fracturas de acetabulo

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  • 1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO DEPARTAMENTO DEL DISTRITO FEDERAL HOSPITAL GENERAL XOCO
  • 2.  De los mayores desafíos de las fracturas para el cirujano traumatologo. Rowe y Lowell mencionabas como mejor tratamiento el conservador. Judet y cols obtuvieron una conclusión opuesta y mencionaban que el mejor tratamiento era el quirurgico.
  • 3.  Depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto. Fx de la columna posterior cuando la cabeza femoral rota internamente y de la columna anterior cuando rota externamente Si se aduce la cabeza femoral, se afecta la zona superior, si se abduce se afecta la parte inferior.
  • 4.  Dx previo basado en HC y examenes paraclinicos. Usualmente con lesiones asociadas Equimosis, dolor, acortamiento, incapacidad funcional.
  • 5.  Forma de Y invertida Un brazo la columna anterior y otro la posterior La columna anterior se extiende de la cresta iliaca a la sínfisis de pubis e incluye la pared anterior. La columna posterior empieza en la parte mas proximal de la escotadura ciática mayor, desciende a través del acetábulo, foramen obturador, y la rama púbica inferior, incluye la pared posterior La parte superior formada por la unión de las 2 columnas, forma el techo o cúpula acetabular
  • 6.  TAC Anteroposterior de la cadera 45 grados oblicua iliaca 45 grados oblicua obturatriz
  • 7.  Se identifican linea iliopectínea, ilioisquiatica, borde posterior, borde anterior, techo y lagrima. La linea ileopectinea representa la columna anterior, la ilioisquiatica la columna posterior, el borde posterior la pared posterior y el borde anterior la pared anterior
  • 8.  Muestra la columna anterior y la pared posterior
  • 9.  Muestra la columna posterior y pared anterior
  • 10. La mayoría son anatómicas y no consideran el grado de desplazamiento, la conminución, la situación de las líneas de fractura o el estado de hueso.La clasificación de Letournel y Judet, incluye fracturas simples y tipos asociados y es la base de la clasificación de la AO.
  • 11. • Diseño de la ClasificaciónAnatómica de las Fracturas deAcetábulo• Diseño de las Técnicasquirúrgicas y el instrumentalespecífico• La serie de casos más amplia,publicada y revisada de fracturasde acetábulo
  • 12. A: Fracturas simples o elementales.Fractura de pared posterior. 24 – 30 %.Fractura de columna posterior. 4 %.Fractura de pared anterior. 2 %:Fractura de columna anterior. 4 %.Fracturas transversas. 20 %.B: Fracturas asociadas o combinadas.Fracturas en T. 14%.Fracturas de columna posterior y de pared posterior. 20%.Fracturas transversa y de pared posterior. 30%.Fracturas de columna o pared anterior con hemitransversaposterior.Fracturas de ambas columnas. 2%.
  • 13. A B CAcetábulo: 62 • ClasificaciónTipos: A, B, C • TratamientoSubtipos: 1, 2, 3 • Valor Pronóstico
  • 14. A1.1: Fragmento A1.2: A1.3:aislado de pared Conminución de Impactación la pared marginal
  • 15. A2.1: Columna A2.2: Columna A2.3 Columna yposterior aislada posterior hasta agujero pared posterior obturado
  • 16. A3.1: Pared A3.2: Pared anterior + A3.3: Pared yAnterior aislada columna alta columna anterior baja
  • 17. • Caracterizadas por untrazo horizontal• Asociadas a lesión porcompresión cefálica• Luxación central decadera• Existe una porción de laarticulación unida aliliaco
  • 18. B1.1: Infra -tectal B1.2: Yuxta -tectal B1.3: Trans -tectal
  • 19. B2.1: B2.2: B2.3:Infratectal en T Yuxtatectal en Transtectal en T T
  • 20. B3.1: Pared anterior B3.2: Columna B3.3: Columna+ anterior alta + anterior baja +hemitransversaposte hemitransversaposte hemitransversaposterior rior rior
  • 21. Ambascolumnas transverso
  • 22. TIPO C Ambas Columnas•Fracturas queafectan la columnaanterior y posterior•No existe porcióndel techo unido aliliaco
  • 23. FRACTURAS TIPO C C1: Columna anterior altaC1.1: Fragmentos C1.2: Columna anterior C1.3: Col. anterior altasimples de ambas alta multifragmentada + col. Posterior +columnas pared posterior
  • 24. C2.1: Fragmentos C2.2: Columna anterior C2.3: Col. Anteriorsimples baja multifragmentada baja + Col. Posterior + pared post.
  • 25.  No se conoce con exactitud la porció de acetabulo necesaria para soportar el peso del cuerpo (primariamente superior y posterior). Las fracturas de la pared posterior afectan la estabilidad dependiendo de su tamaño Mas de 40% de pared posterior se considera cadera inestable.
  • 26.  La evaluación clínica ayuda a determinar si la cadera es estable o no. El dolor excesivo cuando la cadera se flexiona con el paciente despierto. La cadera debe ser estable en flexión de 100 grados con 10 grados de aducción.
  • 27.  Conservador o quirurgico Tracciones (desplazamientos menores de 2 mm) Pacientes jovenes ----RAFI Pacientes viejos-----RAFI con artroplastía de cadera Objetivo: restaurar área de carga del acetábulo
  • 28.  Linea vertical a traves del punto de rotacióndel acetabulo y linea que une dicho centro con el punto donde la fractura afectada cruza el techo del acetabulo. El angulo del techo se forma por la intersección de estas dos lineas Matta sugiere que una frcatura afectará la zona de carga si el angulo es menor de 45 grados en cualquiera de las tres proyecciones normales (AP, Obturadora y alar)
  • 29.  Olson y Matta, refieren que abarca desde el borde superior del acetábulo hasta un centimetro por debajo del mismo representado en cortes de TAC.
  • 30.  El abordaje depende del tipo de fractura De ser posible realizarla dentro de la primera semana (mejor reducción) Antibióticos de forma profiláctica Abordaje anterior menor osificación heterotópica El abordaje trirradiado completo, iliofemoral extendido y combinados se utilizan en casos tardíos Objetivo es reducción anatómica
  • 31.  Fx columna anterior y desplazamientos proximales a articulación cadera Fx pared anterior sin extensión distal a la eminencia iliopectinea. Fijacion con tornillo de compresión en columna anterior Placas de estabilización en cresta iliaca
  • 32.  Si se requiere exposición completa de la columna anterior Permite acceso a ambas columnas de ser necesario Permite visualización de articulación sacroiliaca No permite la visualización intraarticular de la cadera (extensión en T)
  • 33.  Primera: cordón espermático Segunda: vascular (vena y arteria femorales) Tercera: muscular (psoas y nervio femoral)
  • 34. 1. Ventana : Sacroiliaca, iliaco, domo del acetábulo2. Ventana : columna anterior, lámina cuadrilátera y pared anterior3. Ventana : rama del pubis y sínfisis del pubis
  • 35.  Lesiones de pared posterior y columna posterior. Limitada proximalmente por los vasos gluteos superiores y trocanter mayor con inserción de abductores Lesiones de nervio ciático
  • 36.  Fracturas de ambas columnas Exposicion de toda la cara externa pelvica, desde la espina anterosuperior a la parte superior de la escotadura ciática No proporciona acceso al hueso que se encuentra por encima de la escotadura ciática
  • 37.  Permite visualización excelente de la cara externa del iliaco, techo superior y columna posterior Exposición similar al trirradiado
  • 38.  Mejor con tornillos de fijación interfragmentaria hasta de 120 mm Placas de reconstrucción de 3.5 son las de elección rectas o curvas
  • 39.  Drenajes hasta 48 hrs Indometacina para prevenir osificación heterotópica Anticoagulantes Descarga por 6 a 8 semanas, carga parcial 4 semanas mas Dependiendo del caso tracción por 6 a 8 semanas Una vez que se tiene apoyo total, terapia de fortalecimiento muscular
  • 40.  Lesiones nerviosas 30% lesiones nervio ciático (traumatica o iatrogenica) ----flexión de rodilla Raramente nervio femoral - --- abordaje ilioinguinal Nervio gluteo superior, pudendo
  • 41.  Osificación heterotópica Indometacina 25 mg 3 veces al día Radiación sola o con indometacina
  • 42.  Infección Requiere reconocimiento temprano y tratamiento agresivo Drenaje serosanguinolento por mas de 4 días Extirpación de hueso necrotico e injertos
  • 43.  Condrolisis Con o sin intervención quirúrgica Manifestación de artrosis precoz