Este documento presenta el caso de un paciente de 69 años que fue sometido a una laringuectomía supraglótica y desarrolló complicaciones postoperatorias como infección de la herida quirúrgica. Se sospecha la presencia de una enterobacteria productora de carbapenemasa basada en los cultivos microbiológicos. El experto en microbiología evalúa el caso y cambia el tratamiento antibiótico. Adicionalmente, presenta información general sobre la epidemiología de las enterobacterias productoras de carbapenemasa.

1. Sesión Micro-
Infecciosas
Antonio Iñigo Verd
R4
Microbiología H.U.S.E.

2. ANTECEDENTES PERSONALES
Varón 69 años, NAMC
· Fumador con DTA 120 paq/año. Enolismo importante.
· No HTA, no DM, no DLP.
· Cumple criterios de bronquitis crónica
· Orquitis hace 24 años
· IQx: Vasectomizado.
Tx habitual: Paracetamol, omeprazol 20 mg, enantyum C/8h,
codefferalgan, spiriva por aerochamber, seretide por
aerochamber 50/500.

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Primer Síntoma
7.01.14
- Tumoración
cervical dcha y
disfonía de unos
4 meses de
evolución.
- Último mes con
molestias a
nivel de la
tumoración en
relación a la
ingesta.
TC de cuello y tórax con
contraste del 10-01-2014
-Tumor hipofaríngeo dcho
con afectación de
epiglotis y receso
aritenoepiglótico derecho.
Adenopatías derechas,
una de ellas necrótica de
2,5 cm. Adenopatía de
1,1cm. izda.
- Tumoración pulmonar
derecha, sugestiva de
neoplasia primaria de
pulmón.
Diagnósticos:
1.- CARCINOMA
ESCAMOSO DE
LARINGE
SUPRAGLÓTICA
ESTADIO IV A (T2N2M0)
(10/2/14)
2.ADENOCARCINOMA
DE PULMÓN ESTADIO
IIA (T2N0M0) (22/4/14)

4. 10/02/14
Intervenido de
Laringuectomía
supraglótica,
vaciamiento radical
cervical derecho,
vaciamiento funcional
izquierdo y
traqueostomía.
REA:
•Postoperatorio tórpido con
problemas con la nutrición, con
vómitos y probablemente
aspiraciones.
•Exudado purulento por
cervicotomía y una fistula salivar
izquierda.
•Tratamiento inicial con
ceftazidima y clindamicina.
•Cultivo de exudado de herida.

5. •Aztreonam el dia 22
febrero hasta el 12
de marzo.
•Cultivo de control el
dia 5 marzo de la
abertura cervical.
22/02/2014

6. •10 marzo se coloca
sonda de
gastrostomía.
•El día 12 marzo hace
pico febril, con un
vomito y probable
broncoaspiración.
•Se cambia el
aztreonam por
piperacilina-
tazobactam, y se

7. Interconsulta Infecciosas
14/03/14
24 horas afebril, mejor
estado general, no diarreas,
no disnea, no dolor
abdominal.
Expl: TA 132/66 80lpm, Sat
O" aa: 93% afebril.
ACR: TCR, soplo sistólico
foco mitral II/VI. MVC
ABD: blando y depresible, no
doloroso a la palpación.
Orificio de gastrostomía sin
signos de infección.
Via central subclavia
izquierda con punto de
sangre, pero sin signos de
infección
•Hemocultivos: Gram BGN
•Urocultivo: negativo
•Rx torax: masa nodular en LSD,
probable infiltrado en LID
•Analitica;: leucos 26500, Hb 11,
Hto 23%, plaquetas 507.000,
QUICK 70%, glucosa 83, creat
0.67, Na 138, k 3.8

8. Orientación diagnóstica?
Cambiaríais el tratamiento?
Pediríais alguna otra prueba complementaria?

9. 18/03/14
• Febricula hace 48 horas, actualmente afebril, no ha sufrido
mas episodios de broncoaspiracion.
• Expl: TA 128/62, 80lpm, afebril
ACR: sin soplos, MVC sin ruidos sobreañadidos
• Expectoración por la traqueo mucosa
• Herida cervical sin signos de infección
• Via subclavia izquierda sin signos de infección.

10. Cambio de tto por amikacina y cotrimoxa
KPC+

11. Enterobacterias
productoras de
Carbapenemasa

12. Enterobacterias

13. Año 2000 ESBLs
Ambler clase A,B y D

15. Proporcion de Klebsiella pneumoniae
resistentes a Carbapenems
2007
201
0
2012

16. Carbapenemasas
OXA-18
OXA-45
OXA-58 cluster
OXA-23 cluster
OXA-24 cluster
OXA-48
OXA-46/Bce
OXA-1 cluster
OXA-9
OXA-10 cluster
OXA-20/37
OXA-5
OXA-2 cluster
VIM
SPM
IMP
GIM
SIM
FEZ
GOB
L1
CphA
Sfh
CVI
B3
B2
THIN-B
NOV
CAU
BJP
Bc-II
IND/CGB
JOHN
BlaB EBR
CcrA
TUS
MUS
SLB/SFB
FEZ
GOB
L1
CphA
Sfh
CVI
B3
B2
THIN-B
NOV
CAU
BJP
Bc-II
IND/CGB
JOHN
BlaB EBR
CcrA
TUS
MUS
SLB/SFB
FEZ
GOB
L1
CphA
Sfh
CVI
B3
B2
THIN-B
NOV
CAU
BJP
FEZ
GOB
L1
CphA
Sfh
CVI
B3
B2
THIN-B
NOV
CAU
BJP
FEZ
GOB
L1
FEZ
GOB
L1
FEZ
GOB
L1
CphA
Sfh
CVI CphA
Sfh
CVI
B3
B2
THIN-B
NOV
CAU
BJPTHIN-B
NOV
CAU
BJP
Bc-II
IND/CGB
JOHN
BlaB EBR
CcrA
TUS
MUS
SLB/SFB
Bc-II
IND/CGB
JOHN
BlaB EBR
CcrA
TUS
MUS
SLB/SFB
Bc-II
IND/CGB
JOHN
BlaB EBR
CcrA
TUS
MUS
SLB/SFB
Bc-IIBc-II
IND/CGB
JOHN
BlaB EBR
IND/CGB
JOHN
BlaB EBR
CcrA
TUS
MUS
SLB/SFB
CcrA
TUS
MUS
SLB/SFB
B1
B4
AIM
CAR
KHM
ILM
Clase B
(MBL)
Clase D
Adquiridas
Todas carbapenemasas
Enterobacteriaceae
y P. aeruginosa
A. baumannii
PER
TLA-1
TEM
SHV
KPC
SME
NMC
IMI
BES-1
TLA-2
GES
BEL
VEB
CTX-M
ROB
PSE
BRO
RTG
Clase A
Carbapenemasas
Enterobacteriaceae
PER
TLA-1
TEM
SHV
KPC
SME
NMC
IMI
BES-1
TLA-2
GES
BEL
VEB
CTX-M
ROB
PSE
BRO
RTG
Clase A
Carbapenemasas
Enterobacteriaceae

17. Carbapenemasas clase A en Enterobacteriaceae
KPCKPC
SMESME
NMC/IMINMC/IMI
Amp R
Amx/clav R
Pip/Tz R
CTX R
CAZ R
ATM R
IMP R
MER R
Brooklyn en 1996
Tasa de mortalidad >50%

21. ND
Carb:0.14% ND
ND
Carb:0.02%
Carb:0.06%
ND
ND
ND
ND
ND
Carb:0.07%
ND
ND
Carb:0.14% ND
ND
Carb:0.02%
Carb:0.06%
ND
ND
ND
ND
ND
Carb:0.07%
ND
ND
Carb:0.14% ND
ND
Carb:0.02%
Carb:0.06%
ND
ND
ND
ND
ND
Carb:0.07%
ND
CID 2007
Carbapenemasas en Enterobacteriaceae- España
0.04% Enterobacteriaceae,
> en Klebsiella y Enterobacter (0.23%)
Predominio VIM-1, también IMP
Miro et al SEIMC 2010

23. eP953-Carbapenemase producing Enterobacteriaceae in Spain: results from a national
multicenter study, 2013.
Jesús Oteo1, Verónica Bautista1, Carmen Conejo2, Marta Fernández-Martínez3, Juan José González-López4, Laura Martínez-García5, María Merino6, Elisenda Miró7, Guillermo
Ruíz8, Laura Zamorano9, and the Spanish collaborating group for the study of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae10
1Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid, Spain. 2Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Sevilla, Spain. 3Hospital
Marqués de Valdecilla, Santander, Spain. 4Hospital Vall d'Hebrón, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Spain. 5Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain. 6Complejo
Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, Spain. 7Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain. 8Servicio de Microbiología, Hospital La Paz, Madrid, Spain.
9Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, Spain. 10REIPI, GEIH-SEIMC, GEMARA-SEIMC.
273
(71.5%)
97
(29.4%)
6 8
OXA-48 like
VIM-like
IMP-like
KPC 286
(74.9%)
39
(10,2%)
33(8.6%)
K. pneumoniae
E. cloacae
K. oxytoca
E. aerogenes
E. coli
S. marcescens
C. freundii
M. morganii
Overall prevalence of clinical infections due to
carbapenemase-producing K. pneumoniae was 1.7%

24. K. pneumoniae-HSD/HSE
Resistencia emergente a carbapenemas
% R
BLEE+porinas
Carbapenemasas
(MBL)

25. Casos de EPC en HUSE
0
2
4
6
8
10
12
2013 2014
K. Neumoniae MBL+
E.cloacae MBL+
E.coli MBL+
C.freundii KPC+

26. EDTA CLOX
Detección de mecanismos de
resistencia
• Medios de cultivo específicos
• Técnicas fenotípicas
(Hodge, sinergia con inhibidores
β-lactamasas)
• Técnicas bioquímicas
( Perfil hidrólisis β-lactámicos con sustratos
cromogénicos, espectrofotómetro, maldi-TOFF..)
• Técnicas moleculares
• (RT-PCR, microarrays,..)

27. Lectura interpretada vs aplicación directa puntos
de corte:
β-lactamasas de espectro extendido y
carbapenemasas en enterobacterias
Cefotaxima Meropenem
CLSI ≤2009 ≤8 mg/L ≤4 mg/L
CLSI 2010 ≤1 mg/L ≤4 mg/L
CLSI ≥ 2011 ≤1 mg/L ≤1 mg/L/>2
EUCAST ≥ 2011 ≤1 mg/L ≤2 mg/L/>8
Necesario confirmación
BLEE/carba Interpretación R
independiente CMI
Bajada puntos de corte
NO interpretación
Puntos de corte EUCAST meropenem,
INTERMEDIO hasta 8 mg/L, deja la
puerta abierta a su utilización en cepas
productoras de carbapenemasas!!

32. Implantación de un plan nacional para la
detección vigilancia control y tto.
Creación de un grupo científico y técnico
multidisciplinar de expertos
Inclusión de la colonización/infección como
enfermedad de declaración obligatoria

33. GRACIAS