Diu Dic 2007

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RESUMEN DEL DIU

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Diu Dic 2007

  1. 1. DISPOSITIVO INTRAUTERINO
  2. 2. DEFINICION <ul><li>Un DIU es una pequeña varilla de plástico alrededor de la cual se enrolla un hilo de cobre, provista en su parte superior de dos brazos laterales flexibles, también de plástico. </li></ul><ul><li>El dispositivo intrauterino es un método anticonceptivo que consiste en la introducción en el interior del útero de una pequeña pieza, usualmente plástica y flexible, que por sus características físico-químicas, impide el embarazo . </li></ul>
  3. 3. CLASIFICACION <ul><li>Según sus características, los DIU’s pueden clasificarse en: </li></ul><ul><li>Dispositivos inertes: cumplen su función por sí mismos, sin mediar sustancia alguna. Son sólo de plástico. </li></ul><ul><li>Dispositivos liberadores de iones: a la acción del material plástico (cuerpo extraño) unen la de los iones que liberan según su composición .   </li></ul><ul><li>Dispositivos liberadores de hormonas: además de la acción del propio dispositivo, presentan la de la hormona que libera el dispositivo y, actualmente lo último en DIU: el endoceptivo.  </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  4. 5. Hall Band, Omga und Membrane auf Karton
  5. 6. HISTORIA <ul><li>Existe la historia no confirmada que el DIU se originó del hecho que mediante la inserción de pequeñas piedras en el útero de las camellas, los árabes y los turcos prevenían los embarazos durante sus largas travesías por el desierto. Los predecesores de los modernos DIU fueron pequeños instrumentos usados como pesarios en 1800, que consistían en estructuras con forma de botón que servían para abrir el orificio cervical y permitir el paso de un tallo que ocupaba todo el canal cervical, aunque no se sabe con seguridad si estos pesarios se usaban con fines anticonceptivos (Population Reports, 1975). En 1902, Hollweg usa este dispositivo con fines anticonceptivos y lo modifica extendiéndolo hasta el útero, pero debido a las complicaciones infecciosas fue rechazado por la Comunidad médica de la epoca </li></ul>
  6. 7. <ul><li>Desde el siglo XI avicena descubrió un pesario de pulpa, raíz de mandrágora, azufre, brea como instrumento oclusor del cuello uterino. Otros fueron los pesarios metálicos del siglo XIX. </li></ul><ul><li>Posteriormente en 1909, Richien, reporto un anillo hecho con tripas de gusano de seda y posteriormente un anillo de plata, Poco tiempo después, Pust combinó el anillo de Richter con el viejo pesario y este DIU fue usado durante la primera guerra mundial; sin embargo, la alta incidencia de infecciones hizo que cayera en desuso reforzado en lamina de oro, inventado por OTA, en Japón. </li></ul>
  7. 8. HISTORIA <ul><li>El primer Diu tenía forma de anillo y estaba fabricado con seda natural. En esta imagen vemos la 2ª generación de Dius utilizados en el primer tercio del siglo XX y fabricados ya en cobre y plata. Los 3 modelos de arriba -desarrollados por Ernest Grafenberg(1928)- se utilizaban en Alemania. Debido a que el anillo de Gräfemberg tenía una alta tasa de expulsión Teneri Takeo Ota, en 1934, en Japón, le agrega al anillo de oro o plata una estructura de soporte central . El de abajo -desarrollado por Tenrei Ota- en Japón. </li></ul>
  8. 10. HISTORIA <ul><li>1960 : los Dius de 3ª generación . Ahora se fabrican en polietileno -gracias al descubrimiento de este plástico biológicamente inerte- y las formas empiezan ya a parecerse a los actuales. </li></ul><ul><li>1960: Margulies crea el “espiral”, primer DIU moderno de eficacia y tolerancia comprobada </li></ul>
  9. 11. HISTORIA <ul><li>1962: Lippes diseña el conocido “Asa de Lippes”, con forma de doble “S”. </li></ul><ul><li>La novedad: le proveyó una tanza de nylon que se exteriorizaba por el cuello uterino para facilitar su extraccion </li></ul><ul><li>1962: En el mismo año se presenta otra alternativa: El Saf-T-Coil, que consistía de una barra central vertical y dos asas laterales con forma de espiral </li></ul>
  10. 13. HISTORIA <ul><li>De breve y trágica historia, el Dalkon Shield duró poco en el mercado por las graves infecciones derivadas de su </li></ul><ul><li>empleo </li></ul>
  11. 14. HISTORIA <ul><li>Poco después el Lab. Ayerst introduce el INHIBAND, dispositivo anular de acero inoxidable de difícil colocación y extracción </li></ul><ul><li>Zipper en Chile fabrica un anillo con tanza de nylon, haciendo mas sencillos </li></ul><ul><li>estos procedimientos Este nvestigador toma luego un DIU con forma de “T” que había desarrollado H. Tatum y le agrega cobre </li></ul>
  12. 15. HISTORIA <ul><li>La pauta que marco zipper en chile, quién demostró, por un lado, que la liberación de iones de cobre (cu++), en el interior de la cavidad uterina, aumentaba la eficacia anticonceptiva del DIU, y por el otro, su baja incidencia de efectos secundarios. Hoy día se han desarrollado numerosos dispositivos de formas variadas, incluyendo aquellos de liberación de cantidades muy pequeñas de derivados progestacionales y dispositivos con alma de plata y anillado de cobre. </li></ul>
  13. 16. <ul><li>En el último tercio del siglo XIX a los Dius se les incorpora ya un filamento de cobre en la base. Los hay de diferentes formas, si bien se ha sido extendiendo y generalizando los que tienen forman de una T , ya que de esta manera obstruyen las trompas y se adaptan mejor a la forma triangular del útero. En los últimos modelos el filamento de cobre rodea también los extremos de los brazos de la T . Todo ello aumentó notablemente su estabilidad , su eficacia y su tasa de seguridad . </li></ul>
  14. 18. <ul><li>Nace, la denominada “4º generación”, casi monopolizada hoy en día por esta “TCu” o “T con cobre”, que en su modelo que contiene 380 mm2 de superficie de ese elemento se constituye en el DIU más exitoso de todos los tiempos. </li></ul>
  15. 19. <ul><li>1970 : los Dius de 4ª generación . Además de fabricarse en polietileno, estos Dius añaden un nuevo modo de acción: se les añade un filamento de cobre que recubre tanto la base de la T como los extremos de los brazos. Dos pequeños hilos colgantes facilitan su extracción en el momento en que así se desee. </li></ul>
  16. 20. <ul><li>1975: Lukkainen introduce el “NOVAT”, una variante de la T de cobre que emplea una aleación de Cu y Ag para prolongar su tiempo de acción. </li></ul>
  17. 22. <ul><li>Simultáneamente se generaliza en el mercado local el uso de dos modelos conteniendo cobre que tuvieron gran popularidad en las décadas del setenta, ochenta </li></ul>Multiload - Organon
  18. 23. Gravigard – Copper 7 <ul><li>En 1986 la FDA prohibe su venta por las muertes asociadas a su empleo </li></ul>
  19. 24. HISTORIA <ul><li>Ahora, el nuevo milenio nos ha traído una nueva generación de Dius : la 5ª . De los DIU liberadores de hormonas , el más ensayado en el ámbito mundial ha sido el Progestasert (PRIMERA GENERACION) En Europa, se ha ensayado con éxito un dispositivo con forma de T conocido con el nombre de LNg-20(LEVONOVA) El nuevo Diu «MIRENA»(SEGUNDA GENERACION) mantiene tanto el polietileno como la forma de T, cuya eficacia ha sido sobradamente probada. Pero en lugar de rodear un filamento de cobre en la base y en los brazos de la T, ha introducido un modo de acción nuevo, diferente, aumentando aún más su tasa de seguridad. </li></ul>
  20. 25. PROGESTASERT MIRENA
  21. 26. <ul><li>1982: Comienza la 5º generación con la introducción del MIRENA ®, primer sistema liberador intrauterino de LEVONORGESTREL </li></ul>
  22. 27. <ul><li>Se están desarrollando otras modificaciones en los DIU con cobre como el Ombrelle-250 y el Ombrelle-380, fabricados en Francia, que por ser más flexibles tienen una tasa menor de expulsión y complicaciones. El Flexigard es un dispositivo que no tiene armazón rígida, está compuesto de seis manguitos con un total de 360 mm2 de cobre ensartados en un hilo de nylon quirúrgico </li></ul>
  23. 28. <ul><li>El GyneFix(flexigard) es un nuevo sistema de anticoncepción intrauterina de alta carga de cobre que por las características especiales de su diseño puede contribuir a mejorar la aceptación del método al disminuir los efectos secundarios. Consiste en un hilo de sutura no reabsorvible de polipropileno monofilamento 00 sobre el que se hallan enhebradas seis vainas de cobre con una superficie total de 330 mm2. </li></ul>
  24. 30. Tipos <ul><li>DIU portador de cobre: </li></ul><ul><ul><li>Material plástico </li></ul></ul><ul><ul><li>Hilos de cobre </li></ul></ul><ul><ul><li>Mangas de cobre </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(T Cu 380, ML Cu 375) </li></ul></ul></ul><ul><li>DIU portador de hormona </li></ul><ul><ul><li>Material plástico </li></ul></ul><ul><ul><li>Progesterona, progestágeno de liberación lenta </li></ul></ul><ul><li>DIU de material inerte </li></ul><ul><ul><li>Material plástico </li></ul></ul>
  25. 31. CARACTERISTICAS DE DIUS MAS USADOS <ul><li>(ParaGard) TCu-380A y (Slimline) TCu-380S </li></ul><ul><li>Descripción: </li></ul><ul><li>Modelo de polietileno al que se le agrega sulfato de bario para darle visibilidad radiológica. Tiene en total 380 mm2 de cobre, repartidos entre el segmento vertical y dos manguitos de cobre sólido en cada uno de los segmentos horizontales. Existe una variante del Tcu-380 donde el filamento tiene un núcleo de plata que se conoce con el nombre de T-Cu 380Ag. En el modelo 380S los manguitos de cobre se colocan en el extremo de los segmentos horizontales en una depresión del plástico. </li></ul><ul><li>Largo: 36 mm. Ancho: 32 mm. Hilos: dos hilos blancos. </li></ul><ul><li>Duración aprobada: TCu-380A: 10 años, TCu-380Ag: 5 años, TCu-380S: 2 años y medio </li></ul>
  26. 32. TCu-200B y TCu-200Ag (Nova-T) <ul><li>Modelo de polietileno al que se le agrega sulfato de bario para darle visibilidad radiológica. </li></ul><ul><li>El filamento de cobre de 200 mm2 está enrollado alrededor del segmento vertical. El filamento de la TCu-200Ag (Nova-T) tiene un núcleo de plata y un asa flexible en la parte inferior para evitar lesiones cervicales. </li></ul><ul><li>Inventor y/o fabricante: Howard Tatum (Estados Unidos), Jaime Zipper (Chile), Schering (Alemania). </li></ul><ul><li>Largo: 36 mm. Ancho: 32 mm. Hilos: dos, el color varía. </li></ul><ul><li>Duración aprobada: TCu-200B: 4 años y Tcu-200Ag (Nova-T): 5 años. </li></ul>
  27. 33. Cu-7 (Gravigard) <ul><li>El Cu-7 tiene un alambre de cobre con una superficie de 200 mm2 enrollado alrededor de su tallo. El componente plástico es moldeado por inyección de un homopolímero de polipropileno mezclado con sulfato de bario. </li></ul><ul><li>Inventores y fabricante: Jaime Zipper y Harvey Abramson (Chile), G.D. Searle (Estados Unidos). </li></ul><ul><li>Año en que se inició la venta: 1974 (retirado del mercado en 1986). </li></ul><ul><li>Largo: 36 mm. Ancho: 26 mm. Hilos: uno, azul. </li></ul><ul><li>Duración aprobada: 3 años. </li></ul>
  28. 34. Asa de Lippes <ul><li>Modelo de polietileno al que se le agrega sulfato de bario para darle visibilidad radiológica. </li></ul><ul><li>Disponible en cuatro tamaños (del A al D). </li></ul><ul><li>Inventor: Jack Lippes (Estados Unidos). </li></ul><ul><li>Año en que se inició la venta: 1962. </li></ul><ul><li>Largo: A: 26,2 mm. B: 25,2 mm. C: 27,5 mm. D: 27,5 mm. Ancho: A: 22,2 mm. B: 27,4 mm. C: 30,0 mm. D: 30,0 mm. Hilos: dos hilos. A: azul. B: negro. C: amarillo. D: blanco. </li></ul><ul><li>Tipo de insertador y diámetro: por empuje; 4,7 mm. </li></ul><ul><li>Duración aprobada: no tiene fecha de vencimiento. </li></ul>
  29. 35. Multiload <ul><li>Existen dos modelos, el Multiload Cu-250 y el Cu-375 hechos de polietileno con dos segmentos horizontales flexibles con espolones y tiene un filamento de cobre enrollado alrededor del vástago vertical. Tienen una superficie total de 250 mm2 y de 375 mm2 de cobre, que se obtiene al utilizar un filamento de cobre con un diámetro de 0,3 y 0,4 mm respectivamente. Los dos brazos laterales flexibles aseguran que el Multiload se mantenga en la posición más cercana posible al fondo uterino, sin que en modo alguno se distienda la cavidad uterina. Se vende en dos tamaños estándar y corto. </li></ul><ul><li>Inventor y fabricante: W.A.A. van Os (Holanda), Organon (Holanda). </li></ul><ul><li>Largo: Estándar: 35 mm. Corto: 24 mm. Ancho: 18 mm. Hilos: dos, negros o incoloros. </li></ul><ul><li>Duración aprobada: ML-250: 3 años. ML-375: 5 años. </li></ul>
  30. 36. T-Cu 220C <ul><li>Descripción: </li></ul><ul><li>Modelo de polietileno al que se le agrega sulfato de bario para darle visibilidad radiológica. </li></ul><ul><li>Tiene 220 mm2 de cobre en siete manguitos, 2 en los segmentos horizontales y 5 en el vertical. </li></ul><ul><li>Inventor: Population Council (Estados Unidos). </li></ul><ul><li>Año en que se inició la venta: 1980. </li></ul><ul><li>Largo: 36 mm Ancho: 32 mm Hilos: dos. </li></ul><ul><li>Duración aprobada: 3 años. </li></ul>
  31. 37. Progestasert <ul><li>Descripción: </li></ul><ul><li>Modelo de acetato de vinil-etileno. El segmento vertical contiene un depósito de 38 mg de progesterona y sulfato de bario (para darle visibilidad radiológica) en base oleosa de silicona. Libera 65 μg de progesterona por día. </li></ul><ul><li>Inventor: Alza Corporation (Estados Unidos). </li></ul><ul><li>Año en que se inició la venta: 1976. </li></ul><ul><li>Largo: 36 mm. Ancho: 32 mm. Hilos: dos, azul y negro. </li></ul><ul><li>Duración aprobada: 1 año </li></ul>
  32. 38. LNg-20 <ul><li>Dispositivo basado en una estructura de polietileno similar al de la Nova-T, con un cilindro en su rama vertical que contiene una mezcla de 52 mg de levonorgestrel dispersos en polidimetilsiloxano. </li></ul><ul><li>Libera 20 μg de levonorgestrel por día in vitro y 15 μg in vivo. </li></ul><ul><li>Fabricante: Leiras (Finlandia). </li></ul><ul><li>Duración aprobada: 10 años. </li></ul>
  33. 39. Fraser, FIGO / 97 Comparación de SIU´s
  34. 42. Mecanismo de acción <ul><li>Afecta la motilidad del espermatozoide </li></ul><ul><li>El cobre , efecto espermicida: Induce la separación de la cabeza y la cola de los espermatozoides, volviéndoles inactivos e ineficaces para la fertilización </li></ul>
  35. 43. DIU de cobre: mecanismos de acción Interfiere con el proceso reproductivo antes de que los óvulos lleguen a la cavidad uterina Espesa el moco cervical Interfiere con la capacidad de los espermatozoides para pasar a través de la cavidad uterina Cambia el revestimiento endometrial
  36. 44. <ul><li>Se desconoce el mecanismo de acción del DIU, aunque hay muchas hipótesis que explican parcialmente el efecto anticonceptivo del mismo ya que no se ha demostrado tener ningún efecto sobre las hormonas pituitarias u ováricas que regulan el ciclo menstrual, pero no se conoce bien el efecto sobre ellas de la progesterona directa en el útero. Se ha demostrado que esta progesterona administrada localmente causa cambios bioquímicos y enzimáticos en el endometrio. </li></ul><ul><li>Ha llegado a producirse la fecundación con un DIU in situ aun cuando altera casi con certeza de que interviene más de un mecanismo en la acción anticonceptiva del DIU. </li></ul>
  37. 45. <ul><li>El modo de acción más probable del DIU es que altera la compleja secuencia del proceso de fecundación mientras el blastocisto se fija en la pared uterina. Se sabe que ocurren cambios celulares en el endometrio en presencia en presencia de un DIU, principalmente se produce un aumento de macrófagos. También es posible que los espermatozoides y probablemente el blastocisto que están en una etapa vulnerable cuando se encuentran en el útero, se ven afectados directamente por la reacción uterina en presencia de un cuerpo extraño. </li></ul><ul><li>Todavía no se ha confirmado la teoría de que el DIU estimulas el movimiento peristáltico de las trompas uterinas que aumenta la velocidad del óvulo cuando este pasa por las trompas. </li></ul>
  38. 46. <ul><li>Los DIUs no impiden o solo levemente: la ovulación o la función luteínica, el transporte de espermatozoides a las trompas, la fecundación y la segmentación del huevo. Se ha demostrado esto pues los investigadores han recuperado espermatozoides viables, y óvulos, fecundados o no, de las trompas de Falopio. </li></ul><ul><li>El DIU interfiere con la movilidad de los espermatozoides, acelerando el paso de los óvulos por la trompa, disminuyendo de esta manera el tiempo en que puede ser fecundado. El cobre que recubre algunos dispositivos intrauterinos hace que el moco cervical se haga mas espeso e interfiera con el paso de los espermatozoides hacia las trompas de Falopio. </li></ul>
  39. 47. Mecanismo de accción <ul><li>— No existen evidencias científicas concluyentes sobre el mecanismo de acción de los DIU. </li></ul><ul><li>— Reacción inflamatoria local de cuerpo extraño. </li></ul><ul><li>— Acción gameticida, dificultando la fertilización. </li></ul><ul><li>— La eficacia de los DIU liberadores de Cu, presenta una relación dosis-dependiente. </li></ul><ul><li>— Los DIU liberadores de LNG además, ejercen un efecto endometrial hostil a la migración espermática que dificulta la fertilización. </li></ul><ul><li>— Mecanismo fundamental es preconceptivo. </li></ul><ul><li>— Evidencia científica de nivel I </li></ul>
  40. 48. Eficacia <ul><li>0,6 – 0,8 embarazos por cada 100 </li></ul><ul><li>mujeres en el primer año de uso </li></ul><ul><li>( 1 de 125 a 170) </li></ul>
  41. 49. Eficacia del DIU: Tcu 380 0.3 – 0.8% Multiload 375® 1.4% Novat 200® 3.3% Lippes 3% Gravigard® 3% * Mirena ® 0.2% * prohibido FDA Tasa de fracaso por año de uso en 100 mujeres OMS – Family Health Intl.
  42. 50. Cuál es la eficacia anticonceptiva de los DIU actuales? <ul><li>— Eficacia DIU de Cu de alta carga (> 300 mm2) es elevada, tasas de embarazo < o igual al 1% al año. No justificado uso de inertes o baja carga si se precisa elevada eficacia. </li></ul><ul><li>— DIU-LNG es similar a la de los DIU de alta carga de Cu, con tasas de embarazo < o igual al 0.1% al año. </li></ul><ul><li>— La eficacia de DIU de Cu puede verse afectada por: </li></ul><ul><li>• edad > 40 años justificado mantener hasta menopausia </li></ul><ul><li>• capacitación o experiencia del facultativo </li></ul><ul><li>• tasa de expulsión y tipo de DIU </li></ul><ul><li>— Evidencia científica de calidad regular (nivell II-2): eficacia similar en nulíparas / nuligrávidas que en paras o grávidas. </li></ul>
  43. 51. <ul><li>Se ha demostrado que la T de cobre con 380 mm2 de superficie de ese elemento (TCu 380) puede dejarse colocada hasta 10 años con extraordinaria eficacia anticonceptiva. Para algunos, como la efectividad decrece a lo largo del tiempo, el reemplazo podría ser adelantado en pacientes muy jóvenes que requieran una total protección contraceptiva. </li></ul><ul><li>En el caso de los que liberan progestágenos, el Progestasert ® debe reemplazarse anualmente, y el Mirena ® cada 5 años. </li></ul>
  44. 52. Ventajas <ul><li>Amplia duración T Cu 380 A 10 años </li></ul><ul><li>Efectivo </li></ul><ul><li>No interfiere con las RS </li></ul><ul><li>Reversibilidad </li></ul><ul><li>No interfieren con calidad ni cantidad de leche. </li></ul><ul><li>Pueden insertarse después del aborto , parto o cesárea ( no medicado con hormonas) </li></ul><ul><li>En la menopausia </li></ul><ul><li>No interacción con medicinas </li></ul>
  45. 53. DIU: beneficios anticonceptivos <ul><li>Altamente eficaz (0,6 B 0,8 1 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer año de uso del T de cobre 380A) </li></ul><ul><li>Eficacia inmediata </li></ul><ul><li>Método de largo plazo (hasta 10 años de protección con el T de cobre 380A) </li></ul><ul><li>No interfiere con el coito </li></ul><ul><li>Retorno inmediato a la fecundidad al extraerse </li></ul><ul><li>No afecta la lactancia </li></ul>1 Trussell y cols. 1998.
  46. 54. DIU: beneficios anticonceptivos <ul><li>Pocos efectos secundarios </li></ul><ul><li>Después de la visita de seguimiento, la usuaria necesita regresar a la clínica sólo si tiene problemas </li></ul><ul><li>La usuaria no necesita ningún suministro </li></ul><ul><li>Puede ser ofrecido por una persona capacitada que no sea un médico </li></ul><ul><li>No es caro (T de cobre 380A) </li></ul>
  47. 55. DIU: beneficios no anticonceptivos <ul><li>Reducen los cólicos menstruales (sólo los liberadores de progestina) </li></ul><ul><li>Reducen el sangrado menstrual (sólo los liberadores de progestina) </li></ul><ul><li>Reducen la tasa de embarazo ectópico (excepto Progestasert 7 ) </li></ul>
  48. 56. Desventajas <ul><li>Efectos secundarios: </li></ul><ul><ul><li>Hipermenorrea, goteo </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor 3- 5 días leve, tolerable </li></ul></ul><ul><li>Perforación uterina (rara) </li></ul><ul><li>No protege ETS </li></ul><ul><li>Requiere examen médico: </li></ul><ul><ul><li>Examen pélvico </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición y tamaño </li></ul></ul><ul><li>El método inicia y retira personal capacitado. </li></ul><ul><li>Incomodidad para controlar los hilos ( algunas) </li></ul><ul><li>No útil en malformaciones uterinas ( U. bidelfo) </li></ul>
  49. 57. Consejería <ul><li>Explicar los beneficios ,riesgos y efectos secundarios del método. </li></ul><ul><li>Ayudar en decisión ,dando alternativas. </li></ul><ul><li>El único que el Ministerio de Salud dispone es la T de Cobre 380-A que tiene una duración de 10 años. </li></ul>
  50. 58. ¿Quiénes no pueden usar DIU? (clase 4 de la OMS) <ul><li>Embarazo o sospecha (m. barrera) </li></ul><ul><li>Sangrado vaginal en 3 últimos meses </li></ul><ul><li>Puérperas después de 48 h y menos de 4 semanas ( m. barrera) </li></ul><ul><li>Infección postparto </li></ul><ul><li>ETS, EPI en los 3 últimos meses ( m. barrera) </li></ul><ul><li>Más de una pareja sexual (ambos) </li></ul><ul><li>Cáncer o TBC genital </li></ul><ul><li>Malformaciones uterinas ( u. doble, bicorne </li></ul><ul><li>Tenga flujo purulento agudo (parecido al pus) </li></ul><ul><li>Tenga un trofoblastoma maligno </li></ul><ul><li>Tenga una infección activa del tracto genital (p. ej., vaginitis, cervicitis) </li></ul>
  51. 59. DIU: ¿Quién puede necesitar orientación adicional? <ul><li>Una mujer que tenga los siguientes problemas: </li></ul><ul><ul><li>Estenosis cervical </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia (hemoglobina < 9 g/dl o hematócrito < 27) </li></ul></ul><ul><ul><li>Períodos menstruales dolorosos </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección vaginal sencilla (candidiasis o vaginosis bacteriana) sin cervicitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiopatía valvular sintomática </li></ul></ul>
  52. 60. ¿Cuáles son las contraindicaciones actuales de los DIU? <ul><li>Relacionadas con la paridad </li></ul><ul><li>— La nuliparidad no es una contraindicación. Evidencia de nivel II-2. </li></ul><ul><li>— El uso de DIU, por sí mismo, no afecta la fertilidad posterior. </li></ul><ul><li>— El antecedente de ectópico no contraindica el uso de DIU. </li></ul><ul><li>— Riesgo absoluto de ectópico bajo, pero Ò RR </li></ul><ul><li>— Antecedente de ectópico y DIU no asociado a: </li></ul><ul><li>↓ fertilidad posterior o ↑ recurrencia de ectópico. </li></ul><ul><li>— No está contraindicada la inserción post-parto inmediata, salvo infección puerperal. </li></ul><ul><li>— Ventajas de la inserción antes de la involución uterina completa menores que los riesgos: </li></ul><ul><li>↑ tasa de expulsiones y perforaciones </li></ul><ul><li>↓ eficacia </li></ul>
  53. 61. <ul><li>— La inserción a partir de la 4ª semana tiene eficacia equiparable a otro período. </li></ul><ul><li>— Se puede insertar DIU inmediatamente tras aborto de primer trimestre, espontáneo o inducido, excepto aborto </li></ul><ul><li>séptico. </li></ul><ul><li>Relacionadas con EIP y ETS </li></ul><ul><li>— La EIP activa es una contraindicación absoluta para la </li></ul><ul><li>inserción de un DIU. </li></ul><ul><li>— El antecedente de EIP, en ausencia de gérmenespatógenos en el tracto genital, no contraindica el uso de DIU. </li></ul><ul><li>— El DIU no protege de las ETS. </li></ul><ul><li>— La ETS actual contraindica la inserción de un DIU. </li></ul>
  54. 62. <ul><li>Relacionadas con la inserción </li></ul><ul><li>— Embarazo confirmado o sospecha del mismo. </li></ul><ul><li>— Portadora de DIU. </li></ul><ul><li>Medicina Nuclear y Oncología </li></ul><ul><li>— Hemorragia genital sin filiar. </li></ul><ul><li>— Infecciones genitales agudas hasta resolución. </li></ul><ul><li>— Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congénitas o adquiridas. </li></ul><ul><li>— Neoplasia genital (excluido cáncer de mama). </li></ul><ul><li>— Endometritis post-parto o post-aborto. </li></ul><ul><li>— No son contraindicaciones para el DIU-LNG: Enfermedad de Wilson, coagulopatías, anemia... </li></ul>
  55. 63. Elegibibilidad <ul><li>No contraindicaciones </li></ul><ul><li>Fumadoras </li></ul><ul><li>Cáncer de mama </li></ul><ul><li>Aborto espontáneo y reciente sin riesgo de infección </li></ul><ul><li>Toman medicinas </li></ul><ul><li>Obesas o delgadas </li></ul><ul><li>Lactando </li></ul><ul><li>Hipertensión </li></ul><ul><li>Várices </li></ul><ul><li>Cardiopatías (antibióticos previam.) </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Epilepsia </li></ul>
  56. 64. ¿Quién puede usar el DIU? <ul><li>Una mujer en edad o paridad reproductiva que: </li></ul><ul><ul><li>Desee un método anticonceptivo altamente eficaz y de largo plazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Esté lactando </li></ul></ul><ul><ul><li>Esté en el posparto y no esté lactando </li></ul></ul><ul><ul><li>Esté en el postaborto </li></ul></ul><ul><ul><li>No corra riesgo elevado de contraer ETS </li></ul></ul><ul><ul><li>No pueda acordarse de tomar una píldora todos los días </li></ul></ul><ul><ul><li>Prefiera no usar métodos hormonales o no deba usarlos </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesite anticoncepción de emergencia </li></ul></ul>
  57. 65. <ul><li>La O.M.S. Ha establecido 4 categorías de criterios médicos de elegibilidad para el uso de un método anticonceptivo: </li></ul><ul><li>I: no hay restricción alguna para su empleo </li></ul><ul><li>II: puede utilizarse (ventajas exceden riesgos) </li></ul><ul><li>III: puede usarse solo bajo supervisión médica (el riesgo excede el beneficio) </li></ul><ul><li>IV:No debe emplearse (riesgo inaceptable) </li></ul>
  58. 66. <ul><li>En el caso del DIU medicado con Cu se ha establecido la siguiente categorización : </li></ul><ul><li>Embarazo: IV - contraindicado </li></ul><ul><li>< 19 años, nuligrávida, menos de 6 semanas de puerperio: II – (beneficio > riesgo) </li></ul><ul><li>Toda otra condición:: I –– sin restricciones </li></ul>
  59. 67. Momento de inicio <ul><li>Cualquier momento del ciclo menstual (excluir embarazo ) </li></ul><ul><li>Menstruación: </li></ul><ul><ul><li>Seguridad de no embarazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Más fácil </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos dolor </li></ul></ul><ul><li>Postparto: </li></ul><ul><ul><li>En las primeras 48 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Después de 4 semanas </li></ul></ul><ul><li>Post aborto: </li></ul><ul><ul><li>Inmediatamente si no hay signos de infección </li></ul></ul><ul><ul><li>En infección después de 3 meses </li></ul></ul><ul><li>Transcesárea </li></ul><ul><li>Cambio de método </li></ul><ul><ul><li>Inmediatamente . </li></ul></ul><ul><ul><li>Cualquier momento </li></ul></ul>
  60. 68. Inserción de DIU <ul><li>Personal capacitado en inserción y remoción </li></ul><ul><ul><li>Examen pélvico cuidadoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevención de infecciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Preesterilizado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Envoltura individual </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Técnica “sin tocar” </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colocar en el aplicador dentro de la envoltura </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asepsia de vagina y cuello uterino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No tocar las paredes vaginales con el histerómetro ni con el aplicador </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pasar el histerómetro y aplicador una sala vez </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Observar si tiene molestias durante y después del procedimiento (mareo o dolor) </li></ul></ul></ul>
  61. 77. (1) Sujete el émbolo
  62. 78. DIU postparto <ul><li>Capacitación especial en su inserción </li></ul><ul><li>Técnica apropiada – reduce riesgo de expulsión </li></ul><ul><li>Después del parto </li></ul><ul><ul><li>Vaginal </li></ul></ul><ul><ul><li>cesárea </li></ul></ul>
  63. 79. DIU: inserción posplacentaria inmediata <ul><li>Capacitación especial para los/las profesionales de salud </li></ul><ul><li>Orientación prenatal para las usuarias </li></ul><ul><li>Ningún riesgo adicional de infección, sangrado o perforación </li></ul><ul><li>Conveniente para la usuaria </li></ul><ul><li>Rentable </li></ul>
  64. 80. DIU posplacentario inmediato: tasas de expulsión espontánea Fuente : Theiry, Van Kets y Van der Pas 1985.
  65. 82. Retiro del DIU <ul><li>Razones: </li></ul><ul><ul><li>Solicitud de la usuaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto secundario y solicitud de usuaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Razones médicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Embarazo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EPI </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perforación uterina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Expulsión parcial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HUA, dolor intenso </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Concluido el tiempo de vida útil </li></ul></ul><ul><ul><li>Un año de la menopausia </li></ul></ul>
  66. 83. Remoción del DIU <ul><li>Momento: </li></ul><ul><ul><li>Cualquier día del ciclo menstrual </li></ul></ul><ul><ul><li>Menstruación </li></ul></ul><ul><li>Pasos para prevención infecciones </li></ul><ul><li>Tirar de los hilos, lentamente </li></ul><ul><li>Si no se visualizan los hilos: </li></ul><ul><ul><li>Examen pélvico </li></ul></ul><ul><ul><li>Verificar su presencia ( Rx, ecografía) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo paracervical </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación cervical / extracción </li></ul></ul>
  67. 85. Control y seguimiento <ul><li>Después de su menstruación </li></ul><ul><ul><li>Buscar complicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Expulsión </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Examen pélvico </li></ul></ul><ul><ul><li>Visualización de los hilos </li></ul></ul><ul><li>Verificar que la usuaria sepa: </li></ul><ul><ul><li>Tipo de DIU, tiempo de vida / registro escrito/ </li></ul></ul><ul><ul><li>El tiempo que debe cambiarlo </li></ul></ul><ul><ul><li>Comunicar cualquier molestia o duda </li></ul></ul>
  68. 86. ¿La usuaria puede verificar el DIU ? <ul><li>Palpando los hilos después de la menstruación </li></ul><ul><ul><li>Lavarse las manos antes y después </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición de cuclillas </li></ul></ul><ul><ul><li>Introducir dos dedos en la vagina hasta tocar los hilos </li></ul></ul><ul><li>Si no se palpan los hilos: </li></ul><ul><ul><li>Expulsión inadvertida </li></ul></ul><ul><ul><li>Hilos en la cavidad uterina </li></ul></ul><ul><ul><li>Perforación uterina </li></ul></ul>
  69. 88. ¿Qué controles son necesarios en una portadora de un DIU? <ul><li>Actuación ante complicaciones </li></ul><ul><li>— Inserción: dolor/reacción vagal: disponer AINE , atropina </li></ul><ul><li>— Prevenir perforación: inserción cuidadosa </li></ul><ul><li>— Embarazo: establecer intra-extrauterina </li></ul><ul><li>— Embarazo intrauterino: valorar deseo gestacional, Intentar retirar DIU, 50% riesgo aborto, no malformaciones ni prematuridad </li></ul><ul><li>— Ectópico: resolver, y valorar retirada de DIU </li></ul><ul><li>— Descenso: parcial o totalmente en canal cervical </li></ul><ul><li>— Expulsión: DIU fuera de cavidad intrauterina </li></ul>
  70. 89. DIU: efectos secundarios comunes <ul><li>Liberadores de cobre: </li></ul><ul><ul><li>Sangrado menstrual más intenso </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado vaginal irregular o intenso </li></ul></ul><ul><ul><li>Cólicos entre reglas </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento en el dolor o los cólicos menstruales </li></ul></ul><ul><ul><li>Flujo vaginal </li></ul></ul><ul><li>Liberadores de progestina: </li></ul><ul><ul><li>Amenorrea o sangrado/manchas menstruales leves </li></ul></ul>
  71. 90. DIU: otros problemas posibles <ul><li>Falta de hilos </li></ul><ul><li>Cierto aumento en el riesgo de infección pélvica (hasta 20 días después de la inserción) </li></ul><ul><li>Perforación del útero (rara) </li></ul><ul><li>Expulsión espontánea </li></ul><ul><li>Embarazo ectópico </li></ul><ul><li>Aborto espontáneo </li></ul><ul><li>La pareja se queja de sentir los hilos </li></ul>
  72. 91. Complicaciones <ul><li>ETS </li></ul><ul><ul><li>Retire DIU </li></ul></ul><ul><ul><li>Trate la ETS </li></ul></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><ul><li>< o = 12 semanas – hilos visibles </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extraer el DIU </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Explicar el riesgo de aborto </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>> 12 semanas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Explicar del riesgo de infección </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo de aborto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necesidad de control estrecho del embarazo </li></ul></ul></ul>
  73. 92. Complicaciones ( cont ) <ul><li>Embarazo ectópico. </li></ul><ul><li>Perforación uterina </li></ul><ul><li>Hemorragia anormal </li></ul><ul><li>Dolor persistente </li></ul>
  74. 93. Tipos de perforación por DIU. A: parcial. B: total. C: cervical.
  75. 94. Tipos de expulsión parcial. A: el DIU queda en el cuello uterino. B: el DIU queda en la vagina

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