente. Eversión: ausente. La deformidad que puede presentar es un pie talo. Nivel neurológico S1-S2 (S1 íntegro, S2 no) Función motora: -- Cadera. Prácticamente normal. Puede haber una debilidad leve en el glúteo mayor.
    • -- Rodilla. Normal. -- Pie. Dorsiflexión: presente. Flexión plantar: parcial. Inversión: presente. Eversión: presente. Debemos tener en cuenta que la musculatura intrínseca del pie está denervada y si le unimos la debilidad de los flexores plantares puede presentar deformidades en talo vertical. Nivel neurológico S2-S3 (S2 íntegro, S3 no) Función motora: es prácticamente normal. Con el tiempo puede haber una deformidad en garra de los dedos del pie. ATENCIÓN AL NIÑO CON MIELOMENINGOCELE Atención al niño Los problemas fisioterápicos que plantea el niño con secuelas de mielomeningocele son bastante complejos y no pueden abordarse por separado. Por tanto, el tratamiento que recibirá el niño debe abarcar no sólo las técnicas para evitar o corregir las posibles deformidades debidas al desequilibrio muscular existente, sino también vigilar y/o facilitar su desarollo psicomotor que, probablemente estará alterado, no sólo por la posibilidad de una lesion del SNC (hidrocefalia, meningitis, etc.), como el retraso que le puede ocasionar desde el punto de vista mental, físico y emocional, la incapacidad del niño para moverse de un lado a otro, explorar su entorno y relacionarse con los demás. Deformidades Las deformidades más frecuentes que nos vamos a encontrar son las siguientes: -- Cadera. Luxaciones, subluxaciones, deformidades por contracturas en flexión y rotación externa. -- Rodilla. Hiperextensión con recurvatum debido a la debilidad de la musculatura flexora. -- Pie. Deformidad en calcáneo valgo o calcáneo varo. Deformidad en equino varo. Deformidad en flexión de las articulaciones metatarsofalángicas, etc. -- Raquis. Desviaciones tanto en el plano frontal (escoliosis) como en el plano sagital (hiperlordosis) y, en casos graves, inversiones de las curvas. En cuanto a las deformidades del raquis se refiere, no podemos olvidar la repercusión que tienen éstas sobre la función respiratoria, llegando a producir disfunciones importantes que precisen
    • tratamiento fisioterápico debido a la incapacidad de expulsar las secreciones del árbol bronquial, aumentando los casos de bronquitis, neumonías, etc., que obligaría a la permanencia en cama durante períodos prolongados, con lo cual el riesgo de deformidades también aumenta. Para un mejor entendimiento del tratamiento del mielomeningocele lo vamos a separar por bloques. Esto no quiere decir que la secuencia del tratamiento sea tal que se haga por separado la corrección y/o prevención de las deformidades y la facilitacion del desarrollo psicomotor, sino que deben coincidir en el tiempo. También haremos un apartado diferente para aquellos niños con un nivel dorsal bajo, en los que la marcha no es el objetivo principal de tratamiento, pero a los que sí debemos buscarle alternativas de movimiento de las cuales hablaremos más adelante. Tratamiento del niño en la incubadora Cuando vamos a conocer a un niño, al que debemos comenzar a tratar, debemos consultar su historia clínica a fin de conocer los datos que nos van ser de utilidad, como son: -- Días de nacido. -- Si está intervenido de su lesión. -- Si está valorado por un neurólogo y cuál es el nivel de la lesión. -- Si existen o no deformidades y cuáles. -- Si presenta hidrocefalia, tiene válvula de derivación, etc. -- Cualquier otro dato que pueda ser importante para el tratamiento. En los primeros días de vida el tratamiento fisioterápico consistirá en una buena alineación corporal en la cuna, lo cambiaremos con frecuencia de decúbito, utilizaremos fundamentalmente los laterales, teniendo presente que la cabeza no caiga hacia atrás por el peso, pues provocaremos un acortamiento de los extensores del cuello, lo que puede complicar en un futuro el control de cabeza. También lo podremos colocar en decúbito prono, lo que facilitará la reducción o prevención de la aparición de deformidades a nivel de flexores de cadera. En este decúbito debemos tener en cuenta la presencia o posibilidad de deformidades en los pies, por lo que nos podemos ayudar de un pequeño rodillo colocado en la parte distal de la pierna de forma que el pie quede libre. También nos puede ser útil colocar un pequeño arco en los pies para que el peso de la ropa de la cuna no le aumente la posible deformidad. Cuando el niño esté operado se le debe colocar también en decúbito supino, lo que le permitirá una mayor libertad de movimiento, una mayor interrelación con el ambiente exterior, así como una normoconfiguración de la cabeza.
    • En cuanto a movilizaciones se refiere, podemos comenzar con movilizaciones pasivas de los miembros inferiores, siempre respetando el grado de flexión fisiológica del recién nacido, y con movilizaciones correctoras, si procede, tanto en cadera como en los pies. Durante el tratamiento debemos hablarle, moverle, cogerle, etc., ya que de todos es conocido el estrés al que están sometidos los niños con estancias prolongadas en servicios de neonatología, debido a la ausencia del cariño de los padres, por un lado, y a la cantidad de ruidos, luces, atenciones médicas y de enfermería que soportan, tal y como se ha podido constatar en numerosos estudios. Se debe dejar entrar a sus padres, en cuanto sea posible, para que le cojan, le hablen, le den de comer, etc., de forma que el vínculo familiar se cree lo antes posible. Facilitación del movimiento normal El fisioterapeuta que trabaja en el campo de la pediatría debe ser consciente de la naturaleza del crecimiento y desarrollo del niño, por lo que la planificación de un tratamiento debe ser totalmente diferente de la de un adulto, cuyo desarrollo físico ha concluido. Por tanto, como primera premisa debemos recalcar que el niño no es un adulto en «chiquitito». En segundo lugar, el fisioterapeuta debe conocer el desarrollo motor del niño y las técnicas de facilitación del mismo. Por último, el fisioterapeuta debe ser consciente de la importancia de la precocidad en el tratamiento, ya que le crea mejores perspectivas de futuro. La práctica totalidad de estos niños tiene un retraso a la hora de adquirir el control cefálico y, por consiguiente, los demás ítem del desarrollo psicomotor. Esto es debido, por un lado, al tiempo que pasan ingresados en el Servicio de Neonatología, sin la estimulación conveniente para adquirirlo, y, por otro, a la presencia de hidrocefalia, con el consiguiente aumento del perímetro y peso cefálico que a veces le impide conseguirlo. Por último, recordar que con relativa frecuencia se producen lesiones de la primera motoneurona, bien por un proceso infeccioso o bien por un excesivo aumento de la presión intracraneal, que se puede manifestar con una alteración del tono muscular asociado a los problemas anteriormente descritos. Para facilitar el desarrollo normal del niño escogeremos el concepto Bobath como método de tratamiento, pues en la práctica consideramos que da buenos resultados. Debemos recordar que este concepto se basa en la utilización de técnicas para normalizar el tono muscular alterado, inhibir la aparición de esquemas de movimientos patológicos y facilitar la aparición de reacciones de enderezamiento y equilibrio. Para conseguir esto utilizamos una serie de «puntos clave» desde los cuales podemos, al mismo tiempo, inhibir los patrones de movimiento patológico y facilitar los
    • normales. La facilitación del movimiento nunca debe ser pasiva, ya que la finalidad es lograr reacciones funcionales. A continuación se proponen algunos de los ejercicios que podemos realizar con un niño, pero pueden existir otros muchos y diferentes según el tipo de niño de que se trate. Facilitación del control de cabeza Flexión Situaremos al niño en decúbito supino de frente a nosotros. Si el control de la cabeza es nulo debemos colocarlo encima de una pequeña cuña para que el recorrido del movimiento sea menor y no le caiga la cabeza hacia atrás. Cruzaremos sus manos sobre sus hombros (puntos clave), de forma que queden abiertas rodeando el hombro y con el pulgar en abducción. Este movimiento lo realizaremos cruzando previamente nuestras manos de forma que no perdamos el contacto con él y queden situadas abiertas encima de las suyas. A nivel del hombro haremos balanceo si el tono es alto y cocontracción si el tono es bajo. Cuando el tono es óptimo haremos una pequeña tracción de los hombros hacia abajo, siguiendo el eje del cuerpo para provocar una respuesta (flexión de cabeza sobre tronco). Extensión Posición de partida: prono, los brazos en extensión por encima de la cabeza en rotación externa. La facilitación consiste en sujetar los brazos a nivel del codo en rotación externa y hacer una ligera tracción de los brazos hacia arriba (levantando ligeramente los brazos del suelo en abducción) y esperar la respuesta. La reacción que se consigue es extensión de la cabeza y abducción de las piernas. Para hacer este tipo de ejercicio nos podemos ayudar de una pequeña cuña colocada por debajo de los hombros, lo cual nos facilita el movimiento, y también podemos utilizar el balón de Bobath.
    • Si aún de esta manera no conseguimos una extensión, aunque sea ligera, de la cabeza podemos estimular los paravertebrales superiores con nuestras manos, o también utilizar un pañuelo que le haga cosquillas en la nariz de forma que al huir de ellas extienda. Facilitación de apoyos de antebrazos Posición de partida. Decúbito prono con los brazos estirados hacia delante por encima de la cabeza. Para hacer este ejercicio debemos haber conseguido un control de cabeza aceptable. Colocados detrás de él situaremos nuestras manos rodeando la cintura escapular de forma que nuestros pulgares queden situados por detrás de cada uno de sus hombros y el resto de la mano por delante. Luego, con un movimiento en rotación externa y tracción hacia atrás del brazo que queramos apoyar, al mismo tiempo que hacemos un traslado de peso hacia el lado contrario vamos a permitir el deslizamiento del antebrazo hacia atrás. A continuación facilitaremos el lado contrario. Este tipo de ejercicio también lo podemos hacer en decúbito prono encima del balón de Bobath. Esto nos permitirá hacer traslados de peso ayudándonos de la movilidad del balón. Preparación para la sedestación Como paso previo a sedestación, los niños se cogen sus pies, los miran, juegan con ellos. Como los niños con secuelas de mielomeningocele tienen la sensibilidad disminuida debemos acercarle los pies a sus manos para que los toque y los explore. Le colocaremos sus manos por la parte externa del pie, les haremos balanceo a lo largo de la espalda y luego traccionaremos hacia abajo, hacia la sedestación. Facilitación a la sedestación con apoyo lateral Punto de partida. Decúbito supino. El fisioterapeuta se colocará de rodillas, a un lado del niño, lo suficientemente cerca como para colocar las manos en los puntos clave de control y facilitar el movimiento, y lo suficientemente lejos como para permitirle dicho movimiento sin entorpecerle. Colocaremos una de nuestras manos abiertas en la pelvis (el pulgar en la parte posterior y el resto de los dedos en la parte danterior de la misma) y la otra abierta en el hombro, en el lado contrario hacia donde hará la transferencia de peso. El movimiento que queremos conseguir se inicia con: -- Flexión de cabeza.
    • -- Rotación de tronco hacia el lado del apoyo. -- Transferencia de peso hacia el lado del apoyo. -- Apoyo codo-mano. -- Abducción de MMII. El equilibrio del tronco consta de: -- Rotación. -- Alargamiento del lado que apoya. -- Acortamiento del lado que no apoya. -- Inclinación de la cabeza para mantener la verticalidad. La cadera pasará por tres posiciones: -- Retroversión, cuando el punto de apoyo está más retrasado y la cadera está más en extensión. -- Vertical, cuando el peso está centrado. -- Anterversión, cuando el peso y la cadera están más adelantados. Esta posición es más confortable para mantenerse sentado y no necesitar el apoyo de las manos. Facilitación del movimiento. Para facilitar el movimiento nosotros, con la mano que tenemos situada en la pelvis, le haremos, en primer lugar, un pequeño empuje hacia el centro y hacia abajo de forma que el niño identifique que tiene que hacer una transferencia de peso para iniciar la sedestación, luego con una rotación externa y una ligera tracción llevar la pelvis de nuevo a la línea media e igualar el peso corporal produciendo una abducción en los MMII. Cuanto más externa sea la rotación más abducción produciremos. Al mismo tiempo, con la mano que tenemos en el hombro, haremos una pequeña tracción hacia la cintura para terminar de facilitarle el movimiento, siempre dando tiempo a que el niño saque la mano y haga el apoyo. Debemos trabajar previamente ejercicios de flexión y extensión de cabeza, ya que con ellos preparamos no sólo los flexores y extensores el cuello, sino también los del tronco. Facilitación de las reacciones anfibianas Este tipo de reacciones son muy importantes para aprender a disociar, ya que son las bases del movimiento en los siguientes pasos del desarrollo, a saber: arrastre, gateo y marcha. Provocando una reacción anfibiana buscamos una disociación de MMII y enderezamiento cefálico.
    • Posición de partida. Decúbito prono. Colocamos al niño con las manos estiradas hacia delante y nos situaremos enfrente de él con las manos abiertas alrededor de la cintura escapulohumeral (punto clave) y con los pulgares hacia delante. Para provocar el movimiento haremos una transferencia de peso hacia un lado del cuerpo, fijando el mismo, y una rotación externa del lado contrario, lo que provocará una flexión del brazo y de la pierna, produciéndose un acortamiento de ese lado con la pierna en flexión, abducción y rotación externa. El abdomen tiene que estar activo. Facilitación del volteo De supino a prono, el movimiento ideal sería: -- Flexión de cabeza. -- Rotación de tronco. -- Transferencia e peso. -- Disociación de MMII. -- Posición del brazo que queda abajo, por encima de la cabeza. De prono a supino, el movimiento ideal sería: -- Una reacción anfibiana. -- Una transferencia de peso. -- Acortamiento del tronco con la pierna en flexión, abducción y rotación externa del lado que gira. -- Un abdomen activo. Posición de partida. Dependerá del movimiento que vayamos a realizar. Para facilitar el movimiento nos podemos colocar delante del niño o bien a su lado. Colocaremos nuestras manos en la cintura escapulohumeral y desde ahí dirigiremos el movimiento. Puede ser que al principio, cuando facilitemos en movimiento de supino a prono, tengamos que sacarle el brazo para que no se le quede bajo el cuerpo. Hablamos siempre de dirigir desde los hombros porque al tratarse de un niño con secuelas de mielomeningocele sus receptores articulares están intactos.
    • Facilitación del arrastre El movimiento a conseguir sería el mismo que en el caso de las reacciones anfibianas, pero alternando de lado. Facilitación de prono a sentado El movimiento ideal sería el siguiente: -- Se produce una reacción anfiabana, con rotación de tronco, transferencia de peso y disociación de MMII. -- Elevación de cabeza y tronco. -- Apoyo de una mano del lado portante. -- Giro de la pelvis. -- Llegar a sentado. La facilitación del movimiento se haría igualmente desde los hombros o desde pelvis y hombros dependiendo de cada niño. Facilitación de sentado a gato El movimiento ideal sería: -- Apoyo de una de las manos al suelo con transferencia de peso. -- El lado portante queda en extensión, mientras que el otro se acorta, hay una rotación de tronco con flexión de la pierna, hasta llegar al apoyo. La facilitación la haremos desde la cintura escapular y pélvica. Posición de gato La posición ideal es: -- El tronco en extensión, con el abdomen activo para una buena equilibración sin provocar una hiperlordosis. -- La cabeza a la línea media entre los hombros. -- Las piernas en abducción y rotación externa. -- Los brazos en extensión y una ligera flexión en codos.
    • Cuando tenemos un abdomen hipotónico que nos produce una hiperlordosis podemos trabajarlo provocándole una contracción al pasarle un dedo nuestro en sentido transverso en el abdomen y esperando su respuesta, o bien cogiendo como una especie de pellizco grande con toda nuestra mano e igualmente esperar respuesta de los abdominales. En esta posición es conveniente hacerle pequeñas transferencias de peso de delante atrás para irle preparando para el gateo. Gateo Movimiento ideal. El lado que carga se alarga, mientras que el lado móvil se acorta. Se produce una reacción de enderezamiento de cabeza y tronco hacia el lado libre de peso para luego apoyar y realizar el movimiento con el otro lado. Si se gatea muy deprisa disminuye la rotación y hay menos transferencia de peso. La facilitación del gateo se puede hacer desde las cinturas escapulares, colocándonos delante del niño, haremos las transferencias de peso, o bien desde la cintura pélvica, colocándonos detrás, haciendo las mismas transferencias de peso. Todo dependerá del tipo de niño y de la afectación neurológica que tenga. Al principio también podemos ayudarnos de otra persona para, colocándonos una detrás y otra delante, facilitarle el movimiento. Paso de gato a rodillas Para facilitar este movimiento basta hacer una transferencia de peso hacia atrás aumentando la flexión de las rodillas y luego, colocando nuestras manos en la cintura escapular y haciendo una rotación externa, llevarlo a que las levante del suelo. Paso de rodillas a medio paso El movimiento ideal sería: -- Retroversión pélvica del lado que sale la pierna. -- Transferencia de peso hacia el lado contrario. -- Rotación del tronco hacia el pie que se adelante. -- Alargamiento del lado portante. -- Acortamiento del otro lado, al sacar el pie hacia delante. -- La cadera del lado portante se ha de mantener en extensión, pues de lo contrario el cuerpo se iría hacia delante.
    • Para facilitar el movimiento el fisioterapeuta se debe colocar delante del niño y colocará sus manos abiertas en la pelvis. Podemos colocar las manos del niño alrededor de nuestro cuello para darle mayor seguridad. Con una mano estabilizaremos el lado de la pelvis que se quedará en extensión y con la otra, mediante una rotación externa del lado contrario de la pelvis, facilitaremos el avance de la pierna. Facilitación del medio paso hacia la bipedestación El movimiento ideal sería: -- Una transferencia de peso en diagonal hacia delante, hacia el pie que está en flexión. -- Una vez que el peso está en el pie provocar un enderezamiento de cabeza y tronco desde la cintura escapular. -- En el momento de la extensión hay una rotación del tronco hacia atrás del lado que se desplaza que puedan repartirse el apoyo. Para facilitar el movimiento nos colocaremos delante de él y con una mano haremos una presión en la rodilla que está adelantada hacia el suelo al mismo tiempo que la otra mano puede estar en la cintura escapular o en la muñeca del niño y con una rotación externa facilitar el enderezamiento de la cabeza y tronco. Aparte de estos ejercicios de facilitación del desarrollo puede haber muchos más que podemos trabajar con el niño, dependiendo de su capacidad y, por supuesto, de la adaptación del niño a nuestro manejo. Después de la puesta en pie tendremos que trabajar el equilibrio en bipedestación y la marcha, pero esto lo veremos más adelante. Ahora pasaremos a tratar las reacciones de apoyo y de equilibrio que, aunque las tratemos por separado, se irán incorporando al tratamiento a medida que el niño alcance la edad para ello. Reacciones de apoyo La reacción de apoyo o «reacción de paracaídas» es una reacción de defensa para protegernos de las caídas y también, en un principio, ayuda al niño a equilibrar su tronco para mantenerse sentado. Consta de dos fases: en primer lugar se produce una extensión del brazo, muñeza y dedos, al llegar al suelo u otro plano de apoyo y en segundo lugar recibe el peso del cuerpo en el brazo y mano de sostén.
    • Se desarrolla en sentido anterior, hacia los 6 ó 7 meses de vida; hacia los lados alrededor de los 8 meses y hacia atrás entre los 10 y 12 meses. Estas reacciones de defensa persistirán toda la vida. Como es de suponer, el facilitar este tipo de reacciones en niños con secuelas de mielomeningocele es fundamental debido a la escasa o nula estabilidad en sus miembros inferiores. Reacciones anteriores Para trabajar las reacciones anteriores podemos hacer uso, en primer lugar, de la pelota, de forma que, colocado el niño en decúbito prono y con las manos apoyadas en ella, podamos llevar la pelota ligeramente hacia delante para que parte de su peso corporal se adelante y lo tenga que mantener con sus MMSS. Así podemos ir poco a poco y aumentando la rapidez del movimiento para que sea cada vez más rápida su respuesta. Luego podemos pasar a trabajar en un rulo, también en decúbito prono, de forma que cuando le llevemos el cuerpo hacia delante, sujetándole por la pelvis, sea capaz de apoyar las manos en la colchoneta. Cuando consideremos que puede estar preparado podemos ponerlo de rodillas y, colocándonos detrás de él y sujetándole por la pelvis, le dejaremos caer hacia delante para que apoye sus manos. Reacciones de apoyo laterales Este tipo de reacciones lo podemos trabajar con el niño sentado en una pelota mediana de forma que nos sea fácil sujetarle por la pelvis. Comenzaremos con pequeños movimientos laterales dándole tiempo a hacer apoyos laterales para luego ir aumentando la velocidad del movimiento. También podemos trabajar estas reacciones en la tabla de equilibrios de forma que el movimiento sea lo suficientemente rápido como para desequilibrarlo y obligarlo a apoyar. Reacciones de apoyo posteriores Como en los casos anteriores, podemos hacer uso de la pelota al principio, lo cual nos permitirá tener un fácil acceso al niño y posteriormente hacer uso de la tabla de equilibrio. Reacciones de equilibrio Estas reacciones no existen en el momento del nacimiento. Comienzan a aparecer en el niño hacia los 6 meses de vida. Primero aparecen las reacciones en decúbito prono, luego en supino, más adelante sentados, de rodillas y de pie. Asimismo aparecen primero de delante atrás, luego hacia los lados y por último en diagonal. Desde el punto de vista terapéutico debemos tener en cuenta que las reacciones de equilibrio se positivizan cuando el niño ya ha alcanzado el paso siguiente en su etapa de desarrollo. Por ejemplo, las reacciones de equilibrio sentado se positivizan cuando ya el niño se mantiene de pie. Esto es importante para el fisioterapeuta puesto que no hay que
    • insistir en perfeccionar una actividad sin antes pasar a la siguiente. Para facilitar las reacciones de equilibrio podemos utilizar la pelota, la tabla de equilibrios o también podemos utilizar un rulo donde coloquemos al niño a caballo para ir moviéndole suavemente y dándole tiempo a que corrija su postura. Al igual que las reacciones de apoyo, éstas se deben ir trabajando conjuntamente con los ejercicios de facilitación anteriormente citados. La bipedestación -- El peso corporal está repartido entre los dos pies. -- Hay extensión de caderas. -- Ligera flexión de rodillas. -- Ligera abducción de piernas. -- Apoyo del pie en ligera flexión plantar. La marcha Al iniciar la marcha hay: -- Transferencia de peso. -- Rotación de tronco hacia el pie que despega avanzando el hombro y brazo del lado portante. -- Ligera anterversión y basculación de la pelvis, quedando más baja en el lado portante. En el momento del paso hay: -- Un equilibrio entre el glúteo del lado portante y la flexión de la otra pelvis. -- La pelvis pasa de ligera anteversión a ligera retroversión. Marcha lateral -- No hay rotación de tronco. -- Hay abducción activa de MMII. -- La cadera del lado portante queda más baja. -- Una vez hecho el paso, esta cadera se eleva para poner los pies juntos.
    • Una vez conseguida la bipedestación en un niño con secuelas de mielomeningocele, podemos hacer uso de un bipedestador que le permita pasar largos ratos de pie, haciendo ligeras transferencias de peso, al mismo tiempo que puede jugar con objetos que le podamos colocar en una mesa delante de él. También debemos trabajar el equilibrio en bipedestación. Nos podemos situar delante o detrás el niño colocando nuestras manos en su pelvis, provocándole ligeras inestabilidades y esperando que regrese a la línea media. Sería conveniente tratar de iniciar la marcha durante el segundo año de vida, que es cuando los niños tienen el impulso de hacerlo, puesto que si lo dejamos para más tarde es probable que se adapte fácilmente a la comodidad que da un cochecito o un silla de ruedas. Al principio podemos utilizar las paralelas, donde podrá caminar ayudándose con sus manos, y más adelante podemos utilizar un andador para luego, si su lesión nos lo permite, pasar al uso de bastones. Las ayudas protésicas para que un niño camine pueden variar mucho en función no sólo del nivel de la lesión, sino también de la capacidad psíquica del niño. Pueden utilizarse férulas cortas por debajo de las rodillas, bitutores cortos, bitutores largos, etc. Así, según sea la ayuda ortopédica que necesite, utilizará bastones, andadoras, etc. CONSIDERACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DEL NIÑO CON SECUELAS DEL MIELOMENINGOCELE Aparte de los ejercicios que hemos visto anteriormente, existe otro tipo de consideraciones a tener en cuenta: Los movimientos de los brazos pueden y deben ser iniciados tan pronto como el niño tenga capacidad para ello y se deben introducir gradualmente ejercicios para la potenciación y fortalecimiento de los mismos y de la cintura escapular. Existen movimientos que realiza un niño y que no están relatados en el apartado anterior, pero que son importantes en el desarrollo. Un ejemplo de ellos es el que se da cuando el niño comienza a mantener parcialmente el peso corporal, de forma que parece que realiza pequeños brinquitos con sus pies (fase astasia/abasia). Nosotros podemos conseguir este mismo movimiento colocándole en la pelota y dejándole llegar hasta el suelo, a partir de ahí haremos pequeños movimientos de carga y descarga ayudándonos de la pelota, siempre cuidando que el apoyo plantar sea el correcto. Podemos trabajar los glúteos pidiéndole que los levante para hacer pasar un pequeño coche por debajo del puente.
    • Es necesario el conocimiento de las secuencias de desarrollo de un niño normal para poder evaluar cuándo un niño discapacitado está listo para pasar a otra actividad, sin olvidar, en ningún momento, que estamos trabajando con un niño y que nuestro objetivo lo debemos conseguir mediante juegos, de forma que no se aburra y se niegue a cooperar. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LAS DEFORMIDADES Deformidades de los pies Antes de comenzar con el tratamiento conviene recordar algunas definiciones: -- Pie talo. Pie fijado en flexión dorsal. -- Pie equino. Pie fijado en flexión plantar. -- Pie valgo. Pie en el que el talón mira hacia fuera y se dirige hacia fuera. -- Pie varo. Pie en el que el talón mira hacia dentro y se dirige hacia dentro. Estas diferentes deformidades a menudo se combinan entre sí, encontrándonos frecuentemente los pies equino-varo-aductos (pie zambo), pie talo-valgo, etc. El que se dé una u otra dependerá de la altura de la lesión. Manipulaciones en los pies del recién nacido Antes de realizar cualquier tipo de movilizaciones en los pies de un recién nacido hay que tener en cuenta lo siguiente: -- Los huesos son blandos todavía. -- Cápsula, ligamentos y tendones ceden generalmente mucho. -- Existen músculos denervados debido a la lesión. -- La circulación también está alterada. -- La piel del recién nacido es muy sensible y en este caso que nos ocupa al no tener sensibilidad no se podrá quejar (llanto) si algo le molesta. Por estos motivos hay que evitar que el tratamiento provoque: -- Epifisiolisis. -- Pequeñas subluxaciones de las muchas articulaciones del pie. -- Movimientos inadecuados en las articulaciones vecinas.
    • -- Inflamaciones en los tejidos blandos debido a una mala movilización. Pies talos Es una deformidad muy frecuente en el mielomeningocele. Los flexores dorsales son activos, mientras que los flexores plantares se hallan paralizados. El pie talo ocasiona un importante trastorno funcional, pues la superficie de carga se halla acortada. Hay un exceso de presión a nivel del calcáneo y de la cabeza de los metatarsianos, lo que puede suponer la aparición de callosidades y úlceras tróficas que provocarían importantes problemas en un pie que, por otro lado, tiene problemas de sensibilidad. Movilización Se sostiene el pie del niño de forma que el retropié quede fijado por nuestra mano, con la otra mano haremos una movilización hacia la flexión plantar, cuidando que esa flexión se haga a nivel del tobillo y no a nivel mediotarsiana, ya que de otro modo se produciría una pseudocorrección, quedando el tobillo en dorsiflexión mientras la parte anterior del pie estaría en flexión plantar. Estas movilizaciones se deberían llevar a cabo de forma suave, varias veces al día, y en cuanto sea posible, colocar unas férulas que nos permitan mantener la amplitud conseguida hasta el siguiente tiempo de movilización. Tanto en este tipo de deformidades como en otros, los padres tienen que ser conscientes de que las movilizaciones y las férulas correctoras son tratamientos a continuar en el tiempo, pues de otra manera se producirían de nuevo las malformaciones, y lo más probable es que empeorarían. En muchos casos no es suficiente el tratamiento conservador y se tiene que recurrir al tratamiento quirúrgico. Pies equino-varo-aductus Es una deformidad muy común y a veces de difícil solución, pues a pesar de un tratamiento inicial correcto hay un alto índice de recurrencia. Por eso la importancia de recalcar a sus padres que el tratamiento conservador, una vez conseguida la normocorrección (si es posible), debe continuar en el tiempo, tanto las movilizaciones encaminadas a mantener una buena postura, como las ortesis indicadas para el caso. Esta deformidad se caracteriza por tener los siguientes componentes: -- Inversión y aducción de la parte distal del pie. -- Inversión del talón. -- Fijación equina del pie en flexión plantar a nivel de las articulaciones del tobillo y subastragalina. Debemos tener en cuenta que el pie equino-varo en un niño con mielomeningocele es de origen paralítico por la pérdida de fuerzas de unos grupos musculares denervados y la oposición de otros
    • inervados. Habitualmente se presenta en los niños con nivel de lesión L3-L4. Los extensores de los dedos, peroneos y tibial anterior están paralíticos, mientras que existe una actividad refleja y a menudo espasticidad del tibial posterior. El triceps, flexores de los dedos y flexor del dedo gordo se hallan retraídos. Tratamiento fisioterápico Debe instaurarse lo antes posible, inmediatamente después del nacimiento. La manipulación, como dijimos anteriormente, debe ser firme, pero con la precaución de no producir lesiones que nos empeoren el problema. En la movilización debemos de seguir el orden siguiente: primero, corregir el varo; luego, el aductus, y por último, el equino. Técnica de movilización Con una mano sujetamos la porción inferior de la pierna a nivel de los maléolos y articulación tibiocalcánea-astragalina, haciendo al mismo tiempo una presión para dirigir el calcáneo hacia fuera (valguizando). La otra mano la colocaremos de la siguiente manera: el pulgar a nivel de la cabeza del quinto metatarsiano de forma que el dedo índice abarque el resto de las cabezas de los metatarsianos en la cara plantar del pie. La movilización la haremos, en primer lugar, hacia la abducción y luego hacia la flexión dorsal. Debemos de mantener el estiramiento durante unos 10 ó 12 segundos y luego lo volveremos a repetir varias veces, a continuación mantendremos el estiramiento conseguido con un vendaje. La colocación de las manos del fisioterapeuta es muy importante, pues si el agarre del pie lo hacemos a nivel de la articulación metatarsofalángica y lo llevamos a la flexión vamos a producir una distensión de dicha articulación al mismo tiempo que el tendón de Aquiles sigue retraído. Esto se conoce con el nombre de «pie de balancín». Técnica del vendaje En primer lugar le colocaremos al niño una venda de algodón tubular a fin de protegerle la piel, luego comenzaremos con un vendaje circular desde la parte distal, siempre dejando los deditos por fuera, hacia la parte proximal y, con dirección de dentro hacia fuera, el vendaje llega al hueco poplíteo. Allí mantendremos la venda mientras colocamos una tira adhesiva que va desde la cara interna del talón, pasando por debajo del mismo y subiendo tirante por la parte externa de la pierna hasta la cabeza del peroné. Daremos varias vueltas circulares con la venda para fijar esta tira, mantendremos de nuevo y colocaremos otra tira que va desde la cara interna de la cabeza del primer metatarsiano, pasando por la planta del pie y llevándola igual de tirante que la anterior hacia la cabeza del peroné. Volveremos a dar un par de vueltas circulares para fijar. Al colocar el vendaje debemos tener la precaución de dejar los dedos por fuera, pues nos pueden servir como indicador de la correcta colocación del vendaje, ya que si los dedos no tienen su color y/o temperatura habitual nos indicaría que posiblemente la venda esté oprimiendo excesivamente
    • la circulación de retorno. Esto nos obligaría a la retirada inmediata del vendaje, para luego volverlo a intentar. Cuando la retracción del tendón de Aquiles es muy fuerte podemos hacer movilizaciones independientes de éste, colocando una mano en la parte distal de la tibia y peroné para sostenerla firmemente y la otra la colocaremos en la parte posterior del calcáneo, haciendo tracción de éste hacia abajo. Esta misma movilización la podemos hacer con el niño en decúbito prono, pues nos permite una mayor estabilidad al mantener apoyada la rodilla sobre la camilla. Durante todo el proceso de tratamiento la rodilla deberá estar flexionada en lo posible en ángulo recto para evitar una hiperextensión de ésta y facilitar la tracción a nivel del talón. Férulas Tan pronto como la salud del niño lo permita, el ortopeda le debe tomar medidas para hacer unas férulas que le mantengan la corrección que se va consiguiendo con las movilizaciones. Éstas deben ser de un material que pueda modificarse, para ir adaptándolas a las nuevas correcciones conseguidas. Estas férulas siempre se deben colocar con una venda tubular de algodón para evitar rozaduras o procesos alérgicos. Haremos un paréntesis aquí para recordar que estos niños, por sus problemas, van a necesitar a lo largo de su vida gran cantidad de aparatos ortopédicos que son en su mayoría de elevado coste económico, con lo cual a sus padres se les une otro problema que es la incapacidad, a veces, de asumir todos los gastos, independientemente de las ayudas establecidas para ellos. Por eso creemos que es muy importante utilizar materiales reutilizables o de bajo coste. Deformidades en la cadera Las deformidades de la cadera en niños con secuelas de mielomeningocele son frecuentes, pueden ser uni o bilaterales y están en relación directa con el nivel de la lesión. La lesión puede ser congénita, cuando ya está instaurada en el nacimiento, o adquirida, cuando aparece posteriormente debido al desequilibrio muscular existente. En la cadera del niño con mielomeningocele nos podemos encontrar los siguientes problemas: -- Contracturas, con deformidades en flexión o en rotación externa. -- Luxaciones. De estos problemas planteados el que mayor interés tiene para el fisioterapeuta es el de las contracturas, pues en el caso de las luxaciones de caderas establecidas será el médico responsable
    • el que decidirá el tratamiento adecuado a seguir: bien la colocación de férulas en abducción o una posible intervención quirúrgica ante una cadera muy inestable. Nosotros debemos, cuando esté indicado, movilizar para conseguir y mantener una movilidad lo más aceptable posible, siempre evitando movimientos que aumenten o favorezcan la luxación como son: la flexión a más de 90°, la rotación interna y la adducción. En cuanto a la deformidad por contracturas, las movilizaciones, igual que en todo lo dicho anteriormente, deben comenzar precozmente, cuando el niño todavía está en la incubadora, con movilizaciones al principio pasivas, elongando la musculatura acortada. Debemos tener presente que a veces la postura fisiológica en flexión del recién nacido nos puede llevar a engaño y darnos cuenta de la contractura pasados unos meses cuando ya está establecida. Las movilizaciones encaminadas a conseguir una buena estabilidad de la pelvis se las debemos enseñar a los padres para que ellos las realicen diariamente en sus casas. También tendremos en cuenta que a medida que el niño se va haciendo mayor asista al colegio o realice actividades que le obliguen a estar la mayor parte del tiempo en sedestación, el riesgo de contracturas en flexión aumenta, lo que le imposibilitará la permanencia en bipedestación. La enseñanza a los padres de las movilizaciones debe ser muy minuciosa a fin de que aprendan no sólo el movimiento a realizar, sino la amplitud normal del mismo para evitar que se produzcan lesiones en los tejidos blandos. Es imprudente confiar en que la madre sabrá hacer todos estos movimientos después de un tiempo mínimo de entrenamiento. Es nuestro deber asegurarnos que lo hace correctamente. También le debemos informar sobre posturas que los niños tienden a utilizar por comodidad y que pueden ser perjudiciales, como ponerse a jugar sentado en el suelo entre sus talones, pues tiene la pelvis en flexión, rotación interna y adducción, tres movimientos que combinados son altamente luxantes. Deformidades en la columna Las deformidades raquídeas pueden ser debidas a diferentes causas: -- En primer lugar, a las malformaciones vertebrales congénitas. -- En segundo lugar, las debidas al desequilibrio muscular, tanto a nivel de pelvis como de miembros inferiores, ya que normalmente la afectación neurológica no es simétrica. -- Por último, serían las deformidades idiopáticas, que son las escoliosis que afectan a un 2-3 por 1.000 de la población normal y, por supuesto, también es una causa para este tipo de pacientes. En este caso, la labor del fisioterapeuta es fundamentalmente preventiva, pues una vez instaurada la deformidad difícilmente nuestro trabajo podrá corregirla. Como siempre, debemos comenzar trabajando la musculatura paravertebral y abdominal desde que su desarrollo motor lo permita. Para ello podemos realizar los ejercicios anteriormente descritos para facilitar la sedestación, pero
    • sin olvidar que una vez hayamos conseguido este objetivo, debemos continuar tratando los abdominales y paravertebrales con el fin de mantener lo más óptima posible la musculatura responsable de la postura erecta de la columna. También haremos ejercicios de estiramientos activos del niño. Esto lo podemos conseguir, por ejemplo, colocando al niño en decúbito prono bien en el balón o encima de una cuña, indicándole que toque o coja un objeto que hemos colocado en una distancia adecuada que le obligue al estiramiento. A medida que el niño crece se le pueden ir incorporando en su tabla habitual de ejercicios algunos indicados para la flexibilización y estiramiento del raquis. Por último, indicar que una buena alineación de la pelvis y los miembros inferiores es importante para mantener la columna en buen estado. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL NIÑO CON SECUELAS DE MIELOMENINGOCELE Los problemas respiratorios que puedan afectar a este tipo de niños pueden ser: -- Derivados de la altura de la lesión. -- Secundarios a otras alteraciones, como pueden ser las del raquis o enfermedades respiratorias propiamente dichas. Los tres motores principales de la respiración son: el diafragma, inervado por las raíces C2 a C4; los músculos intercostales inervados desde D2 a D12, y los abdominales que están inervados de D6 a L1. Teniendo en cuenta esto, los niños con niveles dorsales tienen afectación respiratoria y, además, se les une normalmente la derivada de los problemas de las desviaciones del raquis. En cuanto a las alteraciones secundarias, tanto la musculatura principal de la respiración como la accesoria están intactas, pero pueden presentar problemas cuando existen desviaciones importantes en el raquis y/o la presencia de corsés correctivos que dificulten la expansión natural del tórax en la respiración. Por otro lado, la aplicación de una correcta Fisioterapia respiratoria en aquellos procesos infantiles como neumonías, bronquitis, etc., que provoquen la permanencia del niño mucho tiempo en cama hace que dicho tiempo se reduzca y el peligro de las deformidades que lleva la quietud disminuya.
    • Cinesiterapia Debemos comenzar con los ejercicios tan pronto como sea posible e intensificarlos si aparece alguna enfermedad común que lo precise. En los niños pequeños que aún no saben respirar voluntariamente de una manera determinada trataremos de mejorar su función respiratoria mediante juegos y con técnicas hechas por nosotros desde el exterior. Para el tratamiento fisioterápico debemos de tener en cuenta: -- Aprendizaje de los distintos tipos de ventilación dirigida. -- Ejercicios de expansión de la caja torácica. -- Técnicas de liberación de secreciones y esputo. La respiración dirigida Cuando queremos dirigir la respiración a un lugar determinado colocaremos nuestra mano en ese lugar haciendo una presión dosificada mientras hace una espiración, y cuando aparece el impulso inspiratorio retiramos repentinamente la mano de forma que esta porción de la caja torácica, que esperaba vencer una resistencia mayor, se airee más intensamente. Como en los lactantes y niños pequeños la respiración es preferentemente abdominal, el fisioterapeuta tiene que observar minuciosamente al niño a fin de verificar qué zona es la menos aireada para iniciar el tratamiento. A medida que el niño va creciendo nos va siendo más fácil trabajar con ellos la ventilación dirigida. Para ello necesitamos un lugar tranquilo y donde no se distraiga fácilmente. Comenzaremos con respiraciones suaves, tomando el aire por la nariz y soltándolo por la boca, de forma que el niño se centre en su respiración. Colocaremos nuestras manos allí donde queramos que vaya el aire y haremos, como antes, una ligera presión en la espiración, para luego cuando haga la inspiración decirle que lleve el aire hacia nuestra mano. Aunque al principio no lo haga correctamente debemos continuar de forma suave, de la misma manera, hasta notar que poco a poco va cogiendo el ritmo respiratorio. Este ejercicio lo repetiremos varias veces y luego descansamos para no producir mareo por la hiperventilación. Debemos empezar por la respiración diafragmática y cuando lo haya conseguido podemos continuar con la basal, apical o por segmentos. Ejercicios de expansión del tórax
    • En primer lugar comenzaremos con ejercicios respiratorios, aumentando cada vez más la capacidad tanto inspiratoria como espiratoria. En los niños pequeños nos podemos ayudar con juegos: el uso de armónicas para aumentar la inspiración, el uso de globos para la espiración. También pueden jugar entre dos con una pelota de ping-pong a ver quién gana empujándola con la espiración, etc. Técnicas para la movilización y expulsión de esputos Para favorecer la expulsión de esputos, en primer lugar, es necesario fluidificarlos y luego desprenderlos, para luego poder expulsarlos, bien tosiendo o bien ayudándonos de las técnicas de drenaje bronquial. Para fluidificarlos es conveniente la ingesta abundante de líquido y para movilizarlos podemos recurrir a la técnica de la vibración. Para ello nos ayudaremos de nuestras dos manos, con las que colocadas en el tórax produciremos un movimiento vibratorio en el momento de la expulsión del aire. En los niños pequeños se lo podremos hacer durante la risa, en su fase de espiración, o también durante el llanto. Para favorecer la expulsión de las secreciones conviene que estimulemos la tos. La tos consiste en una inspiración breve, seguida de una espiración forzada, con la glotis cerrada, con el fin de aumentar la presión de aire en los pulmones. Cuando la presión es suficiente se abre la glotis de improviso y el aire sale a una velocidad suficiente para arrastrar las materias que obstruyen los bronquios. Este mecanismo de expulsión es ayudado por una fuerte contracción de los músculos espiratorios. En el bebé, después de hacer las vibraciones, podemos provocar la tos colocando el dedo pulgar a nivel de la tráquea y haciendo una ligera presión. Debemos estar atentos cuando expulse las secreciones para retirárselas de la boca y no las aspire de nuevo. Para ello le colocaremos en decúbito lateral. A un niño mayor le podemos enseñar la técnica mediante juegos (soplar pelotas, papel, etc.) hasta que sea capaz de entenderlo y realizarlo por sí mismo. En casos donde las secreciones sean extremadamente abundantes y la tos sea insuficiente para expulsarlas se puede recurrir al drenaje bronquial. El drenaje bronquial es un medio para eliminar las excesivas secreciones de las vías respiratorias y utiliza la gravedad para facilitar el drenaje. El drenaje puede practicarse en la cama, obteniendo la
    • elevación necesaria del niño mediante almohadones. En los niños la utilización de los drenajes posturales se debe hacer siempre con extrema precaución, pues podemos provocar aspiraciones que nos compliquen el cuadro. ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD El déficit sensorial no siempre coincide con el nivel motor, por lo cual debe explorarse cuidadosamente. La falta de sensibilidad, tanto propiocetiva como exteroceptiva, lleva consigo dos problemas muy importantes: -- Riesgos de lesiones en partes blandas ante la imposibilidad de sentir dolor, detectar variaciones de temperatura y de presión. -- La imposibilidad de sentir el apoyo de sus pies en el suelo, no siendo correcta su imagen corporal, por lo que se verán alteradas sus reacciones de equilibrio. En cuanto a los cuidados de la piel del niño, hacer notar que son propensos a sufrir lesiones en las áreas de presión, sobre todo en las prominencias óseas del talón y de la pelvis. Los riesgos de ulceraciones en la pelvis son más frecuentes en aquellos niños con un nivel de lesión dorsal bajo- lumbar alto, que pasan la mayor parte de su tiempo en sedestación. A ellos hay que enseñarles ejercicios de pulsión, de tal forma que apoyándose en los brazos de su silla o en unos tacos de madera diseñados para ello, haciendo una extensión con sus brazos, sean capaces de descargar el peso corporal por unos momentos de la zona glútea. Las úlceras en los pies pueden producirse cuando el niño comienza a desplazarse por el suelo y no tenemos la precaución de forrarle los pies. También pueden ser debidas a la presión de férulas, yesos o zapatos muy cerrados que no nos permitan verificar la correcta posición de los dedos. Hay que estar muy alerta ante cualquier signo de rozadura para localizar la causa. Las férulas deben estar forradas de un material suave que no produzca rozaduras. Debemos persuadir al lactante de que explore su cuerpo y descubra sus pies y juegue con ellos. Si esto es una cosa normal en cualquier otro niño, en el niño con mielomeningocele no lo es, ya que no posee un retrocircuito sensitivo que le permita descubrirlos por sí mismo. También, al igual que harían los otros niños, debemos incitarle a llevárselos a la boca, pero cuidando que no se produzca lesiones. En cuanto a las variaciones de temperatura, en invierno debemos abrigarle con prendas de algodón o lana ya que los tejidos sintéticos pueden producir fricción y, por tanto, rozaduras. Le apartaremos de las fuentes de calor como radiadores, botellas de agua caliente, etc. En el verano debemos tener mucho cuidado con las quemaduras solares y usar para él un factor de protección
    • elevado que le prevenga de los posibles riesgos. También se debe tener cuidado con los suelos calientes como las piscinas, playas de arena, etc. En cuanto a las reacciones de equilibrio debemos trabajarlas muy cuidadosamente y siempre teniendo en cuenta la situación de sus pies en el espacio, pues si no, de otra manera, serían incapaces de saber cómo tienen los pies colocados para ponerse de pie. TRATAMIENTO DEL NIÑO CON UN NIVEL DORSAL BAJO Hemos querido hacer una distinción para este tipo de niños porque creemos que lleva un tratamiento, si no totalmente diferenciado en cuanto al tipo de ejercicios, sí en cuanto a que el fin último no es conseguir la bipedestación y la marcha. Si, normalmente, a unos padres les cuesta aceptar cualquier tipo de alteración que se aparte del concepto que ellos y la sociedad tienen como normal, más difícil es aceptar que su hijo hará vida, desde pequeñito, en una silla de ruedas y que todo su futuro girará en torno a ella y las actividades que pueda hacer con ella. Sin embargo, es en estos casos donde necesitamos aún más su ayuda y buena predisposición, pues ellos serán los más indicados para diseñar instrumentos que ayuden en el desarrollo, tanto motor como cognitivo, de su hijo. Por ejemplo, cuando un niño que por su nivel no pueda gatear le podemos ayudar con un aparato que tiene la forma de un monopatín, donde le colocaremos en decúbito prono, debidamente sujeto, dejándole la cintura escapular por fuera para que le permita desplazarse por toda la casa para explorar tal y como lo haría cualquier niño de su edad. También hay padres «muy amañados» capaces de idear sillas de ruedas para que ellos puedan empezar a desplazarse con cierta autonomía desde pequeñitos (por ejemplo, con una trona). El tratamiento fisioterápico de estos niños será fundamentalmente: -- Potenciación máxima de sus MMSS, ya que la movilidad que pueda conseguir será a costa de tener unos brazos potentes: dirigir la silla, hacer transferencias, etc. Para ello utilizaremos los tacos y cuando sea mayor podrá hacer pesas. -- Trabajar la facilitación de movimentos desde los hombros, como los volteos, el paso de decúbito a la sedestación, el arrastre con los brazos, etc. -- Trabajar intensamente el equilibrio de tronco en sedestación, pues debemos tener presente que todas sus actividades de la vida diaria las va a desarrollar en esa posición. -- Vigilar la aparición de señales de úlceras y enseñarles los cambios de decúbito para evitarlas, así como hacer los ejercicios de descarga en la silla de ruedas. -- Prestar especial atención a la columna vertebral con ejercicios de estiramiento y potenciación de abdominales y paravertebrales presentes.
    • -- Fisioterapia respiratoria. -- Animarle a hacer actividades de ocio que le gusten y que le puedan ser gratificantes: natación, tiro con arco, tocar el piano, etc. EL NIÑO EN EDAD ESCOLAR Creemos que ésta es una etapa muy importante en la vida del niño, pero quizá la que más riesgo de aumento de deformidades tenga. Estamos todos de acuerdo en que el niño afecto de secuelas de mielomeningocele debe recibir una educación integrada con los demás niños de su edad y que debemos alejarlo el mayor tiempo posible del hospital para un mejor desarrollo psicológico. Pero si bien existen colegios con integración escolar a los que se han ido dotando de los materiales necesarios, eliminando las barreras arquitectónicas, etc., no se han provisto, al menos en nuestra comunidad autónoma, del personal especializado que asesore y favorezca la integración de estos niños sin producir más alteraciones de las ya existentes. En la mayoría de los casos la adaptación de la mesa y silla, donde pasa el niño nada menos que 5 horas sentado, será necesaria. Debemos tener en cuenta que esos largos períodos en los que permanecen sentados pueden producir contracturas, a la larga irreversibles, que podrían evitarse cambiando con frecuencia de postura a lo largo de la jornada escolar, sin que por ello tengan que desatender sus tareas. Las mesas deben ser regulables en altura, lo cual les ayudarán a mantenerse estirados. También es conveniente, en aquellos niños con afectación dorsal baja y lumbar alta que permanecen mucho tiempo en silla de ruedas, la existencia de algunas colchonetas en la clase donde puedan permanecer en decúbito tiempo suficiente para evitar las lesiones por presión a las que suelen estar sometidos. Por otro lado, cuando el niño es más pequeño y acude diariamente a tratamiento fisioterápico podemos llevar un mejor control de su evolución y de la posible aparición de riesgos de deformidades; cuando el niño crece y deja de acudir a tratamiento es imposible que los padres, por muy interesados que estén, puedan mantener diariamente una tabla de ejercicios conveniente. Es por ello por lo que consideramos que la presencia de un fisioterapeuta en los colegios de integración motora es fundamental, pues podría utilizar las horas de educación física, en las que la mayoría de estos niños están inactivos, para realizar ejercicios específicos para ellos. Tanto los padres como los niños, a medida que su desarrollo intelectual se lo permita, tienen que ser conscientes de la necesidad de realizar diariamente estiramientos y potenciaciones de la musculatura presente tal y como si de una actividad extraescolar se tratara. Por ello creemos que es muy importante la existencia de las asociaciones de padres, de forma que puedan no sólo aconsejar y ayudar a los padres y niños que lo necesiten, sino preparar actividades importantes para la salud de estos niños que algún día serán mayores. Por ejemplo, charlas sobre nutrición, para que vean la necesidad de llevar una dieta adecuada y equilibrada, lo que les permitirá no subir de peso al mismo tiempo que les facilita la evacuación intestinal. Charlas sobre educación sexual, posibilidades laborales, etc. También se pueden establecer días a la semana donde se impartan ejercicios de mantenimiento por personal especializado.
    • Por último, añadir que si normalmente está clara la utilización, en algunos casos, de la silla de ruedas para desplazamientos largos, creemos que es importante retrasarla lo más posible porque la experiencia nos enseña que se acostumbran a su uso de forma muy rápida. Niños que realizaban una marcha independiente por trayectos medios, con el consiguiente beneficio que esto supone, por comodidad de ellos mismos o de sus progenitores, han asimilado rápidamente su uso, dejando la marcha con bastones, si acaso, para dentro de casa. Como es de suponer, el mantener la bipedestación el mayor tiempo posible retrasa la aparición de contracturas en flexión y les da una autonomía de movimiento mucho mayor. BIBLIOGRAFÍA Bobath B. Actividad postural refleja anormal causada por lesiones cerebrales. Ed. Panamericana. Buenos Aires, 1987. Cuxart A, Iborra J. Secuelas ortopédicas en la espina bífida. Ed. AssociacióGironinad’ Espina Bífida i/o Hifrocefalia. Dimeglio A. Ortopedia infantil cotidiana. Barcelona: Ed. Masson; 1991. Fejerman N, Fernández Álvarez E. Neurología pediátrica (2. a ed). Barcelona: Ed. Médica Panamericana; 1997. Hoppenfeld S. Neurología ortopédica. México: Ed. Manual Moderno; 1981. Pryor J. Cuidados respiratorios. Ed. Masson Salvat. Barcelona, 1993. Sheperd R. Fisioterapia en pediatría. Ed. Salvat. Barcelona, 1981.