Fidel Reyes Cirugía I UNICAH APENDICITIS AGUDA
Apéndice Normal <ul><li>Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso. </li></ul><ul><li>Anclado por extensión mesen...
<ul><li>Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias. </li></ul><ul><li>Mesoapéndice : plieg...
Variaciones en su posición <ul><li>a) en la pelvis menor;  b) retrocecal;  c) preileal;  d) retroileal. </li></ul>a. 30% b...
Epidemiología <ul><li>Incidencia máxima: 2º y 3º decenio de vida.  10:10.000   Media 22 años . </li></ul><ul><li>Extremos ...
Patogenia <ul><li>Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de enfermedades no quirúrgicas del ciego. </li></ul><ul><li>Se...
Obstrucción  -> Secresión de moco distiende el órgano ↑  PIL Congestión Venosa Afección Arterial LESION ISQUEMICA (trombos...
Patogenia (cont.) <ul><li>Proceso Lento:  </li></ul><ul><ul><li>Organos adyacentes cubren apéndice -> absceso localizado -...
Morfología <ul><li>Apendicitis Aguda Incipiente: </li></ul><ul><ul><li>Membrana  roja, mate y granular  por reacción infla...
APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL.   Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.
APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA.  Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus pare...
APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA.  Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntil...
APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO.  Observese el fecalito.
Diagnóstico Histológico <ul><li>Infiltración neutrófila de la muscular propia. </li></ul><ul><li>Demostración de inflamaci...
Manifestaciones Clínicas
<ul><li>Dolor Abdominal: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tipo visceral </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul...
<ul><li>Retrocecal:  dolor en Fosa Renal Derecha. </li></ul><ul><li>Cerca de Sigmoides:  Diarrea </li></ul><ul><li>Cerca d...
Signos <ul><li>Dolor al toser </li></ul><ul><li>Hiperestesia Cutánea </li></ul><ul><li>Rigidez Muscular </li></ul><ul><li>...
Laboratorio <ul><li>Hemograma Completo </li></ul><ul><ul><ul><li>Leucocitosis leve </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pre...
Imágenes <ul><li>Radiografía Abdominal </li></ul><ul><ul><ul><li>Descarta otra etiología </li></ul></ul></ul><ul><li>Enema...
<ul><li>Perforación > 48 h -> 80% </li></ul><ul><li>Diagnóstico Falso: 15.3% </li></ul><ul><li>Las molestias y los riesgos...
Complicaciones <ul><li>Trombosis drenaje portal </li></ul><ul><li>Absceso Hepático </li></ul><ul><li>Bacteriemia </li></ul>
Diagnóstico Diferencial <ul><li>Linfadenitis Mesentérica </li></ul><ul><li>Enfermedades pélvicas ginecológicas </li></ul><...
Tratamiento <ul><li>Apendicetomía. </li></ul><ul><li>La única contraindicación es: </li></ul><ul><ul><li>masa palpable 3-5...
Preoperatorio <ul><li>SNG </li></ul><ul><li>Líquidos IV (Ringer) </li></ul><ul><li>Antibióticos: </li></ul><ul><ul><li>Cef...
Apendicectomía Convencional <ul><li>Tipos de Incisiones: </li></ul><ul><ul><li>Mc.Burney (oblicua) </li></ul></ul><ul><ul>...
<ul><li>La apéndice se encuentra siguiendo las  tenias  hasta su convergencia. </li></ul><ul><li>Al identificarla, se dise...
<ul><li>Se oblitera la mucosa para evitar  mucocele . </li></ul><ul><li>Se  irriga  la cavidad peritoneal. </li></ul><ul><...
Apendicectomía Laparoscópica <ul><li>Ha probado ser  eficaz   </li></ul><ul><li>Procedimiento mínimamente invasor </li></u...
Manejo Posoperatorio <ul><li>Mantener SNG </li></ul><ul><li>Mantener sonda Vesical </li></ul><ul><li>Suspender antibiótico...
La herida Quirúrgica <ul><li>Se cierra si el apéndice no estaba perforado </li></ul><ul><li>En caso de  perforación ,  per...
Si hubo perforación + Peritonitis <ul><li>Permanecer en posición semisentado: </li></ul><ul><ul><ul><li>para permitir que ...
<ul><li>La única indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón apendicular. </li></ul>
Bibliografía <ul><li>Anatomía de Gardner-Gray-O´Rahilly 5ª Edición. </li></ul><ul><li>Manual de Medicina Interna de Harris...
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A Pendicitis

  1. 1. Fidel Reyes Cirugía I UNICAH APENDICITIS AGUDA
  2. 2. Apéndice Normal <ul><li>Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso. </li></ul><ul><li>Anclado por extensión mesentérica desde íleon adyacente. </li></ul><ul><li>6-10 cm longitud. </li></ul><ul><li>Parte de TLAI. Produce IgA. </li></ul><ul><li>Tiene tej linfoide extremadamente rico. </li></ul><ul><li>Experimenta atrofia progresiva -> obliteración fibrosa </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias. </li></ul><ul><li>Mesoapéndice : pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular. </li></ul><ul><li>Irrigación: A. Apendicular, rama de la A. Iliocólica. </li></ul><ul><li>Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta. </li></ul>Apéndice Normal
  4. 4. Variaciones en su posición <ul><li>a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal. </li></ul>a. 30% b. 65% c. 2% d. <1% <ul><li>Anterior: </li></ul><ul><li>Ileal </li></ul><ul><li>Preilieal </li></ul><ul><li>Pélvica </li></ul><ul><li>Posterior: </li></ul><ul><li>Subcecal </li></ul><ul><li>Retrocecal </li></ul><ul><li>Retrocólica </li></ul>
  5. 5. Epidemiología <ul><li>Incidencia máxima: 2º y 3º decenio de vida. 10:10.000 Media 22 años . </li></ul><ul><li>Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación. </li></ul><ul><li>Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años -> ♂3 : 2♀ . </li></ul><ul><li>Diagnóstico Erróneo: 15.3% </li></ul><ul><li>Factores que ↓ Incidencia: </li></ul><ul><ul><li>Cambio de hábitos dietéticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de la microflora intestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor nutrición y aporte de vitaminas. </li></ul></ul>
  6. 6. Patogenia <ul><li>Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de enfermedades no quirúrgicas del ciego. </li></ul><ul><li>Se creía que el factor fundamental era la obstrucción de la luz (30-40%) por: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fecalitos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Pelotón de helmintos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cálculo biliar </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosa por: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Causa desconocida </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vírica </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Yersinia </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>↑ folículos linfoides </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  7. 7. Obstrucción -> Secresión de moco distiende el órgano ↑ PIL Congestión Venosa Afección Arterial LESION ISQUEMICA (trombosis) Bacterias se Multiplican Invaden pared de apéndice Edema Inflamatorio Gangrena PERFORACIÓN Congestión Linfática Edema Supuración
  8. 8. Patogenia (cont.) <ul><li>Proceso Lento: </li></ul><ul><ul><li>Organos adyacentes cubren apéndice -> absceso localizado -> rotura -> fístula. </li></ul></ul><ul><li>Avance Rápido </li></ul><ul><ul><li>Alteración Vascular -> perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal. </li></ul></ul><ul><li>Recidivante -> resolución entre ataques. </li></ul><ul><li>↑ incidencia recidivancia: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Antibióticos con liberalidad </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>+ Muñones apendiculares largos x apendicetomía laparoscópica. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  9. 9. Morfología <ul><li>Apendicitis Aguda Incipiente: </li></ul><ul><ul><li>Membrana roja, mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa. </li></ul></ul><ul><li>Apendicitis Supurada Aguda: </li></ul><ul><ul><li>Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa. </li></ul></ul><ul><li>Apendicitis Gangrenosa Aguda: </li></ul><ul><ul><li>Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa. </li></ul></ul>
  10. 10. APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.
  11. 11. APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.
  12. 12. APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.
  13. 13. APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.
  14. 14. Diagnóstico Histológico <ul><li>Infiltración neutrófila de la muscular propia. </li></ul><ul><li>Demostración de inflamación de la pared muscular. </li></ul>
  15. 15. Manifestaciones Clínicas
  16. 16. <ul><li>Dolor Abdominal: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tipo visceral </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Intensidad leve al inicio </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>En región periumbilical o epigástrica </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Persiste 4-6h. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Se acompaña de urgencia de defecar y gases </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Se intensifica y localiza en FID </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Anorexia -> casi universal. </li></ul><ul><li>Náusea y/o Vómito (50-60%) </li></ul><ul><li>Hipersensibilidad Abdominal </li></ul><ul><li>Fiebre ligera </li></ul><ul><li>↑ leucocitos (15,000-20,000) </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha. </li></ul><ul><li>Cerca de Sigmoides: Diarrea </li></ul><ul><li>Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria </li></ul><ul><li>Clínica típica: 50-60% </li></ul>Según localización de apéndice
  18. 18. Signos <ul><li>Dolor al toser </li></ul><ul><li>Hiperestesia Cutánea </li></ul><ul><li>Rigidez Muscular </li></ul><ul><li>Signo de San Marino </li></ul><ul><li>Signo de Bloomberg </li></ul><ul><li>Signo de Rovsing </li></ul><ul><li>Signo del Psoas </li></ul><ul><li>Signo del Obturador </li></ul><ul><li>Signo de Druphill </li></ul>
  19. 19. Laboratorio <ul><li>Hemograma Completo </li></ul><ul><ul><ul><li>Leucocitosis leve </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Predominio de PMN </li></ul></ul></ul><ul><li>Análisis de orina </li></ul><ul><ul><ul><li>Descarta afecciones renales. </li></ul></ul></ul>
  20. 20. Imágenes <ul><li>Radiografía Abdominal </li></ul><ul><ul><ul><li>Descarta otra etiología </li></ul></ul></ul><ul><li>Enema de Bario: </li></ul><ul><ul><ul><li>Si se llena el apéndice, se excluye el diagnóstico </li></ul></ul></ul><ul><li>Ecografía </li></ul><ul><ul><ul><li>Se mide el diámetro A-P y se comprime. </li></ul></ul></ul><ul><li>TC </li></ul><ul><ul><ul><li>Se observa dilatación. Engrosamiento de pared. </li></ul></ul></ul>Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO . Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).
  21. 21. <ul><li>Perforación > 48 h -> 80% </li></ul><ul><li>Diagnóstico Falso: 15.3% </li></ul><ul><li>Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de enfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicular . </li></ul>
  22. 22. Complicaciones <ul><li>Trombosis drenaje portal </li></ul><ul><li>Absceso Hepático </li></ul><ul><li>Bacteriemia </li></ul>
  23. 23. Diagnóstico Diferencial <ul><li>Linfadenitis Mesentérica </li></ul><ul><li>Enfermedades pélvicas ginecológicas </li></ul><ul><li>Gastroenteritis aguda </li></ul><ul><li>Colecistitis aguda </li></ul><ul><li>Pancreatitis aguda </li></ul><ul><li>Diverticulitis aguda </li></ul><ul><li>Cálculos Uretrales </li></ul><ul><li>Pielonefritis Aguda </li></ul>
  24. 24. Tratamiento <ul><li>Apendicetomía. </li></ul><ul><li>La única contraindicación es: </li></ul><ul><ul><li>masa palpable 3-5 dias después de inicio de síntomas. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se inicia antibioterapia. </li></ul></ul></ul><ul><li>Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada. </li></ul><ul><li>Se debe drenar absceso si hay. </li></ul>
  25. 25. Preoperatorio <ul><li>SNG </li></ul><ul><li>Líquidos IV (Ringer) </li></ul><ul><li>Antibióticos: </li></ul><ul><ul><li>Cefalosporina de 3ª generación </li></ul></ul><ul><ul><li>Metronidazol o Clindamicina </li></ul></ul><ul><ul><li>Ampicilina </li></ul></ul><ul><ul><li>Gentamicina </li></ul></ul><ul><li>Analgésico </li></ul><ul><li>Si hay signos de irritación peritoneal: </li></ul><ul><ul><li>Sonda Vesical </li></ul></ul><ul><ul><li>Cateter Central </li></ul></ul>
  26. 26. Apendicectomía Convencional <ul><li>Tipos de Incisiones: </li></ul><ul><ul><li>Mc.Burney (oblicua) </li></ul></ul><ul><ul><li>Jalaguier </li></ul></ul><ul><ul><li>Rocky-Davis (transversal) </li></ul></ul><ul><ul><li>Media infraumbical </li></ul></ul><ul><li>En caso de duda, se recomienda una incisión más baja en la línea media. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>La apéndice se encuentra siguiendo las tenias hasta su convergencia. </li></ul><ul><li>Al identificarla, se diseca con el corte del mesoapéndice y ligadura de la arteria apendicular . </li></ul><ul><li>Muñón: Ligadura simple ó ligadura e inversión con una sutura en bolsa de tabaco o en Z. </li></ul>
  28. 28. <ul><li>Se oblitera la mucosa para evitar mucocele . </li></ul><ul><li>Se irriga la cavidad peritoneal. </li></ul><ul><li>Se cierra por planos. </li></ul><ul><li>Perforación o Gangrena -> se deja abierta la piel y el tejido subcutáneo -> 2ª intención. </li></ul>
  29. 29. Apendicectomía Laparoscópica <ul><li>Ha probado ser eficaz </li></ul><ul><li>Procedimiento mínimamente invasor </li></ul><ul><li>Permite establecer el diagnóstico en casos equívocos, especialmente en pacientes del sexo femenino. </li></ul><ul><li>Debido a que la apendicectomía usualmente es un procedimiento sencillo que se puede practicar fácilmente a través de una incisión pequeña, el método laparoscópico, evidentemente más complejo y de mayor costo, no ha suplantado a la operación convencional en la mayoría de los centros. </li></ul>
  30. 30. Manejo Posoperatorio <ul><li>Mantener SNG </li></ul><ul><li>Mantener sonda Vesical </li></ul><ul><li>Suspender antibióticos si no hubo perforación. </li></ul><ul><li>Peristaltismo -> iniciar vía oral </li></ul> 
  31. 31. La herida Quirúrgica <ul><li>Se cierra si el apéndice no estaba perforado </li></ul><ul><li>En caso de perforación , peritonitis o absceso , se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. </li></ul><ul><li>Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el 4º día postoperatorio. </li></ul><ul><li>Al 4º DPO se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. </li></ul><ul><li>En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención. </li></ul>
  32. 32. Si hubo perforación + Peritonitis <ul><li>Permanecer en posición semisentado: </li></ul><ul><ul><ul><li>para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. </li></ul></ul></ul><ul><li>De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico: </li></ul><ul><ul><ul><li>la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico. </li></ul></ul></ul><ul><li>Control horario de PVC y de diuresis . </li></ul><ul><li>S/V continuos hasta que se estabilizan. </li></ul><ul><li>Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura . </li></ul><ul><li>Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis. </li></ul><ul><li>Analgésicos según las necesidades. </li></ul>
  33. 33. <ul><li>La única indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón apendicular. </li></ul>
  34. 34. Bibliografía <ul><li>Anatomía de Gardner-Gray-O´Rahilly 5ª Edición. </li></ul><ul><li>Manual de Medicina Interna de Harrison, 16ª edición. </li></ul><ul><li>Patología Estructural y Funcional de Robbins y Cotran, 7ª edición. </li></ul><ul><li>Guía de Exploración Física e Historia Clínica de Bates, 8ª edición. </li></ul><ul><li>Tratado de Pediatría de Nelson, 17ª edición. </li></ul><ul><li>Principios de Cirugía de Schwartz 8ª Edición </li></ul>
  35. 35. ¡¡¡Muchas Gracias!!!
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