Entrevista psiquiátrica

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Entrevista psiquiátrica

  1. 1. HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA MR3 de Salud Mental Nancy Lineth Martorell Coaquira HNERM
  2. 2. HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA <ul><li>LA ENTREVISTA : </li></ul><ul><li>En una entrevista adecuada, el psiquiatra debe de transmitir empatía, respeto, profesionalidad e interés hacia el paciente </li></ul>Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta Psiquiatría Clínica Pag 273 .2009
  3. 3. ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>Determinar la naturaleza del problema del paciente, síntomas y posibles desencadenantes </li></ul><ul><li>Realizar el examen mental del paciente </li></ul><ul><li>Desarrollar y mantener una buena relación/alianza terapéutica. </li></ul><ul><li>Llegar a un diagnóstico preciso y desarrollar un plan terapeútico </li></ul>Alfonso Chinchilla, et al. Manual de Urgencia Psiquiátricas Pag 1 . 2 004
  4. 4. ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL <ul><li>El control del tiempo: La primera consulta dura de 30 min a una hora según las circunstancias. </li></ul><ul><li>Las entrevistas a pacientes psicóticos ó medicamente enfermos son más breves por la tensión excesiva que pueden suponer para el paciente. </li></ul>Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta Psiquiatría Clínica Pag 273 .2009
  5. 5. ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL <ul><li>Cuidaremos los límites temporales de la entrevista, no es prudente excederse de una hora u hora y media, pero tampoco es suficiente una entrevista de menos de media hora ó tres cuartos de hora. </li></ul>J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 77. 2 002
  6. 6. ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL <ul><li>Asumir que la violencia es siempre una posibilidad, y estar alerta para un acto de violencia súbito, jamás entreviste a un individuo armado. </li></ul><ul><li>No se siente cerca de un sujeto paranoide que se pueda sentir amenazado </li></ul>Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D. Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006
  7. 7. ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL <ul><li>Deje siempre una vía por la que pueda escapar con facilidad en caso de que el paciente lo ataque. </li></ul><ul><li>Nunca le dé la espalda al paciente </li></ul>Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D. Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006
  8. 8. ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL <ul><li>La entrevista a los familiares : </li></ul><ul><li>El Psiquiatra debe ser muy sensible a las discusiones con la familia si el psiquiatra no maneja la entrevista con la familia de manera adecuada, la relación médico – paciente puede llegar a romperse. </li></ul>Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta Psiquiatría Clínica Pag 278 .2009
  9. 9. ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL <ul><li>Uno de los aspectos más importantes que afectan al trato con la familia del paciente es el relacionado con la confidencialidad. </li></ul><ul><li>Si se traiciona la confianza del paciente, es probable que sea imposible seguir tratándolo </li></ul>Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta Psiquiatría Clínica Pag 278 .2009
  10. 10. Técnicas de entrevista <ul><li>Mensajes facilitadores: </li></ul><ul><li>Preguntas abiertas </li></ul><ul><li>Reflexiones </li></ul><ul><li>Facilitación </li></ul><ul><li>Refuerzo positivo. </li></ul><ul><li>Silencio </li></ul><ul><li>Interpretación </li></ul><ul><li>Lista de preguntas </li></ul><ul><li>Reorientación de la entrevista </li></ul><ul><li>Transiciones </li></ul>Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 46-48. 2005
  11. 11. Técnicas de entrevista <ul><li>Mensajes facilitadores: </li></ul><ul><li>Preguntas abiertas “ Hábleme acerca de...” </li></ul><ul><li>Reflexiones “ Le preocupa triunfar” </li></ul><ul><li>Facilitación “ajá” </li></ul><ul><li>Refuerzo positivo .”Bien esto me ayuda a entenderle” </li></ul><ul><li>Silencio : Larga pausa que permite al paciente distanciarse del material verbal </li></ul>Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 47. 2005
  12. 12. Técnicas de entrevista <ul><li>Mensajes facilitadores: </li></ul><ul><li>Interpretación “Cuando no puede comportarse del modo que considera adecuado, intenta hacer algo para agradar” </li></ul><ul><li>Lista de preguntas “Cuando se siente usted nervioso, ¿Le sudan las manos? ¿tiene palpitaciones? ¿Se nota la respiración rápida? ¿nota retortijones en el estómago? </li></ul>Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 47. 2005
  13. 13. Técnicas de entrevista <ul><li>Reorientación de la entrevista </li></ul><ul><li>” Deberíamos a explorar otras áreas además de su depresión. Hábleme de su familia” </li></ul><ul><li>Transiciones ” Ahora que ya me ha hablado de su trabajo, explíqueme cómo es un día cualquiera” </li></ul>Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 47. 2005
  14. 14. Técnicas de entrevista <ul><li>Mensajes Obstructivos : </li></ul><ul><li>Preguntas excesivamente directas </li></ul><ul><li>Preguntas consecutivas </li></ul><ul><li>Recursos tópicos anticipados </li></ul><ul><li>Consejo prematuro </li></ul>Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 48. 2005
  15. 15. Técnicas de entrevista <ul><li>Mensajes Obstructivos : </li></ul><ul><li>Falsas afirmaciones </li></ul><ul><li>Actuar sin dar explicaciones </li></ul><ul><li>Preguntas despectivas </li></ul>Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 49. 2005
  16. 16. Técnicas de entrevista <ul><li>Mensajes Obstructivos : </li></ul><ul><li>Afirmaciones del tipo “ Usted está mal” </li></ul><ul><li>Atrapar al paciente es sus propias palabras </li></ul><ul><li>Mensajes no verbales de resentimiento </li></ul>Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 49,50. 2005
  17. 17. FILIACION <ul><li>Datos de filiación.- </li></ul><ul><li>Nombre </li></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Sexo </li></ul><ul><li>Lugar de nacimiento </li></ul><ul><li>Domicilio </li></ul><ul><li>Estado civil </li></ul><ul><li>Profesión </li></ul><ul><li>Situación laboral </li></ul>J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 82. 2 002
  18. 18. MOTIVO DE CONSULTA <ul><li>Lo que ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio, si se rellena con las propias palabras del paciente sabremos como ha percibido los acontecimientos </li></ul>Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D. Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006
  19. 19. Enfermedad actual <ul><li>Prestaremos atención al momento de aparición de los primeros síntomas y a su evolución </li></ul><ul><li>A las exacerbaciones ó remisiones si las hubo, y las circunstancias que les rodearon. </li></ul><ul><li>También registraremos los tratamientos recibidos y cuales fueron los más eficaces. </li></ul><ul><li>En pacientes graves es necesario adquirir datos de la familia. </li></ul>J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
  20. 20. Enfermedad actual <ul><li>En la enfermedad actual estos dan datos desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales </li></ul><ul><li>¿Qué le pasa?, precisar </li></ul><ul><li>¿Desde cuando está usted enfermo? </li></ul><ul><li>¿ Estaba usted bien , completamente bien, antes de esta fecha? </li></ul><ul><li>¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma? </li></ul>Carlos Alberto Seguín. Introducción a la Medicina Psicosomática . 148.1947
  21. 21. Enfermedad actual <ul><li>¿Dónde estaba usted cuando lo sintió ? </li></ul><ul><li>¿ Qué estaba haciendo? </li></ul><ul><li>¿Qué había hecho ese día ó el día anterior? </li></ul><ul><li>¿Qué hizo entonces </li></ul><ul><li>¿Cómo siguió? </li></ul><ul><li>¿Qué es lo que usted siente ahora? </li></ul>Carlos Alberto Seguín. Introducción a la Medicina Psicosomática . 148.1947
  22. 22. ANTECEDENTES <ul><li>Personales: </li></ul><ul><li>1ERA INFANCIA: parto. Lactancia, control de esfínteres, deambulación, locución, enfermedades, etc. </li></ul><ul><li>Relaciones emocionales : </li></ul><ul><li>Entre la madre,el padre y el bebé, entre hermanos. </li></ul><ul><li>Psicopatología infantil: </li></ul><ul><li>Aislamiento , enuresis, terrores nocturnos, timidez, sadismo, hiperactividad, fobias, mentiras, robos, transtornos conductuales, conducta alimentaria, etc </li></ul>J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
  23. 23. ANTECEDENTES <ul><li>2DA INFANCIA </li></ul><ul><li>Vida escolar </li></ul><ul><li>El rendimiento escolar </li></ul><ul><li>Relaciones con compañero y maestros </li></ul><ul><li>Actividades sexuales precoces </li></ul>J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
  24. 24. ANTECEDENTES <ul><li>LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA </li></ul><ul><li>Socialización y el grado de adaptación al medio social </li></ul><ul><li>Cambios corporales. Menarquia, actividades sexuales, estudios superiores, inicio de las actividades laborales, etc. </li></ul>J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
  25. 25. ANTECEDENTES <ul><li>MADUREZ </li></ul><ul><li>Actividad laboral </li></ul><ul><li>Las relaciones sentimentales </li></ul><ul><li>El matrimonio </li></ul><ul><li>Hijos </li></ul><ul><li>Relaciones sociales </li></ul><ul><li>antecedentes somáticos </li></ul><ul><li>enfermedades físicas relevantes </li></ul>J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
  26. 26. ANTECEDENTES <ul><li>MADUREZ </li></ul><ul><li>Los trastornos físicos </li></ul><ul><li>Las enfermedades mentales </li></ul><ul><li>El abuso de drogas </li></ul><ul><li>Los síntomas premórbidos </li></ul><ul><li>Los trastornos del carácter, etc </li></ul>J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
  27. 27. ANTECEDENTES <ul><li>Trabajo: ¿Cuál fue su primer trabajo’ ¿ le gusta su trabajo actual ? ¿cuáles son sus aspiraciones?¿ Cuanto gana actualmente? ¿esta contento con su salario? </li></ul><ul><li>Cambios de residencia : Cuando salió por primera vez de su lugar natal ¿Porqué hizo ese viaje?¿ Cómo le fue en su nueva residencia? </li></ul>Carlos Alberto Seguín. Introducción a la Medicina Psicosomática . 153.1947
  28. 28. ANTECEDENTES <ul><li>Hábitos e intereses . </li></ul><ul><li>¿Qué hace usted cuando no trabaja? </li></ul><ul><li>¿ Tiene usted amigos?¿Es usted religioso?¿Bebe mucho usted?¿Fuma mucho?¿Otras drogas?¿Qué ideas políticas tiene?¿Concepciones filosóficas? </li></ul>Carlos Alberto Seguín. Introducción a la Medicina Psicosomática . 162-163.1947
  29. 29. ANTECEDENTES <ul><li>Actitud para con la familia : Con quién vive usted?¿vive usted tranquilo en su casa?¿Dónde vive usted?¿qué relaciones tiene usted con la familia?¿qué hacen sus hijos? </li></ul><ul><li>Actitud frente a la enfermedad .- </li></ul><ul><li>¿A qué cree usted que se deba su enfermedad?¿Cómo cree usted que podría curarse? </li></ul><ul><li>¿Qué hará usted cuando se cure? </li></ul>Carlos Alberto Seguín. Introducción a la Medicina Psicosomática . 163.1947
  30. 30. ANTECEDENTES <ul><li>Antecedentes familiares </li></ul><ul><li>son especialmente útiles en aquellas familias con carga genética de enfermedades psiquiátricas ó médicas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia. </li></ul>Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 56. 2005
  31. 31. Examen físico y neurológico . <ul><li>Examen físico general </li></ul><ul><li>Pulso : FC: (B.I.) : T.A. (B.D. ) : T </li></ul><ul><li>peso. </li></ul><ul><li>Talla </li></ul><ul><li>Examen físico regional : Cabeza, cuello , tórax, Abdomen , Genitales, sistema musculoesquelético, piel y faneras </li></ul>Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 23. 2000
  32. 32. Examen físico y neurológico <ul><li>Examen neurológico . </li></ul><ul><li>Lateralidad manual, nervios craneales, sistema motor, sistema sensorial, reflejos, función cerebelosa. Otros signos. </li></ul>Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 23. 2000
  33. 33. Exploración psicopatológica <ul><li>1.- Descripción general </li></ul><ul><li>a.- aspecto físico </li></ul><ul><li>B.- Conducta motora </li></ul><ul><li>c.- Habla </li></ul><ul><li>d.- Actitud </li></ul><ul><li>2.- Emociones : </li></ul><ul><li>a.- Estado de ánimo </li></ul><ul><li>b.- Expresión afectiva </li></ul><ul><li>c.- Adecuación </li></ul><ul><li>3.- Alteraciones perceptivas </li></ul><ul><li>a.-Alucinaciones </li></ul><ul><li>b.- ilusiones </li></ul><ul><li>c.- despersonalización </li></ul><ul><li>d.- desrrealización </li></ul>Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 61 2005
  34. 34. Exploración psicopatológica <ul><li>4.- Proceso del pensamiento .- </li></ul><ul><li>a.- Curso del pensamiento </li></ul><ul><li>b.-Contenido del pensamiento </li></ul><ul><li>c.-pensamiento abstracto </li></ul><ul><li>d.-Escolarización e inteligencia </li></ul><ul><li>e.- Concentración </li></ul><ul><li>5.- Orientación </li></ul><ul><li>6.- Memoria </li></ul><ul><li>a.- Memoria remota. </li></ul><ul><li>b.- Memoria reciente </li></ul><ul><li>c.- Memoria inmediata </li></ul><ul><li>7.-Control de impulsos </li></ul><ul><li>8.- Capacidad de juicio </li></ul><ul><li>9.- Introspección </li></ul>Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 61 2005
  35. 35. Clasificación y escalas de evaluación en Psiquiatría
  36. 36. Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría <ul><li>CIE 10 : Consta de 3 ejes. </li></ul><ul><li>Eje I.- Se describen todos los trastornos mentales y somáticos que adolezca el paciente </li></ul><ul><li>Eje Ia. Diagnósticos clínicos ( Sindromes mentales ) </li></ul><ul><li>Eje Ib Trastorno de la personalidad y/o desarrollo y retraso mental ( F60-69, F80-89, F70-79) </li></ul><ul><li>Eje I c. Condiciones médicas no psiquiátricas ( A50- S 06) </li></ul>Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 103,104. 2000
  37. 37. Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría <ul><li>Eje II.- Nivel de funcionamiento (Adaptación de la Escala de Evaluación de discapacidades de la OMS ) </li></ul><ul><li>0 .- Ninguna disfunción </li></ul><ul><li>1.- Disfunción mínima </li></ul><ul><li>2.- Disfunción obvia </li></ul><ul><li>3.- Disfunción severa </li></ul><ul><li>4.- Disfunción muy severa. </li></ul><ul><li>5.- Disfunción máxima </li></ul><ul><li>6.- No aplicable. </li></ul>Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 104. 2000
  38. 38. Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría <ul><li>Eje III Factores ambientales y circunstanciales ( Z00- Z99) </li></ul>Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 104. 2000
  39. 39. Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría <ul><li>DSM- IV-TR </li></ul><ul><li>Sistema de múltiples ejes :Incluye 5 ejes: </li></ul><ul><li>Eje I Trastornos clínicos, </li></ul><ul><li>Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica </li></ul><ul><li>Eje II Trastornos de personalidad </li></ul><ul><li>Retraso mental. </li></ul><ul><li>Eje III Enfermedades médicas </li></ul><ul><li>Eje IV Problemas psicosociales y ambientales </li></ul>DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 31. 2 002
  40. 40. Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 32. 2 002
  41. 41. Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 33. 2 002
  42. 42. Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 34. 2 002
  43. 43. Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 35. 2 002
  44. 44. Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 37. 2 002
  45. 45. Evaluación multiaxial <ul><li>Eje V : Evaluación de la actividad global . </li></ul><ul><li>Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los aspectos psicológicos, sociales ó laborales. </li></ul><ul><li>Se califica del 1 al 100: mejor nivel el año anterior y en el momento d la evaluación actual ( al entrar y egresar del hospital ) </li></ul>Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 105. 2000
  46. 46. Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) <ul><li>100-91 Actividad satisfactoria. Sin síntomas </li></ul><ul><li>90-81 Síntomas ausentes ó mínimos socialmente eficaz generalmente satisfecho de su vida. </li></ul><ul><li>80-71 si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales </li></ul>Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 105. 2000
  47. 47. Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) <ul><li>70-61 Algunos síntomas leves ( pe humor depresivo e insomnio ligero) </li></ul><ul><li>60-51 Síntomas moderados. Dificultades moderada en la actividad social, laboral ó escolar </li></ul><ul><li>50-41 Síntomas graves ( pe. Ideación suicida) cualquier alteración grave de la actividad social, laboral ó escolar </li></ul>Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 106. 2000
  48. 48. Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) <ul><li>40-31 Dificultades mayores en algunas áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, pensamiento ó estado de ánimo. </li></ul><ul><li>30-21 Incapacidad para funcionar en casi todas las áreas. </li></ul>Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 106. 2000
  49. 49. Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) <ul><li>20 -11 Algún peligro de acusar lesiones a otros ó a sí mismo u ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mínima alteración importante en la comunicación. </li></ul>Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 107. 2000
  50. 50. Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) <ul><li>10-1 peligro persistente de lesionar gravemente a sí mismo ó a los demás ó incapacidad persistente para mantener una higiene personal mínima ó intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte. </li></ul><ul><li>0 Información inadecuada. </li></ul>Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 107. 2000
  51. 51. Ejemplos de la evaluación multiaxial según el DSM-IV <ul><li>Eje I </li></ul><ul><li>F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos (269.23) </li></ul><ul><li>F10.1 Abuso de alcohol (305.00) </li></ul>DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002
  52. 52. Ejemplos de la evaluación multiaxial según el DSM-IV <ul><li>Eje II </li></ul><ul><li>F60.7 trastorno de la personalidad or dependencia (301.6) </li></ul><ul><li>Frecuente uso de la negación </li></ul><ul><li>Eje III : Ninguno </li></ul><ul><li>Eje IV Amenaza de pérdida de empleo </li></ul><ul><li>Eje V EEAG = 35 (actual ) </li></ul>DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002
  53. 53. Escalas de evaluación en psiquiatría <ul><li>Escalas para evaluar trastornos del estado de ánimo </li></ul><ul><li>Escalas para evaluar trastornos de ansiedad </li></ul><ul><li>Escalas para evaluar trastornos psicóticos </li></ul>[email_address] http://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo
  54. 54. Escalas de evaluación en psiquiatría <ul><li>Escalas para evaluar trastornos varios </li></ul><ul><li>(sueño y psicosomática) </li></ul><ul><li>Escalas para evaluar delirios y trastornos orgánicos </li></ul><ul><li>Escalas para evaluar trastornos alimentarios. </li></ul>[email_address] http://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo
  55. 55. Gracias por su atención

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