Presentación de los "Principios para una Prescripción Prudente" en sesión de formación continuada del C de Salud de Montequinto usando para ello una adaptación de las diapositivas de @asunrosado del Congreso Samfyc 2012 y aportando las #rimasprescripcionprudente

1. Iniciativa por una
Prescripción Prudente
Fernando Fabiani
C Salud Montequinto
Con diapositivas adaptadas de:
Asunción Rosado (CS San Andrés - Madrid) 2

3. Promotores
Rafael Bravo
Enrique Gavilán
Toledo Asunción Rosado
Moral Cecilia Calvo
López Carlos Fdez
Pita
Oropesa
Colaboradores
Galo A. Sánchez, Amando Martín Zurro, Ricard Meneu, Pablo Pérez Solís,
Albert Planes, Ángel Hernández Merino, Sergio Minué, Mónica Lalanda,
Sergio Calleja, Carlos Tello, Ángel Ruiz Téllez, Nuria Mateos, Luiso Tobajas,
Luis Palomo, Antonio San José, Joan Ramón Laporte, Roser Llop, Montse
Bosch, Mónica Vázquez Díaz, Marta Carmona, Txema Coll, Juan Erviti,
Agustín Gómez de la Cámara, Santiago Mola, Carmen Suárez Alemán, Eulali
Mariñelarena, Juan Antonio Garrido, Mariano Aguayo, Josep Casajuana, Juan
Gérvas, Roberto Sánchez, Vicente Baos y Pascual Lozano

4. Promotores
Rafael Bravo
Enrique Gavilán
Toledo Asunción Rosado
Moral Cecilia Calvo
López Carlos Fdez
Pita
Oropesa
Colaboradores
Galo A. Sánchez, Amando Martín Zurro, Ricard Meneu, Pablo Pérez Solís,
Albert Planes, Ángel Hernández Merino, Sergio Minué, Mónica Lalanda,
Sergio Calleja, Carlos Tello, Ángel Ruiz Téllez, Nuria Mateos, Luiso Tobajas,
Luis Palomo, Antonio San José, Joan Ramón Laporte, Roser Llop, Montse
Bosch, Mónica Vázquez Díaz, Marta Carmona, Txema Coll, Juan Erviti,
Agustín Gómez de la Cámara, Santiago Mola, Carmen Suárez Alemán, Eulali
Mariñelarena, Juan Antonio Garrido, Mariano Aguayo, Josep Casajuana, Juan
Gérvas, Roberto Sánchez, Vicente Baos y Pascual Lozano
Y ahora… el rimador 4

5. 6 bloques
• Piensa más allá de los medicamentos.
• Practica una prescripción más estratégica.
• Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones
con prudencia y escepticismo.
• Mantente alerta ante la aparición de posibles reacciones adversas a
los medicamentos.
•Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes.
• Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo.
24 principios
3

6. 1º PRINCIPIO: Busca en primera instancia
alternativas no farmacológicas
La solución del paciente
no siempre es la pastilla.
Cambiar hábitos, a veces,
es todo lo que precisa

7. 1º PRINCIPIO: Busca en primera instancia
alternativas no farmacológicas
Cefaleas
Reflujo Insomnio

8. 2º PRINCIPIO: Considera las causas subyacentes,
potencialmente tratables, de los problemas, en lugar
de tratar los síntomas con medicamentos
Elige siempre tratar
la causa, si la conoces,
pues si a por síntomas vas,
el abordaje es muy pobre.

9. 2º PRINCIPIO: Considera las causas subyacentes,
potencialmente tratables, de los problemas, en lugar
de tratar los síntomas con medicamentos

10. 2º PRINCIPIO: Considera las causas subyacentes,
potencialmente tratables, de los problemas, en lugar
de tratar los síntomas con medicamentos

11. 3º PRINCIPIO: busca oportunidades para la
prevención en lugar de centrarte en el tratamiento
de síntomas o de una enfermedad avanzada
No hay un mejor abordaje
de cualquier enfermedad
que prevenir que te alcance
y no tener que tratar.

12. 3º PRINCIPIO: busca oportunidades para la
prevención en lugar de centrarte en el tratamiento
de síntomas o de una enfermedad avanzada

13. 3º PRINCIPIO: busca oportunidades para la
prevención en lugar de centrarte en el tratamiento
de síntomas o de una enfermedad avanzada
Algunas más eficaces que las medidas de curación y
rehabilitación:
Alimentación
Estilos de vida y ejercicio físico
Accidentes
Consumo de alcohol y drogas
Protección solar

14. 4º PRINCIPIO: siempre que sea posible usa el
tiempo como un test diagnóstico y terapéutico
La prisa es mal consejera,
poco amiga del paciente.
Muchos síntomas, si esperas,
se aclaran, desaparecen…

15. 4º PRINCIPIO: siempre que sea posible usa el
tiempo como un test diagnóstico y terapéutico
ADULTOS: 1 síntoma cada 4 días
SÓLO 1 de cada 37 genera consulta
En más del 50% de las ocasiones no es
posible establecer un diagnóstico preciso
independientemente de la competencia del
médico
Dunnell K, Carwright A. Medicine takers, prescribers, and hoarders. 1972
Morrell D, Wale C. JRCGP. 1976;26:398-403
Morrell D. The art of general practice.1991

16. 4º PRINCIPIO: siempre que sea posible usa el
tiempo como un test diagnóstico y terapéutico
Las primeras manifestaciones de cualquier
enfermedad suelen ser muy inespecíficas
Como con la fruta, la revelación de los síntomas y
signos patognomónicos requiere a menudo un
proceso de maduración
Como con la maduración,
el tiempo en este proceso
es imprescindible

17. 5º PRINCIPIO: maneja pocos
medicamentos pero aprende a utilizarlos
bien
En lugar de mil pastillas
usa las que más conozcas,
seguro que más afinas
y que menos te equivocas.

18. 5º PRINCIPIO: maneja pocos
medicamentos pero aprende a utilizarlos
bien
Cuando se maneja una cantidad
limitada de medicamentos, el
conocimiento de los mismos y la
experiencia aumentan de forma
espectacular

19. 5º PRINCIPIO: maneja pocos
medicamentos pero aprende a utilizarlos
bien
Dr. A Dr. B
21

20. Posología
Dr. B
Dr. A

21. Reacciones adversas
Dr. B
Dr. A

22. Interacciones
Dr. A
Dr. B

23. Apariencia del medicamento
Dr. A Dr. B

24. 6º PRINCIPIO: Evita el cambio continuo a
nuevos medicamentos sin tener motivos claros
y concluyente basados en la evidencia
Si cambias de tratamiento
como al ir de oca a oca,
usarás medicamentos
que ni hacen falta ni tocan.

25. 6º PRINCIPIO: Evita el cambio continuo a
nuevos medicamentos sin tener motivos claros
y concluyente basados en la evidencia
Pensar antes de cambiar

26. 7º PRINCIPIO: Sé escéptico con el tratamiento
individualizado
Si el resultado esperado
sólo salió en un subgrupo
que no estaba prefijado…
al menos duda un segundo.

27. 7º PRINCIPIO: Sé escéptico con el tratamiento
individualizado
El “cuento” de los análisis de
subgrupos
Cuando un tratamiento es eficaz en un solo
subgrupo de pacientes, debe interpretarse con
cautela

28. 7º PRINCIPIO: Sé escéptico con el tratamiento
individualizado
Exprimiendo un programa estadístico y a un ilimitado nº de
análisis de subgrupos siempre hay alguna p<0,05
capaz de salvar cualquier ensayo clínico

29. 8º PRINCIPIO: Siempre que sea posible,
comienza el tratamiento con un solo fármaco
Si tratas con dos pastillas
que prescribes a la vez
y una causa fatiga…
¡a ver ahora cuál es!

30. 8º PRINCIPIO: Siempre que sea posible,
comienza el tratamiento con un solo fármaco
El inicio simultaneo de
varios fármacos:
• Menor adherencia
• Si aparecen nuevos síntomas, ¿cómo saber si el
proceso no ha sido bien tratado, si es fruto de una
interacción medicamentosa o de un efecto
adverso?
• Si concluimos que es un efecto adverso, ¿a qué
medicamento se lo atribuimos?

31. 9º PRINCIPIO: Ante un nuevo problema de
salud piensa en primer lugar si puede tratarse
de una reacción adversa a un medicamento
Si tu paciente se queja
y te consulta por algo,
en reacciones adversas
debes empezar pensando.

32. 9º PRINCIPIO: Ante un nuevo problema de
salud piensa en primer lugar si puede tratarse
de una reacción adversa a un medicamento
Cuando un paciente toma
medicamentos, cualquier nuevo
síntoma que presente podría
ser un efecto adverso
Efectos adversos como
resultado de interacciones
medicamentosas

33. 9º PRINCIPIO: Ante un nuevo problema de
salud piensa en primer lugar si puede tratarse
de una reacción adversa a un medicamento
Ante cualquier
síndrome geriátrico
sospechar siempre
que se trate de un
efecto adverso a
algún medicamento.

34. 10º PRINCIPIO: informa a los pacientes sobre
las reacciones adversas que pueden provocar
sus medicamentos para que sean capaces de
reconocerlas lo más pronto posible en caso de
aparezcan
Si el paciente no conoce
las reacciones adversas,
más difícil se nos pone
detectar cuando aparezcan.

35. 10º PRINCIPIO: informa a los pacientes sobre
las reacciones adversas que pueden provocar
sus medicamentos para que sean capaces de
reconocerlas lo más pronto posible en caso de
aparezcan
Desterrar la idea de que si damos esa
información se volverán “paranoicos” y
empezarán a notar dichos síntomas.
Leer prospectos
La administración de un fármaco siempre
es un experimento.

36. 11º PRINCIPIO: considera si no se estás
promoviendo y a la vez tratando, un síndrome
de abstinencia
Si al quitar una pastilla
el paciente da mil botes,
¿es porque la necesita?
Puede ser solo un rebote.

37. 11º PRINCIPIO: considera si no se estás
promoviendo y a la vez tratando, un síndrome
de abstinencia

38. ¿Y la posibilidad de que los antipsicóticos
sean los que enloquecen?.
¿Que un segundo episodio al retirar el
tratamiento no sea la enfermedad
resurgiendo sino… ?

39. 12º PRINCIPIO: infórmate de los nuevos
medicamentos y las nuevas indicaciones
empleando fuentes fiables e independientes
Para ver si es eficaz
un nuevo medicamento,
huye de publicidad,
propagandas y folletos.

40. 12º PRINCIPIO: infórmate de los nuevos
medicamentos y las nuevas indicaciones
empleando fuentes fiables e independientes

41. 13º PRINCIPIO: no tengas prisa por utilizar
medicamentos de reciente comercialización
No uses medicamentos
recién salidos del horno,
que, como los alimentos,
podrían quemar un poco.

42. 13º PRINCIPIO: no tengas prisa por utilizar
medicamentos de reciente comercialización
A menudo, son necesarios de 5 a 10 años
para conocer con detalle el perfil de
seguridad de un fármaco.

43. 14º PRINCIPIO: Asegúrate de que el medicamento
mejora resultados clínicos orientados al paciente en
vez de variables subrogadas orientadas a la
enfermedad
Al medicamento exige
(mejore o no algún dato)
que demuestre que consigue
que el paciente esté más sano

44. 14º PRINCIPIO: Asegúrate de que el medicamento
mejora resultados clínicos orientados al paciente en
vez de variables subrogadas orientadas a la
enfermedad
Densidad mineral ósea
Colesterol
Las variables subrogadas inadecuadas pueden
impedir que la atención se oriente realmente al
paciente.

45. 15º PRINCIPIO: rehúye la ampliación
o extrapolación de indicaciones
No idees indicaciones
mas allá de la evidencia.
No es correcto que extrapoles
porque te cargas la ciencia.

46. 15º PRINCIPIO: rehúye la ampliación
o extrapolación de indicaciones
Evitar el “a veces funciona”
(soluciona el problema del
profesional…. Y del paciente?)

47. 16º PRINCIPIO: no dejarse seducir por la
elegante farmacología molecular o
fisiológica de algunos fármacos
Si ese fármaco te venden
como de ciencia ficción,
mientras que no lo demuestre
piensa en exageración.

48. 16º PRINCIPIO: no dejarse seducir por la
elegante farmacología molecular o
fisiológica de algunos fármacos
“Innovador
mecanismo
de acción
dual”

49. 16º PRINCIPIO: no dejarse seducir por la
elegante farmacología molecular o
fisiológica de algunos fármacos
¡Esto parece interesante! ¿Será que va directo
a la próstata?

50. 16º PRINCIPIO: no dejarse seducir por la
elegante farmacología molecular o
fisiológica de algunos fármacos
Con frecuencia se invierte más en la
promoción comercial posterior que
en el descubrimiento e investigación
del medicamento
Innovación terapéutica: cuando el medicamento
nuevo, tras compararlo con las alternativas
terapéuticas existentes, ofrece suficientes
beneficios para los pacientes

51. 17º PRINCIPIO : ten precaución con
la promoción selectiva de estudios
Si un estudio promocionan
con mucho bombo y platillo,
busca bien bajo la alfombra
a ver si hay algo escondido.

52. 17º PRINCIPIO: ten precaución con
la promoción selectiva de estudios

53. Ante la información del folleto publicitario:
– Huir de la seducción de la “p” y de la frase resumen
– Valorar el resultado que nos muestran con mirada del
paciente ¿es el importante?
–¿Gráficos manipulados?
–La bibliografía que sustenta las afirmaciones : ¿son
comunicaciones a congresos o posters ?

54. ¿Dónde buscar?
Sala de lectura

55. 18º PRINCIPIO: No cedas de forma precipitada
y poco crítica a las peticiones de los pacientes,
especialmente con los medicamentos que
conocen por la publicidad
Cuando un paciente te pida
según qué medicamento,
deberás ser quien le diga
“yo no te lo recomiendo”.

56. 18º PRINCIPIO: No cedas de forma precipitada
y poco crítica a las peticiones de los pacientes,
especialmente con los medicamentos que
conocen por la publicidad

57. Publicidad

59. 19º PRINCIPIO: Ante un fracaso terapeútico,
evita prescribir más fármacos sin antes
comprobar la adherencia del paciente al
tratamiento
Cuando uno no funciona,
antes de cambiar a otro
confirma que se lo toma…
¡quizá eso explique todo!

60. 19º PRINCIPIO: Ante un fracaso terapeútico,
evita prescribir más fármacos sin antes
comprobar la adherencia del paciente al
tratamiento

61. Trabajar con el paciente
Confianza, empatía
Información
Registros electrónicos
Supervisión enfermería
Adherencia

62. 20º PRINCIPIO: Evita volver a prescribir
medicamentos que ya han sido administrados
previamente al paciente sin obtener respuesta, o que
causaron una reacción adversa
Si al paciente anteriormente
no le fue bien la pastilla,
no me seas insistente
y le prescribas la misma.

63. 20º PRINCIPIO: Evita volver a prescribir
medicamentos que ya han sido administrados
previamente sin obtener respuesta o que
causaron una reacción adversa
Historia farmacoterapeútica Comunicación
del paciente entre
profesionales

64. 21º PRINCIPIO: suspende el tratamiento con
fármacos innecesarios o que no están siendo
efectivos
Para ser buen prescriptor,
aunque suene a paradoja,
hay que ser deprescriptor
y retirar lo que sobra.

65. 22º principio: Respeta las dudas expresadas
por los pacientes sobre sus medicamentos
Ni el precio
Ni las marcas
Ni la novedad

66. 23º principio: Piensa más allá de los
beneficios inmediatos de los fármacos y
valora beneficios y riesgo mas a largo plazo
Que le mejore mañana
puede no ser suficiente.
Mira pasado mañana
y al siguiente, y al siguiente…

67. 23º principio: Piensa más allá de los
beneficios inmediatos de los fármacos y
valora beneficios y riesgo mas a largo plazo

68. 24º Busca oportunidades para mejorar los
sistemas de prescripción y que hagan ésta más
segura
Busca siempre nuevas formas
y ayudas al prescribir,
innova, aporta mejoras…
todo comienza por ti.

69. 24º Busca oportunidades para mejorar los
sistemas de prescripción y que hagan ésta más
segura

70. Una prescripción más prudente…..
es garantía de calidad y de
seguridad para el paciente
Primum
non
nocere

71. Hay un antes y un después del
momento de tener miedo a ser tú
el que está empeorando al paciente
mediblogdefamilia.wordpress.com
@mediblogfam
Con diapositivas adaptadas de:
Asunción Rosado (CS San Andrés - Madrid)