Diagnostico Por Imagenes I

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resumen de diagnostico por imagenes en ginecologia

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Diagnostico Por Imagenes I

  1. 1. DIAGNOSTICO POR IMAGENES I DR FELIX CAMPOS ALCALA UNH MAYO 2009
  2. 2. ULTRASONIDO
  3. 3. HISTORIA DEL ULTRASONIDO Francia 1880 Los hermanos CURIE, descubren una propiedad de Los cristales de cuarzo a los que llamaron: PIEZO ELECTRICIDAD
  4. 4. A PRINCIPIOS DEL SIGLO XX EN FRANCIA UTILIZARON CRISTALES DE CUARZO , CON EL OBJETO DE ENCONTRAR CUERPOS SUMERGIDOS. FUE USADO POR PRIMERA VEZ LUEGO EL HUNDIMENTO DEL TITANIC EN 1912. PRIMERA GUERRA MUNDIAL GOBIERNO FRANCES COMISIONO AL FISICO LANGENVIN. , PARA FABRICAR UN DISPOSITIVO CAPAZ DE LOCALIZAR LOS SUBMARINOS ENEMIGOS. SE FORMO EL COMITÉ ASDIC ( ANTISUBMARINE DETECTION AND INVESTIGATION COMITÉ). CREADO POR FRANCIA Y GRAN BRETAÑA. TECNICA DEL SONAR ( SOUND NAVIGATION AND RANDING) FINALIZADA LA CONTIENDA SE LE ENCONTRO GRAN CANTIDAD DE USOS EN OTRAS RAMAS NAVEGACION, OCEONOGRAFIA E INDUSTRIA.
  5. 5. REFERENCIAS HISTORICAS <ul><li>1912, el inglés Richardson propone el uso de ecos ultrasónicos para detección de icebergs. </li></ul><ul><li>1917, Paul Langevin adopta fenómeno piezo-electrico. </li></ul><ul><li>1943, Dussik pone en manifiesto el sistema ventricular cerebral. </li></ul><ul><li>1952, Hewry realiza las primeras ecografías bidimensionales. </li></ul>
  6. 6. REFERENCIAS HISTORICAS <ul><li>1955, Hertz y Esler sientan las bases de la eco cardiografía. </li></ul><ul><li>1958 EL ESCOCES IAN DONALD EN INGLATERRA FUE QUIEN USO ESTE METODO POR PRIMERA VEZ EN OBSTETRICIA. </li></ul><ul><li>1969, se realiza en Viena el I congreso mundial de diagnostico por ultrasonido en medicina. </li></ul><ul><li>1976, aparecen los aparatos en escala de grises. </li></ul>
  7. 8. IMÁGENES TEMPRANAS MODO B Y A EN MEDICION DE DBP Modo B Modo A
  8. 9. MODO B SIN Y CON ESCALA DE GRISES 1960 1970
  9. 13. BRAZO CIRCULAR ROTOR
  10. 14. PRIMERAS IMÁGENES EN TIEMPO REAL
  11. 15. PRIMER TRANSDUCTOR TRANSVAGINAL
  12. 16. RAM HISTORIA En la actualidad el impulso tecnológico es abundante e inimaginable con gran creatividad y que gracias a la inocuidad y fiabilidad del examen ultrasonográfico, cada vez hay Ecógrafos mas competitivos.
  13. 17. EL DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO <ul><li>“ Primero ciencia, después arte y juicio siempre “ </li></ul><ul><li> Ch. Achard </li></ul>
  14. 18. CRISTAL SE LE APLICA PRESION EFECTO INVERSO ES DECIR MECANICA EFECTO PIEZO ELECTRICO INVERSO SE LE APLICA ENERGIA ELECTRICA VIBRA, SE DEFORMA. PRODUCIENDO ENERGIA MECANICA RESPONDE PRODUCIENDO ENERGIA ELECTRICA ESTAS VIBRACIONES SERAN LLAMADAS ONDAS ULTRASONICAS º
  15. 19. BASES FISICAS DEL ULTRASONIDO <ul><li>DEFINICION </li></ul><ul><ul><li>ONDAS DE NATURALEZA MECANICA O VIBRACIONES ACUSTICAS CUYA FRECUENCIA ES SUPERIOR AL LIMITE DE LA AUDICION HUMANA MAYOR DE 20,000 CICLOS POR SEG. </li></ul></ul><ul><li>FRECUENCIA DENOMINACION </li></ul><ul><ul><li>MENORES DE 16 Hz INFRASONIDO </li></ul></ul><ul><ul><li>DE 16 A 20,000 Hz SONIDO AUDIBLE </li></ul></ul><ul><ul><li>DE 20,000 A 10 Hz ULTRASONIDO </li></ul></ul><ul><ul><li>MAYOR DE 10 Hz HIPERSONIDO </li></ul></ul>10 10
  16. 20. LA ONDA ACUSTICA <ul><li>ONDA : FENOMENO DE PROPAGACION DE UN MOVIMIENTO OSCILATORIO A TRAVEZ DEL ESPACIO </li></ul><ul><li>CARACTERISTICAS DE LA ONDA </li></ul><ul><ul><li>Periodo (T) - Longitud de onda (  </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuencia (v=1/T) - Velocidad de propagación (V=  v) </li></ul></ul><ul><ul><li>Amplitud (A) - Pulsación (w=2  v ) </li></ul></ul>
  17. 21. BASES FISICAS DEL ULTRASONIDO <ul><li>NATURALEZA US </li></ul><ul><ul><li>ONDAS LINEALES DE TIPO MECANICO QUE SE PROPAGAN A TRAVEZ DE LA MATERIA POR COMPRESION Y DILATACIONES PERIODICAS DE LOS ATOMOS Y MOLECULAS DEL MEDIO </li></ul></ul><ul><ul><li>EN AUSENCIA DEL MEDIO ( VACIO ) NO HAY PROPAGACION SONORA </li></ul></ul><ul><ul><li>PRODUCIDO EN GENERADORES PIEZOELECTRICOS, MEDIANTE EL EFECTO PIEZOELECTRICO PARA LO CUAL SE USAN SUSTANCIA QUE CONFORMEN CRISTALES DIELECTRICOS </li></ul></ul><ul><ul><li>UN ESFUERZO MECANICO DE PRESION APLICADO PERPENDICULARMENTE SOBRE EL EJE DEL SIMETRIA DEL CRISTAL, PRODUCE UNA POLARIZACION ELECTRICA PROPORCINAL A DICHO ESFUERZO </li></ul></ul>
  18. 22. CONCEPTO PRACTICO <ul><li>LONGITUD DE ONDA </li></ul><ul><ul><li>ES LA DISTANCIA ENTRE LA CRESTA DE PRESION DE UNA ONDA SONORA, ESTA DETERMINA EL LIMITE DE RESOLUCION DEL SISTEMA </li></ul></ul><ul><li>FRECUENCIA </li></ul><ul><ul><li>NUMERO DE CICLOS QUE OCURRE EN UN SEGUDO </li></ul></ul><ul><ul><li>SE EXPRSA EN HERTZ, KILOHERTZ, MEGAHERTZ. </li></ul></ul><ul><ul><li>UN HERTZ (Hz) ES UN CICLO POR SEGUNDO </li></ul></ul><ul><ul><li>GAMA DE FRECUENCIAS USADAS EN ECOGRQAFIA ES 3.5, 5, 7.5, 10, 12…. MHz. </li></ul></ul><ul><ul><li>FRECUENCIA RESOLUCION (    DISPERSION DIFRACCION) </li></ul></ul><ul><ul><li> ATENUACION MENOR PENETRACION </li></ul></ul>
  19. 23. TIPO DE REPRESENTACION DE LA IMAGEN <ul><li>MODO A </li></ul><ul><ul><li>LOS ECOS SE REPRESENTAN EN UN SISTEMA DE COORDENADAS. EN LA ORDENADA SE REPRESENTA LA AMPLITUD DEL ECO Y EN LA ABSCISAS LA PROFUNDIDAD DE LA ESTRUCTURA </li></ul></ul><ul><li>MODO M </li></ul><ul><ul><li>VARIEDAD DEL MODO B , ANALIZA EL MOVIMIENTO EN FUNCION DE TIEMPO EMPLEANDO UNA PANTALLA CON BARRIDO </li></ul></ul><ul><li>MODO B </li></ul><ul><ul><li>REPRESENTADA POR PUNTOS BRILLANTES EN DOS DIMENSIONES </li></ul></ul>
  20. 24. TIPOS DE REPRESENTACION DE LA IMAGEN <ul><li>MODO B ESTATICO </li></ul><ul><ul><li>OBTENCION DE IMAGEN POR BARRIDO MANULA </li></ul></ul><ul><ul><li>EMPLEA ENTRE 15 A 20 SEG. </li></ul></ul><ul><ul><li>QUEDA FIJO EN UNA PANTALLA HASTA QUE EL OPERADOR LA BORRE </li></ul></ul><ul><li>MODO B DINAMICO </li></ul><ul><ul><li>SUCECION DE IMÁGENES RAPIDA ( 15 A 40 IMÁGENES POR SEG ) PERSIVIENDOSE EN LA RETINA IMAGEN COMPLETA Y EN MOVIMIENTO </li></ul></ul>
  21. 25. <ul><li>Propiedades e interacciones del U.S. Y el medio </li></ul><ul><li>Frecuencia </li></ul><ul><li>Velocidad de propagación </li></ul><ul><li>Impedancia acústica </li></ul><ul><li>Longitud de onda </li></ul><ul><li>Intensidad </li></ul><ul><li>Divergencia </li></ul><ul><li>Reflexión y Reflectancia </li></ul><ul><li>Refracción </li></ul><ul><li>Difracción </li></ul><ul><li>Absorción </li></ul><ul><li>Atenuación </li></ul><ul><li>Resolución </li></ul>RAM FISICA DEL ULTRASONIDO
  22. 26. FRECUENCIA <ul><li>Numero de ciclos que ocurren en un segundo </li></ul><ul><li>Unidad de medida : un Hertz (Hz) = un ciclo por segundo </li></ul><ul><li>Un MHz = 1´000,000 de Hz (mínimo ideal para el diagnostico en medicina). </li></ul><ul><li>15 MHz (máximo ideal para el diagnostico en medicina) </li></ul>RAM
  23. 27. RAM FRECUENCIA: 3.5 MHz
  24. 28. RAM FRECUENCIA: 5.0 MHz (TV)
  25. 29. RAM FRECUENCIA: 7.5 MHz
  26. 30. VELOCIDAD DE PROPAGACION <ul><li>Distancia recorrida por el haz de sonido en un tiempo dado. </li></ul><ul><li>Expresión en m/s. </li></ul><ul><li>Es proporcional a la densidad del medio ,a > densidad > velocidad de propagación. </li></ul><ul><li>Es inversamente proporcional a la elasticidad del medio, a > elasticidad <velocidad de propagación. </li></ul><ul><li>Hueso 3,360 m/s. </li></ul><ul><li>Liquido 1,540 m/s. </li></ul><ul><li>Gas 340 m/s. </li></ul><ul><li>El cuerpo humano se comporta como medio liquido. </li></ul><ul><li>Independiente de la frecuencia. </li></ul>RAM
  27. 31. RAM VELOCIDAD DE PROPAGACION Velocidad del Sonido Impedancia Acústica ( Z = PV ) <ul><li>Aire : 331 m/s </li></ul><ul><li>Partes Blandas : 1540 m/s </li></ul><ul><ul><li>Grasa </li></ul></ul><ul><ul><li>Agua </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangre </li></ul></ul><ul><ul><li>Hígado </li></ul></ul><ul><ul><li>Músculo </li></ul></ul><ul><li>Hueso : 4,080 m/s </li></ul>0,0004 1,38 1,48 1,61 1,65 1,7 7,8
  28. 32. RAM VELOCIDAD DE PROPAGACION <ul><li>Conocida la velocidad del ultrasonido y el tiempo que tardan en volver los ecos originados en los tejidos se pueden calcular la profundidad de su origen. </li></ul><ul><li>En Abdomen se usa traductores con una frecuencia estándar considerando su velocidad media de 1540 m/s </li></ul>
  29. 33. RAM VELOCIDAD DE PROPAGACION: 3.5 MHz
  30. 34. RAM VELOCIDAD DE PROPAGACION: 3.5MHz
  31. 35. LONGITUD DE ONDA <ul><li>L = V/F; L = Longitud de onda </li></ul><ul><li>V = Velocidad en m/s </li></ul><ul><li>F = Frecuencia en ciclos/s </li></ul><ul><li>Para cada frecuencia hay una longitud de onda. </li></ul><ul><li>Teniendo en cuenta la velocidad media del sonido del cuerpo humano de 1540 m/s: 1 MHz = 1.54 mm, 2MHz = 0.77 mm, 5 MHz = 0.31 mm, 10 MHz = 0.15 mm. </li></ul><ul><li>Distancia entre crestas de presión de la onda </li></ul><ul><li>Determina el limite de resolución de un sistema </li></ul><ul><li>A > longitud de onda < resolución </li></ul>RAM
  32. 36. GLOSARIO DE TERMINOS RAM
  33. 37. <ul><li>ANECOGENICO o ANECOICO : sin ecos o exento de ecos. Ejemplo: orina, bilis. </li></ul><ul><li>ARTEFACTO : imagen que aparece en ultrasonido y que no corresponde ni representa a una estructura anatómica, Ejemplo: la reberverancia. </li></ul><ul><li>ATENUACION: disminución de la intensidad de las ondas de ultrasonido cuando pasan a través de tejidos,se produce por absorción, reflexión, refracción y dispersión del haz. </li></ul>RAM
  34. 39. <ul><li>DISPERSION: reflexión y refracción simultanea. </li></ul><ul><li>ECOS INTERNOS: reflexiones ultrasónicas procedentes de tejidos de diferente densidad en el interior de un órgano, Ejemplo: absceso, calculo dentro de la vesícula biliar. </li></ul><ul><li>EFECTO DOPPLER: cambio en la frecuencia de una onda como consecuencia del movimiento relativo entre el observador y la fuente .El cambio de frecuencia es proporcional a la velocidad del movimiento </li></ul>RAM
  35. 40. <ul><li>GANANCIA: amplificación de las ondas de ultrasonido reflejadas por el aparato de ecografía, los ecos de tejidos mas profundos requieren mas amplificación que los provenientes de tejidos mas superficiales. </li></ul><ul><li>HIPERECOGENICO : termino aplicado a tejidos que producen ecos mas brillantes que los tejidos adyacentes, Ejemplo: hueso, cálculos, paredes de la v.biliar,grasa perirenal. </li></ul>RAM
  36. 41. <ul><li>HIPOECOGENICO: termino aplicado a tejidos que producen ecos mas apagados que los tejidos adyacentes. Ejemplo: algunos tumores y líquidos. </li></ul><ul><li>CORTE LONGITUDINAL: imagen obtenida en sentido vertical a lo largo del eje principal del cuerpo. </li></ul><ul><li>CORTE TRANSVERSAL: imagen ultrasónica tomada en ángulo recto al eje principal del cuerpo.Puede tener inclinación cefálica o caudal. </li></ul>RAM
  37. 43. <ul><li>IMPEDANCIA ACUSTICA: resistencia ofrecida por los tejidos al movimiento de partículas causado por las ondas ultrasónicas, Ejemplo: </li></ul><ul><li>El gas - alta impedancia,por eso es mal conductor del sonido. </li></ul><ul><li>El liquido - baja impedancia,-buen conductor del sonido. </li></ul>RAM
  38. 44. <ul><li>SOMBRA ACUSTICA : disminución de ecogenicidad en los tejidos situados por detrás de una estructura que atenúa considerablemente la onda de ultrasonido, Ejemplo: quiste dermoide, calcificación de próstata, mioma calcificado </li></ul>RAM
  39. 45. <ul><li>REFUERZO ACUSTICO: aumento de ecogenicidad de los tejidos situados por detrás de una estructura que no atenúa las ondas de ultrasonido. Ejemplo: quiste vejiga urinaria. </li></ul><ul><li>REBERVERANCIA: reflexión de ida y vuelta de las ondas de ultrasonido entre dos superficies fuertemente reflectantes. </li></ul>RAM
  40. 48. COMPONENTES BASICOS DE UN ECOGRAFO <ul><li>Transductor o sonda </li></ul><ul><li>Sistema analizador amplificador (GENERADOR – PROCESADOR) </li></ul><ul><li>Sistema de visualización </li></ul><ul><li>Tablero de teclado (panel de control ) </li></ul>
  41. 49. SISTEMA ANALIZADOR AMPLIFICADOR <ul><li>TIENE TRES FUNCIONES FUNDAMENTALES: </li></ul><ul><li>PRODUCIR EL IMPULSO ELECTRICO QUE SERA APLICADO A LOS CRISTALES PARA PRODUCIR EL ULTRASONIDO </li></ul><ul><li>RECIBIR LA SEÑAL ELECTRICA PRODUCIDA EN EL TRANSDUCTOR, AMPLIFICARLA Y TRATARLA </li></ul><ul><li>ENVIAR LA SEÑAL YA TRATADA HACIA EL SISTEMA DE VISUALIZACION </li></ul>
  42. 50. EL TRANDUCTOR O SONDA <ul><li>POSEE UN GENERADOR PIEZOLECTRICO </li></ul><ul><li>EL MISMO TRANSDUCTOR EMITE US Y RECIBE LOS ECOS DEL MEDIO </li></ul><ul><li>EL CRISTAL PIEZOELECTRICO ES EXCITADO MEDIANTE UNA TENSION ELECTRICA DE ALTA FRECUENCIA DEL ORDEN DE 300 A 700 VOLTIOS </li></ul>
  43. 51. EL TRANSDUCTOR O SONDA <ul><li>LA EMISION DE ONDA US OCUPA EL 0.1% DEL CICLO Y EL 99.9% DEL TIEMPO RESTANTE EL GENERADOR ESTARA EN DISPOSICION DE RECIBIR INFORMACION </li></ul><ul><li>EN EL CASO DE LOS SISTEMAS DINAMICOS LAS IMÁGENES SE OBTIENEN MEDIANTE UN PROCEDIMIENTO DE BARRIDO AUTOMATICO, CON UNA FRECUENCIA DE 15 A 40 IMÁGENES POR SEGUNDO </li></ul>
  44. 52. TIPO DE TRANSDUCTORES
  45. 53. TRANSDUCTORES USADOS EN NUESTRO DEPARTAMENTO <ul><li>LINEAL </li></ul><ul><li>SECTORIAL </li></ul><ul><li>CONVEXO </li></ul><ul><li>TRANSVAGINAL </li></ul>
  46. 54. LINEALES: PROPORCIONAN UN FORMATO DE IMAGEN RECTANGULAR SE USAN PARA EL ESTUDIO DE ESTRUCTURAS MÁS SUPERFICIALES COMO: MÚSCULOS, TENDONES, MAMA, TIROIDES, ESCROTO, VASOS SUPERFICIALES, ETC. AL USARSE PARA LA EXPLORACIÓN DE ESTRUCTURAS MÁS SUPERFICIALES LAS FRECUENCIAS DE TRABAJO SUELEN SER ENTRE 7.5 Y 13 MHZ, AUNQUE EXISTEN HASTA 20 MHZ. <ul><li>  </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  47. 55. Velocidades de ondas sonoras en los medios <ul><li>MATERIAL VELOCIDAD </li></ul><ul><li>AIRE 331 m/seg. </li></ul><ul><li>GRASA 1450 m/seg. </li></ul><ul><li>MUSCULO 1495 m/seg. </li></ul><ul><li>TEJIDO BLANDO 1540 m/seg. </li></ul><ul><li>HUESO 4080 m/seg. </li></ul>
  48. 58. <ul><li>La salida de poder debe ser adecuada para cada </li></ul><ul><li>examen, “debe ser lo mínimo necesario” </li></ul><ul><li>El modo B el el más bajo en poder e intensidad. </li></ul><ul><li>El modo M y el Doppler color pueden causar más </li></ul><ul><li>calor en el sitio de insonación. </li></ul><ul><li>La intensidad (y alza de temperatura) es dependiente </li></ul><ul><li>del : </li></ul><ul><li>Poder de salida </li></ul><ul><li>Profundidad del examen </li></ul><ul><li>Modo usado (doppler color. Doppler espectral) </li></ul><ul><li>Foco. </li></ul><ul><li>PRF color (escala) </li></ul>EL EXAMEN OBSTETRICO SEGURO
  49. 59. HISTEROSALPINGOGRAFIA <ul><li>Consiste en el examen radiológico de la cavidad uterina y las trompas, para lo cual se emplea una sustancia de contraste opaca para los rayos X, que se le inyecta a la paciente a través del cuello uterino mediante una cánula cervical especial, ajustable al cuello por un tapón de goma o aspiración. </li></ul>
  50. 60. <ul><li>La histerosalpingografía, al igual que la insuflación tubaria, ocupa un lugar importante entre las pruebas diagnósticas de permeabilidad tubaria, además de emplearse para identificar malformaciones y sinequias uterinas, así como para diagnosticar pólipos. El uso de esta técnica puede presentar complicaciones tales como rotura del útero y de las trompas, infección peritoneal, embolia grasa, interrupción de embarazo y arrastre de células neoplásicas hacia la cavidad peritoneal. </li></ul>
  51. 61. <ul><li>La complicación mas frecuente es la infección pélvica se protocoliza dar tratamiento profiláctico un dia antes del procedimiento hasta dos días después del mismo con doxicliclina 100 mg/12 h </li></ul><ul><li>Otras complicaciones: reacción vasovagal fenómenos embolicos, formación de granuloma por agentes de contrastes oleosos </li></ul>
  52. 62. Técnica <ul><li>Antes de efectuar una histerosalpingografía se debe descartar toda causa que contraindique maniobras intrauterinas. </li></ul><ul><li>El procedimiento se debe realizar en la primera fase del ciclo, entre el fin de la menstruación y el l2vo día del ciclo, la realización en la fase luteínica expone a embarazo y da imágenes de mala calidad. </li></ul>
  53. 63. <ul><li>Usado principalmente en la evaluación de la esterilidad, un promedio la HSG es efectuado en 10 minutos, involucra aproximadamente 90 segundos de tiempo de fluoroscopia, y tiene una exposición de radiación a los ovarios de 1 a 2 rads. </li></ul><ul><li>Antes de realizar HSG se puede indicar AINES 30 min antes </li></ul>
  54. 64. <ul><li>El instrumental que se utiliza consiste en una cánula tipo Rubinnstein con oliva de goma para la inyección del medio de contraste y una pinza de Pozzi para fijar el cervix. Otra alternativa es utilizar en reemplazo de la cánula metálica y rígida una sonda blanda provista en su extremo de una ventosa para fijar el cuello, es un procedimiento menos doloroso pero que requiere una adaptación perfecta de la ventosa al cuello que no siempre se logra. El especulo debe ser en lo posible radio transparente. </li></ul>
  55. 65. <ul><li>El equipo radiológico debe contar con un intensificador de imagen que disminuye la radiación recibida por la paciente y permite la toma de radiografías al acecho </li></ul><ul><li>El medio de contraste puede ser: a) un medio liposoluble ultrafluido cuya composición es: Adormidera, Acidos grasos y ésteres etílicos yodados del aceite a 48% p/v, o sea 38% p/p de yodo combinado. (Lipodol Ultrafluido), b) un medio hidrosoluble que contiene loxitalamato de meglumina 55% + Povidona (Telebrix Histero) el más usado actualmente por generar menor respuesta inflamatoria tuboperitoneal </li></ul>
  56. 66. <ul><li>Etapas del procedimiento </li></ul><ul><li>Evacuar la vejiga. </li></ul><ul><li>Rx de control sin preparación para descartar opacidades. </li></ul><ul><li>Colocación del especulo, limpieza del cuello y la vagina, luego se inserta la cánula adecuadamente purgada. </li></ul><ul><li>Inyección del medio de contraste (promedio 3 a 4 ml, para evitar espasmo tubario) bajo control con el intensificador de imagen, para una adecuada visión es necesario la tracción del cuello hacia fuera. En este tiempo el ginecólogo debe estudiar las características no tan solo anatómicas sino dinámicas del útero y las trompas. Se debe efectuar radiografías seriadas para graficar los hallazgos. </li></ul>
  57. 67. <ul><li>Una vez conseguido el llenado del útero, las trompas y el paso a cavidad peritoneal del medio de contraste, o en su defecto haber constatado problemas que lo dificulten, se retira el instrumental. </li></ul><ul><li>Prueba de Cotte. Dentro de los 15 minutos de haber retirado el instrumental se obtiene una placa directa de control para determinar si el liquido derramado en el peritoneo se batió adecuadamente con las asa intestinales, que es un signo de normalidad del peritoneo. </li></ul>
  58. 68. <ul><li>En general solo se requieren tres vistas en una HSG: </li></ul><ul><li>Una placa antes de la inyección de sustancia de contraste </li></ul><ul><li>Una segunda placa que muestre el relleno de la cavidad uterina </li></ul><ul><li>Una tercera placa que demuestre el derrame o pasaje de la sustancia de contraste por las trompas a la cavidad peritoneal </li></ul>
  59. 69. <ul><li>La cavidad endometrial es usualmente triangular a veces en forma de T en su proyección antero posterior. en su vista lateral es oblonga .El contorno del endometrio es usualmente suave y en ocasiones aparecen defectos de relleno tipo pólipo </li></ul>
  60. 75. CONTRAINDICACIONES <ul><li>Infección pélvica aguda </li></ul><ul><li>Sangrado uterino activo </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Alergia al iodo </li></ul>
  61. 81. HISTEROSCOPIA
  62. 82. HISTORIA <ul><li>El primer hísteroscopio fue diseñado por Désormeaux en 1865, utilizando como fuente de luz una vela, posteriormente se fueron desarrollando equipos y normas para la distensión de la cavidad uterina que permitieron una buena visualización y la realización de procedimientos quirúrgicos. En 1972, Neuwirth publica los primeros trabajos de histeroscopía operatoria y en 1981 Hamou presenta un histeroscopio rígido de gran calidad, que facilitó la amplia difusión actual de esta técnica. </li></ul>
  63. 83. <ul><li>La histeroscopia es la visualización de la cavidad uterina a través de un instrumento de fibra óptica que se denomina histeroscopio, el cual se introduce por el orificio del cuello uterino. Para inspeccionar el interior de la cavidad uterina, ésta es inflada con una solución salina o dextran y dióxido de carbono. Se debe aplicar la sedación endovenosa a la paciente y bloqueo paracervical o anestesia endovenosa, debido a la probabilidad de prolongación y manipulación del tiempo operatorio . </li></ul>
  64. 85. <ul><li>Las aplicaciones de la histeroscopia pueden ser las siguientes: </li></ul><ul><li>1. Visualizar y diagnosticar cualquier anormalidad dentro de la cavidad uterina. </li></ul><ul><li>2. Valoración del tipo de sangramiento que aqueja a la paciente. </li></ul><ul><li>3. Resección de sinequias y septum de la cavidad uterina. </li></ul><ul><li>4. Remover pólipos y DIU. </li></ul><ul><li>5. Resección de miomas submucosos. </li></ul><ul><li>6. Ablación del endometrio. </li></ul>
  65. 86. Técnica <ul><li>La histeroscopía diagnóstica puede ser realizada en consultorio sin necesidad de anestesia, mediante un histeroscopio de 2,7 mm de diámetro. Cuando se utiliza un histeroscopio de 4 mm de diámetro se aplica previamente anestesia local en el cervix. Se debe contar además con un adecuado sistema de iluminación y de distensión de la cavidad uterina. </li></ul><ul><li>En caso de efectuar un procedimiento operatorio es imprescindible contar con un sistema de video, el cual se conecta a la óptica. </li></ul>
  66. 93. <ul><li>Para una correcta visualización de la cavidad uterina, la misma previamente debe ser distendida ya sea con un medio gaseoso como el CO2 o con un medio liquido, para lo cual se puede utilizar glicina, dextrano o solución fisiológica, esta ultima tiene la desventaja de ser miscible con la sangre de manera que en caso de sangrado la visión se enturbia. </li></ul><ul><li>La histeroscopía operatoria siempre se realiza en quirófano y bajo anestesia general, para su realización es necesario colocar una vaina operatoria de 8 a 10 mm de diámetro que obviamente requiere previa dilatación del cuello, a través de esta vaina se coloca un histeroscopio de 4 mm y los instrumentos quirúrgicos. En estos caso la distensión de la cavidad uterina se debe hacer con glicina. </li></ul>
  67. 94. <ul><li>El histeroscopio podrá ser manipulado por los médicos entrenados en el uso de este instrumento. </li></ul><ul><li>En ocasiones se utiliza el histeroscopio junto con otros procederes quirúrgicos como el curetaje y la laparoscopia. </li></ul><ul><li>Los fallos de la histeroscopia pueden ser por estenosis del cuello uterino, inadecuada distensión de la cavidad o por exceso de secreción del moco. </li></ul>
  68. 96. COMPLICACIONES <ul><li>Las complicaciones más frecuentes son la perforación, el sangramiento y la infección, al igual que un curetaje. </li></ul><ul><li>Las perforaciones casi siempre ocurren en el fondo uterino. </li></ul>
  69. 97. <ul><li>Embolia gaseosa; es una complicación poco frecuente, que ocurre cuando no se usa el equipamiento adecuado para la insuflación del CO2, ya que solo se produce si la presión de insuflación es elevada y el flujo de gas mayor que el aconsejado de 50 ml por minuto. </li></ul><ul><li>Shock anafiláctico; asociado al uso del dextrano, por lo cual su uso ha sido abandonado. </li></ul><ul><li>Hemodilución; El uso de la glicina y de agua destilada expone al paso intravascular de las mismas, generando un cuadro de hiponatremia. </li></ul><ul><li>La histeroscopia operatoria suma a las ya mencionadas complicaciones la posible perforación uterina originadas por maniobras de corte y resección con asa eléctrica </li></ul>
  70. 98. <ul><li>Las indicaciones de este proceder serán fundamentalmente para diagnosticar los sangramientos uterinos con legrado diagnóstico negativo, la extirpación de pólipos, corroborar diagnóstico por biopsia de hiperplasias, así como de miomas submucosos (para extirpar algunos) y para la extracción de DIU </li></ul>
  71. 99. CONTRAINDICACIONES <ul><li>Las contraindicaciones absolutas serán la inflamación pélvica aguda y, sobre todo, los abscesos tuboováricos, la perforación uterina, la alergia a la anestesia, problemas con el equipo para insuflación y la inexperiencia del operador. </li></ul><ul><li>Las contraindicaciones relativas son el sangramiento abundante y el cáncer ginecológico conocido, especialmente el de endometrio, cervical y de ovario. </li></ul>
  72. 100. LAPAROSCOPIA <ul><li>La laparoscopia es una técnica endoscópica transperitoneal que posibilita la visualización excelente de las estructuras pélvicas y permite frecuentemente el diagnóstico de desórdenes ginecológicos y la cirugía pélvica sin laparotomía. Para facilitar la visualización se distiende la cavidad peritoneal con CO2. Los equipos actuales permiten mantener de forma continua la presión y volumen del gas usado para la insuflación. </li></ul>
  73. 101. Historia <ul><li>Abulcasis en el siglo X desarrolló el primer endoscopio, para inspección a del cuello uterino. </li></ul><ul><li>La primera exploración de cavidad abdominal cerrada se le atribuye a George Kelling, quien 1901 publicó su experiencia en un perro, insuflando la cavidad con aire. En 1960 en Alemania el Dr Kurt Semm desarrolló un aparato de insuflación con registro de presión y flujo de gas, además contribuyo al desarrollo del sistema de irrigación, aplicación de sutura con nudo prefabricado, tijera de gancho, morcelador de tejido, y el entrenador para cirugía laparoscópica, en 1964 introdujo luz fría externa al laparoscopio disminuyendo el riesgo de quemadura de vísceras. </li></ul>
  74. 102. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA <ul><li>Permite establecer con certeza el diagnóstico de numerosas patologías tales como endometriosis, enfermedad inflamatoria pelviana, adherencias, embarazo ectópico, etc. Así mismo es de gran valor para la evaluación de la mujer estéril y el dolor pelviano. </li></ul>
  75. 103. LAPAROSCOPIA OPERATORIA <ul><li>Los procedimientos quirúrgicos, mas frecuentes, efectuados mediante video laparoscopia son: </li></ul><ul><li>Tratamiento del embarazo ectópico </li></ul><ul><li>Extirpación de tumores de ovario </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico de la endometriosis </li></ul><ul><li>Adherencias pelvianas y patología de la trompa </li></ul><ul><li>Miomectomía </li></ul><ul><li>Histerectomía (En situaciones favorables, a veces colaborando con un segundo tiempo, vía vaginal) </li></ul><ul><li>Corrección de algunas situaciones de incontinencia de orina </li></ul><ul><li>Estadificación del cáncer ginecológico </li></ul><ul><li>Cirugía coadyuvante en el cáncer genital </li></ul>
  76. 105. Técnica: <ul><li>Una vez anestesiado el paciente, se insufla C02 en la cavidad abdominal para distenderla, mediante una aguja que se inserta a través del ombligo. Luego se efectúa una incisión de aproximadamente 1 cm, también en el ombligo, por la que se inserta un trocar, a través del cual se introduce el laparoscopio Fig. 1 y Fig. 2 </li></ul><ul><li>A esta óptica se une una videocámara que procesa las imágenes y las trasmite a una pantalla de televisión. Guiados por esta magnifica visión y a través otros dos o tres pequeños trocares introducimos las pinzas, tijeras, etc, necesarias para movilizar las viseras o realizar una cirugía </li></ul>
  77. 106. Ventajas de la Laparoscopía <ul><li>El postoperatorio es mucho menos doloroso y por tanto más confortable. La herida es lo que más duele, sobre todo si es grande. En la Cirugía laparoscópica las heridas son de 1-2 cm y muy poco dolorosas. </li></ul><ul><li>La estancia hospitalaria postoperatoria es corta, en general en un día los operados se pueden ir a su casa y continuar allí la convalecencia. </li></ul><ul><li>La reincorporación a la actividad normal, es mucho más precoz y rápida </li></ul>
  78. 107. Desventajas <ul><li>Los equipos; la tecnología en general es cara y precisa reposición y actualización permanente. </li></ul><ul><li>Preparación y entrenamiento de los profesionales; como toda técnica nueva, es necesario su aprendizaje y esto requiere tiempo y esfuerzo. </li></ul>
  79. 108. Riesgos <ul><li>Las complicaciones serias son raras. El riesgo mayor es el daño al intestino o gruesos vasos sanguíneos, que requieren de una inmediata laparotomía. Esta complicación se presenta en el 2 al 4 por 1000 procedimientos. Las lesiones ocurren generalmente durante la inserción de los trocares y en ocasiones como consecuencia de maniobras quirúrgicas. Ciertas condiciones preexistentes aumentan el riesgo de complicaciones, estas incluyen cirugía abdominal previa, sobre todo la cirugía del intestino, la obesidad o la delgadez excesiva, endometriosis severa, etc. </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  80. 109. <ul><li>En adición al equipamiento básico, se pueden emplear otros instrumentos para biopsia, coagulación, aspiración y manipulación que pueden ser pasados a través de cánulas o insertados en la misma. La laparoscopia ha sido ampliamente utilizada en las esterilizaciones quirúrgicas, tanto mediante electrofulguraciones o el uso de bandas de silastic, aros metálicos o clips metálicos. </li></ul>
  81. 110. <ul><li>También se usa para el diagnóstico de infertilidad o endometriosis. Asimismo, es el método ideal para el diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico, sobre todo el no complicado (fig. 5.24). </li></ul><ul><li>Sus mayores ventajas consisten en que se ahorra tiempo, material de sutura, presenta cifras bajas de morbilidad, la convalecencia es más corta y demanda menos recursos humanos en el salón de operaciones. </li></ul>
  82. 112. <ul><li>. </li></ul>
  83. 113. <ul><li>En muchos casos la laparoscopia puede remplazar la laparotomía convencional para el diagnóstico y tratamiento de los problemas ginecológicos. Además, es el proceder del futuro: la cirugía por mínimo acceso, con un costo-beneficio indudable. Las contraindicaciones absolutas para realizar una laparoscopia son obstrucción intestinal y peritonitis generalizada. Las contraindicaciones relativas son afecciones cardíacas y respiratorias severas, cirugía periumbilical previa, choque y cáncer que afecte la pared anterior del abdomen </li></ul>
  84. 114. RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR <ul><li>La RM es un nuevo examen que proporciona imágenes estáticas y dinámicas de alta calidad de todo el cuerpo , sin ningún tipo de riesgo para el paciente. Incorpora los últimos avances de la tecnología sin tener efectos indeseables o nocivos conocidos. </li></ul><ul><li>Esta importante herramienta para el diagnóstico médico está incrementando significativamente la certeza, rapidez y confiabilidad en la evaluación y tratamiento de las enfermedades </li></ul>
  85. 115. <ul><li>La Resonancia Magnética usa imanes de gran campo magnético así como ondas de radio-frecuencia para producir imágenes de las estructuras internas del cuerpo. El estudio monitoriza los cambios de energía de los tejidos cuando reaccionan a fuerzas magnéticas. Un análisis computarizado de estos cambios crea una imagen compuesta de los tejidos. Las imágenes pueden mostrarse en dos o tres dimensiones. </li></ul><ul><li>El paciente es colocado dentro de un campo magnético , que hace que los átomos de hidrógeno de su cuerpo se pongan en una dirección y posición adecuadas para recibir señales de radio-frecuencia del equipo de resonancia magnética. </li></ul><ul><li>Al recibir estas señales de radio el cuerpo responde (resuena) con sus propias señales, las mismas que son procesadas por computadoras que dan lugar a la formación de imágenes. En realidad es su propio cuerpo el que forma la imagen </li></ul>
  86. 116. <ul><li>El paciente es colocado dentro de un campo magnético , que hace que los átomos de hidrógeno de su cuerpo se pongan en una dirección y posición adecuadas para recibir señales de radio-frecuencia del equipo de resonancia magnética. </li></ul><ul><li>Al recibir estas señales de radio el cuerpo responde (resuena) con sus propias señales, las mismas que son procesadas por computadoras que dan lugar a la formación de imágenes. En realidad es su propio cuerpo el que forma la imagen </li></ul>
  87. 117. <ul><li>Con la RM es posible tomar imágenes casi desde cualquier ángulo, mientras que con la tomografía computarizada ( TAC ) se obtienen imágenes de cortes horizontales del cuerpo. La RM produce, además, imágenes más detalladas de los órganos y las diferencias entre los tejidos normales y anormales suelen ser más claras que con el TAC. Por otro lado, no utiliza radiaciones ionizantes (que pueden ser peligrosas), como sí hacen los aparatos de rayos X. </li></ul>

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