ACTUALIZACION EN OBSTETRICIA HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTE DR FELIX CAMPOS ALCALA DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA OCTUBRE 2008

DR FELIX CAMPOS ALCALA

DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

OCTUBRE 2008

HEMORRAGIA EN GESTANTES SIGNO DE PELIGRO ALERTA ROJA

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA Hemorragia (47%) Otras (19%) Infección (15%) HIE (12%) Aborto ( 5%) TBC ( 1%) Parto obstruido ( 1%) MINSA 2001

Hemorragia (47%)

Otras (19%)

Infección (15%)

HIE (12%)

Aborto ( 5%)

TBC ( 1%)

Parto obstruido ( 1%)

CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICAS A. DURANTE EL EMBARAZO PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO (PRIMERAS 22 SEMANAS DE EMBARAZO) SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ( DESPUES DE LAS 22 SEMANAS DE EMBARAZO Y DURANTE EL TRABAJO DE PARTO PERO ANTES DE QUE SE PRODUZCA EL PARTO) B. DURANTE EL POST PARTO

A. DURANTE EL EMBARAZO

PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO (PRIMERAS 22 SEMANAS DE EMBARAZO)

SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ( DESPUES DE LAS 22 SEMANAS DE EMBARAZO Y DURANTE EL TRABAJO DE PARTO PERO ANTES DE QUE SE PRODUZCA EL PARTO)

B. DURANTE EL POST PARTO

TODA HEMORRAGIA QUE OCURRE EN EL EMBARZO ES ANORMAL Y REQUIERE UN DIAGNOSTICO OPORTUNO Y PRECISO

PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ABORTO EMBARAZO ECTOPICO ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO- MOLA HIDATIFORME

ABORTO

EMBARAZO ECTOPICO

ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO- MOLA HIDATIFORME

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ABORTO Interrupción del embarazo (espontaneo o inducido) antes de las 22 semanas y cuando el producto pesa menos de 500 gramos

ABORTO

Interrupción del embarazo (espontaneo o inducido) antes de las 22 semanas y cuando el producto pesa menos de 500 gramos

ABORTO PRECOZ Antes de las 12 semanas ABORTO TARDIO 12 a 22 semanas OMS: Muerte fetal precoz < 21 sem Muerte fetal intermedia 21 y 27 sem Muerte fetal tardía 28 sem Según su edad gestacional – Aborto bioquímico o preclínico: es la interrupción de la gestación después de nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional (cuatro-cinco semanas de gestación). – Aborto clínico: ocurre posterior a la gestación del saco gestacional, se divide en embrionario (de la seis a la ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a la veintidós semanas gestacionales ).

ABORTO PRECOZ Antes de las 12 semanas

ABORTO TARDIO 12 a 22 semanas

OMS: Muerte fetal precoz < 21 sem

Muerte fetal intermedia 21 y 27 sem

Muerte fetal tardía 28 sem

Según su edad gestacional

– Aborto bioquímico o preclínico: es la interrupción de la gestación después de nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional (cuatro-cinco semanas de gestación).

– Aborto clínico: ocurre posterior a la gestación del saco gestacional, se divide en embrionario (de la seis a la ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a la veintidós semanas gestacionales ).

FRECUENCIA Se estima que existe una pérdida espontánea del 10 al 15% de todos los embarazos pronosticados. Esta frecuencia aumentaría hasta el 50% si incluyéramos los casos no diagnosticados clinicamente (abortos infra o preclínicos). En mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.

Se estima que existe una pérdida espontánea del 10 al 15% de todos los embarazos pronosticados. Esta frecuencia aumentaría hasta el 50% si incluyéramos los casos no diagnosticados clinicamente (abortos infra o preclínicos).

En mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.

EPIDEMIOLOGÍA Por cada muerte materna, hay 15 mujeres con secuelas 40% de abortos se practican en condiciones de riesgo 80% en mujeres con embarazos no deseados, por falta de métodos anticonceptivos, 20% por fallas del método Cuarta causa de muerte materna en Perú

Por cada muerte materna, hay 15 mujeres con secuelas

40% de abortos se practican en condiciones de riesgo

80% en mujeres con embarazos no deseados, por falta de métodos anticonceptivos, 20% por fallas del método

Cuarta causa de muerte materna en Perú

INCIDENCIA EN PERÚ Dificultades en el registro No se registran como tales, los del primer trimestre Hemorragias de diferentes etiologías, se registran como abortos Los abortos provocados no quedan registrados En franco incremento

Dificultades en el registro

No se registran como tales, los del primer trimestre

Hemorragias de diferentes etiologías, se registran como abortos

Los abortos provocados no quedan registrados

En franco incremento

Epidemiología- Perú Actualmente cuarta causa de muerte materna (¿?) Probabilidad que una peruana entre los 15 y 49 años tenga un aborto es de 6% 50 – 57% de las gestaciones son no deseada Aborto terapéutico aceptado

Actualmente cuarta causa de muerte

materna (¿?)

Probabilidad que una peruana entre los

15 y 49 años tenga un aborto es de 6%

50 – 57% de las gestaciones son no deseada

Aborto terapéutico aceptado

HISTORIA NATURAL

CLASIFICACION AMENAZA DE ABORTO ABORTO EN CURSO: A. INMINENTE O B. INEVITABLE ABORTO COMPLETO ABORTO INCOMPLETO ABORTO FRUSTRO ABORTO SEPTICO ABORTO RECURRENTE O HABITUAL

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO EN CURSO:

A. INMINENTE O

B. INEVITABLE

ABORTO COMPLETO

ABORTO INCOMPLETO

ABORTO FRUSTRO

ABORTO SEPTICO

ABORTO RECURRENTE O HABITUAL

DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO ECOGRAFIA EXAMENES DE LABORATORIO: HCG, HTO, HEMOGRAMA OTROS

HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO

ECOGRAFIA

EXAMENES DE LABORATORIO:

HCG, HTO, HEMOGRAMA OTROS

CUADRO CLINICO Sangrado vaginal Dolor abdominal Membranas intactas o rotas Cambios cervicales o no

Sangrado vaginal

Dolor abdominal

Membranas intactas o rotas

Cambios cervicales o no

Amenaza de aborto CUADRO CLÍNICO La paciente con amenorrea y síntomas subjetivos de embarazo refiere tener pérdida de sangre. Al principio sangra poco, de forma fluida o intermitente, y la sangre es roja y otras veces negruzca. El sangramiento puede asociarse con sensación de peso o dolor ligero en el bajo vientre y, en ocasiones, sensación de pesadez en la raíz de los muslos e ingles, así como sacrolumbalgias. Al examen vaginal se palpa el útero aumentado, de tamaño correspondiente al tiempo de amenorrea , reblandecido. El cuello uterino, también reblandecido, mantiene su longitud. En la nulípara los orificios interno y externo están cerrados. En la multípara el orificio externo puede estar abierto.

CUADRO CLÍNICO

La paciente con amenorrea y síntomas subjetivos de embarazo refiere tener pérdida de sangre. Al principio sangra poco, de forma fluida o intermitente, y la sangre es roja y otras veces negruzca. El sangramiento puede asociarse con sensación de peso o dolor ligero en el bajo vientre y, en ocasiones, sensación de pesadez en la raíz de los muslos e ingles, así como sacrolumbalgias.

Al examen vaginal se palpa el útero aumentado, de tamaño correspondiente al tiempo de amenorrea , reblandecido. El cuello uterino, también reblandecido, mantiene su longitud.

En la nulípara los orificios interno y externo están cerrados. En la multípara el orificio externo puede estar abierto.

ABORTO EN CURSO CUADRO CLÍNICO En este estadio las hemorragias se hacen más abundantes y las contracciones uterinas son más intensas y dolorosas, a veces rítmicas, similares a los cólicos. En este caso y mediante el tacto vaginal se encuentran modificaciones evidentes del cuello del útero. El cuello uterino se acorta y el orificio cervical interno se dilata, de manera que el fruto puede percibirse con el dedo; esta situación es diferente a la que se presenta con la amenaza de aborto. ABORTO INMINENTE: MEMBRANAS INTACTAS ABORTO INEVITABLE: MEMBRANAS ROTAS TRATAMIENTO En estos casos debe realizarse la evacuación uterina por raspado o aspiración.

CUADRO CLÍNICO

En este estadio las hemorragias se hacen más abundantes y las contracciones uterinas son más intensas y dolorosas, a veces rítmicas, similares a los cólicos. En este caso y mediante el tacto vaginal se encuentran modificaciones evidentes del cuello del útero.

El cuello uterino se acorta y el orificio cervical interno se dilata, de manera que el fruto puede percibirse con el dedo; esta situación es diferente a la que se presenta con la amenaza de aborto.

ABORTO INMINENTE: MEMBRANAS INTACTAS

ABORTO INEVITABLE: MEMBRANAS ROTAS

TRATAMIENTO

En estos casos debe realizarse la evacuación uterina por raspado o aspiración.

ABORTO CONSUMADO CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico del aborto completo es distinto al del aborto incompleto. En el primer caso se produce la expulsión de un saco ovular íntegro, la hemorragia disminuye rápidamente y cesa a los 2 ó 3 días. Los dolores desaparecen, el útero disminuye de tamaño y se endurece; el cuello uterino se cierra rápidamente. Es mayor la frecuencia del aborto incompleto. La paciente refiere que después de la pérdida de sangre y los dolores ha expulsado algo, pero que las hemorragias continúan y los dolores han cesado o persisten. El útero tiene un tamaño aumentado, pero no se corresponden con el tiempo de amenorrea. El cuello del útero no se ha cerrado y sigue permeable. TRATAMIENTO El aborto consumado completo sin hemorragia ni infección puede ser tratado en forma conservadora. ABORTO incompleto LU o AMEU

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico del aborto completo es distinto al del aborto incompleto. En el primer caso se produce la expulsión de un saco ovular íntegro, la hemorragia disminuye rápidamente y cesa a los 2 ó 3 días. Los dolores desaparecen, el útero disminuye de tamaño y se endurece; el cuello uterino se cierra rápidamente.

Es mayor la frecuencia del aborto incompleto. La paciente refiere que después de la pérdida de sangre y los dolores ha expulsado algo, pero que las hemorragias continúan y los dolores han cesado o persisten. El útero tiene un tamaño aumentado, pero no se corresponden con el tiempo de amenorrea. El cuello del útero no se ha cerrado y sigue permeable.

TRATAMIENTO

El aborto consumado completo sin hemorragia ni infección puede ser tratado en forma conservadora.

ABORTO incompleto LU o AMEU

ABORTO FRUSTRO El diagnóstico puede establecerse clínicamente por la detención del crecimiento del útero, la disminución del tamaño uterino, la desaparición de los síntomas de embarazo y puede corroborarse con las pruebas de embarazo negativas, así como por la ecografía Todo estado de retención debe vigilarse y realizar determinaciones periódicas de fibrinógeno. En el tratamiento del estado de retención se aconseja actualmente la evacuación del útero, para evitar los problemas relacionados con las coagulopatías. Una situación a tener en cuenta dentro de este, es la gestación anembrionada, que consiste en la ausencia de embrión dentro del saco gestacional. Su causa mas importante es la alteración cromosómica

El diagnóstico puede establecerse clínicamente por la detención del crecimiento del útero, la disminución del tamaño uterino, la desaparición de los síntomas de embarazo y puede corroborarse con las pruebas de embarazo negativas, así como por la ecografía

Todo estado de retención debe vigilarse y realizar determinaciones periódicas de fibrinógeno.

En el tratamiento del estado de retención se aconseja actualmente la evacuación del útero, para evitar los problemas relacionados con las coagulopatías.

Una situación a tener en cuenta dentro de este, es la gestación anembrionada, que consiste en la ausencia de embrión dentro del saco gestacional. Su causa mas importante es la alteración cromosómica

ABORTO HABITUAL 0 RECURRENTE Se denomina así al aborto que se presenta en 3 o más ocasiones consecutivas de forma espontánea; o 5 o mas consecutivos Se debe en primer lugar a las alteraciones cromosómicas en el mayor número de casos Las otras causas más aceptadas y fáciles de demostrar son la incompetencia cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos edad gestacional que el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias (que se caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez). Con la valoración clínica de pacientes con aborto habitual y algunos exámenes como ultrasonografía, histerosalpingografía, histeroscopia y laparoscopia, muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual,y entonces tenemos que detectar las anomalías cromosómicas estudiando a los fetos de los abortos.

Se denomina así al aborto que se presenta en 3 o más ocasiones consecutivas de forma espontánea; o 5 o mas consecutivos

Se debe en primer lugar a las alteraciones cromosómicas en el mayor número de casos

Las otras causas más aceptadas y fáciles de demostrar son la incompetencia cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos edad gestacional que el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias (que se caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez).

Con la valoración clínica de pacientes con aborto habitual y algunos exámenes como ultrasonografía, histerosalpingografía, histeroscopia y laparoscopia, muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual,y entonces tenemos que detectar las anomalías cromosómicas estudiando a los fetos de los abortos.

ABORTO SÉPTICO El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anejos que se presenta tras un aborto. La infección tras aborto es un proceso ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis preexistente, por retención de restos abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto provocado, por una perforación del útero y/o otras estructuras, o por mala técnica aséptica… Es una infección polimicrobiana en relación con la flora vaginal endógena, y suele aislarse E. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos como estafilococos y anaerobios. Es un cuadro clínico definido por la aparición de fiebre, escalofrío y dolor abdominal después de un aborto. En la exploración destaca la presencia de hemorragias, leucorrea de aspecto purulento y aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilización cervical, pudiendo palparse una masa anexial dolorosa

El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anejos que se presenta tras un aborto. La infección tras aborto es un proceso ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis preexistente, por retención de restos abortivos que se sobreinfectan

y en el caso de aborto provocado, por una perforación del útero y/o otras estructuras, o por mala técnica aséptica…

Es una infección polimicrobiana en relación con la flora vaginal endógena, y suele aislarse E. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos como estafilococos y anaerobios.

Es un cuadro clínico definido por la aparición de fiebre, escalofrío y dolor abdominal después de un aborto. En la exploración destaca la presencia de hemorragias, leucorrea de aspecto purulento y aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilización cervical, pudiendo palparse una masa anexial dolorosa

Tratamiento del aborto Manejo como emergencia obstétrica Depende del estado general de la paciente Depende de la clasificación clínica

Manejo como emergencia obstétrica

Depende del estado general de la paciente

Depende de la clasificación clínica

TRATAMIENTO CONSERVADOR Durante años se ha considerado el valor terapéutico del reposo y la abstención sexual, aunque no ha demostrado su verdadera utilidad. El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestágenos naturales o sintéticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quizá la administración de HCG en caso de abortos de repetición de posible causa hormonal. Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo accesible con control ecográfico, debe extraerse.

Durante años se ha considerado el valor terapéutico del reposo y la abstención sexual, aunque no ha demostrado su verdadera utilidad.

El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestágenos naturales o sintéticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quizá la administración de HCG en caso de abortos de repetición de posible causa hormonal.

Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo accesible con control ecográfico, debe extraerse.

EVACUACIÓN QUIRÚRGICA El tratamiento quirúrgico del aborto se basa en las técnicas de legrado con cureta o por aspiración. El legrado simple El legrado por aspiración Evacuación médica

El tratamiento quirúrgico del aborto se basa en las técnicas de legrado con cureta o por aspiración.

El legrado simple

El legrado por aspiración

Evacuación médica

¿ CUÁL MÉTODO ESCOGER? La elección del método depende de: Destreza del prestador Equipo y Medicamentos disponibles Condición Clínica de la Mujer 4. Preferencia del Profesional

La elección del método depende de:

Destreza del prestador

Equipo y Medicamentos disponibles

Condición Clínica de la Mujer

4. Preferencia del Profesional

METODOS PARA ABORTO: PRIMER TRIMESTRE From Safe Abortion: Technical and Policy guidance for Health Systems, WHO, Semanas desde la ultima menstruación 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Mifepristone + Estudios en proceso Misoprostol Aspiración manual (AMEU) Aspiración Electrica (EVA)

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mifepristone + Estudios en proceso

Misoprostol

Aspiración manual (AMEU)

Aspiración Electrica (EVA)

METODOA PARA ABORTO: SEGUNDO TEIMESTRE Safe Abortion: Technical and Policy guidance for Health Systems, WHO, 2003 Semanas completas desde L Ultima menstruación 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Aspiración Electrica Dilatación y curetage (D&C) Mifepristona y dosis Repetidas De misoprostol Dosis Repetidas de Prostaglandinas

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Aspiración Electrica

Dilatación y curetage (D&C)

Mifepristona y dosis Repetidas De misoprostol

Dosis Repetidas de Prostaglandinas

DOS TIPOS DE ASPIRACIÓN AL VACIO Capacidad de Succión---26 Pulgadas De Mercurio Electrico Manual Bomba Electrica jeringa Manual Succión Constante Succión Intermitente 350 - 1.200cc De Capacidad 60cc De Capacidad Cànula Cànula Rigida o flexible Flexible Diametro de 4 a 16mm Diametro de 4 a 12mm

Capacidad de Succión---26 Pulgadas De Mercurio

Electrico Manual

Bomba Electrica jeringa Manual

Succión Constante Succión Intermitente

350 - 1.200cc De Capacidad 60cc De Capacidad

Cànula Cànula

Rigida o flexible Flexible

Diametro de 4 a 16mm Diametro de 4 a 12mm

Adapted from Greenslade et al. 1993 EFICACIA DEL AMEU TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO ESTUDIOS 19 PROCEDIMIENTOS >5.000 TIEMPO DE ASPIRACIÓN 3 a 5 minutos % DE EFICACIA >99%

VENTAJAS DEL AMEU EN TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO Requiere solo ligera dilatación cervical Bajo Riesgo de complicaciones Bajo costo Requiere escasos recursos Procedimiento Ambulatorio Anestesia local Rapido reintegro a sus labores

Requiere solo ligera dilatación cervical

Bajo Riesgo de complicaciones

Bajo costo

Requiere escasos recursos

Procedimiento Ambulatorio

Anestesia local

Rapido reintegro a sus labores

Aborto Voluntario de menos de 12 semanas Aborto Incompleto Aborto Retenido Mola Hidatidiforme Falla del Aborto Farmacológico Biopsia de Endometrio USOS DEL AMEU

Aborto Voluntario de menos de 12 semanas

Aborto Incompleto

Aborto Retenido

Mola Hidatidiforme

Falla del Aborto Farmacológico

Biopsia de Endometrio

METODOS FARMACOLÓGICOS MIFEPRISTONA: Francia 80s RU486 Bloquea receptor de progesterona Altera el endometrio Induce actividad uterina Francia 1988:Licencia Mifepristona/PG EEUU:2000 FDA

MIFEPRISTONA: Francia 80s RU486

Bloquea receptor de progesterona

Altera el endometrio

Induce actividad uterina

Francia 1988:Licencia Mifepristona/PG

EEUU:2000 FDA

EFICACIA MÉTODOS FARMACOLÓGICOS Mifepristona/Misoprostol: 95% si EG 49 días Aborto completo: 67% 4h luego de misoprostol 95% 24h luego AMEU: Aborto incompleto- hemorragia excesiva Fracaso: AMEU- D&C

Mifepristona/Misoprostol: 95% si EG 49 días

Aborto completo: 67% 4h luego de misoprostol

95% 24h luego

AMEU: Aborto incompleto- hemorragia excesiva

Fracaso: AMEU- D&C

CONTRAINDICACIONES Embarazo ectópico Alergia Uso crónico de corticosteroides Falla renal crónica Coagulopatía-Porfiria-HTAC- Anemia -Hepatopatía

Embarazo ectópico

Alergia

Uso crónico de corticosteroides

Falla renal crónica

Coagulopatía-Porfiria-HTAC- Anemia -Hepatopatía

EMBARAZO ECTOPICO DEFINICION IMPLANTACION ANORMAL DEL EMBARAZO FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA SIEMPRE DEBEMOS SOSPECHAR

DEFINICION

IMPLANTACION ANORMAL DEL EMBARAZO FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA

SIEMPRE DEBEMOS SOSPECHAR

ETIOLOGIA PRESENCIA DE OBSTACULOS PARA LA MIGRACION DEL HUEVO FECUNDADO DENTRO DE LA CAVIDAD UTERINA, O ALTERACIONES DEL ENDOMETRIO PARA SU IMPLANTACION

PRESENCIA DE OBSTACULOS PARA LA MIGRACION DEL HUEVO FECUNDADO DENTRO DE LA CAVIDAD UTERINA, O ALTERACIONES DEL ENDOMETRIO PARA SU IMPLANTACION

INCIDENCIA ES VARIABLE SEGÚN ESTATUS ECONÓMICO. H. SAN BARTOLOME 1 CADA 767 H. REBAGLIATI 1 CADA 553 H. MARÍA AUXILIADORA 1 CADA 156 H. CAYETANO HEREDIA 1 CADA 129 Perú ……………. 1 / 667 Emb. Hospital Departamental de Huancavelica 1 /729 Embarazos.

ES VARIABLE SEGÚN ESTATUS ECONÓMICO.

H. SAN BARTOLOME 1 CADA 767

H. REBAGLIATI 1 CADA 553

H. MARÍA AUXILIADORA 1 CADA 156

H. CAYETANO HEREDIA 1 CADA 129

Perú ……………. 1 / 667 Emb.

Hospital Departamental de Huancavelica

1 /729 Embarazos.

FACTORES ASOCIADOS ALTO RIESGO ECTOPICO PREVIO CON TRATAMIENTO DE FERTILIZACIÓN ARTIFICIAL, INCLUYENDO LA INDUCCIÓN DE OVULACIÓN USUARIAS DE LA PILDORA DE LA MAÑANA SIGUIENTE Y LA MINIPILDORA

ALTO RIESGO ECTOPICO PREVIO CON TRATAMIENTO DE FERTILIZACIÓN ARTIFICIAL, INCLUYENDO LA INDUCCIÓN DE OVULACIÓN USUARIAS DE LA PILDORA DE LA MAÑANA SIGUIENTE Y LA MINIPILDORA

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ALTO RIESGO R. R. CIRUGÍA TUBARIA 21.0 Esterilización 9.3 Antec. de embarazo ectopico 8.3 Uso de DIU 4.2-45 Alteración patológica tubarica demostrada 3.8-21 RIESGO MODERADO Infecundidad 2.5-21 Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7 Múltiples compañeros sexuales 2.1 RIESGO LEVE Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8 Tabaquismo 2.3 – 2.5 Duchas vaginales 1.1 – 3.1 Edad primer coito < de 18 años 1.6

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

ALTO RIESGO R. R. CIRUGÍA TUBARIA 21.0

Esterilización 9.3

Antec. de embarazo ectopico 8.3

Uso de DIU 4.2-45 Alteración patológica

tubarica demostrada 3.8-21

RIESGO MODERADO

Infecundidad 2.5-21

Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7

Múltiples compañeros sexuales 2.1

RIESGO LEVE

Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8

Tabaquismo 2.3 – 2.5

Duchas vaginales 1.1 – 3.1

Edad primer coito < de 18 años 1.6

ETIOLOGIA EN MUJERES CON TROMPAS ANORMALES: DAÑO INFECCIOSO: PID 6-10 VECES DEFECTOS DEL DESARROLLO CIRUGIA TUBARIA: REPARACIÓN/ ESTERILIZACIÓN

EN MUJERES CON TROMPAS ANORMALES:

DAÑO INFECCIOSO: PID 6-10 VECES

DEFECTOS DEL DESARROLLO

CIRUGIA TUBARIA: REPARACIÓN/ ESTERILIZACIÓN

ETIOLOGIA EN MUJERES CON TROMPAS NORMALES DIU LIBERADOR DE PROGESTERONA TRANSMIGRACIÓN TARDÍA REGURGITACIÓN DEL HUEVO BLASTOCISTOS CON ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS

EN MUJERES CON TROMPAS NORMALES

DIU LIBERADOR DE PROGESTERONA

TRANSMIGRACIÓN TARDÍA

REGURGITACIÓN DEL HUEVO

BLASTOCISTOS CON ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS

SITIOS DE IMPLANTACION CONCEPCION NATURAL TUBARIA(98.3%) Ampular (79.6%) Ístmica (12.9%) Fimbrica (6.2%) Intersticial(1.9%) ABDOMINAL(1.4% OVARICA(0.15%) CERVICAL(0.15%) DESPUES DE TRA TUBARIA(82.2%) Ampular (92.7%) Intersticial (7.3%) OVARICA/ABDOMINAL (4.6%) CERVICAL(1.5%) HETEROTOPICA (0.1%)

CONCEPCION NATURAL

TUBARIA(98.3%)

Ampular (79.6%)

Ístmica (12.9%)

Fimbrica (6.2%)

Intersticial(1.9%)

ABDOMINAL(1.4%

OVARICA(0.15%)

CERVICAL(0.15%)

DESPUES DE TRA

TUBARIA(82.2%)

Ampular (92.7%)

Intersticial (7.3%)

OVARICA/ABDOMINAL (4.6%)

CERVICAL(1.5%)

HETEROTOPICA

(0.1%)

CUADRO CLINICO SINTOMAS DOLOR ABDOMINAL 90-100% AMENORREA 75-95% HEMORRAGIA VAGINAL 50-80% MAREO, SINCOPE 20-35% URGENCIA PARA DEFECAR 5-15% SINTOMAS GESTACIONALES 10-25% EXPULSION DE TEJIDO 5-10%

SINTOMAS

DOLOR ABDOMINAL 90-100%

AMENORREA 75-95%

HEMORRAGIA VAGINAL 50-80%

MAREO, SINCOPE 20-35%

URGENCIA PARA DEFECAR 5-15%

SINTOMAS GESTACIONALES 10-25%

EXPULSION DE TEJIDO 5-10%

DIAGNÓSTICO: SIGNOS Y SÍNTOMAS EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA INCLUSO SHOCK HIPOVOLÉMICO, ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO, MASA PÉLVICA, CULDOCENTESIS POSITIVA.

EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA INCLUSO SHOCK HIPOVOLÉMICO, ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO, MASA PÉLVICA, CULDOCENTESIS POSITIVA.

DIAGNÓSTICO: SIGNOS Y SÍNTOMAS EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO: Dolor abdominal y/o pélvico retraso menstrual sangrado vía vaginal masa y/o dolor anexial cambios uterinos de tipo gestacional Hasta en un 40-60% de los casos es totalmente asintomático.

EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO: Dolor abdominal y/o pélvico retraso menstrual sangrado vía vaginal masa y/o dolor anexial cambios uterinos de tipo gestacional

Hasta en un 40-60% de los casos es totalmente asintomático.

CUADRO CLINICO SINTOMAS HIPERSENSIBILIDAD ANEXIAL 75-90% HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL 80-95% TUMOR ANEXIAL 20% CRECIMIENTO UTERINO 20-30% CAMBIOS ORTOSTATICOS 10-15%

SINTOMAS

HIPERSENSIBILIDAD ANEXIAL 75-90%

HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL 80-95%

TUMOR ANEXIAL 20%

CRECIMIENTO UTERINO 20-30%

CAMBIOS ORTOSTATICOS 10-15%

DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO ECOGRAFIA DOSAJE DE HCG CULDOCENTESIS

HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO

ECOGRAFIA

DOSAJE DE HCG

CULDOCENTESIS

AYUDAS DIAGNÓSTICAS BETA HCG CUANTITATIVA EN SANGRE PROGESTERONA SERICA ECOGRAFIA ABDOMINAL Y TRANSVAGINAL LA ZONA DISCRIMINATORIA LEGRADO UTERINO LAPAROSCOPIA - LAPA ROTOMIA

BETA HCG CUANTITATIVA EN SANGRE

PROGESTERONA SERICA

ECOGRAFIA ABDOMINAL Y TRANSVAGINAL

LA ZONA DISCRIMINATORIA

LEGRADO UTERINO

LAPAROSCOPIA - LAPA ROTOMIA

Diagnóstico La ecografía en combinación con los análisis de B-hCGpermite el diagnóstico definitivo del embarazo ectópico

La ecografía en combinación con los análisis de B-hCGpermite el diagnóstico definitivo del embarazo ectópico

DIAGNOSTICO (I) TEST DE EMBARAZO Nivel discriminatorio: 2000 mUI/ml Subunidad  de GCH: Aumento > 66% en control a las 48 Hs

Nivel discriminatorio: 2000 mUI/ml

Subunidad  de GCH: Aumento > 66% en control a las 48 Hs

DETERMINACION DE b-HCG La HCG es una hormona glucoproteica secretada por el sincitiotrofoblasto y alcanza un nivel máximo de 50000-100000 UI/l a las 8-10 semanas de gestación. Las técnicas modernas determinan los niveles séricos de la subunidad b de la HCG, ya que es específica de esta hormona. Con un límite de detección inferior a 5 UI/l en el análisis de la b-HCG sérica, no debería haber resultados falso negativos; sin embargo, excepcionalmente ,se puede dar esta situación justificando el uso de la laparoscopia cuando el cuadro clínico es confuso.

La HCG es una hormona glucoproteica secretada por el sincitiotrofoblasto y alcanza un nivel máximo de 50000-100000 UI/l a las 8-10 semanas de gestación. Las técnicas modernas determinan los niveles séricos de la subunidad b de la HCG, ya que es específica de esta hormona. Con un límite de detección inferior a 5 UI/l en el análisis de la b-HCG sérica, no debería haber resultados falso negativos; sin embargo, excepcionalmente ,se puede dar esta situación justificando el uso de la laparoscopia cuando el cuadro clínico es confuso.

Nivel pico de HCG % de ectópicos <1000 45% 1000-3000 21% 3000-5000 15% 5000-10,000 10% > 10,000 9%

La utilidad clínica de las determinaciones cuantitativas de b-HCG es triple: 1. Evaluación de la viabilidad del embarazo En este sentido, un aspecto importante es la curva de ascenso de la b-HCG sérica. En las primeras 6 semanas de un embarazo normal esta curva responde a un patrón exponencial. La curva se aplana en caso de aborto y sospecharemos la existencia de un EE cuando el ascenso de la b-HCG cada 48 horas sea menor del 60%. Este dato debe ser valorado con mucha cautela y nunca aisladamente, a fin de evitar los falsos positivos y negativos o las conductas terapeúticas precipitadas . 2. Correlación con la ultrasonografía Cuando los títulos superan las 1000 -1500 UI/l, se debería detectar gestación intrauterina mediante ecografía transvaginal. 3. Evaluación de los resultados del tratamiento Los niveles decrecientes son compatibles con un tratamiento médico o quirúrgico efectivo.

La utilidad clínica de las determinaciones cuantitativas de b-HCG es triple:

1. Evaluación de la viabilidad del embarazo

En este sentido, un aspecto importante es la curva de ascenso de la b-HCG sérica. En las primeras 6 semanas de un embarazo normal esta curva responde a un patrón exponencial. La curva se aplana en caso de aborto y sospecharemos la existencia de un EE cuando el ascenso de la b-HCG cada 48 horas sea menor del 60%. Este dato debe ser valorado con mucha cautela y nunca aisladamente, a fin de evitar los falsos positivos y negativos o las conductas terapeúticas precipitadas .

2. Correlación con la ultrasonografía

Cuando los títulos superan las 1000 -1500 UI/l, se debería detectar gestación intrauterina mediante ecografía transvaginal.

3. Evaluación de los resultados del tratamiento

Los niveles decrecientes son compatibles con un tratamiento médico o quirúrgico efectivo.

B - hCG positivo con hCG> 50 mUI/ml 8 -10 días tras la concepción positivo en 99% de ee sintomático B - hCG 4 sem100 IU/l 5 sem1 000 IU/l 6 sem10 000 IU/l 5a semana saco gestacional 5 -6 sem saco vitelino1cm 6a semana embrión 1.5mm

positivo con hCG> 50 mUI/ml

8 -10 días tras la concepción

positivo en 99% de ee sintomático

B - hCG

4 sem100 IU/l

5 sem1 000 IU/l

6 sem10 000 IU/l

5a semana saco gestacional

5 -6 sem saco vitelino1cm

6a semana embrión 1.5mm

B - hCG Todos los embarazos intrauterinos viables deben ser visibles ecograficamente con una hCG serica de 2000 mUI/ml o mas .

Todos los embarazos intrauterinos viables deben ser visibles ecograficamente con una hCG serica de 2000 mUI/ml o mas .

Existe una zona “discriminatoria” de hCG para diferenciar entre gestación intrauterina y extrauterina por medio de la ecografía. Esta zona se sitúa entre 1800-3000 mUI/ml con sonda abdominal. En 800-1.000 mUI/ml con sonda vaginal (nivel de evidencia III, grado de recomendación C). En ausencia de gestación intrauterina un valor de β-hCG por encima del nivel discriminatorio significa, generalmente, la presencia de un EE. Cuando encontramos valores de β-hCG por debajo de la zona discriminatroria, las determinaciones seriadas resultan muy útiles para diferenciar una gestación intrauterina incipiente de un EE o un aborto reciente. En la gestación intrauterina normal el tiempo requerido para que la hCG duplique su valor es de aproximadamente 3 días, mientras que en los casos de aborto reciente hay una considerable disminución de los valores en el mismo tiempo.

Existe una zona “discriminatoria” de hCG para diferenciar entre gestación intrauterina y extrauterina por medio de la ecografía. Esta zona se sitúa entre 1800-3000 mUI/ml con sonda abdominal. En 800-1.000 mUI/ml con sonda vaginal (nivel de evidencia III, grado de recomendación C). En ausencia de gestación intrauterina un valor de β-hCG por encima del nivel discriminatorio significa, generalmente, la presencia de un EE.

Cuando encontramos valores de β-hCG por debajo de la zona discriminatroria, las determinaciones seriadas resultan muy útiles para diferenciar una gestación intrauterina incipiente de un EE o un aborto reciente.

En la gestación intrauterina normal el tiempo requerido para que la hCG duplique su valor es de aproximadamente 3 días, mientras que en los casos de aborto reciente hay una considerable disminución de los valores en el mismo tiempo.

DIAGNOSTICO (II) Laparoscopía : 3-4% Falso Negativo 5% Falso Positivo Ecografía : -Visualización emb. intraútero temprano reduce probabilidad de Embarazo ectópico. - Heterotópico : 1/39000 - 1/2100 (en emb. con inducción de ovulación: 2.9%)

ECOGRAFIA El diagnóstico del EE se ha beneficiado de los avances producidos en el campo de la ecografía, principalmente a través del desarrollo de la vía transvaginal. Varios son los hallazgos ecográficos sugestivos o diagnósticos de EE: - Ausencia de saco intrauterino: un título de b-HCG superior a 1000-1500 UI/l sin saco intrauterino es compatible con EE. Con gestaciones múltiples, el saco gestacional no es visible hasta que los títulos son ligeramente mayores. Por otra parte, la comprobación de un embarazo intrauterino viable no permite descartar por completo la existencia de un EE, debiendo descartar un embarazo heterotópico especialmente cuando se han empleado técnicas de reproducción asistida.

El diagnóstico del EE se ha beneficiado de los avances producidos en el campo de la ecografía, principalmente a través del desarrollo de la vía transvaginal.

Varios son los hallazgos ecográficos sugestivos o diagnósticos de EE:

- Ausencia de saco intrauterino: un título de b-HCG superior a 1000-1500 UI/l sin saco intrauterino es compatible con EE. Con gestaciones múltiples, el saco gestacional no es visible hasta que los títulos son ligeramente mayores.

Por otra parte, la comprobación de un embarazo intrauterino viable no permite descartar por completo la existencia de un EE, debiendo descartar un embarazo heterotópico especialmente cuando se han empleado técnicas de reproducción asistida.

- Masa anexial anormal que puede presentarse ecográficamente de diferentes formas: § Saco gestacional típico: corona ecogénica que delimita centralmente una laguna anecoica. § Actividad cardiaca anexial factible cuando los niveles de b-HCG son de aproximadamente 15000-20000 U/l. § Hematosalpinx, aisladamente o asociado al saco gestacional. § Hemoperitoneo, infrecuente cuando el diagnóstico se establece de forma precoz.

- Masa anexial anormal que puede presentarse ecográficamente de diferentes formas:

§ Saco gestacional típico: corona ecogénica que delimita centralmente una laguna anecoica.

§ Actividad cardiaca anexial factible cuando los niveles de b-HCG son de aproximadamente 15000-20000 U/l.

§ Hematosalpinx, aisladamente o asociado al saco gestacional.

§ Hemoperitoneo, infrecuente cuando el diagnóstico se establece de forma precoz.

¿Que tipo de ecografía? La ecografía transvaginal antecede en una semana a la ecografía abdominal en la detección de una gestación intrauterina. La ecografía transvaginal detecta las masas anexiales mejor que la ecografía abdominal.

La ecografía transvaginal antecede en una semana a la ecografía abdominal en la detección de una gestación intrauterina.

La ecografía transvaginal detecta las masas anexiales mejor que la ecografía abdominal.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTÓPICO

Saco seudogestacional de embarazo ectópico y embarazo temprano intrauterino normal (EIU)

MANEJO DE EMBARAZO ECTOPICO

COMPLICACIONES SHOCK HIPOVOLEMICO PELVIPERITONITIS MUERTE MATERNA

SHOCK HIPOVOLEMICO

PELVIPERITONITIS

MUERTE MATERNA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CUERPO LUTEO HEMORRÁGICO. QUISTE ANEXIAL COMPLICADO HUD. AMENAZA DE ABORTO O ABORTO ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO APENDICITIS

CUERPO LUTEO HEMORRÁGICO.

QUISTE ANEXIAL COMPLICADO

HUD.

AMENAZA DE ABORTO O ABORTO

ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

APENDICITIS

TRATAMIENTO Básicamente hay tres posibilidades: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico (radical o conservador) y tratamiento expectante.

Básicamente hay tres posibilidades: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico (radical o conservador) y tratamiento expectante.

HOSPITALIZACION : TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO O NO COMPLICADO REPOSO ABSOLOUTO. VÍA PERIFÉRICA AG.Nº 18 CONTROL ESTRICTO F.V. EXÁMENES AUXILIARES

REPOSO ABSOLOUTO.

VÍA PERIFÉRICA AG.Nº 18

CONTROL ESTRICTO F.V.

EXÁMENES AUXILIARES

TRATAMIENTO MEDICO CRITERIOS Deseo de fertilidad futura. Tumoración <de 3 cm con serosa indemne, no hemorragia activa. Paciente hemodinamicamente estable. Actividad cardiaca fetal ausente. Persistencia de tejido trofoblástico luego de cirugía conservadora.

CRITERIOS

Deseo de fertilidad futura.

Tumoración <de 3 cm con serosa indemne, no hemorragia activa.

Paciente hemodinamicamente estable.

Actividad cardiaca fetal ausente.

Persistencia de tejido trofoblástico luego de cirugía conservadora.

Pautas de administración: Metotrexato intramuscular, dosis única de 50 mg/m2 de superficie corporal. Es el régimen más utilizado. Si no hay un descenso de la β-HCG de al menos el 15% entre los valores del día 4 y del día 7, se puede repetir una nueva dosis. La tasa de éxito si sólo se utiliza una dosis, es del 87,2%, con permeabilidad tubárica en el 81% de casos tratados, tasa de embarazos del 61% de mujeres con deseo gestacional y tasa de ectópicos posterior del 7,8%.

Metotrexato intramuscular, dosis única de 50 mg/m2 de superficie corporal. Es el régimen más utilizado.

Si no hay un descenso de la β-HCG de al menos el 15% entre los valores del día 4 y del día 7, se puede repetir una nueva dosis. La tasa de éxito si sólo se utiliza una dosis, es del 87,2%, con permeabilidad tubárica en el 81% de casos tratados, tasa de embarazos del 61% de mujeres con deseo gestacional y tasa de ectópicos posterior del 7,8%.

Metotrexato intramuscular, dosis múltiples. Se administra 1mg/kg de peso los días 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis de rescate de ácido folínico intramuscular (0,1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8. El control se efectúa con β-HCG desde eldía 4. El tratamiento se interrumpe cuando se observa una disminución de los valores de β-HCG en dos días consecutivos o después de las 4 dosis de metotrexato (4). Esta pauta presenta una tasa de éxito del 94%, con persistencia de la trompa permeable en el 78% de mujeres tratadas. La tasa de embarazo posterior es del 58%. Como complicación, señalar que aparece una nueva gestación ectópica en el 7% de las mujeres que buscan la gestación.

Metotrexato intramuscular, dosis múltiples. Se administra 1mg/kg de peso los días 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis de rescate de ácido folínico intramuscular (0,1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8. El control se efectúa con β-HCG desde eldía 4. El tratamiento se interrumpe cuando se observa una disminución de los valores de β-HCG en dos días consecutivos o después de las 4 dosis de metotrexato (4). Esta pauta presenta una tasa de éxito del 94%, con persistencia de la trompa permeable en el 78% de mujeres tratadas.

La tasa de embarazo posterior es del 58%. Como complicación, señalar que aparece una nueva gestación ectópica en el 7% de las mujeres que buscan la gestación.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Las principales razones para optar por cirugía de entrada serían: Paciente que no cumple los criterios de tratamiento médico. Necesidad de utilizar la laparoscopia para diagnosticar el embarazo ectópico. Rotura o sospecha de rotura de un embarazo ectópico

Las principales razones para optar por cirugía de entrada serían:

Paciente que no cumple los criterios de tratamiento médico.

Necesidad de utilizar la laparoscopia para diagnosticar el embarazo ectópico.

Rotura o sospecha de rotura de un embarazo ectópico

TRATAMIENTO QUIRURGICO NO COMPLICADO: Laparotomía o Laparoscopía Tubárico: Salpinguectomía total (evaluar cuidadosamente tratamiento conservador ) - Salpingostomía lineal ó salpinguectomía parcial. Cornual: resección cornual ó HAT .

NO COMPLICADO:

Laparotomía o Laparoscopía

Tubárico:

Salpinguectomía total (evaluar cuidadosamente tratamiento conservador )

- Salpingostomía lineal ó salpinguectomía parcial.

Cornual: resección cornual ó HAT .

Manejo Expectante Sintomatología mínima. Masa anexial pequeña (< de 4cm.) con hCG cayendo o estable. 25% de pacientes con E. Ectópico reúne requisitos 69 a 100% EXITO Mayor costo, ansiedad de paciente.

Sintomatología mínima.

Masa anexial pequeña (< de 4cm.) con hCG cayendo o estable.

25% de pacientes con E. Ectópico reúne requisitos 69 a 100% EXITO

Mayor costo, ansiedad de paciente.

PRONÓSTICO LA CIRUGIA CONSERVADORA EN UN EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO RESTAURA LA LUZ EN UN 80% DE CASOS NO HAY DIFERENCIA CON EL TRATAMIENTO MÉDICO LA PROPORCIÓN DE RECURRENCIA ES DE 1: 6 PERO SE ELEVA A 1:10 SI LA OTRA TROMPA ESTABA NORMAL

LA CIRUGIA CONSERVADORA EN UN EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO RESTAURA LA LUZ EN UN 80% DE CASOS

NO HAY DIFERENCIA CON EL TRATAMIENTO MÉDICO

LA PROPORCIÓN DE RECURRENCIA ES DE 1: 6 PERO SE ELEVA A 1:10 SI LA OTRA TROMPA ESTABA NORMAL

PRONÓSTICO DESPUÉS DE UN ECTÓPICO CON CIRUGÍA CONSERVADORA: a) LA TASA DE PARTO SUBSECUENTE ES 55-60% b) LA TASA DE RECURRENCIA ES 15-20% c) LA TASA DE INFERTILIDAD ES 25-30% Y SI LA OTRA TROMPA ESTA BLOQUEADA O AUSENTE: a) 45-50% b) 20-30% c) 30-35%

DESPUÉS DE UN ECTÓPICO

CON CIRUGÍA CONSERVADORA:

a) LA TASA DE PARTO SUBSECUENTE ES

55-60%

b) LA TASA DE RECURRENCIA ES 15-20%

c) LA TASA DE INFERTILIDAD ES 25-30%

Y SI LA OTRA TROMPA ESTA BLOQUEADA O AUSENTE:

a) 45-50% b) 20-30% c) 30-35%

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL/ ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO Definición: Anormal proliferación de tejido trofoblástico asociado a gestación. Posibilidad de curación con quimioterapia. Producción de gonadotropina coriónica humana. Origen en tejidos fetales (antígenos paternos de histocompatibilidad: rechazo inmunológico).

Definición:

Anormal proliferación de tejido trofoblástico asociado a gestación.

Posibilidad de curación con quimioterapia.

Producción de gonadotropina coriónica humana.

Origen en tejidos fetales (antígenos paternos de histocompatibilidad: rechazo inmunológico).

INCIDENCIA Mola hidatiforme 1/1000 a 1/2000 Coriocarcinoma 1/2000 a 40 000 embarazos 50% embarazo término 25% embarazo molar 25% otras gestaciones

Mola hidatiforme 1/1000 a 1/2000

Coriocarcinoma 1/2000 a 40 000 embarazos

50% embarazo término

25% embarazo molar

25% otras gestaciones

ETG EPIDEMIOLOGIA - Nueva Zelanda : 0.67x 1000 embarazos. - Australia : 0.57x 1000 embarazos. -Paraguay : 0.26 x 1000 embarazos. - PERU : HCH Piura 1/488 HML 1/476 HAMA 1/241 HAL 1/213 HSB 1/165

- Nueva Zelanda : 0.67x 1000 embarazos.

- Australia : 0.57x 1000 embarazos.

-Paraguay : 0.26 x 1000 embarazos.

- PERU : HCH Piura 1/488

HML 1/476

HAMA 1/241

HAL 1/213

HSB 1/165

PATOLOGIA OMS MOLA HIDATIFORME MOLA INVASIVA CORIOCARCINOMA TUMOR TROFOBLASTICO DE ORIGEN PLACENTARIO

MOLA HIDATIFORME

MOLA INVASIVA

CORIOCARCINOMA

TUMOR TROFOBLASTICO DE ORIGEN PLACENTARIO

Enfermedad Trofoblástica Gestacional: Epidemiología Países pobres Edades extremas Abortos espontáneos Nulíparas Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma

Países pobres

Edades extremas

Abortos espontáneos

Nulíparas

Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma

Embarazo molar (1/1000-1000) Transformación maligna 6-19% 80% Mola hidatiforme Corioadenoma destruens 15% 5% Coriocarcinoma Historia Natural Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Mola Hidatidiforme Placenta anormal no invasiva caracterizada por vellosidades coriónicas agrandadas, edematosas y vesiculares acompañada de cantidad variable de trofoblasto proliferativo. Se divide en mola completa (75%) y parcial (25%).

CARIOTIPO MOLA COMPLETA OVULO + 23X 23X ENDORREDUPLIC. 46XX VACIO 23X homocigoto OVULO + 46XY VACIO 23X heterocigoto OVULO 23X VACIO + 46XY 23Y 46YY Gameto no viable

OVULO + 23X 23X ENDORREDUPLIC. 46XX

VACIO

23X homocigoto

OVULO + 46XY

VACIO 23X

heterocigoto

OVULO 23X

VACIO + 46XY

23Y

46YY Gameto no viable

MOLA HIDATIDIFORME - HISTOLOGIA hiperplasia del estroma y la gran dilatación de las vellosidades coriales.

MOLA HIDATIFORME. CLASIFICACION

MOLA HIDATIFORME. CLASIFICACION

FACTORES DE RIESGO DE MOLA HIDATIFORME A TRANSFORMACION MALIGNA

Manifestaciones Clínicas I. Mola Completa Sangrado vaginal : 97% Útero grande mayor que la EG Ausencia de LCF Quistes tecoluteinicos Anemia: 50% Toxemia antes semana 26: 20-30% Hiperemesis gravidaruma: 10%

Sangrado vaginal : 97%

Útero grande mayor que la EG

Ausencia de LCF

Quistes tecoluteinicos

Anemia: 50%

Toxemia antes semana 26: 20-30%

Hiperemesis gravidaruma: 10%

MOLA HIDATIDIFORME

SEMIOLOGIA DE LA ETG - Hemorragia genital -Hiperémesis gravidica. -Enfermedad hipertensiva del embarazo. -Síndrome hipertiroideo. -Palidez. -Compromiso del estado general. -Tamaño uterino mayor. -Tumor ovárico bilateral. -Expulsión de vesiculas por vía vaginal.

- Hemorragia genital

-Hiperémesis gravidica.

-Enfermedad hipertensiva del embarazo.

-Síndrome hipertiroideo.

-Palidez.

-Compromiso del estado general.

-Tamaño uterino mayor.

-Tumor ovárico bilateral.

-Expulsión de vesiculas por vía vaginal.

SEMIOLOGIA DE LA ETG - No se auscultan LCF. -Hemorragia persistente del puerperio. -Tumores que sugieren metástasis. -Embolismo pulmonar trofoblastico

- No se auscultan LCF.

-Hemorragia persistente del puerperio.

-Tumores que sugieren metástasis.

-Embolismo pulmonar trofoblastico

Mola hidatidiforme

MOLA HIDATIDIFORME

Manifestaciones Clínicas I. Mola Parcial Sangrado vaginal Anemia Útero grande mayor que la EG: 10% Feto vivo : 1/100,000

Sangrado vaginal

Anemia

Útero grande mayor que la EG: 10%

Feto vivo : 1/100,000

CARIOTIPO MOLA PARCIAL 23X + 23X 69XXX 23X 23X + 23Y 69XYY 23Y 23X + 23X 69XXY 23Y

23X + 23X 69XXX

23X

23X + 23Y 69XYY

23Y

23X + 23X 69XXY

23Y

MOLA PARCIAL

Mola Hidatidiforme Parcial

MOLA PARCIAL

Mola Invasiva Invasión del miometrio o de sus vasos sanguineos por células del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto. Hay persistencia de las vellosidades placentarias

CORIOCARCINOMA Forma maligna Cualquier tipo de embarazo Sincito y cito trofoblástico. No hay vellosidad corial. Hemorragia necrosis e invasión. Metástasis rápida hematógena.

Forma maligna

Cualquier tipo de embarazo

Sincito y cito trofoblástico. No hay vellosidad corial.

Hemorragia necrosis e invasión.

Metástasis rápida hematógena.

Coriocacinoma (1/20000- 40000 embarazos ) Kudelka A.Freedman R and Kaavanagh J. Gestational trophoblastic tumors. USA,2002 Historia Natural del la Enfermedad Trofoblástica Gestacional Gestación molar 50% 20% Aborto 25% Gestación A término 5% Embarazo ectópico

Coriocarcinoma

TUMOR TROFOBLASTO DE ORIGEN PLACENTARIO Rara. Asociado a cualquier gestación. Célula trofoblástica intermedia. Infiltra endometrio, miometrio y arterias. Curso impredecible 90% benigno 10% maligno  GC puede ser negativa. Dosaje de lactógeno placentario. Tratamiento histerectomía. Resistente QT.

Rara.

Asociado a cualquier gestación.

Célula trofoblástica intermedia.

Infiltra endometrio, miometrio y arterias.

Curso impredecible 90% benigno

10% maligno

 GC puede ser negativa. Dosaje de lactógeno placentario.

Tratamiento histerectomía. Resistente QT.

Tumor trofoblástico del lecho placentario Arato G et al. Pathology Oncology Research 2000;6;4:292

MANEJO EMBARAZO MOLAR Exámen clínico meticuloso. Laboratorio: hematológicos Bioquímicos Gonadotropina Coriónica Test de función tiroidea. Radiografía de pulmones.

Exámen clínico meticuloso.

Laboratorio: hematológicos

Bioquímicos

Gonadotropina Coriónica

Test de función tiroidea.

Radiografía de pulmones.

Examenes Auxiliares RADIODIAGNOSTICO. -Ecografia abdomino pélvica. -Radiografia de torax- TAC de torax. -TAC de cerebro. ANATOMIA PATOLOGICA. -Muestras de vesicula o tumor ( no biopsia) No es necesario AP para DIAGNOSTICO.

RADIODIAGNOSTICO.

-Ecografia abdomino pélvica.

-Radiografia de torax- TAC de torax.

-TAC de cerebro.

ANATOMIA PATOLOGICA.

-Muestras de vesicula o tumor ( no biopsia)

No es necesario AP para DIAGNOSTICO.

EMBARAZO MOLAR TRATAMIENTO - Legrado por aspiración (desea fertilidad) .Oxitocina en goteo. .Dilatación cervical. .Legrado por aspiración. .Legrado con cucharilla. -Histerectomia con conservación de ovarios (paridad completa, no previene la metastasis) -QT profilactica (Actinomicina D 1 ciclo ) (reduce la enfermedad persistente de 20% a 4%)

- Legrado por aspiración (desea fertilidad)

.Oxitocina en goteo.

.Dilatación cervical.

.Legrado por aspiración.

.Legrado con cucharilla.

-Histerectomia con conservación de ovarios (paridad completa, no previene la metastasis)

-QT profilactica (Actinomicina D 1 ciclo )

(reduce la enfermedad persistente de 20% a 4%)

EMBARAZO MOLAR VIGILANCIA -Dosaje de B HCG c/ 2 sem, hasta obtener 2 negativos sucesivos. -Luego cada 2 meses por un año. -Exploración pelvica c/ 2 sem hasta remisión luego c/ 3meses por un año. -Rx torax condicional. -ACO por 6 a 12 meses.

-Dosaje de B HCG c/ 2 sem, hasta obtener 2 negativos sucesivos.

-Luego cada 2 meses por un año.

-Exploración pelvica c/ 2 sem hasta remisión luego c/ 3meses por un año.

-Rx torax condicional.

-ACO por 6 a 12 meses.

En una evolución benigna, la disminución del marcador hCG se produce en sobre una línea recta en una escala logarítmica. Regresión de HCG - B

ETG MALIGNA Si HCG B aumenta, se mantiene en meseta o maneja valores de > 20,000 Ui/lt serica durante las primeras cuatro semanas de seguimiento se clasifica como ETG maligna, persistente o residual.

Si HCG B aumenta, se mantiene en meseta o maneja valores de > 20,000 Ui/lt serica durante las primeras cuatro semanas de seguimiento se clasifica como ETG maligna, persistente o residual.

ETG PERSISTENTE ETG PERSISTENTE

ETG PERSISTENTE

ETG PERSISTENTE

GRACIAS