La selezione del paziente per l'immunoterapia specifica

La selezione del paziente per l’Immunoterapia Specifica
Filippo Fassio
SOD Immunologia e Terapie Cellulari – AOU Careggi
(Direttore Prof. E. Maggi)

ITS: introduzione…
L’ITS è un metodo per somministrare dosi incrementali di specifici allergeni…
…a soggetti con sintomi clinici causati da sensibilizzazione IgE-mediata a tali allergeni…
…al fine di modulare la risposta del sistema immunitario per far acquisire nuovamente tolleranza nei confronti degli specifici allergeni.

In 10 minuti cercherò di parlare di…
Evidenze e letteratura di riferimento
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Quando proporre l’ITS
A quale paziente proporre l’ITS
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A quale paziente non proporre l’ITS
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Conclusioni
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ITS: letteratura di riferimento…
WHO
Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. WHO Panel Members. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases: a WHO position paper. JACI1998
EAACI
Malling H. Immunotherapy. Position paper of the EAACI. Allergy 1988
AAAAI & ACAAI
Cox L, Li JT, Nelson H, Lockey R. Allergenimmunotherapy: a practiceparametersecond update. JACI 2007
WAO
Canonica GW, Bousquet J, Casale T, Lockey RF, Baena-Cagnani CE, Pawankar R, et al. Sub-lingual immunotherapy: World Allergy Organization Position Paper 2009. Allergy 2009
GINA
Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, Gibson P, Ohta K, O'Byrne P, Pedersen SE, Pizzichini E, Sullivan SD, Wenzel SE, Zar HJ.Eur Respir J. 2008
ARIA
Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, vanWijk RG, Ohta K, Zuberbier T, Schünemann HJ. JACI 2010
Almeno 8 meta-analisi: 2 x SCIT e 6 x SLIT

SLIT Position paper WAO (2009):
GA2LEN/EAACI pocket guide for SIT (2010):
ITS: letteratura di riferimento…

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Conclusioni
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Quando proporre l’ITS: linee guida ARIA
?
SI

Quando proporre l’ITS: linee guida GINA
STEP 5
STEP 4
STEP 3
STEP 2
STEP 1
Opzione principale
Scegliere uno:
CSI a bassa dose + LABA
β2-agonisti a breve azione al bisogno
Aggiungere 1 o più:
CSI a media dose + LABA
Scegliere uno:
CSI a bassa dose
Aggiungere in progressione:
CSI a alta dose + LABA
Anti-leucotrieni
Anti-IgE (omalizumab) **
Teofilline-LR
CS orali
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
Altre opzioni
(in ordine decrescente di efficacia)
CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *
CSI a dose medio-alta
Anti-leucotrieni *
Cromoni
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione, controllo ambientale, trattamento comorbilità
Immunoterapia specifica
Asma in buon controllo clinico, FEV1 > 70%

Quando proporre l’ITS…
Nella rinite allergica (moderata-grave intermittente o lieve persistente), soprattutto nel soggetto che non risponde adeguatamente, non tollera, o desidera ridurre la terapia farmacologica
Nell’asma bronchiale allergicoin buon controllo clinico e con FEV1 > 70% (in trattamento)
ITS sempre nell’ambito di un intervento globale, integrato con terapia farmacologica ed interventi educazionali

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Conclusioni
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MonosensibileVs Polisensibile
Abbiamo evidenze di efficacia per tutti i più comuni allergeni
L’evidenza deriva, perlopiù, da studi su pazienti monosensibili o polisensibili con sintomi correlati ad un singolo allergene

Scarso beneficio con ITS per acari in soggetti con altre sensibilizzazioni ad allergeni perenni
Didier A, Malling HJ, Worm M, Horak F, Jager S, Montagut A et al. Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. JACI 2007;120:1338–1345.
Maggiore efficacia di ITS per 2 allergeni (graminacee e betulla) nei soggetti con 2 sensibilizzazioni, rispetto all’ITS singola
Bousquet J, Hejjaoui A, Clauzel AM, Guerin B, Dhivert H, Skassa-Brociek W et al. Specific immunotherapy with a standardized Dermatophagoidespteronyssinusextract. II. Prediction of efficacy of immunotherapy. JACI 1988;82:971–977.
Effetto comparabile nei soggetti mono- e poli-sensibili
Marogna M, Spadolini I, Massolo A, Zanon P, Berra D, Chiodini E et al. Effectsofsublingualimmunotherapy for multiple or single allergens in polysensitizedpatients. AnnAllergyAsthmaImmunol 2007;98:274–280.

Non abbiamo evidenze per limitare l’uso dell’ITS ai soggetti monosensibili.
Il paziente monosensibile o con sintomatologia associata ad un solo allergene è il candidato ideale.
Più che il numero di sensibilizzazioni, è opportuno valutare la loro specifica importanza clinica.
L’ITS con miscele di allergeni non è generalmente consigliata!

ComponentResolvedDiagnosise ITS

Component Resolved Diagnosis e ITS
Studio su un campione di 80 soggetti polisensibili

SCIT vs SLIT
Solo uno studio DBPC head-to-head, non differenze significative
Khinchi MS, Poulsen LK, Carat F, Andre C, Hansen AB, Malling HJ. Clinicalefficacyof sublingual and ubcutaneous birch pollen allergen-specificimmunotherapy: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummystudy. Allergy 2004;59:45–53.
Assenza di evidenze…
La scelta deve tenere in considerazione fattori individuali quali compliance, terapia domiciliare vs visite ambulatoriali, terapia sublinguale vs iniezioni

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Conclusioni
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Chi non è candidato all’ITS?
Pz. conasma bronchiale scarsamente controllato, o comunque FEV1<70%
Gravi patologie cardio-vascolari, neoplasie, infezioni croniche rilevanti
Utilizzo di beta-bloccanti (anche colliri)
Gravidanza (no induzione, si mantenimento)
Pz. non in grado di comprendere il razionale, no compliante
Bambini < 5 anni di età

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Conclusioni
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Quale paziente per l’ITS?
Paziente con RA o AB allergico in buon controllo clinico, non controindicazioni
Non perfettamente controllato con la sola terapia farmacologica (o scarsamente compliante)
In grado di comprendere il razionale dell’ITS e motivato ad eseguirla scrupolosamente
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Desideroso di migliorare la sua HR-QoL nel medio-lungo termine e/o di ridurre il consumo di farmaci
Monosensibilizzato o con una sensibilizzazione prevalente dal punto di vista clinico

Grazie!
fassio.filippo@gmail.com

La selezione del paziente per l'immunoterapia specifica

by filfassio on Apr 03, 2011

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